Tipo de Póliza: Gamma Flex Línea Life Flexible Tradicional Otra (Especificar)

Fecha

1 Modificación / Cambio de Nombre2 Cambio Contratante3 Cambio de Domicilio4 Cambio Beneficiario5 Cambio de Forma de Pago:

De: a:Recargo por Pago Fraccionado:Actualizable Anualmente (Sólo Tradicionales)

6 Cambio y/o Comprobación de Edad7 Reconsideración de Dictamen

Cambio de Extraprima(Especificar Actividad)

8 Modificación de Suma Asegurada De: a:

9 Modificación de Beneficios AdicionalesInclusión:Exclusión:

10 Cambio de Plan De: a:

11 Modificación de Opción de IncrementosDe: a:

Nombre del Asegurado

Número de Agente C. de Costo Póliza No.

12 Cambio de Intención de Pago/ PlazoEstimado de Pago de PrimaDe: a:

13 Inclusión /Exclusión de Asegurados14 Duplicado de Póliza15 Estado de Cuenta 16 Rescate17 Préstamo18 Retiro del Fondo:19 Seguro Saldado20 Seguro Prorrogado21 Aportaciones a Fondos

Fondo:Monto:

22 Inclusión de Contratante Sustituto23 Inclusión de Carta de Instrucciones 24 Cambio de conducto de pago25 Cambio de porcentaje de asignación de Fondos26 Aportaciones y Retiros Parciales a Fondos Indexados27 Otros (Especificar):

Nombre del Contratante

Solicitud de Cambio de Póliza

Lugar

El contratante de la póliza en referencia solicita a AXA Seguros, S.A. de C.V., que dicha póliza sea modificada de acuerdo a las siguientes especificaciones:

Modificación a efectuar:

Detalle de las modificaciones a efectuar

NOTA: Para todos los trámites mencionados se requiere firma del Asegurado, Contratante y anexar en su caso los documentos señalados al reverso.

Observaciones:

Beneficiarios

ADVERTENCIA: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representante de herederos y otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciere de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombre beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría la obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.Solicito que cambien a partir de esta fecha los beneficiarios de mi póliza bajo referencia a quedar como sigue:Nombre(s) de (los) Beneficiario(s) Parentesco con el Asegurado % de Participación

Convengo en que la presente solicitud formará parte de la documentación contractual de mi seguro, asimismo quedo conforme en que las condiciones que aparecen en la póliza relativa, a excepción de las presentes modificaciones, quedarán sin alteración.

Nombre Consultor

Financiero clave no. Branch

NOTA IMPORTANTE: En caso de que la póliza sea Flexible Familiar y se requiera alguna modificación a nivel asegurado, se deberá elaborar una Solicitud de Cambio en Póliza para cada uno, especificando de qué asegurado se trata.

Firma Contratante Firma Asegurado Firma Promotor Firma Agente

AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco 10400 México, D.F.Tels. 5169 1000 • 5169 2500 • 01 800 900 1AXA • www.axa.com.mx

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