Nota: Este cambio se efectuará sobre el recibo pendiente o la renovación de la Póliza de acuerdo a las políticas establecidas.

Anexar fotocopia de credencial oficial reciente con fotografía y firma del Asegurado. (Licencia. Pasaporte o Credencial de Elector).

Ramo:

Solicito que a partir de esta fecha el Agente que tenía asignado deje de atender mi póliza debido a

por lo tanto y de ser posible me asignen a la persona designada en esta solicitud como Agente Sustituto para que me de el servicio que requiero.

(Para cualquier aclaración comunicarse al teléfono arriba anotado).

Observaciones

Firma del Asegurado

Subdirector OperativoamriFFirma del Agente ActualVo.Bo.

Nombre del Asegurado R.F.C.

Domicilio C. P.

Tel. Casa

A: Gerencia Emisión De: Regional Póliza No.

Población y EstadoTel. Oficina

Agente Original Clave

Fecha:

Promotor Original Clave

Agente Actual Clave

Promotor Actual Clave

Día Mes Año

Firma Promotor Original

Firma Promotor Actual

Firma del Agente Original

(Calle, Número, Colonia Delegación)

0-A

C1

9-5

Gerencia Emisión A

AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco, 10400 México, D.F.Tels.: 5169 1000 • 5169 2500 • 01 800 900 1AXA • www.axa.com.mx

Solicitud de Cambio de Conducto

3404

0003

961-

2407

08

Nota: Este cambio se efectuará sobre el recibo pendiente o la renovación de la Póliza de acuerdo a las políticas establecidas.

Anexar fotocopia de credencial oficial reciente con fotografía y firma del Asegurado. (Licencia. Pasaporte o Credencial de Elector).

Ramo:

Solicito que a partir de esta fecha el Agente que tenía asignado deje de atender mi póliza debido a

por lo tanto y de ser posible me asignen a la persona designada en esta solicitud como Agente Sustituto para que me de el servicio que requiero.

(Para cualquier aclaración comunicarse al teléfono arriba anotado).

Observaciones

Firma del Asegurado

Subdirector OperativoamriFFirma del Agente ActualVo.Bo.

Nombre del Asegurado R.F.C.

Domicilio C. P.

Tel. Casa

A: Gerencia Emisión De: Regional Póliza No.

Población y EstadoTel. Oficina

Agente Original Clave

Fecha:

Promotor Original Clave

Agente Actual Clave

Promotor Actual Clave

Día Mes Año

Firma Promotor Original

Firma Promotor Actual

Firma del Agente Original

(Calle, Número, Colonia Delegación)

0-A

C1

9-5

Gerencia Regional B

AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco, 10400 México, D.F.Tels.: 5169 1000 • 5169 2500 • 01 800 900 1AXA • www.axa.com.mx

Solicitud de Cambio de Conducto

9 1/

2" x

11"

F

Nota: Este cambio se efectuará sobre el recibo pendiente o la renovación de la Póliza de acuerdo a las políticas establecidas.

Anexar fotocopia de credencial oficial reciente con fotografía y firma del Asegurado. (Licencia. Pasaporte o Credencial de Elector).

Ramo:

Solicito que a partir de esta fecha el Agente que tenía asignado deje de atender mi póliza debido a

por lo tanto y de ser posible me asignen a la persona designada en esta solicitud como Agente Sustituto para que me de el servicio que requiero.

(Para cualquier aclaración comunicarse al teléfono arriba anotado).

Observaciones

Firma del Asegurado

Subdirector OperativoamriFFirma del Agente ActualVo.Bo.

Nombre del Asegurado R.F.C.

Domicilio C. P.

Tel. Casa

A: Gerencia Emisión De: Regional Póliza No.

Población y EstadoTel. Oficina

Agente Original Clave

Fecha:

Promotor Original Clave

Agente Actual Clave

Promotor Actual Clave

Día Mes Año

Firma Promotor Original

Firma Promotor Actual

Firma del Agente Original

(Calle, Número, Colonia Delegación)

0-A

C1

9-5

Asegurado C

AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco, 10400 México, D.F.Tels.: 5169 1000 • 5169 2500 • 01 800 900 1AXA • www.axa.com.mx

Solicitud de Cambio de Conducto

9 1/

2" x

11"

F