Universidad Tecnolgica Nacional

Facultad Regional Concordia

Solicitud de Beca de Servicio

I. Datos Personales:

Apellido y Nombres:..................................................................................................Nacionalidad: .........................

Documento Nmero: ............................................... Estado Civil: ................................

Fecha de Nacimiento: .............................................. Telfono Celular: ...........................

Calle: ................................. N: ............. Piso: ............ Dpto.: ...............

Localidad: ......................... Provincia: ........................ Cdigo Postal: .....................

Distancia a la sede Universitaria: ................................. Tipo de movilidad: ...........

Becas Anteriores:..

Posee Obra

Social? Si No Cual:.....................

II. Datos del Legajo:

Legajo N: ..................... Carrera:................................................

Ao Ingreso: .................. Ao que cursa:.....................................

Materias Aprobadas:..........Promedio Gral c/ Aplazos: ........Promedio sin Aplazos:.......NAplazos:.

Cantidad de Materias Cursadas: ............. Cantidad de Materias que cursa: .................

III. Datos del Grupo Familiar:

Calle: ................................. N: ............. Piso: ............ Dpto.: ............... Telfono: ...........................

Localidad: ......................... Provincia: ........................ Cdigo Postal: .....................

Alquila o es propietario?

(tachar la que no es) Si No Monto:......................................

Posee vehculo? Si No Monto:......................................

Pagan crditos hipotecarios? Si No Monto:......................................

Apellido y Nombres Edad Parentesco Ocupacin Ingresos Mensuales

Nivel de Instruccin(primario, secundario o terciario)

Nivel de Instruccin del Padre:..

Nivel de Instruccin de la Madre:..

IV. Observaciones:

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Firma