COORDINACIÓN DEL PROGRAMA DE MAESTRÍA Y DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS, ODONTOLÓGICAS Y DE LA SALUD

SOLICITUD DE BAJA DEFINITIVA DEL PROGRAMA

CAMPO DEL CONOCIMIENTO

Ciencias Médicas ( ) Humanidades en Salud ( )Ciencias de la Salud ( ) Ciencias Odontológicas Básicas ( )Ciencias Sociomédicas ( ) Ciencias Odontológicas Clínicas ( )

Investigación Clínica Experimental en Salud ( )

NIVEL

NOMBRE: ______________________________________________________________________________ No. Cta._______________________APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

SEMESTRE DE INGRESO: ____________ SEMESTRE EGRESO: ____________ENTIDAD ACADEMICA/____________________________CAMPO DISCIPLINARIO

NOMBRE DELTUTORO TUTORES PRINCIPALES: ____________________________________________________________________________

JUSTIFICACIÓN:

Cd. Universitaria, Cd. Mx., a ______ de __________________________del __________.

___________________________________ ___________________________________ ________________________________________NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO NOMBRE Y FIRMA DEL TUTORPRINCIPAL NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA

ENTIDAD Y/O CAMPO DISCIPLINARIO

___________________________________ ___________________________________ ________________________________________

Nombres y firmas del Comité Tutor (Doctorado únicamente)

MAESTRÍA ( ) DOCTORADO ( )