D./Dª.

Fecha nacimiento

Domicilio

Población

Cónyuge

N.I.F.

Teléfono

Número

Estado civil

Bienes gananciales

Número

TeléfonoCódigo postal

Como solicitante me comprometo a facilitar cuanta documentación sea solicitada y en calidad de socio partícipe ruego se sirvan a estudiar esta solicitud de aval:

Carencia incluida(meses)

Plazo(meses)Importe (€)/ Técnico

Declaro mi condición de pyme según la recomendación 2003/361/CE de la Comisión, publicada en el DO L 124 de 20.5.2003, p. 6: Sí No

% Aval

Fecha nacimiento

Actividad

Fecha de constitución

Web

Nombre comercial

Dirección

Aval Financiero

Nº oficina Población

Destino

Entidad receptora del aval

3er año2º año1er año

Previsión plantilla totalPlantilla actual

Fijos Temporales Indirectos Total

1- No encontrarse incurso en un procedimiento de insolvencia colectiva ni reunir los requisitos para encontrarse sometido a un procedimientode insolvencia colectiva a petición de los acreedores según la legislación vigente.

2- Que la garantía otorgada por la SGR está específicamente relacionada con la financiación de un activo o proyecto para el cual

NO le ha sido concedida ninguna ayuda de Estado

3- Que en el presente ejercicio fiscal y los dos anteriores

NO le ha sido concedida ninguna ayuda de mínimis SI le han sido concedidas ayudas de mínimis

IMPORTE ORGANISMO CONCEDENTE

OBJETO / FORMADE LA AYUDA DE LA AYUDA (€)

LIMITE MAXIMO DE LA AYUDA AUTORIZADA

FECHA DE CONCESIÓN

REGULACIÓN

Autónomos v01 - Hoja 1 de 4 >>>

SI le han sido concedidas las siguientes ayudas de Estado:

Teléfono

C. postal

N.I.F.

Separación de bienes

Solicitud de aval y socio

Cuota

C.N.A.E.

No

Correo electrónico

Inicio actividad Exporta Sí

Población

Hoja 2 de 4 >>>Autónom

os v01 - Hoja 2 de 4 >>>

Disponible en cajas y bancos, incluyendo acciones y obligaciones: Entidad y saldo actual en cada una de ellas

SALDO ACTUAL EN EUROS

En relación con la solicitud de aval que les formulo y al objeto de facilitar la necesaria información que les sirva de base en nuestras relaciones de toda índole, suscribo la presente DECLARACIÓN PATRIMONIAL, afirmando bajo mi responsabilidad que en la relación que sigue no hay omisión trascendental, así como que tales bienes me pertenecen en el porcentaje de propiedad abajo indicado y que no tienen más cargas ni gravámenes que los que se expresan.

Declaro que NO formo parte de ningún grupo empresarial.

Declaro tener participación o formar grupo con las siguientes empresas:

EMPRESA C.I.F.NÚMERO

TRABAJADORES%

PARTICIPACIÓN

Nº FINCA REGISTRAL M. 2 LOCALIDAD

CARGAVALOR ACTUAL EN EUROS

DESCRIPCIÓN(Vivienda, local, nave, terreno...) EN EUROS

%PROPIEDAD

VIVIENDAHABITUAL

Sí No

TOTALES:

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

C

/ Madre de D

ios, 4 - 30004 -

MU

RCIA

- Tfn

o: 9

68 3

5 5

3 2

0 - em

ail: comercial@

avalam.es - w

ww

.avalam.es

Inscrita en

el Reg

istro M

ercantil d

e Murcia al to

mo M

U-1

085, fo

lio 1

02, h

oja M

U-1

9.8

32, in

scripció

n 5

7ª, co

n C

.I.F. V-3

0048086, y en

el Reg

istro E

special d

el Min

isterio d

e Eco

nom

ía con el n

º 27

ENTIDAD PRODUCTO: PRÉSTAMO, LEASING, PÓLIZA

IMPORTEFORMALIZADO (€)

FECHA VENCIMIENTO

GARANTÍA: REAL / PERSONAL

IMPORTE RECIBO (€)

FECHAFORMALIZACIÓN

RIESGOVIVO (€)

Hoja 1 de 4 >>>z

Autónomos v01 - Hoja 3 de 4 >>>

PERIODICIDADCUOTA

Nº FINCA HIPOTECADA

· NIF y IAE (alta Censal o recibo).· Declaración de la renta de los últimos 3 años.· Cuenta de resultados del ejercicio en curso.· Declaración de IVA del último año y ejercicio en curso (Mod. 390-303).· Retenciones IRPF ejercicio en curso (Mod. 130).· Retenciones e ingresos a cuenta arrendamientos (Mod. 115/180).· TC1, TC2 y recibos de autónomos del último mes.· Declaración anual de operaciones (Mod. 347).· Ultimo recibo de préstamos o leasing en vigor.· Certificados de estar al corriente en la Agencia Tributaria y la Seguridad Social. · Notas simples registrales actualizadas (antigüedad máxima 3 meses).· Autorización de CIRBE firmada (modelo AVALAM)

·

PARA INVERSIONES:· Facturas proforma/ presupuestos, o contratos de la inversión a realizar.(Si procede proyecto visado y licencia de obras).

EN CASO DE NUEVA EMPRESA:· Vida laboral y curriculum de los promotores

DE LOS AVALISTAS: · DNI, última declaración de la renta, Declaración de bienes y detalle de

endeudamiento (modelo AVALAM), Autorización de CIRBE firmada

(modelo AVALAM) y notas simples actualizadas de los bienes declarados.

DE LAS EMPRESAS DEL GRUPO (si las hubiera):· Último Impuesto sobre Sociedades, Mod. 390 último año, Mod. 303 año

en curso y Autorización de CIRBE firmada (modelo AVALAM)

Autónomos v01 - Hoja 4 de 4

, a de de

Firma/s y sello:

Autorizo a AVALAM al mantenimiento de los datos como histórico de la entidad una vez finalizada mi relación con la misma: Sí No

Cónyuge

Autorizo a AVALAM para que me remita información comercial que pueda ser de mi interés, al objeto de mantenerme informado sobre sus servicios y/o productos, una vez finalizada mi relación como socio: Sí No

Autorizo a AVALAM al mantenimiento de los datos como histórico de la entidad una vez finalizada mi relación con la misma: Sí No

Titular

Autorizo a AVALAM para que me remita información comercial que pueda ser de mi interés, al objeto de mantenerme informado sobre sus servicios y/o productos, una vez finalizada mi relación como socio: Sí No

PROTECCIÓN DE DATOS: Sus datos personales serán tratados por AVALAM para estudiar su solicitud de socio y/o aval, gestionar las relaciones con los socios, informarle sobre nuevos productos y/o servicios y, en el caso de formalización del aval, llevar a cabo el correcto cumplimiento del contrato. Los datos serán comunicados para la comprobación de la información suministrada y para la comprobación de los riesgos. Puede ejercitar sus derechos, así como obtener más información en C/ Madre de Dios, 4, 30004, Murcia, a través del email proteccion-datos@avalam.es y en la web www.avalam.es/proteccion-datos/

Por la presente solicito mi incorporación como socio participe de AVALAM suscribiendo una participación de 300,51 € y, en su virtud, me comprometo a la adquisición y desembolso de las participaciones sociales que procedan una vez aprobado y formalizado el aval solicitado.

Confirmo que he sido informado de los Estatutos de AVALAM, disponibles para su consulta en su sede social y en la web www.avalam.es y acepto su contenido.