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DATOS PERSONALES SOLICITUD DE APOYO ESTUDIANTES UPM CON DISCAPACIDAD Vicerrectorado de Alumnos UPM Unidad de Atención a la Discapacidad María Luisa Francisco Martínez [email protected] (+34) 91 336 59 24 Nombre y Apellidos: Telf.: DNI E-mail: Centro: 1º y 2º Ciclo Grado Máster Doctorado y Postgrado Curso NECESIDADES ASOCIADAS A LA DISCAPACIDAD TIPO DE DISCAPACIDAD AUDITIVA ENFERMEDAD MENTAL FÍSICA INTELECTUAL VISUAL Otras Discapacidades: Certificado del Grado de Discapacidad Grado total de Discapacidad (%) NECESIDADES ACADÉMICAS ESPECIFICAR FECHA FIRMA Los datos recogidos en este formulario están amparados por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incorporados a un fichero de carácter personal, pudiendo los interesados ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los mismos.

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Page 1: Solicitud de Apoyo...Solicitud de Apoyo Author Marisa Subject Con este impreso puede solicitar Apoyo todo alumno de la Universidad Politécnica de Madrid. Debe rellenar el documento,

DATOS PERSONALES

SOLICITUD DE APOYO ESTUDIANTES UPM CON DISCAPACIDAD

Vicerrectorado de Alumnos UPM Unidad de Atención a la Discapacidad

María Luisa Francisco Martínez [email protected]

(+34) 91 336 59 24

Nombre y Apellidos:

Telf.:DNI E-mail:

Centro:

1º y 2º Ciclo Grado Máster Doctorado y Postgrado Curso

NECESIDADES ASOCIADAS A LA DISCAPACIDAD

TIPO DE DISCAPACIDAD

AUDITIVA ENFERMEDAD MENTAL FÍSICA INTELECTUAL VISUAL

Otras Discapacidades:

Certificado del Grado de Discapacidad Grado total de Discapacidad (%)

NECESIDADES ACADÉMICAS

ESPECIFICAR

FECHA FIRMA

Los datos recogidos en este formulario están amparados por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal. Estos datos serán incorporados a un fichero de carácter personal, pudiendo los interesados ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los mismos.