SOLICITUD DE ACREDITACIÓN COMO SERVICO DE PREVENCIÓN AJENO (S.P.A.)

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1. DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRE O DENOMINACIÓN SOCIAL N.I.F. Nº Ins. S.S.

REPRESENTANTE LEGAL TÍTULO DE REPRESENTACIÓN (Administrador, Apoderado, etc.)

DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

DOMICILIO Nº Código Postal

MUNICIPIO PROVINCIA Tfno: Correo electrónico

2. INSTALACIONES DE LA ENTIDAD (las necesarias para realizar los análisis y evaluaciones habituales en la práctica de las especialidades, así como las instalaciones con los medios precisos para la impartición de actividades formativas y divulgativas básicas)

Dirección Localidad Provincia Instalaciones principales♠

Centro sanitario

♠ Instalaciones principales: aquellas que cuenten con mayor número de trabajadores dedicados a actividades preventivas, no considerando entre los mismos a los que se dediquen a tareas administrativas (Artículo 3.1. Orden TIN/2504/2010, de 20 de septiembre)

REGISTRO DE ENTRADA

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3. ASPECTOS DE LA ACTIVIDAD PREVENTIVA A DESARROLLAR

SEGURIDAD DEL TRABAJO

Indíquese si la actividad a desarrollar incluye los siguientes aspectos preventivos:

Seguridad estructural Instalación eléctrica Protección contra incendios Recipientes a presión

Instalaciones de gases Sustancias químicas Equipos de trabajo y aparatos de elevación

Diseño de instalaciones preventivas

Cualquier otro aspecto relacionado con la Seguridad del Trabajo (indíquese cuáles):

INDÍQUESE SI LA ACTIVIDAD SE EXTIENDE A SECTORES O EMPRESAS AFECTADAS POR LEGISLACIÓN POR LA QUE SE APRUEBAN MEDIDAS DE CONTROL DE LOS RIESGO

INHERENTES A LOS ACCIDENTES GRAVES EN LOS QUE INTERVENGAN SUSTANCIAS PELIGROSAS (RD 1254/1999 y modificaciones posteriores) SI NO

HIGIENE INDUSTRIAL

Indíquese si la actividad a desarrollar se refiere a los siguientes aspectos:

Agentes químicos Agentes biológicos Agentes físicos Diseño de instalaciones de ventilación industrial

Cualquier otro aspecto relacionado con la Higiene Industrial (indíquese cuáles):

ERGONOMÍA Y PSICOSOCIOLOGÍA APLICADA

Indíquese si la actividad a desarrollar se refiere a los siguientes aspectos:

Condiciones sobre ergonomía Carga física Carga mental Diseño de tareas o puestos de trabajo

Trabajos repetitivos Otras cuestiones de naturaleza organizativa y psicosocial

Cualquier otro aspecto relacionado con la Ergonomía y Psicosociología Aplicada (indíquese cuáles):

MEDICINA DEL TRABAJO (VIGILANCIA DE LA SALUD)

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4. ÁMBITO TERRITORIAL EN EL QUE SE PRETENDE ACTUAR

NACIONAL

CASTILLA – LA MANCHA: ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO

ANDALUCÍA : SEVILLA CÓRDOBA JAÉN GRANADA MÁLAGA ALMERÍA HUELVA CÁDIZ

ARAGÓN: ZARAGOZA HUESCA TERUEL

CANARIAS: SANTA CRUZ DE TENERIFE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA

CANTABRIA

CASTILLA Y LEÓN: LEÓN ZAMORA SALAMANCA ÁVILA SEGOVIA SORIA BURGOS PALENCIA VALLADOLID

CATALUÑA: BARCELONA TARRAGONA LÉRIDA GERONA

COMUNIDAD DE MADRID

COMUNIDAD FORAL DE NAVARRA

COMUNIDAD VALENCIANA: CASTELLÓN VALENCIA ALICANTE

EXTREMADURA: CÁCERES BADAJOZ

GALICIA: LA CORUÑA LUGO ORENSE PONTEVEDRA

ISLAS BALEARES

LA RIOJA

PAÍS VASCO: ÁLAVA GUIPÚZCOA VIZCAYA

PRINCIPADO DE ASTURIAS

REGIÓN DE MURCIA

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5. SECTOR O SUBSECTOR DE ACTIVIDAD PRODUCTIVA (CNAE 2009) EN LOS QUE SE PRETENDE ACTUAR

INDÍQUESE LOS SECTORES DE ACTIVIDAD PRODUCTIVA SEGÚN CNAE 2009 A DOS DÍGITOS, EN LOS QUE SE PRETENDEN DESARROLLAR ACTIVIDADES PREVENTIVAS, SALVO QUE SE PRETENDA ACTUAR CON CARÁCTER GENERAL EN CUYO CASO SE INDICARÁ EXPRESAMENTE (marcar casilla TODAS)

0 TODAS 3 CONSTRUCCION

1 AGRARIO 41 Construcción de edificios 01 Agricultura, ganadería, caza y servicios relacionados con las mismas 42 Ingeniería civil

02 Silvicultura y explotación forestal 43 Actividades de construcción especializada

03 Pesca y acuicultura 4 SERVICIOS

2 INDUSTRIA 45 Venta y reparación de vehículos de motor y motocicletas

05 Extracción de antracita, hulla y lignito 46 Comercio al por mayor e intermediarios del comercio, excepto de vehículos de motor y motocicletas

06 Extracción de crudo de petróleo y gas natural 47 Comercio al por menor, excepto de vehículos de motor y motocicletas

07 Extracción de minerales metálicos 49 Transporte terrestre y por tubería 08 Otras industrias extractivas 50 Transporte marítimo y por vías navegables interiores 09 Actividades de apoyo a las industrias extractivas 51 Transporte aéreo 10 Industria de la alimentación 52 Almacenamiento y actividades anexas al transporte 11 Fabricación de bebidas 53 Actividades postales y de correos

12 Industria del tabaco 55 Servicios de alojamiento

13 Industria textil 56 Servicios de comidas y bebidas 14 Confección de prendas de vestir 58 Edición

15 Industria del cuero y del calzado ; cestería y espartería 59 Actividades cinematográficas, de vídeo y de televisión, grabación de sonido y edición musical

17 Industria del papel 60 Actividades de programación y emisión de radio y televisión 18 Artes gráficas y reproducción de soportes grabados 61 Telecomunicaciones

19 Coquerías y refino de petróleo 62 Programación, consultoría y otras actividades relacionadas con la informática

20 Industria química 63 Servicios de información 21 Fabricación de productos farmacéuticos 64 Servicios financieros, excepto seguros y fondos de pensiones

22 Fabricación de productos de caucho y plásticos 65 Seguros, reaseguros y fondos de pensiones, excepto Seguridad Social obligatoria

23 Fabricación de otros productos minerales no metálicos 66 Actividades auxiliares a los servicios financieros y a los seguros

24 Metalurgia; fabricación de productos de hierro, acero y ferroaleaciones

68 Actividades inmobiliarias

25 Fabricación de productos metálicos, excepto maquinaria y equipo 69 Actividades jurídicas y de contabilidad

26 Fabricación de productos informáticos, electrónicos y ópticos

70 Actividades de las sedes centrales; actividades de consultoría de gestión empresarial

27 Fabricación de material y equipo eléctrico 71 Servicios técnicos de arquitectura e ingeniería; ensayos y análisis técnicos

28 Fabricación de maquinaria y equipo n.c.o.p. 72 Investigación y desarrollo 29 Fabricación de vehículos de motor, remolques y semirremolques 73 Publicidad y estudios de mercado

30 Fabricación de otro material de transporte 74 Otras actividades profesionales, científicas y técnicas 31 Fabricación de muebles 75 Actividades veterinarias 32 Otras industrias manufactureras 77 Actividades de alquiler 33 Reparación e instalación de maquinaria y equipo 78 Actividades relacionadas con el empleo 35 Suministro de energía eléctrica, gas, vapor y aire acondicionado

79 Actividades de agencias de viajes, operadores turísticos, servicios de reservas y otros relacionados

36 Captación, depuración y distribución de agua 37 Recogida y tratamiento de aguas residuales 38 Recogida, tratamiento y eliminación de residuos; valorización

39 Actividades de descontaminación y otros servicios de gestión de residuos

80 Actividades de seguridad e investigación

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6. PREVISIONES DE ACTIVIDAD

DISTRIBUCIÓN TERRITORIAL (conforme a lo indicado en el apartado 4) Nº DE CENTROS Nº DE TRABAJADORES

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7. DOTACIÓN DE PERSONAL (los recursos humanos mínimos se ajustarán a lo establecido en el Anexo I de la Orden TIN/2504/2010, de 20 de septiembre)

FUNCIONES ACREDITADAS 1

SUPERIORES DEDICACIÓN HORARIA POR ESPECIALIDAD 2

1

DISTRIBUCIÓN TERRITORIAL

(Indíquese CCAA) NOMBRE D.N.I. B I S H E M I S H E M

1 B: Básico; I: Intermedio; S: Seguridad en el Trabajo; H: Higiene Industrial; E: Ergonomía y Psicosociología Aplicada; M: Medicina del Trabajo. 2 La dedicación horaria se expresará en % respecto a una jornada de 8 horas

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8. DOTACIÓN INSTRUMENTAL (los recursos instrumentales mínimos se ajustarán a lo establecido en el Anexo II de la Orden TIN/2504/2010)

Instrumento Cantidad Especialidad Marca y modelo Nº de Serie Fecha último calibrado

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9. CONTRATOS (para actividades especializadas o instalaciones de gran complejidad):

Materia Nombre o razón social de la entidad subcontratada

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D._________________________________________________________________________con DNI ______________________________ en nombre y en

representación de la entidad ____________________________________________________________ con domicilio social en

______________________________________________________________________________ y NIF ___________________________________,

DECLARA que los datos que constan en la presente solicitud y documentos que se acompañan se ajustan a la realidad y SOLICITA la acreditación como entidad especializada como servicio de prevención ajeno a las empresas de conformidad con el capítulo IV del Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención.

En ___________________________________, a ______ de _________________ de_________

Fdo.: _________________________________________

SRA. DIRECTORA GENERAL DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

10. DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA:

� Fotocopias compulsadas de las escrituras de constitución de la sociedad.

� En su caso, fotocopia compulsada de la escritura de apoderamiento de la persona que formula la solicitud.

� Fotocopias compulsadas del Número de Identificación Fiscal y Código Cuenta Cotización a la Seguridad Social.

� Fotocopias compulsadas de las titulaciones académicas (sólo nivel superior) y habilitantes en PRL del personal.

� Fotocopias compulsadas de los contratos del personal así como currículum profesional del mismo.

� Documentación justificativa (facturas, contratos de arrendamiento, etc.) de la posesión de los medios instrumentales indicados en el apartado 8 de la solicitud.

� Fotocopia compulsada de la póliza de seguro de responsabilidad civil por una cuantía de 1.750.000 €, libre de franquicias y sublímites.

� Fotocopias compulsadas de las escrituras de propiedad o contrato de arrendamiento del local o locales de la entidad, de las instalaciones indicadas en el apartado 2.

� En su caso, contratos establecidos con las entidades indicadas en el apartado 9.

� Declaración jurada de no concertar su actividad con empresas con las que tuvieran vinculaciones comerciales, financieras o de cualquier otro tipo.