UNIVERSIDAD NACIONAL AGRARIA LA MOLINA

UNIVERSIDAD NACIONAL AGRARIA LA MOLINAOFICINA ADMINISTRATIVA DE PERSONAL

DEPARTAMENTO DE PERSONAL DOCENTE

FORMULARIO N 4 SOLICITUD DE CARN (LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA) NOMBRADO ( ) CONTRATADO ( ) VISITANTE ( ) (MARQUE CON UNA X)TTULO PROFESIONAL: _______________________________________________________________NOMBRES:__________________________________________________________________________APELLIDOS:__________________________________________________________________________FACULTAD:__________________________________________________________________________DEPARTAMENTO ACADMICO:_________________________________________________________N RESOLUCION:_________________________________FECHA VENCIMIENTO:_____/____/______N DOCUMENTO DE IDENTIDAD:____________________ N LIBRETA MILITAR: _________________N AUTOGENERADO ESSALUD:____________________CARNET EXTRANJERIA:_______________DOMICILIO:______________________________________________________________

TELEFONO: __________________________FIRMA INTERESADO:_____________________________ FECHA: ____ / ____ / ________(ADJUNTAR UNA FOTOGRAFA TAMAO CARNET DE FRENTE - COLOR)

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FIRMA AUTORIZADA

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FIRMA DEL INTERESADO

RECIB CONFORME