sociedad de cardiologia de entre rios curso trianual de cardiologia fisiopatologia dr. daniel...
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SOCIEDAD DE CARDIOLOGIASOCIEDAD DE CARDIOLOGIADE ENTRE RIOSDE ENTRE RIOS
CURSO TRIANUAL DE CARDIOLOGIACURSO TRIANUAL DE CARDIOLOGIA
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
DR. DANIEL PISKORZDR. DANIEL PISKORZOCTUBRE 2007OCTUBRE 2007
CONCEPTO PRINCIPAL:
LA HIPERTENSION ARTERIAL SOSTENIDA
REQUIERE UN DEFECTO RENAL EN LA
REGULACION DE LA EXCRECION DEL
SODIO ( GUYTON ).
ROL DE LOS RIÑONES EN HTA
HIPERTENSION ARTERIALY HEMODINAMIA RENAL
PRESIONINTRAGLOMERULAR
RESTRICCION SODIO SOBRECARGA SODIO
AUMENTO A II DISMINUCION A II
> SECRECION ALDOSTERONA
< RESPUESTA VASCULAR
< FLUJO PLASMATICO RENAL ( CONSERVACION DE SODIO )
< SECRECION ALDOSTERONA
> RESPUESTA VASCULAR
> FLUJO PLASMATICO RENAL ( EXCRECION DE SODIO )
NATRIURESIS POR PRESION
EL RIÑON NORMAL RESPONDE A UN
INCREMENTO EN LA PRESION DE PERFUSION
INCREMENTANDO LA EXCRESION DE SODIO,
LO QUE CONTINUA HASTA QUE LA PRESION
ARTERIAL RETORNE A LOS VALORES
NORMALES
NATRIURESIS POR PRESION - SOPORTE
1 - LA NATRIURESIS POR PRESION SE CREE QUE ES DEBIDA A UNA DISMINUCION DE LA ABSORCION DE SODIO A TRAVES DE LOS TUBULOS RENALES
2 – EL FENOMENO DE NATRIURESIS POR PRESION SE CREE QUE ES MULTIFACTORIAL, DEPENDIENDO QUIZAS DE LA CRONICIDAD O MAGNITUD DE LOS CAMBIOS IMPUESTOS SOBRE LA PRESION ARTERIAL
ANGIOTENSINA II
ANGIOTENSINA II
VASOCONSTRICCION
MODIFICACION DEL SNS
RETENCION RENAL Na y H2O
ESTRUCTURA Y FUNCION VASCULAR
? MODIFICACION DE LAPROGRESION DE LA ENFERMEDAD
HOMEOSTASIS DE LA PA HVI ATEROGENESIS ESCLEROSISGLOMERULAR
ANGIOTENSINA II
RECEPTOR AT 2
NUCLEO
SINTESIS DEPROTEINAS
CONTRACCION
CRECIMIENTOCELULARHIPERTROFIAFIBROSIS
SEGUNDOMENSAJERO
MIOFILAMENTOS
VASOCONSTRICCIONLIBERACION DEALDOSTERONA
ACTIVACIONSIMPATICA
Ca++
EFECTOS SOBRELA FUNCION
EFECTOS SOBRELA ESTRUCTURA
CAMBIOS CON LA UNION EN EL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II
EDAD
PRESIONARTERIAL
N NEFRONESY SECRESIONRENINA POR
NEFRON
RENINAPLASMATICA
BALANCESODIO
ALTO
ALTO
BAJO
BAJO
MEDIO
MEDIO
NORMALES
SEALEY JE y cols. J HYPERTENS 1988; 6: 763 – 767.
mm
ol
/ m
l
ANGIOTENSINA II
EDAD
10 30 50 70
10
20
30
40
.. ..
.. ... .. ..
...... ......
..... .
r = - 0,57; p < 0,001
SWALES JD. SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA EN HIPERTENSION ARTERIAL
ACTIVIDAD DE RENINA PLASMATICA
mm
ol
/ m
l
1
2
3 . ..
.......
... ..
.
... .... . .....
................ .
....... ....
r = - 0,39; p < 0,001
EDAD
10 30 50 70
CAMBIOS EN LA ACTIVIDAD DE RENINA PLASMATICA YCAMBIOS EN LA ACTIVIDAD DE RENINA PLASMATICA Y
ANGIOTENSINA II CON LA EDAD EN SUJETOS NORMALESANGIOTENSINA II CON LA EDAD EN SUJETOS NORMALES
RENINA Na + CORPORAL
ALTA HIPERTENSION MALIGNA BAJO
ALTA HTA RENOVASCULAR UNILATERAL BAJO
ALTA HTA ESENCIAL CON RENINA ALTA BAJO
ALTA FEOCROMOCITOMA BAJO
MEDIA HTA ESENCIAL CON RENINA MEDIA NORMAL
MEDIA HTA RENOVASCULAR BILATERAL NORMAL
BAJA HTA ESENCIAL CON RENINA BAJA ALTO
BAJA HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO ALTO
ESPECTRO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL CLINICARELACION VASOCONSTRICCION - VOLUMEN SEGUN J. LARAGH
PA = ( RENINA ) x ( Na+ VOLUMEN )
VO
LU
ME
N
VA
SO
CO
NS
TR
ICC
ION
FRECUENCIAFRECUENCIACARDIACACARDIACA
COLESTEROL GLUCOSA
HDL - C
TRIGLICERIDOS
HEMATOCRITO
INSULINA
PRESIONARTERIAL
INDICEMASA
CORPORAL
HIPERTENSION BORDERLINEESTADO HIPERSIMPATICO – HIPERCINETICO
FRECUENCIA CARDIACA ELEVADA – NOREPINEFRINA ELEVADA
JULIUS S. J HYPERTENSION 1998; 18 ( SUPPL. 1): S9 – S15.
EFECTOS PERIFERICOS Y METABOLICOSDE LA ACTIVACION SIMPATICA
ACTIVACION ADRENERGICA
EFECTOS ADVERSOSMETABOLICOS
AUMENTOPOSTCARGA
DISMINUCIONFLUJO RENAL
RETENCIONFLUIDOS
VASOCONSTRICCION
INSULINORESISTENCIADISLIPIDEMIA
REMODELADOVENTRICULAR
VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACAVARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACA
SDNN: DS DE INTERVALOS RR DE 24 Hs
SDANN INDEX: DS PROMEDIO DE RR EN INTERVALOS
DE 5 min EN 24 Hs
SDNN INDEX: MEDIA DS DE RR EN INTERVALOS DE 5 min EN 24 Hs
rMSSD: RAIZ CUADRADA MEDIA DE DIFERENCIAS SUCESIVAS
pNN50: % DE DIFERENCIAS ENTRE INTERVALOS RR ADYACENTES > 50 ms
SDNN SDANN INDEX SDNN INDEX rMSSD pNN50
I. MASA VI / SUP. CORP
- 0,30 - 0,33 - 0,22 0,09 - 0,02
I. MASA VI / ALTURA2,7
- 0,34 - 0,36 - 0,25 0,08 - 0,03
CORRELACION INDICE DE MASA VENTRICULARIZQUIERDA Y VARIABILIDAD DE FRECUENCIA CARDIACA
S S BBPISKORZ D. J Hypertension 2004; 22 ( Suppl 1 ): 154S.
r = - 0,30IC 95 % - 0,52 a - 0,10
p < 0,05
grs / m2
mse
g
r = - 0,33IC 95 % - 0,55 a - 0,13
p < 0,05
grs / m2
mse
g
ECA 2
ECA 2
BRADIKININA
des - ARG9
BK
ECA 2ECA
ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA 2
TIPNIS SR. J BIOL CHEM 2000; 275: 33238 – 33243.
ANGIOTENSINA I
ANG II ANG 1 - 7
ANG 1 - 7
ANG 1 - 9
ORGANO O SISTEMA ACCION BIOLOGICA
VASOS SANGUINEOS VASODILATACION Y ACCIONES ANTIHIPERTENSIVAS ( PROSTACICLINAS )
CEREBRAL ESTIMULA LIBERACION VASOPRESINA
FACILITA BAROREFLEJOS
RIÑONES DIURESIS Y NATRIURESIS
> FRACCION FILTRADO GLOMERULAR
INHIBICION TUBULAR TRANSPORTE Na Y BICARBONATO
ACCIONES CELULARES ESTIMULA LIBERACION PGE2 Y 6-keto-PGF1
AUMENTA ACCIONES VASODILATADORAS DE BK
AUMENTA LIBERACION ON
ACCIONES ANTIPROLIFERATIVAS EN CML
ANGIOTENSINA 1 - 7
FERRARIO C. J NEPHROLOGY 1998; 11: 278 – 283.
SISTEMA RAS CARDIACO
- LA CONCENTRACION MIOCARDICA DE RENINA Y AGT ES DEL 1 – 4 % DE LA PLASMATICA
- LA CONCENTRACION EN INTERSTICIO CARDIACO DE ANG I Y ANG II ES 100 VECES MAYOR A LA PLASMATICA
- ANG II DERIVA DE LA SINTESIS DE NOVO MIOCARDICA A PARTIR DE ANG I
- 90 % DE LA CONVERSION DE ANG I A ANG II LOCAL SE PRODUCE POR LA VIA DE LAS QUIMASAS, QUE A DIFERENCIA DE LA ECA NO DEGRADA BK
URATA H. J CLIN INVEST 1993; 91: 1269 – 1281.BALCELLS E. AM J PHYSIOL 1997; 273: H1760 – H1774.
ANGIOTENSINOGENO
ANGIOTENSINA I
ANGIOTENSINA II
SISTEMA RAS CARDIACO
RENINA
ECA QUIMASA
URATA H. J CLIN INVEST 1993; 91: 1269 – 1281.BALCELLS E. AM J PHYSIOL 1997; 273: H1760 – H1774.
RECEPTOR AT1
DE GASPARO M. PHARMACOL REV 2000; 52: 415 – 472.
DE GASPARO M. PHARMACOL REV 2000; 52: 415 – 472.
RECEPTOR AT1 vs AT2
RECEPTOR AT1
• VASOCONSTRICCION• ACTIVIDAD PROLIFERATIVA• CRECIMIENTO CELULAR• REABSORCION DE SODIO EN TUBULOS RENALES• DESCENSO DEL FLUJO RENAL• ALTERACION CONDUCCION ELECTRICA• ESTIMULACION ACTIVIDAD NERVIOSA SIMPATICA• LIBERACION ENDOTELINA, ALDOSTERONA Y ADH
RECEPTOR AT2
• VASODILATACION• ACTIVIDAD ANTIPROLIFERATIVA• EFECTO ANTICRECIMIENTO CELULAR• EFECTOS PROAPOPTOTICOS• NEOGENESIS ENDOGENA• PRODUCCION DE CERAMIDA Y OXIDO NITRICO• INHIBE STATs Y PMA QUINASA
RECEPTORES DE ANGIOTENSINA 2
ALDOSTERONA – CONCEPTO CLASICOALDOSTERONA – CONCEPTO CLASICO
HORMONA ESTEROIDE PRODUCIDA EN LA ZONA
GLOMERULOSA DE LA CORTEZA ADRENAL, QUE
JUEGA UN ROL FUNDAMENTAL EN LA HOMEOSTASIS
DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS, Y POR LO TANTO, DEL
CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL. SU “TARGET“
SON LAS CELULAS EPITELIALES DEL COLON Y LOS
TUBOS COLECTORES RENALES, ESTIMULANDO LA
REABSORCION DE SODIO Y LA SECRESION DE
POTASIO.
INJURIA CARDIOVASCULAR EN HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
* 40 % CON CARDIOMEGALIA
* 50 % CON RETINOPATIA
* 85 % CON PROTEINURIA
CONN. AM J SURG 1964; 107: 159.
INJURIA CARDIOVASCULAR EN HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
* 78 % CON HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
NISHIMURA. AM J KID DIS 1999; 33: 261
• PREVALENCIA DE HVI EN ALDOSTERONISMO PRIMARIO 50 %
PREVALENCIA DE HVI EN HIPERTENSION PRIMARIA
15 %ROSSI. HYPERTENSION 1996; 27: 1039
CONCEPTO CLASICOCONCEPTO CLASICOACCIONES GENOMICAS DE LA ALDOSTERONAACCIONES GENOMICAS DE LA ALDOSTERONA
HTA NOHTA
VALORp
VIA pg/ml
66 * 45 # NS
SC pg/ml
51 * 39 # NS
Rao pg/ml
19 15 NS
HTA NOHTA
VALORp
VIA IU/L
13 11 NS
SC IU/L
13 11 NS
Rao IU/L
13 11 NS
HTA NOHTA
VALORp
VIA pg/ml
99,1 * 63 0,01
SC pg/ml
100 * 68 0,05
Rao pg/ml
88 67 NS
PEPTIDO MATRIURETICO B ALDOSTERONA
ENZIMA CONVERSORA
* p < 0,01 vs RAo*# p < 0,01 vs RAo
YAMAMOTO N. HYPERTENSION 2002; 39: 958.
LOS NIVELES DE ALDOSTERONA A NIVEL CARDIACO
SON MUCHO MAS ALTOS QUE LOS PLASMATICOS, LO
QUE SUGIERE QUE LA SINTESIS LOCAL DE
ALDOSTERONA PUEDE SER IMPORTANTE, CON
FUNCIONES AUTOCRINAS Y PARACRINAS A ESTE
NIVEL. LA SINTESIS DE ALDOSTERONA CARDIACA
RESPONDE A DIETAS BAJAS EN SODIO Y ALTAS EN
POTASIO Y A LA ANGIOTENSINA II DE UNA MANERA
SIMILAR A LO QUE OCURRE EN LA CORTEZA
ADRENAL. SIN EMBARGO, EL SIGNIFICADO REAL DE
ESTE SISTEMA LOCAL DEBE SER DILUCIDADO.
SILVESTRE JS. J BIOL CHEM 1998; 273: 4883 – 4891.
ALDOSTERONA
REMODELADO ARTERIAL YDISFUNCION ENDOTELIAL
INJURIATISULAR INFLAMACION
FIBROSIS
INCREMENTOCOAGULACION
DISFUNCION AUTONOMICA
ALDOSTERONA – CONCEPTO CONTEMPORANEO
HORMONA CUYO “ TARGET “ ES LA
TOTALIDAD DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Y NO SOLO LOS RIÑONES CON EL OBJETO DE
REGULAR LA PRESION ARTERIAL
¿ HABRA LLEGADO EL MOMENTO ¿ HABRA LLEGADO EL MOMENTO
DE PENSAR EN ALDOSTERONA DE PENSAR EN ALDOSTERONA
COMO UN MEDIADOR EN EL COMO UN MEDIADOR EN EL
PROCESO INFLAMATORIO ?PROCESO INFLAMATORIO ?
PEPTIDO ORIGEN ESTIMULO RECEPTOR EFECTOFISIOLOG.
ANPNATRIURETICO ATRIAL
BNPNATRIURETICO CEREBRAL
CNPNATRIURETICO TIPO C
AURICULAS
VENTRICULOS
ENDOTELIO RIÑON PULMON
DISTENCIONAURICULAR
AUMENTOPRESION OVOLUMEN
SHEARSTRESS
TIPO A( GMP CICLICO )
TIPO A RIÑON GRANDES VASOS
TIPO B RIÑONCEREBRO
VASODILATACIONEXCRECION DE Na REDUCCION DE ALDOSTERONA INHIBICION SRAA INHIBICION ACTIVIDAD SIMPATICA
VASODILATACION REDUCCION DE ALDOSTERONA INHIB.CRECIM. VASCULAR
SISTEMA DE PEPTIDOS NATRIURETICOS
BURNETT J HYPERTENS 1999; 17: 537.
CARDIOPROTECCIONCARDIOPROTECCION HIPERTROFIAHIPERTROFIA
CORAZONCORAZON
EXCRECION SODIOEXCRECION SODIO RETENCION SODIO RETENCION SODIO
RENALRENAL
VASODILATACION VASOCONSTRICCIONVASODILATACION VASOCONSTRICCION
VASCULARVASCULAR
INHIBIDORES VASOPEPTIDASAS MECANISMOS DE ACCION
ANG I ANG II
BRADIKININA PRODUCTOS INACTIVOS
PEPTIDOS PRODUCTOSNATRIURETICOS INACTIVOS
ECA
NEP
HIPERTENSION ARTERIALFISIOPATOGENIA
HIPERTENSIONHIPERTENSION
VOLUMETRICAVOLUMETRICA
RENINEMIA < 5 U / ml
Ó
ACTIVIDAD RENINA PLASMATICA
< 0.65 ng / ml / h
HIPERTENSION MEDIADA
FUNDAMENTALMENTE POR
SODIO - VOLUMEN
HIPERTENSIONHIPERTENSION
HIPERRESISTENTEHIPERRESISTENTE
RENINEMIA > 5 U / ml
Ó
ACTIVIDAD RENINA PLASMATICA
> 0.65 ng / ml / h
HIPERTENSION POR
VASOCONSTRICCION PROGRESIVA
MEDIADA POR RENINA -
ANGIOTENSINAJ LARAGH
EDAD( años )
PAD( mm H g )
PAS( mm Hg )
PAM( mm Hg )
P PULSO( mm Hg )
HEMODINAMIA
30 – 49 RESISTENCIA PERIFERICA
>
RIGIDEZ ART. CENTRALES
50 – 59 RESISTENCIA PERIFERICA
=
RIGIDEZ ART. CENTRALES
>= 60 RIGIDEZ ART. CENTRALES
>
RESISTENCIA PERIFERICA
EDAD, PATENTES HEMODINAMICAS
Y PRESION ARTERIAL
FRANKLIN SS. HYPERTENSION PRIMER PAG 170
IMPEDANCIA Y ONDA DE PULSO ARTERIAL
RESISTENCIA NORMAL
COMPLASCENCIA NORMAL
RESISTENCIA AUMENTADA
COMPLASCENCIA NORMAL
RESISTENCIA AUMENTADA
COMPLASCENCIA DISMINUIDA
ESTUDIO FAROS oLA HISTORIA NATURAL DE LA ARTERIOSCLEROSIS ?
30 - 39 40 - 49 50 - 59 >= 60<= 29 EDAD
PR
ES
ION
AR
TE
RIA
L
PISKORZ D. Rev Arg Cardiol 1995; 63: 25 - 36.
COMPLASCENCIA ARTERIAL
COMPLEJIDAD DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
PACIENTE 1 PACIENTE 2 PACIENTE 3
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA
SODIO CORPORAL TOTAL
MUCHAS GRACIAS ...