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Sociedad Chilena de Salud MentalConsultoría psiquiátrica en APS

Consultoría Psiquiátrica en Consultoría Psiquiátrica en Atención Primaria en el contexto del Atención Primaria en el contexto del Modelo de Psiquiatría basado en la Modelo de Psiquiatría basado en la

Comunidad: La experiencia Lo Comunidad: La experiencia Lo

Espejo 2007Espejo 2007

Dr. José Luis Tejada y Dr. Rafael SepúlvedaServicio de Psiquiatría, Complejo Asistencial Barros Luco


ResumenResumen

1. Introducción

2. Antecedentes

3. Método

4. Resultados

5. Discusión

6. Conclusiones


IntroducciónIntroducción

• Objetivo: describir y evaluar la experiencia de una intervención de consultoría psiquiátrica realizada por el servicio de psiquiatría del Centro Asistencial Barros Luco en los 4 centros de Atención Primaria de Salud de la comuna de Lo Espejo en la ciudad de Santiago, que se llevó a cabo desde junio de 2007 hasta mayo de 2008.


ResumenResumen

1. Introducción

2. Antecedentes

3. Método

4. Resultados

5. Discusión

6. Conclusiones


Antecedentes: La enfermedad mental y la Antecedentes: La enfermedad mental y la Atención Primaria de Salud (APS)Atención Primaria de Salud (APS)

• “Conferencia Regional para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica dentro de los Sistemas Locales de Salud”

• La enfermedad mental como problema ampliamente distribuido, Prevalencias en la comunidad

– Prevalencias puntuales mundiales1: 9-30%– Prevalencias 6 meses en Chile2: 22%

• APS como puerta de entrada y lugar de los “procesos clave”

1. GOLDBERG D, HUXLEY P. Common Mental Disorders: A Biopsicosocial Model. Tavistock. Londres, 1992.2. VICENTE B, RIOSECO P, SALDIVIA S, et al. “Estudio Chileno de prevalencia de patología psiquiátrica”

Rev Med Chile 2002; v.130 n5:527-536.



• Características de APS en Chile– Filtro para atención especializada– Prevalencias en APS3: 53%– Reconocimiento: 14%– Carga de trabajo de GP4: 20-25%

• Brechas de tratamiento en LA-C5

– 25-85%

Consultoría psiquiátrica en APS

3. ARAYA R, WYNN R, LEONARD R, et al. “Psychiatric Morbidity in Primary Care in Santiago, Chile”. Br J Psychiat 1994; 165:530-5334. GOLDBERG D, BRIDGES K. “Screening for psychiatric illness in general practice: the general practitioner versus the screening questionnarie”. J R Coll Gen Pract 1987; 37:15-185. SARACENO B, SAXENA S, CALDAS DE ALMEIDA J, et al. “Los trastornos mentales en América Latina y El Caribe: Asunto prioritario para la Salud Pública”. Rev Panam Salud Publica 2005; v18 (4-5):229-240.



• El camino de los cuidados6

Consultoría psiquiátrica en APS

6. GOLDBERG D, HUXLEY P. Mental illness in the community: The pathway to psychiatric care. Tavistock. Londres, 1980.

COMUNIDAD (25-35%)

ATENCION PRIMARIA (22%)

DETECTADOS x GP (10%)

REFERIDOS (4%)

HOSPITALIZADOS (0,5%)

Referencia a SM

Detección

Reconocimiento

Hospitalización


Antecedentes: El modelo de consultoría-enlace Antecedentes: El modelo de consultoría-enlace en salud mental en APSen salud mental en APS

• 3 modelos de integración APS-ESMPA7

– Reemplazo– Referencia aumentada– Consultoría-enlace

• Consultoría-enlace– Profesionales de SM salen de sus hospitales a

asesorar profesionales AP sobre sus pacientes– Resolución de problemas colaborativa– Doble dimensión.

7. BOWER P, GASK L. “The changing nature of consultation-liaison in primary care: bridging the gap between research and practice”. Gen Hosp Psychiatry 2002; 24:63-70



• Objetivos del modelo C-E– Articular red de atención– Fortalecer foco de cuidado en APS capacidad

resolutiva

• Beneficios del modelo C-E– Uso eficiente recurso especialista– APS primera línea de cuidados– Mejoría de conocimientos, habilidades y

actitudes de profesionales APS– Impacto sobre acceso y equidad de cuidados



• Estudios de efectividad de C-E– Problemas con generalización– 4 líneas de investigación

1. Estudios de percepción y actitudes actitudes positivas y satisfacción de profesionales APS, psiquiatras y pacientes.

2. Estudios de adherencia a tratamiento mejora en adherencia

3. Estudios de cambios de conductas resultados contradictorios (referencia, conocimientos, detección, diagnóstico, manejo, prescripción farmacológica, comunicación)

4. Estudios pronósticos resultados negativos


Antecedentes: Características de los serviciosAntecedentes: Características de los servicios

• Servicio de psiquiatría del SSMS– Desarrollo de la Red e implementación de

modelo basado en la comunidad– Incorporación de la salud mental y psiquiatría en

la red de salud general8

– Consultoría en salud mental articulación de niveles para mejorar capacidad de resolución de APS y mejorar referencias9

• Comuna de Lo Espejo– Experiencia Consultoría psiquiátrica (2001-2007)

8. SSMS. Evaluación del Plan de Salud Mental 200-2006. Servicio de Salud Metropolitano Sur. Santiago, 2007.9. MINISTERIO DE SALUD. Plan nacional de salud mental y psiquiatría. MINSAL, Santiago de Chile, 2000.


ResumenResumen

1. Introducción

2. Antecedentes

3. Método

4. Resultados

5. Discusión

6. Conclusiones


MétodoMétodo

• 2007, implementación de intervención de consultoría psiquiátrica para los 4 centros de APS de la comuna de Lo Espejo

Modelo Consultoría-enlace10

-Contacto cara a cara regular entre psiquiatra visitante y MD y otros profesionales-Discusiones mensuales mínimo-Algunos episodios manejados por APS sin referencia luego de discusión-Referencia con contra-referencia*10. GASK L, CROFT J. “Methods of working with primary care”. Adv Psychiatr Treat 2000; 6:442-449


MétodoMétodo

• Reunión inicial de contacto y planificación• Reuniones mensuales de 3 horas entre psiquiatra consultor

y equipo APS (AS, MD, psicólogo)• Selección de pacientes según prioridad APS• Evaluación conjunta de pacientes y discusiones clínico-

administrativas• Todos los pacientes fueron evaluados por el autor

• Presentación de caso por tratante identificado entrevista o discusión con ficha discusión temas clínicos particulares y generales a) APS, b) Referencia

• Asignación de responsable APS de caso• Entrega de cupos para atención secundaria• Evaluación de calidad según pauta SSMS• Clasificación diagnóstica según pauta del SSMS• Reunión final de evaluación participativa de valoraciones

positivas y negativas del proceso• Sin espacio para la contra-derivación


MétodoMétodo

Item Puntuación

Participan equipos multidisciplinarios 1.Un profesional de especialidad y uno de APS.2.Un profesional de especialidad y dos o más de APS.3.Dos o más profesionales de ambos equipos.

Están presentes los médicos tratantes durante la presentación de los casos

1.Ausentes 2.Presentes en algunos casos3.Presentes en todos los casos

Los casos cuentan con una evaluación biopsicosocial del equipo tratante en APS

1.Ninguno 2.Algunos3.Todos

Número de casos presentados de acuerdo a lo programado

1.Menos del 50%2.Entre 50-100%3.100%

Se inicia y termina de acuerdo a horarios concordados 1.No se cumple con horario de inicio y término2.Se cunple con horario de inicio o término3.Se cumple con horario de inicio y término

En caso de que el paciente haya sido visto en consultoría previamente, se cumplen las recomendaciones de tratamiento

1.No cumplido2.Parcialmente cumplido3.Totalmnente cumplido

Se registran los antecedentes relevantes en la ficha clínica

1.No se registra2.Se registran algunos casos3.Se registran todos los casos

Pauta de evaluación de calidad de la consultoría psiquiátrica


ResumenResumen

1. Introducción

2. Antecedentes

3. Método

4. Resultados

5. Discusión

6. Conclusiones


Resultados GeneralesResultados Generales

• 158 pacientes evaluados en 38 consultorías en los 4 centros de APS

– 140 en entrevista conjunta– 18 discusión con ficha

Centro de Salud Nº de pacientes evaluados

Consultorio Mariela Salgado 39

Consultorio Clara Estrella 44

CESFAM Pueblo de Lo Espejo 40

Consultorio Julio Acuña Pinzón 35

Total 158

Tabla 1. Pacientes evaluados por centro de salud



• Participantes del equipo APS

Tipo de profesional de APS Nº de profesionales que participan de consultoría

Asistente social 9

Médico general 16

Psicólogo 12

Total de profesionales 37

Tabla 2. Profesionales participantes de consultoría psiquiátrica por disciplina



• Participación de médicos de cada centro según total de médicos que atienden población adulta

Centro de salud Médicos totales Médicos participantes

Mariela Salgado 5 4

Clara Estrella 4 5

Pueblo de Lo Espejo 4 4

Julio Acuña Pinzón 9 3

Total 22 16Tabla 3. Proporción de médicos generales que atienden personas con trastornos mentales que participan de la consultoría psiquiátrica.



• Información general– De 158 pacientes, 9 vistos 2 veces y 3 vistos

3 veces– Tiempo promedio por paciente (evaluación,

manejo y discusión) = 36 minutos– Pertinencia casi completa de pacientes

presentados

PERTINENCIA

a) Existe pregunta clínica para paciente presentado

b) Tiene evaluación por lo menos por 2 profesionales


Resultados: Características demográficasResultados: Características demográficas

• Edad media de 41 años (17-80)

Districución por sexo de pacientes evaluados

59%

41%

Femenino Masculino

Gráfico 1. Distribución por sexo de pacientes evaluados


Resultados: Características clínicasResultados: Características clínicas

• 98,7% pacientes con diagnóstico psiquiátrico (-2)

• Comorbilidad– 42% con segundo diagnóstico psiquiátrico– Principal comorbilidad: Trastorno de la Personalidad (39%)

Principales diagnósticos (75%)

Depresión y distimia 31%

Trastornos ansiosos 15%

Esquizofrenia y otras psicosis 13%

Trastornos adaptativos 7%

Sociedad Chilena de Salud MentalConsultoría psiquiátrica en APSConsultoría psiquiátrica en APS

31%

15%

13%

9%

7%

5%

5%

4%

3%

3%

2%

2%

1% DEPRESION Y DISTIMIA

TRASTORNOS ANSIOSOS*

ESQUIZOFRENIA Y OTRASPSICOSIS

TR MENTAL ORGANICO,DEMENCIA Y DELIRIUM

TR ADAPTATIVO

TR PERSONALIDAD

TR ALIMENTARIO Y DE LOSIMPULSOS

TAB

TR DISOCIATIVO

RM

DEPENDENCIAS

TR POR ESTRÉS

SIN EM




Lugar de manejoAPS 113 (71,5%)

Referencia 45 (28,5%)

Psiquiatría 77%

UDD 3

Neurología 3

SU 2

SHCE 1

Psiquiatría infantil 1

Hospitalización administrativa

1



Diagnóstico APS Referencia Total

Depresión y distimia 37 13 49

Trastornos ansiosos 20 3 23

Esquizofrenia y otras psicosis 6 15 21

Trastorno mental orgánico, demencia y delirium

10 5 15

Trastorno adaptativo 10 1 11

Trastorno de personalidad 7 1 8

Trastorno alimentario y de los impulsos 7 1 8

Trastorno bipolar 2 4 6

Trastorno disociativo 4 1 5

Retraso mental 4 0 4

Dependencias 1 2 3

Trastornos por estrés 3 0 3

Sin enfermedad mental 2 0 2

Total 113 45 158Tabla 4. Nivel de manejo y referencia según diagnóstico clínico.



Tipo de Trastorno depresivo Nº de pacientes Nº de referencias a nivel secundario

Ep. Depresivo moderado 20 (40%) 0

Ep. Depresivo severo 11 (22%) 9

Distimia 4 0

Ep. Depresivo leve 3 0

Ep. Depresivo N/E 3 1

Trastorno depresivo recurrente 3 1

Depresión doble 1 0

Depresión postparto 1 0

Depresión psicótica 1 1

Depresión refractaria 1 1

Depresión crónica 1 0

Total 49 13

Tabla 5. Trastornos depresivos evaluados en consultoría y nivel de manejo


Resultados: Evaluación de calidadResultados: Evaluación de calidad

• Información general– Información cualitativa organizada en escala

aditiva ordinal tipo Likert de 7 items

Definición de criterios

1 2 3

Deficiente Suficiente Adecuado

– Los 4 centros tienen una evaluación media de suficiente a adecuada, con puntuaciones medias totales desde 2,45 – 2,65.



1. Participación de equipos multidisciplinarios de ambos niveles

- Para todos sólo un consultor (2)

2. En la C está presente el médico tratante– La mayor parte de las sesiones los médicos están presentes

durante la presentación de algunos casos (45%) y en 6 sesiones ausentes

3. Los casos cuentan con evaluación BPS– La mayor parte de las sesiones (65%) algunos casos cuentan

con evaluación BPS

4. Nº de casos de acuerdo a lo programado– Un 90% de las veces se alcanzan a evaluar a todos los

paciente programados



5. La C comienza y termina según lo acordado– En un 66% de las sesiones, el resto se alarga más de

media hora

6. Se cumplen las recomendaciones de manejo en caso de que el paciente haya sido visto en consultoría anteriormente

– En 16 de las 38 sesiones se presentan pacientes evaluados previamente, solo 1 no cumple las recomendaciones

7. Se registran antecedentes clínicos en ficha– En todas



1

1,5

2

2,5

3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sesiones

Pu

nta

je p

rom

edio

MS

CE

PE

JAP

Gráfico 3. Evolución de puntuaciones de calidad promedios a lo largo de las sesiones


Resultados: Evaluación de satisfacciónResultados: Evaluación de satisfacción

EVALUACIONES POSITIVAS CON RESPECTO A LA CONSULTORIA

- Utilidad percibida y satisfacción con la capacitación en el contexto de la consultoría, con la flexibilidad de tomarse tiempo en la discusión de los casos para discutir temas clínicos generales.

- Necesidad de mantener un rendimiento contextualmente bajo.- Evaluación positiva de sistema de cupos claramente definidos y priorizados por los

equipos de APS conjuntamente con psiquiatra para el acceso a especialidad.- Buena disposición en general de los equipos para hacerse cargo de cuidados de

pacientes con trastornos mentales.- Progresiva integración de más médicos generales a la atención de personas con

problemas de salud mental.- Valoran entrevista psiquiátrica realizada por psiquiatra consultor como un espacio

de aprendizaje.- La consultoría fortalece la integralidad en la mirada hacia los pacientes con

trastornos psiquiátricos en particular y para otros pacientes en general.- Satisfacción con la posibilidad de trabajar en equipo.- Utilidad de la mirada basada en las necesidades y el uso de plan de tratamiento

individualizado.


Resultados: Evaluación de satisfacciónResultados: Evaluación de satisfacción

EVALUACIONES NEGATIVAS CON RESPECTO A LA CONSULTORIA

-Efectos negativos del sistema de derivación centralizado de pacientes beneficiados por el “Plan Auge” para la coordinación entre los sistemas de cuidado especializado y primario.-Desgaste de médicos generales, con pocos espacios para incorporarlos a las discusiones interdisciplinarias en APS, poca flexibilidad administrativa y déficit de horas contratadas.-Alta rotación de médicos generales dificulta formación de recurso humano.-Resistencias del equipo gestor de la APS para permitir cambios administrativos (roles, rendimientos) que permitan fortalecer la consultoría psiquiátrica y el trabajo integral en salud mental.-Disparidad de conocimientos y habilidades de manejo en los médicos generales de APS.-Apreciación de falta de compromiso de más profesionales de nivel secundario de atención para el trabajo coordinado con equipos de APS.-Falta de espacios para reuniones clínicas locales de salud mental y necesidad de instaurarlas.-Necesidad de criterios de derivación claros y respetados.-Falta de certeza por parte de los médicos generales sobre las expectativas que se tiene a nivel secundario acerca de su trabajo en salud mental.-Alta rotación de consultor con diversos criterios clínico-administrativos impactan en la confianza y el vínculo.-Falta de retroalimentación desde nivel secundario de atención, visión negativa por el hecho de que el psiquiatra consultor no es el psiquiatra tratante.


ResumenResumen

1. Introducción

2. Antecedentes

3. Método

4. Resultados

5. Discusión

6. Conclusiones


DiscusiónDiscusión

• La estrategia de C-E en APS parece entregar herramientas adecuadas a nuestro medio institucional para articular el trabajo de los ESMPC con los equipos APS.

• Alta participación de los equipos APS en la C-E flujo de pacientes constante y participación amplia de 37 profesionales de los 4 centros de salud de APS.

• Satisfacción de necesidades– ESMPC pertinencia de referencias– APS mejorar acceso a nivel 2º, asesoría en manejo de

pacientes, capacitación– SSMS espacio productivo y articulador


DiscusiónDiscusiónConsultoría psiquiátrica en APS

• Dificultad para manejo colaborativo y continuidad de cuidados por falta de comunicación de consultor con equipo territorial secundario

• Necesidad potenciar participación de médicos por su rol de en acceso, calidad y equidad de cuidado

• Prevalencias no generalizables por tipo de selección pac. severos sobre-representados

• Problema de coordinación con servicio de referencia independiente de patología “Auge”


DiscusiónDiscusión

• Totalidad de depresiones moderadas manejadas en APS

• Evaluar los déficit de calidad permite focalizar cambios: Trabajo multidisciplinario de consultor, poca participación de médicos APS, debilidad de evaluación psicosocial integral

• Estrategia bien aceptada y que fortalece equipos APS y su comunicación con ESMPC.

• Desafíos: integrar integralmente a MD, generar espacios para reuniones clínicas APS, integrar C-E a trabajo de ESMPC, construcción de criterios de referencia claros y respetados.


ResumenResumen

1. Introducción

2. Antecedentes

3. Método

4. Resultados

5. Discusión

6. Conclusiones


ConclusionesConclusiones

• Estrategia útil y satisfactoria para articulación de cuidados. Efecto multiplicador con potencial sobre el acceso y equidad de cuidados.

• Apreciación de fortalecimiento de conocimientos, habilidades clínicas y trabajo en equipo potencia la disposición de los equipos a hacerse cargo de los cuidados de pacientes con trastornos mentales.


ConclusionesConclusiones

• Intervención compleja que funciona a varios niveles nivel de relaciones interpersonales como factor clave del éxito de motivación y movilización de equipos locales.

• Plena vigencia del enfoque oportunista de Caplan11 trabajo desde demandas locales centrado en el trabajo de las relaciones significativas y mantenidas reputación y prestigio

11. CAPLAN G. Principios de psiquiatría preventiva. Paidós. Buenos Aires, 1970.


““existen una serie de desafíos existen una serie de desafíos diplomáticos adelante que diplomáticos adelante que

deben ser resueltos deben ser resueltos lentamente”lentamente” *

*BURNS T, BALE R. “Establishing a mental health liaison attachment with primary care”. Adv Psychiatr Treat 1997; 3:219-224

sociedad chilena de salud mental consultoría psiquiátrica en aps consultoría psiquiátrica en...

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