situaciones difíciles aps heramientas tecnicas
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Manejo de Situaciones Difíciles en APS:
Herramientas y Técnicas.
Dra. Constanza Bartolucci Konga
Situaciones Difíciles en APS…
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La ENTREVISTA
Vínculo profesional-paciente.• Encrucijada RELACIÓN HUMANA
HABILIDADES TECNICAS
• Complementación CONOCIMIENTOS
HABILIDADES
GENUINO INTERES
• Calidad de la relación dependerá de:• MODELOS de ENTREVISTA CLINICA
(Técnico – sacerdote – camaradería – contractual)
+ INTERFERENCIAS
El entrevistador…• Profesional como “técnico”
– Paciente carece de importancia, interés en establecer hechos.
– Fríos, distantes.
• ... “sacerdote” (paternalista)
– Sentimiento de culpa del proceso de enfermar de la cultura… “¿qué he hecho mal?”.
– Autoridad inapelable, transmite propias convicciones, intolerante con morales opuestas, no acepta opiniones
Furor terapéutico + infantilización
• … “camaradería”
– Pérdida de la “distancia terapéutica”
– Clima de cordialidad y franqueza, exento de profesionalismo.
– Puede llevarnos a desconsiderar las demandas del pacientes.
DITANCIA TERAPEUTICA:- Distancia necesaria para analizar con mínima objetividad la problemática del paciente. - Especie de FILTRO que nos permite pasar los datos subjetivos ofrecidos por el paciente a la categoría de hechos objetivos.
El entrevistador…
• Modelo “contractual” (cooperativo)
– Centro en el PACIENTE.
– Paciente AUTONOMO.
– creencias y valores propios.
– Intervención sanitaria sobre base de RESPETO.
– Sanitario ofrece servicio desde “distancia terapéutica”.
– Prioridad a restituir o preservar salud del paciente
Por lo tanto…¿qué habilidades necesitamos?
DISTANCIA TERAPEUTICA
RESPETO
TOLERANCIA
INTERÉS GENUINO …
Interferencias y ruidos
• Ruidos – concentración.– Profesional responsable directo.
(Inhibición – no confiará)– Ruidos audibles.– Ruidos “no audibles” (imagen global)
• Evitar excesiva formalidad• Decoración cálida – limpia• Amplitud• Respetar “espacio burbuja”
paciente - profesional
• Cognitivas:– El problema del paciente no es percibido por el
profesional.– Creencias del profesional o del paciente.
• Creencias ligadas al rol del profesional.– “Mi deber es descartar enfermedades orgánicas, sólo después
puedo abordar problemas psicosociales...”
• Creencias sobre expectativas de los pacientes.– “Los pacientes esperan que les encuentre un padecimiento
orgánico…”
• Creencias ligadas a la relación asistencial – “¿Cómo puedo ayudar a mi paciente, si yo también tengo
problemas?”
Interferencias…
Interferencias…
• Emocionales– Reacción emocional adversa del paciente o del profesional.
(Nerviosismo – aburrimiento – irritabilidad – etc)– Identificarlas - No nos percatamos– Conductas derivan de estas emociones.
• Sociales– Distintos ámbitos socioeconómicos.– “a quien menos tiene menos se le da”
¿Cuales son las características de un buen profesional?
• Para lograr:– Clima de Confianza– Clima de Concentración– Vínculo profesional - paciente
Cualidades de un buen entrevistador• EMPATIA
– Comprender ( y transmitir) pensamientos y emociones del paciente.• CALIDEZ
– Proximidad afectiva entre paciente y profesional.– No implica pérdida de distancia terapéutica.
• RESPETO– Capacidad del entrevistador de transmitir al paciente que su problema
le preocupa, preservando su forma de pensar.• CONCRECION (Comunicación eficaz)
– Comunicar en forma directa y específica los sentimientos y experiencias.
– Delimitar los objetivos mutuos y compartidos de la entrevista, logrando que esta se desarrolle comprensiblemente.
• ASERTIVIDAD– Desempeño pleno y con seguridad de los deberes y derechos
concernientes a un determinado rol.• HONESTIDAD - TRANSPARENCIA
Asertividad…
• Diferenciar entre Seguridad y conocimiento
• Decir la verdad no tiene porque situarnos en un clima de INSEGURIDAD
• Diagnóstico impreciso V/S profesional indeciso…
• Falta de asertividad:–Dificultad para elaborar ideas propias.–Transmite poca convicción
Actividad N° Asertividad.
Clima de Confianza…
• Importancia de recibir cálidamente al paciente.• Primeros instantes marcan Tono Emocional y
de concentración de la entrevista.• Saludar, presentarse, “ruidos”…• PREGUNTAS ABIERTAS Técnica del Embudo
• Ojo con presunciones…
…Pequeños detalles hacen la
diferencia…
Clima de concentración…
• Técnica de escucha.
(mirada atenta, cabeceos, baja reactividad…)
• Enunciaciones.
Advertir sobre el tipo de preguntas que formularemos, o el tipo de información que deseamos obtener.
• Acotar la propia respuesta del paciente.
…y nuestra concentración?• Sumarios
– Obligan una síntesis del material recogido hasta el momento, y posibilita preguntar hechos que pueden “pasar por alto” que si preguntamos dirigidamente muestran desatención.
• Autoeludir.– Toque de atención tanto para el paciente como el
profesional.– “bien, ahora vamos a concentrar nuestra atención
sobre…”
Técnicas de Apoyo Narrativo
• Entrevista SEMI-directiva– Punto de Fuga– Datos concretos
• Vaciaje información preelaborada.
(Expresión libre sin inducción)
+ elaboración de contenidos en marco de la consulta
• Habilidades de una “Buena escucha”.• Técnicas Generación ENTORNO adecuado
(confianza y concentración en sí mismo).• Técnicas para elaboración de determinadas ideas y
profundización en ellas.
Habilidades Psicomotoras en la Escucha
Contacto visual
Distancia
Gestos y expresiones especulares
Naturalidad y clima sosegado
Técnicas de APOYO NARRATIVOFACILITADORES de la VERBALIZACION del paciente•Baja reactividad•Facilitaciones (t. especular)•Silencios funcionales•Empatía
Ayudan a Elaboración de PERCEPCIONES, EMOCIONES o IDEAS•Frases por repetición•Clarificaciones•Señalamientos (manifiesto emociones o conductas)•Interpretaciones (relativizar nuestra valoración)•Resumen
Técnicas que DISUADEN la VERBALIZACION•Inatención, frialdad, control excesivo.•Antagonismo (critica, impugna, culpabiliza)•Seguridades prematuras (respuestas tranquilizadoras prematuras)
Cordialidad – Empatía – Respeto…
Al realizar críticas…
• Similar a la educación a través del miedo.
• Clima adecuado.
• Tono y timbre de voz habituales.
• Vocabulario.
• Si nos sentimos moletos por la conducta intentaremos “castigar” al paciente.– Self- disclousure – “Mostrar sentimientos” “me sabe mal que usted no se haya tomado en serio los acuerdos…”
• Dejar abierta posibilidad de salida positiva.
Seguridades prematuras…
• Averiguar las características del problemas.– Sino dispone de tiempo, proponga otra cita.
• Problemas con pocas vías de solución:– Problema en sí y las posibilidades de actuar
mejorándolo.– Manera de afrontar subjetivamente y adaptarnos.
• Procurar usar señalamientos o información rigurosa (no seguridades).
Actividad N° 2
Casos particulares…
• Visita Múltiple – “Doctor shopping”
• Consulta por Adición
• Demanda exploratoria
(Explorar el profesional)
• Orden
• Prevención “By the way” (¿Algo más?)
Interferencias del ACOMPAÑANTE
Acompañante Acomodación
Invasivo o Intrusivo Vaciaje de la interferenciaPacto de intervenciónCreación nuevo entorno
Pasivo Involucración
Colaborador Ganarse confianzaTécnica de puente
Enfermo Señalamientos
A. Intrusivo…
• Participación activa de la entrevista.• Identificación con paciente o profesional de
salud SUSTITUCIÓN.• Da instrucciones al profesional y paciente,
contesta por el paciente, induce respuestas del paciente o, controla subrepticiamente el curso de la entrevista
• OJO Al anular al acompañante tal vez dejemos desprotegido al paciente!!!
El acompañante PASIVO…
• Intenta pasar desapercibido.
• Evita interferir, incluso saludar.
• Involucrando al A. pasivo:– Favorecer participación.
El acompañante ENFERMO…• Acompañante como verdadero paciente.• Pretendido paciente como SINTOMA de su padecimiento.• Conducir anamnesis al paciente “oficial”
+ abordar paciente “oficioso”• Fin del proceso:
– Acompañante se reconoce como enfermo.– Acompañante reconoce que paciente “pretendido” está
bien de salud.• Entrevistador: Uso de Señalamientos
– Indicar ansiedad del familiar como causa del síntoma.– Admitir trastorno de escasa importancia + ansiedad.– Posteriores visitas Tenemos tiempo.
Negociación
• Contrastar opiniones y alternativas, persuadir y ser persuadido, acordar o eximir de responsabilidades.
• Cuando el paciente pone en duda o se niega…– Imponer, justificar y ratificar postura inicial.– Negociar, escuchar y persuadir.
• Tres momentos:– Acuerdo sobre información y problemas a discutir.– Intercambio de opiniones (fase de diálogo)– Fin de negociación (fase de acuerdos)
CASO TIPICO: INSULINIZACION O DIETA EN DM2
• Fase de diálogo:– Enunciación de problemas– Cese real e intencional– Reconversión de ideas– Reconducción por objetivos
• Fase de acuerdos:– Doble pacto
(Ceder a un punto a cambio de otra cesión)– Paréntesis (pospone resolución demanda)– Transferencia de responsabilidad– Propuesta de nueva relación (condición necesaria para seguir con el contrato terapeutico)
– Toma de precauciones
Autocontrol…• Autocontrol v/s espontaneidad
• Rasgos que interfieren poderosamente sobre nuestra imagen…• Alerta sobre ciertas reacciones primarias…
• Conocerse ESCOGER( Proseguir o modificar)
• Permanecer en NUESTRA SINTONTONIA EMOCIONAL• Identificar la emoción
Oponerla a una COGNICION propia
“Nuestro autoconocimiento nos debe acercar a reclamar y reivindicar (asertivamente) nuestra realidad, con sus defectos (conocidos y
asumidos) y sus virtudes”
Emoción Negativa
Cierto grado de Reactividad
DISCUSIÓN
Mal humor en casa “estoy harto” – “soy mal progesional” ánimo depresivo
Permanecer en nuestra propia “sintonía” emocional
Identificar emoción COGNICION
BAJA REACTIVIDAD
Ventajas de permanecer asintónico Feedback (+)
Contrabalanceo Emocional
• Tras aflorar emociones negativas muy fuertes, el individuo se ve llevado hacia emociones más neutras e incluso positivas (espontáneamente).
• No escucha, preocupado de dar salida a su tensión.
• Favorece expresividad de emociones intensas
• RECONDUCCIÓN por OBJETIVOS– No hablar tanto de las circunstancias sino de
las medidas a tomar. – Buscar soluciones en conjunto.
Actividad N° 3