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Situaciones clínicas en insuficiencia cardíaca
Dr. Lorenzo Fácila RubioCardiología.
Hospital General Universitario. Valencia
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Continuum Cardiovascular e IC
Dzau. Circulation 2006; 114: 22850-70
Insuficiencia cardiaca
Alta mortalidadFrecuentes hospitalizaciones
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Situaciones clínicas
• Hipertensión arterial
• Fibrilación Auricular
• Angina
• Anemia
• Ferropenia
• Insuficiencia renal/resistencia diuréticos
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Tratamiento HTA en IC
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Angina en IC
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Anemia e IC
POBLACION AMBULATORIA POBLACION HOSPITALARIA
Htc<35
Hb<12/11
Hb<12 Hb<12
Hb<13/12
Hb<12/11 CIE
Hb<11,5
Hb<13/12
Hb<12CRITERIOS DIAGNOSTICOS
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Anemia y pronóstico de IC
Groenvel. JACC 2008; 52: 818-27
Metanálisis estudios 34 estudios de cohortes y ensayos clínicos, con 158.180 pacientes, en los que se analizaba el impacto de la anemia sobre el pronóstico.
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Tratamiento de anemia e IC
RED-HF Trial: 2.278 pacientes con IC sistólica y anemia (Hb 9,0-12,0) randomizados a darbepoyetina α o placebo. Objetivo 1ª: muerte u hospitalización por IC
RED-HF Trial. New Engl J Med 2013; 368: 1210-9
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Situaciones clínicas
• Hipertensión arterial
• Fibrilación Auricular
• Angina
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Situaciones clínicas
• Hipertensión arterial
• Fibrilación Auricular
• Angina
• Anemia
• Ferropenia
• Insuficiencia renal/resistencia diuréticos
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@mi_cardiologoKlip. Am Heart J 2013; 165: 575-82
Déficit de Fe e IC
Estudio cohortes internacional: 1.506 pacientes con IC crónica. Definición de déficit de Fe: ferritina < 100 μg/l ó 100-300 μg/l y TSAT < 20%
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Implicaciones del déficit de Fe
Jankowska. Eur Heart J 2013; 34: 816-29
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CARDIOLOGIA
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Diagnóstico déficit Fe en IC
Ferritina < 100 μg /l Ferritina 100-300 μg /l y Tasa de Saturación de transferrina < 20%
Criterios diagnósticos de déficit de Fe en IC
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Tratamiento del Déficit de Fe en IC
FAIR-HF: 459 pacientes IC NYHA II Y FEVI ≤ 40% Ó NYHA III Y FEVI ≤ 45%, déficit de Fe, Hb 9-13,5 g/dl, randomizados a ferrocarboximaltosa iv o placebo. Seg 24 semanas
FAIR-HF. NEJM 2009; 361: 2436-48
Déficit de Fe: ferritina < 100 μg /l ó ferritina 100-299 μg /l y saturación transferrina < 20%
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Tratamiento del Déficit de Fe en IC
FAIR-HF: 459 pacientes IC NYHA II Y FEVI ≤ 40% Ó NYHA III Y FEVI ≤ 45%, déficit de Fe, Hb 9-13,5 g/dl, randomizados a ferrocarboximaltosa iv o placebo. Seg 24 semanas
FAIR-HF. NEJM 2009; 361: 2436-48
Déficit de Fe: ferritina < 100 μg /l ó ferritina 100-299 μg /l y saturación transferrina < 20%
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Morbimortalidad
FAIR-HF: 459 pacientes IC NYHA II Y FEVI ≤ 40% Ó NYHA III Y FEVI ≤ 45%, déficit de Fe, Hb 9-13,5 g/dl, randomizados a ferrocarboximaltosa iv o placebo. Seg 24 semanas
FAIR-HF. NEJM 2009; 361: 2436-48
Déficit de Fe: ferritina < 100 μg /l ó ferritina 100-299 μg /l y saturación transferrina < 20%
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Tratamiento del Déficit de Fe en IC
CONFIRM-HF: 304pacientes IC (NYHA II ó III),FEVI ≤ 45%, elevación péptidos natriuréticos, déficit de Fe, Hb < 15 g/dl, randomizados a ferrocarboximaltosa iv (bolos 500-1000 mg) o placebo. Seg 52 sem
CONFIRM-HF. Eur Heart J 2014; e.pub
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Tratamiento del Déficit de Fe en IC
CONFIRM-HF: 304pacientes IC (NYHA II ó III),FEVI ≤ 45%, elevación péptidos natriuréticos, déficit de Fe, Hb < 15 g/dl, randomizados a ferrocarboximaltosa iv (bolos 500-1000 mg) o placebo. Seg 52 sem
Ponikowski P, et al. Eur Heart J 2015;36:657-68.
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Morbimortalidad
CONFIRM-HF: 304pacientes IC (NYHA II ó III),FEVI ≤ 45%, elevación péptidos natriuréticos, déficit de Fe, Hb < 15 g/dl, randomizados a ferrocarboximaltosa iv (bolos 500-1000 mg) o placebo. Seg 52 sem
Ponikowski P, et al. Eur Heart J 2015;36:657-68.
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Secondary endpoint:First hospitalization due to worsening HF
No. of subjects at risk
Placebo 151 138 127 117 78
FCM 150 140 131 126 77
10
20
30
Cumulative Hospitalization
Rate (in %)
0180 270 360900
Time (days)
Placebo
FCM
Log–rank test P=0.009
Ponikowski P, et al. Eur Heart J 2015;36:657-68.
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Análisis económico de Fe carboximaltosa en déficit de Fe
pacientes con IC• Costes
– Fe carboximaltosa: 852 euros
– No tratamiento: 687 euros
– Diferencia: 165 euros
• QALYs ganados– Fe carboximaltosa: 0,037 (IC 95% 0,017-0,060)
• Coste por QUALY ganado: – 165/0,037 = 4.414 euros (umbral NICE 22.000-33.000)
Gutzwiller. Eur J Heart Fail 2012; 14:782-90
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Situaciones clínicas
• Hipertensión arterial
• Fibrilación Auricular
• Angina
• Anemia
• Ferropenia
• Insuficiencia renal/resistencia diuréticos
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Situaciones clínicas
• Hipertensión arterial
• Fibrilación Auricular
• Angina
• Anemia
• Ferropenia
• Insuficiencia renal/resistencia diuréticos
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Insuficiencia Renal e IC
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CARDIOLOGIA
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IECAS - ARA2
Todos los pacientes con insuficiencia cardiaca (II-
IV) y disfunción ventricular(I, A).
–Contraindicados cuando Cr>2.5 mg/dl o FGE <30.
–Incremento de dosis a las 2-4 semas y control de función
renal y electrolitos (1-2 semanas).
–Evitar fármacos nefrotóxicos concomitantes (AINES).
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CARDIOLOGIA
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Empeoramiento de la función renal e incremento de potasio con IECAS/ARA2
• Alguna elevación de Urea y creatina es esperable tras añadir IECAS-ARA2, si es pequeña y asintomática, no hay que hacer nada.
• Un incremento de creatinina y urea hasta el 50% (<3 mg/dl y >25 mL/min/1.73 m2) es aceptable y de potasio ≤5.5 mmol/L
• Si la urea, creatinina o potasio se eleva excesivamente considerar suprimir nefrotóxicos (AINES), suplementos o ahorradores de K y reducir el diurético si no hay congestión.
• Si persiste a pesar de estos cambios, bajar dosis de IECAS y ARA2 y control en 2 semanas.
• STOP si el potasio>5.5 mmol/L, creatinina aumenta >100% o eGFR <20 mL/min/1.73 m2.
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CARDIOLOGIA
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Betabloqueantes
La insuficiencia renal no altera las indicaciones para empleo
de betabloqueantes en la insuficiencia cardiaca.
Renal Hepático Ajustes
Atenolol 95% 5% ClCr 15-35 ml/min: 25-50 mg/día.ClCr <15 ml/min: 25-52mg/2 días.
Bisoprolol 50% 50% ClCr<20 ml/min: máx 10 mg/día.
Carvedilol 10% 90% No requiere ajuste de dosis
Nebivolol 5% 95% No requiere ajuste de dosis
Metoprolol 5% 95% No requiere ajuste de dosis
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CARDIOLOGIA
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Antagonistas de la aldosterona
• Deben utilizarse en pacientes con insuficiencia cardiaca con DS
sintomática (II-IV) y tratados con BB e ISRAA (IA).
– Contraindicados si creatinina >2.5 mg/dl o K>5 mmol/l.
– Iniciar con 25 mg/día y revisar función renal y electrolitos 1-4
tras el inicio del tratamiento.
– Si la creatinina se eleva >2.5 mg/dl, FGE<30 o K >5.5 mmol/l,
reducir la dosis a la mitad y control pronto (o cada 48h).
– Si la creatinina se eleva > 3.5 mg/dl, FGE<20 o K > 6 mmol/l,
suprimir.
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CARDIOLOGIA
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Ivabradina
Pacientes con afección renal: si el ClCr>15 ml/min no precisa ajuste de dosis.
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CARDIOLOGIA
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Digoxina
Pacientes con afección renal, se administrará una dosis reducidade 0,125 mg/día (ClCr 10-50 ml/min) o 0,0625 mg/día (ClCr<10ml/min).
En fibrilación auricular
En Ritmo sinusal
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CARDIOLOGIA
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Problemas de diuréticos en IR
–Necesidades de dosis mayores de diuréticos para
obtener la respuesta diurética esperada.
– Las tiazidas son poco efectivas en insuficiencia renal
moderada y severa. Se deben usar diuréticos de asa.
– Asociar diuréticos para aumentar la eficacia (tiazidas,
amilorida o antagonistas de la aldosterona).
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CARDIOLOGIA
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La respuesta diurética está disminuida o se pierde ésta antes de que se alcance el alivio de la congestión.
Factores:
disminución de la absorción intestinal del diurético
disminución de la perfusión renal
inadecuada dosificación
uso concomitante de AINES
no cumplimentación farmacológica y/o dietética
Resistencia a los diuréticos
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CARDIOLOGIA
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Mortalidad en la IC con disfunción renal severa y resistencia diurética en HCUV
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
0 100 200 300 400
dias
Non-Refractory HF Refractory HF
Ris
k o
f m
ort
alit
y, %
p<0.001
n=40
n=1020
Núñez et al. 2012
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CARDIOLOGIA
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¿Qué dicen las guías?
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CARDIOLOGIA
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Opciones terapéuticas para RD
• Infusión continua de furosemida
• Combinación con otros tipos de diuréticos
• Ultrafiltración
• Combinación de diurético de asa con suero salinohipertónico
• Terapias en investigación:
– Antagonistas de vasopresina (Tolvaptan)
– Antagonistas de adenosina
• Diálisis peritoneal
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CARDIOLOGIA
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Opciones terapéuticas para RD
• Infusión continua de furosemida
• Combinación con otros tipos de diuréticos
• Ultrafiltración
• Combinación de diurético de asa con suero salinohipertónico
• Terapias en investigación:
– Antagonistas de vasopresina (Tolvaptan)
– Antagonistas de adenosina
• Diálisis peritoneal
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CARDIOLOGIA
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• 8 estudios con 254 pacientes NYHA III-IV.
• Estudios pequeños y de características heterogéneas
• Diuresis (7 estudios): mayor con infusión continua (diferencia media: 271 ml/día)
• Trastornos hidroelectrolíticos: no diferencias significativas
• Efectos adversos (tinnitus y sordera): menos con infusión continua
• Duración del ingreso (1 estudio): 3.1 días menos con infusión continua.
• Mortalidad cardiaca (1 estudio): Menor con infusión continua
• Mortalidad por todas las causas (2 estudios): Menor con infusión continua
Conclusiones:
• Mayor diuresis y mejor perfil de riesgo con infusión continua
• Datos insuficientes para recomendaciones definitivas
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CARDIOLOGIA
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Opciones terapéuticas para RD
• Infusión continua de furosemida
• Combinación con otros tipos de diuréticos
• Ultrafiltración
• Combinación de diurético de asa con suero salinohipertónico
• Terapias en investigación:
– Antagonistas de vasopresina (Tolvaptan)
– Antagonistas de adenosina
• Diálisis peritoneal
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CARDIOLOGIA
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Opciones terapéuticas para RD
• Infusión continua de furosemida
• Combinación con otros tipos de diuréticos
• Ultrafiltración
• Combinación de diurético de asa con suero salinohipertónico
• Terapias en investigación:
– Antagonistas de vasopresina (Tolvaptan)
– Antagonistas de adenosina
• Diálisis peritoneal
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CARDIOLOGIA
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Combinar con otros diuréticos
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Opciones terapéuticas para RD
• Infusión continua de furosemida
• Combinación con otros tipos de diuréticos
• Ultrafiltración
• Combinación de diurético de asa con suero salinohipertónico
• Terapias en investigación:
– Antagonistas de vasopresina (Tolvaptan)
– Antagonistas de adenosina
• Diálisis peritoneal
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CARDIOLOGIA
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Opciones terapéuticas para RD
• Infusión continua de furosemida
• Combinación con otros tipos de diuréticos
• Ultrafiltración
• Combinación de diurético de asa con suero salinohipertónico
• Terapias en investigación:
– Antagonistas de vasopresina (Tolvaptan)
– Antagonistas de adenosina
• Diálisis peritoneal
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CARDIOLOGIA
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Ultrafiltración
• Extracción de cantidades controladas de fluido, desde 10 a 500 ml/h (250 ml/h)
• Activa menos al SRAA
• Habitualmente durante 24 horas
• Necesita anticoagulación• No recomendable: en pacientes con
acceso venoso pobre, estados de , hipotensión, ER avanzada, shock, apoyo
inotropico.
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CARDIOLOGIA
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¿Qué dicen las guías?
Guías 2012Venovenous isolated ultrafiltration is sometimes used to remove fluid in patients with HF although is usually reserved for those unresponsive or resistant to diuretics.
Guías 2008
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CARDIOLOGIA
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Ultrafiltración: Rehospitalizaciones
Costanzo MR J Am Coll Cardiol 2007;49:675–83
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Opciones terapéuticas para RD
• Infusión continua de furosemida
• Combinación con otros tipos de diuréticos
• Ultrafiltración
• Combinación de diurético de asa con suero salinohipertónico
• Terapias en investigación:
– Antagonistas de vasopresina (Tolvaptan)
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• Diálisis peritoneal
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Opciones terapéuticas para RD
• Infusión continua de furosemida
• Combinación con otros tipos de diuréticos
• Ultrafiltración
• Combinación de diurético de asa con suero salinohipertónico
• Terapias en investigación:
– Antagonistas de vasopresina (Tolvaptan)
– Antagonistas de adenosina
• Diálisis peritoneal
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CARDIOLOGIA
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Plausibilidad biológica
Na
Na
NaNa
Na
Na
Na
H2O
Na
H2O
H2O
H2OH2O
H2O
H2O
H2O
FISIOPATOLOGIA
Crea un gradiente osmótico, movilizando el líquido extracelular al espacio intravascular.
Disminuye el edema periférico.
Produce vasodilatación arterial
Aumenta el flujo renal, facilitando la actividad diurética.
Na
Na
NaNa
Na
Na
Na
H2O
Na
H2O
H2O
H2O H2O
H2OH2O
H2O
Furosemida
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CARDIOLOGIA
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Mortalidad:
Grupo 1:
• 10 muerte súbita
• 10 IC irreversible
• 4 causas no
cardiacas
Grupo 2:
• 18 muerte súbita
• 25 IC irreversible
• 3 causas no
cardiacas
• 1 ictus
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• Infusión continua de furosemida
• Combinación con otros tipos de diuréticos
• Ultrafiltración
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• Terapias en investigación:
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Opciones terapéuticas para RD
• Infusión continua de furosemida
• Combinación con otros tipos de diuréticos
• Ultrafiltración
• Combinación de diurético de asa con suero salinohipertónico
• Terapias en investigación:
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– Antagonistas de adenosina
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CARDIOLOGIA
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Tolvaptan: Estudio Everest
• Tolvaptan oral mejora la sobrecarga hídrica:
– Pérdida de peso rápida y mantenida
– Mejoría de la disnea y edema
– Normalización de Na sérico
– Mantenimiento de función renal
• Tratamiento a largo plazo: No efecto sobre morbilidad y mortalidad a largo plazo.
• A corto plazo, beneficio sintomático con un aceptable perfil de riesgo
• Falta identificar el subgrupo de pacientes y la estrategia de administración idóneos.
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• Infusión continua de furosemida
• Combinación con otros tipos de diuréticos
• Ultrafiltración
• Combinación de diurético de asa con suero salinohipertónico
• Terapias en investigación:
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• Infusión continua de furosemida
• Combinación con otros tipos de diuréticos
• Ultrafiltración
• Combinación de diurético de asa con suero salinohipertónico
• Terapias en investigación:
– Antagonistas de vasopresina (Tolvaptan)
– Antagonistas de adenosina
• Diálisis peritoneal
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CARDIOLOGIA
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Diálisis Peritoneal
• Disminuye los reingresos
• Es coste eficaz
• Mejora la calidad de vida
• En algunos estudios mejora la supervivencia
Nefrologia 2010;30(5):487-9
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CARDIOLOGIA
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Diálisis Peritoneal
Núñez J et al. European Journal of Heart Failure doi:10.1093/eurjhf/hfs013
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CARDIOLOGIA
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Conclusiones
• La IC es la patología final de las enfermedades Cardiovasculares
• Existen situaciones clínicas complejas que se comparten con otras enfermedades
• El manejo multidisciplinar con programas específicos mejora su manejo