2018

Para: Instituto Nacional de la Salud Champions of Global Reproductive Rights (PAI)

Junio 2018

Santo Domingo, República Dominicana

GIS Grupo Consultor

Informe final

Situación de la cadena de suministro y disponibilidad de los insumos de Planificación Familiar en la República Dominicana

1

Cláusula de exención de

responsabilidad

Las opiniones de los autores

expresadas en esta publicación no

reflejan necesariamente las opiniones

de la agencia o institución financiadora.

Cláusula de exención de

responsabilidad

Las opiniones de los autores

expresadas en esta publicación no

reflejan necesariamente las opiniones

2

Informe final

Situación de la cadena de suministro y disponibilidad de los insumos de Planificación Familiar en la República Dominicana

Gestión e Innovación en Salud (GIS) Grupo Consultor

RNC: 1-31-44870-4

Presentado a: INSALUD

Champions of Global Reproductive Rights (PAI)

Junio de 2018

Santo Domingo, República Dominicana.

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Autores:

QF. Henrry Espinoza, Experto en Gestión de Suministro Dra. Claudia Valdez, Consultora Líder Dr. Edgar Barillas, Experto en Salud Pública Dra. Giselle Scanlon, Directora de INSALUD Cita recomendada Espinoza, H; Valdez, C; Barillas E; Scanlon, G. (2018). Informe final: Situación de la cadena de suministro y disponibilidad de los insumos de Planificación Familiar en la República Dominicana. Presentado por GIS Grupo Consultor al INSALUD y proyecto Champions of Global Reproductive Rights (PAI) en Santo Domingo, República Dominicana.

Palabras claves Planificación Familiar, Direcciones Provinciales y de Área, Rectoría. Gestión e Innovación en Salud – GIS- Grupo Consultor Calle Plaza La Trinitaria #10. Apto. 301. El Millón Santo Domingo, República Dominicana Teléfono: +809.616.1773 E-mail:info@grupogis.com Web: www.grupogis.com

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Abreviaturas ....................................................................................................................................... 6

Colaboradores..................................................................................................................................... 7

1. Introducción ................................................................................................................................ 8

2. Objetivos ..................................................................................................................................... 8

General ............................................................................................................................................ 8

Específicos ....................................................................................................................................... 9

3. Metodología ............................................................................................................................... 9

Tipo de estudio ................................................................................................................................ 9

Muestra ........................................................................................................................................... 9

Técnicas y procedimiento de acopio de datos .............................................................................. 10

Procesamiento y análisis ............................................................................................................... 11

4. Resultados ................................................................................................................................. 12

Políticas y normas ......................................................................................................................... 12

Actores y roles ............................................................................................................................... 12

Organización .................................................................................................................................. 12

Recursos humanos y capacitación ................................................................................................ 13

Selección........................................................................................................................................ 14

Programación ................................................................................................................................ 15

Adquisición .................................................................................................................................... 16

Almacenamiento ........................................................................................................................... 16

Distribución ................................................................................................................................... 17

CONTENIDO

5

Dispensación ................................................................................................................................. 18

Sistema de información ................................................................................................................ 18

Supervisión .................................................................................................................................... 19

Disponibilidad ................................................................................................................................ 19

5. Análisis ...................................................................................................................................... 21

6. Conclusión ................................................................................................................................. 21

7. Recomendaciones ..................................................................................................................... 21

8. Anexos ........................................................................................... Error! Bookmark not defined.

6

Abreviaturas

BPA Buenas Prácticas de Almacenamiento

CBME Cuadro Básico de Medicamentos Esenciales

CEAS Centros Especializados de Atención en Salud

CPN Centro de Primer Nivel

DIMIA División Materna Infantil y Adolescentes

DMI Dirección de Medicamentos e Insumos

DPS Direcciones Provinciales de Salud

DIGEMAPS Dirección General de Medicamentos, Alimentos, Productos Sanitarios

GIS Gestión e Innovación en Salud INSALUD Instituto Nacional de Salud MSP Ministerio de Salud Pública

ONG Organizaciones No Gubernamentales

PAI Champions of Global Reproductive Rights

PROMESE- CAL Programa de Medicamentos Esenciales y Central de Apoyo Logístico

SNS Servicio Nacional de Salud

SRS Servicio Regional de Salud

SUGEMI Sistema Único de Gestión de Medicamentos e Insumos

TCE Tarjetas de Control de Existencias

UNFPA Fondo de Población de las Naciones Unidad

URGM Unidades Regionales de Gestión de Medicamentos

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Colaboradores

La elaboración de este documento fue posible gracias al apoyo del Instituto Nacional de la Salud

(INSALUD) y a los aportes de información de los establecimientos de salud seleccionados en los

Servicios Regionales Metropolitano, Nordeste (3), Enriquillo (4), El Valle (7) y Cibao Central (8).

El equipo de profesionales para el desarrollo del trabajo de campo estuvo constituido por: Dra. Edna

Nadal, Lic. Rosa Mayra Rodríguez, Lic. Orquídea Ramírez, Lic. Magaly González, Lic. Yoleyda Marte,

Ing. Alejandro Quintero y Lic. Paula Peralta, bajo la coordinación de la Lic. Leidy Ledesma

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1. Introducción La promoción de la planificación familiar —y el acceso a los métodos anticonceptivos referidos para las mujeres y las parejas— resulta esencial para lograr el bienestar y la autonomía de las mujeres y, al mismo tiempo, apoyar la salud y el desarrollo de las comunidades1. La planificación familiar y la reducción de la mortalidad materna son compromisos y forman parte de las metas del país en la Estrategia Nacional de Desarrollo al 20302.

La República Dominicana tiene una de las mayores tasas de prevalencia de uso de anticonceptivos en los países de América Latina y el Caribe, con 68%3. Ese número, sin embargo, se ha mantenido estable desde la década de los noventa. Además, la mezcla de métodos está sesgada hacia la esterilización femenina en un 56.9%, con baja utilización del Dispositivo Intrauterino (DIU) con 2.4% e implantes con el 0.7%4. Esta situación se debe, al menos en parte, a desabastecimientos y otros desafíos de seguridad contraceptiva.

Tras las recientes reformas del sector de la salud, la gestión de la cadena de suministro y las funciones logísticas se están transfiriendo al Servicio Nacional de Salud (SNS). Sin una supervisión adecuada y una estrategia concertada de promoción, esta transición amenaza con exacerbar las deficiencias actuales en la cadena de suministro de anticonceptivos.

Bajo este contexto, la División Materno Infantil y Adolescentes (DIMIA), el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) y CHAMPIONS OF GLOBAL REPRODUCTIVE RIGHTS (PAI) se han propuesto contribuir con el aseguramiento de anticonceptivos a través del fortalecimiento de la gestión de suministro para que las mujeres puedan elegir y utilizar el método de su elección. En este marco, se plantea la realización de este estudio que busca identificar los flujos de suministro de métodos anticonceptivos en la red pública de servicios de salud y las dificultades por las que atraviesa. La información servirá de base para formular una propuesta de intervención que contribuya al aseguramiento de anticonceptivos.

2. Objetivos

General Contribuir con el aseguramiento de anticonceptivos través del fortalecimiento de la gestión de suministro en la red de servicios para que las mujeres puedan elegir y utilizar el método de su elección.

1 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs351/es/ 2 Congreso de la República. Ley 1-12, estrategia nacional de desarrollo 2030. 2012. Santo Domingo. 3 https://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.CONU.ZS?locations=DO&view=chart 4 Santiso-Gálvez R, Ward VM, Bertrand JTA. Family Planning in Dominican Republic: The Achievement of 50 Years. Measure Evaluation. 2015

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Específicos

1. Describir la situación actual de la gestión de suministros de insumos de planificación familiar en los Servicios Regionales de Salud (SRS) Metropolitano, 3, 4, 6 y 8.

2. Identificar el nivel de disponibilidad de insumos de planificación familiar en la red de servicios públicos de salud y los factores que pudieran estar afectándola.

3. Brindar elementos para la construcción de un plan de intervención para fortalecer la integración de los métodos de planificación familiar en los SRS Metropolitano, 3, 4, 6 y 8.

3. Metodología

Tipo de estudio Se trata de un estudio exploratorio, observacional, descriptivo de corte transversal en una muestra no probabilística, propositiva a criterio intencional o selectiva. La unidad de observación es el proceso de gestión de suministros de productos del Programa de Planificación Familiar. La muestra está compuesta por instancias rectoras y proveedoras: la DIMIA, SRS, servicios de atención de planificación familiar.

Muestra

Nivel nacional: Abarca a la DIMIA que es la entidad de nivel central que establece los lineamientos del Programa de Planificación Familiar. Nivel regional: Se incluyeron los SRS Metropolitano, 3, 4, 6 y 8, como unidades administrativas y responsables del manejo de la gestión de suministro de insumos a su red de servicios. Nivel local: A nivel local se incluyeron 49 establecimientos públicos que fueron distribuidos proporcionalmente por región y categoría. Se visitaron que 42 Centro de Primer Nivel (CPN) y 7 Centros Especializados de Atención en Salud (CEAS), que representan el 6% del universo. Se incorporan 5 Organizaciones No Gubernamentales (ONG) que prestan servicios de planificación familiar (Tabla 1).

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Tabla 1. Tamaño de la muestra seleccionada

Nivel Nacional Regional CEAS CPN ONG Total

DIMIA 1 0 0 0 0 1

Metropolitano 1 3 11 1 16

SRS 3 1 1 9 1 12

SRS 4 1 1 6 1 9

SRS 6 1 1 7 1 10

SRS 8 1 1 9 1 12

Total 1 5 7 42 5 60 Fuente: Elaborado por los autores, 2018

Los establecimientos fueron seleccionados conforme a los siguientes criterios:

• Ruralidad: Que se encontraran ubicados en zonas geográficas urbanas y/o rurales.

• Productividad: Que incluya establecimientos con alta y baja demanda de la población. Los insumos estudiados fueron:

• Condones • Implantes • Anticonceptivos Orales: Etinilestradiol + levonorgestrel 0.03 mg/0.15 mg tabletas. • Dispositivo Intrauterino de cobre • Inyectables: Acetato de medroxiprogesterona 150 mg en ampollas con 2 ml

Técnicas y procedimiento de acopio de datos Para la recolección de información se realizaron visitas a las diferentes instancias donde se aplicaron formularios estructurados a personal clave, se verificaron documentos y se inspeccionaron las instalaciones de almacenamiento. El trabajo de campo se realizó en coordinación con técnicos del Departamento de Medicamentos e Insumos (DMI) del SNS. La información en el nivel central fue recolectada directamente por la investigadora principal del estudio. La recolección en el nivel regional y local se realizó con profesionales de campo capacitados, quienes aplicaron los instrumentos en la muestra seleccionada. Los formularios fueron sometidos a control de calidad y depuración antes de su digitación. Se utilizó solo un formulario estándar dirigido al nivel nacional, regional y establecimientos. Para completar el formulario en establecimientos de salud se entrevistó al encargado de farmacia o stock de medicamentos y al encargado de los servicios de planificación familiar. La Tabla 2, muestra las instancias, informantes claves y las secciones del formulario que se aplicaron.

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Tabla 2. Tipos de informantes claves del estudio según instancias y los instrumentos utilizados.

Nivel Instancia Informante Funciones Tipo de formulario

Nacional DIMIA Director de la DIMIA Coordinador del Programa de Planificación Familiar

Gestión de suministro

Formulario sección A y anexo

Regional SRS Encargado de la Unidad Regional de Gestión de Medicamentos (URGM) Encargado de almacén

Gestión de suministro

Formulario sección A y anexo

Local CEAS/CPN/ONG Encargado de farmacia o stock de medicamentos

Gestión de suministro

Formulario sección A y anexo

Encargado de los servicios de planificación familiar

Atención a usuarios

Formulario sección B

Fuente: Elaborado por los autores, 2018

Procesamiento y análisis La información cuantitativa fue procesada de forma centralizada en una base de datos en Microsoft Excel. Para asegurar la calidad de los datos se realizaron análisis de consistencia y validación con los formularios físicos. A partir de la base de datos se prepararon tablas de frecuencia simple con arreglo a los indicadores establecidos en el protocolo de estudio. Por el carácter descriptivo del estudio no se aplicó ningún otro procedimiento de análisis estadístico. La información cualitativa fue transcrita y organizada en tablas co-relacionadas con la pregunta primaria. Se analizaron en función de las repeticiones de opiniones de los participantes sobre un tema. El análisis comparó los hallazgos con los lineamientos y procedimientos establecidos por el Sistema Único de Gestión del Suministro (SUGEMI), para conocer el estado actual de la gestión de suministros e identificar las dificultades por las que atraviesa.

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4. Resultados

Políticas y normas El Programa de Planificación Familiar en la República Dominicana cuenta las normas de planificación familiar, pero no cuenta con una guía técnica que establezca los directrices para la prestación de los servicios. Por su parte, el SUGEMI cuenta con una resolución de creación de julio de 2010 y procedimientos operativos publicados en el 2012, que hacen referencia a la gestión de los medicamentos e insumos, incluidos los de planificación familiar. Los procedimientos del SUGEMI son utilizados por el 100% (5/5) de estos almacenes.

Actores y roles La Tabla 33 describe los actores que participan en cada proceso del suministro y su correlación con lo establecido en la normas y procedimientos del SUGEMI. La programación de las cantidades a comprar es realiza de forma centralizada por la DIMIA y el Departamento de Medicamentos e Insumos (DMI), situación que difiere a lo establecido por el SUGEMI, que otorga esta responsabilidad a los SRS. La adquisición es realizada por el Ministerio de Salud Pública (MSP) a través del Fondo de Poblaciones de Naciones Unidas (UNFPA, por sus siglas en ingles) y en coordinación con la DIMIA, debiendo ser realizada por el comprador único: el Programa de Medicamentos Esenciales y Central de Apoyo Logístico (PROMESE-CAL). Tabla 3. Actores y roles del suministro de insumos de planificación familiar

Proceso Participantes Se ajusta a SUGEMI

Selección DIMIA Si

Programación DMI y DIMIA No

Adquisición MSP y DIMIA No

Almacenamiento Almacén central del MSP, SRS, CEAS, CPN y ONG

Si

Distribución DMI, Almacén central del MSP y SRS Si

Uso CEAS, CPN y ONG Si

Supervisión DMI, DIMIA, SRS, Direcciones Provinciales de Salud (DPS)

Si

Fuente: Elaborado por los autores

Organización El SUGEMI es un sistema de suministro descentralizado cuya gestión está a cargo de las Unidades Regionales de Gestión de Medicamentos (URGM) en los SRS. En estas instancias, los almacenes regionales reciben insumos del nivel central y los distribuyen a la red de servicios de salud. Las farmacias en los CEAS y ONG o las áreas de stock de medicamentos en los Centros de Primer Nivel (CPN) los reciben y distribuyen a los servicios de planificación familiar para ser entregados a los usuarios.

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En el nivel nacional el DMI es el órgano que regula y articula el sistema de suministro con los Programas de Control de Enfermedades, con las instancias que compra los productos y con el almacén central para su distribución.

Recursos humanos y capacitación Los recursos humanos que participan del suministro de insumo de planificación familiar varían según el tipo de instancia y la función que desarrollan. En el almacén regional (que realiza almacenamiento y distribución) hay una mayor proporción de farmacéuticos y personal de almacén, mientras que a nivel de CEAS, CPN y ONG (que realizan dispensación y uso) prima el personal de farmacia y de enfermería. La Tabla 44 muestra que el 48% (66/138) del personal que labora en la cadena de suministro poseen un grado de formación de auxiliar, ya sea de farmacia, almacén o enfermería. Tabla 4. Perfil de los recursos humanos en los diferentes niveles evaluados Almacén y establecimientos

Perfil Total (n=138)

Auxiliar de farmacia 28%

Auxiliar almacén 11%

Auxiliar de enfermería 9%

Promotor 8%

Digitador 7%

Enfermera 6%

Farmacéutica 5%

Médico 5%

Técnicos 4%

Encargado de Farmacia 4%

Cajera 3%

Asistente 2%

Encargado Almacén 2%

Distribuidor 1%

Auxiliar de contabilidad 1%

Coordinadora 1%

Supervisor 1%

Encargado del servicio planificación familiar 1%

Secretaria 1%

Total 100% Fuente: Elaborado por los autores

El 100% (39/39) del personal que trabaja en los almacenes regionales y el 100% (5/5) que trabaja en las ONG está dedicado a tiempo completo para actividades del suministro. En CEAS y CPN estos porcentajes son menores: 44% (25/57) y 51% (19/37) respectivamente.

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El 87% (34/39) del personal que trabaja en los almacenes regionales expresó haber sido capacitado en gestión del suministro en los pasados 12 meses. En CEAS este indicador fue de 51% (29/57), en CPN de 68% (25/37) y en ONG de 100% (5/5), ver Tabla 55. Tabla 5. Tiempo dedicado y capacitación de los recursos humanos por tipo de instancias evaluadas

Instancia % a tiempo completo % capacitado

Almacén (n=39) 100% 87%

CEAS (n=57) 44% 51%

CPN (n=37) 51% 68%

ONG (n=5) 100% 100%

Total ((n=138) 64% 67% Fuente: Elaborado por los autores

En el almacén central el personal es de nuevo ingreso y refirió no haber sido capacitado. El 100% (5/5) de almacenes regionales y 100% de (5/5) ONG evaluados cuentan con planes de capacitación de los recursos humanos del suministro. En CEAS este indicador fue de 31% (2/7) y en CPN de 13% (5/42). El personal entrevistado en los almacenes regionales expresó, en un 60% (3/5), que los recursos humanos con los que cuenta son suficientes para la gestión suministro. En CEAS este indicador fue de 46% (6/7), en CPN de 50% (4/8) y en ONG de 100% (1/1).

Selección La selección de los insumos que provee el Programa de Planificación Familiar a sus usuarios es realizada por la DIMIA. Este proceso forma parte de la definición de las normas de planificación familiar donde se describen los métodos a ser utilizados en el país. Los productos son revisados en el proceso de inclusión, exclusión o modificación del Cuadro Básico de Medicamentos Esenciales (CBME) cada 2 años. Los métodos actualmente aprobados por el Programa de Planificación Familiar se encuentran incluidos en el CBME 2018. De los productos del programa nacional, ninguno cuenta con registro sanitario o autorización oficial de la Dirección General de Medicamentos, Alimento y Productos Sanitarios (DIGEMAPS). Los insumos del programa deben utilizarse según el nivel de complejidad del establecimiento, como se describen en la Error! Reference source not found.6.

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Tabla 6. Insumos aprobados por el Programa de Planificación según instancias

Insumo Nivel de atención que lo debe utilizar

Cuenta con registro sanitario o

equivalente (Productos del programa)

Condones CEAS, CPN y ONG Si

Anticonceptivos orales (ACO) CEAS, CPN y ONG No

Implantes CEAS, CPN y ONG No

DIU CEAS, CPN y ONG No

Inyectables CEAS, CPN y ONG No Fuente: Elaborado por los autores

Programación La programación es el proceso del suministro que cuantifica los productos y los recursos financieros para su adquisición. Actualmente es realizada por el nivel nacional y no a nivel regional como lo establece el SUGEMI, pese a que este nivel posee herramientas y capacidades para realizarlo. A inicios del segundo trimestre de cada año, el DMI realiza una programación preliminar utilizando datos de distribución proporcionados por el Programa de Planificación Familiar y con métodos recomendados por el SUGEMI. El resultado es presentado y validado con técnicos de la DIMIA. Aprobados los resultados de la programación, el Director del SNS los remite al Viceministerio de Salud Pública para su incorporación en el presupuesto institucional del MSP y posterior adquisición. En el 2017 se programaron 5.8 millones de unidades que representaron RD$ 113 millones de pesos, de las cuales se adquirió un 5% por encima de las unidades programadas. El monto adquirido ascendió a RD$ 98 millones (tabla 7). La comparación entre el presupuesto programado (RD$ 113 millones) y lo ejecutado (RD$ 98 millones) muestra una brecha de 13% aproximadamente RD$ 15 millones. Se evidencia un déficit en productos como los ACO, DIU e Inyectables, donde las unidades adquiridas son menores a las programadas. Tabla 7. Programación y compra de insumos de planificación en el 2017

Insumo Unidades

programadas Valor US$

programado Unidades

Adquiridas Valor US$ Adquirido

Condones 3,300,000 66,000 4,000,000 80,000

Anticonceptivos orales (ACO)

1,600,000 1,312,000 1,300,000 1,066,000

Implantes 30,000 495,000 30,000 495,000

DIU 13,000 3,900 10,500 3,150

Inyectables 540,000 480,600 450,000 400,500

Total 5,483,000 2,357,500 5,790,500 2,044,650

Total RD$ 113,160,000 98,143,200 Fuente: Elaborado por los autores

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Adquisición La adquisición de insumos de planificación familiar es realizada por el MSP con recursos públicos utilizando el mecanismo de compra del UNFPA. Este proceso se realiza una vez al año y se inicia con el requerimiento de compra que envía la DIMIA a la Dirección Administrativa del MSP, el cual se determina en función de la programación y los recursos financieros disponibles. El requerimiento es remitido al UNFPA para su cotización. El UNFPA remite un contrato al MSP que es revisado por el departamento jurídico del MSP, y si es aprobado el Ministro de Salud lo firma. Para iniciar la compra el MSP transfiere recursos al UNFPA. Los productos son entregados en las aduanas y el Dirección Administrativa realiza las gestiones para su nacionalización. Todo este proceso tarda entre 12 a 15 meses. En el 2017 se compraron 5.4 millones de unidades, un 5% más de lo programado. El estudio verificó que los almacenes regionales, CEAS, CPN y ONG evaluados no realizan compras de insumos anticonceptivos.

Almacenamiento Los insumos de planificación familiar adquiridos por el MSP son depositados en su almacén central, desde donde se distribuyen a 5 almacenes regionales y de estos a los establecimientos de atención, donde deberían ser recibidos por las farmacias o stock de medicamentos, de acuerdo con lo establecidos por el SUGEMI. El estudio reporta que en todas las regiones (100%) los insumos ingresan directamente al almacén regional. De acuerdo con el SUGEMI, los insumos de planificación familiar deben ser recibidos y almacenados en farmacia, para luego ser distribuidos, por periodos no mayores a una semana a los servicios del programa. El estudio muestra que en el 71% (5/7) de los CEAS, son las farmacias que reciben directamente los insumos y en menor proporción lo hace el almacén general o los consultorios. En CPN, el 63% (26/42) de los stocks de medicamentos reciben directamente los insumos, en menor proporción lo hace el almacén general o la estación de enfermería. En ONG, el 100% (5/5) de las farmacias reciben directamente los insumos. La medición de los criterios mínimos de Buenas Prácticas de Almacenamiento (BPA) señala que estos son cumplidos por el 80% (4/5) de los almacenes regionales, el 42% (3/7) de CEAS, 13% (5/42) de CPN y el 10 (5/5) ONG (Tabla 88). Tabla 8. Cumplimiento de BPA por tipo de instancias evaluadas

Instancia No Si

Almacén (n=5) 20% 80%

CEAS (n=7) 58% 42%

CPN (n=42) 88% 13%

ONG (n=5) 0% 100%

Total (n=59) 71% 71% Fuente: Elaborado por los autores

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Distribución La gráfica 1, describe el flujo de distribución de los insumos anticonceptivos desde el MSP hasta los establecimientos de salud. El flujo se inicia en el almacén de la DIMIA que distribuye cada 3 meses a todos los almacenes regionales (5/5) que solicitan insumos en el formulario oficial SUGEMI 2 (método de requisición). El nivel nacional no cuenta con cronogramas para organizar la entrega de los insumos hacia los almacenes regionales. El 80% (4/5) de los almacenes regionales preparan cronogramas donde establecen fechas para la distribución de todos los productos a los establecimientos. La distribución del nivel intermedio hacia los establecimientos (CEAS, CPN u ONG) sigue los procedimientos del SUGEMI en todas las regiones. En el 88% (57/54) de establecimientos evaluados la distribución se realiza por requisición y en todos los casos se utiliza los formularios del SUGEMI. La frecuencia es variable, el 50% (27/55) de establecimientos se reabastece cada mes, el 36% (19/55) cada tres meses y los restantes lo hacen cada 2 meses, semanal o cada vez que lo solicitan. El tiempo promedio de días que transcurre desde el pedido de los almacenes regionales hasta la entrega de los insumos por parte del almacén central es de 13 días, con rango entre 5 a 30 días. En la entrega de los almacenes regionales a los CEAS y CPN el tiempo promedio es de 12 días con rango entre 1 a 60 días (Tabla 99). Los almacenes regionales mencionan como causa del retraso los prolongados trámites burocráticos que deben seguir, los establecimientos lo atribuyen al posible desabastecimiento en los almacenes regionales. Tabla 9. Promedio de días que tarda la entrega de insumos desde la solicitud

Instancia Máximo Mínimo Promedio

Almacén central a regiones 30 5 13

Del almacén regional a:

CEAS 60 1 12

CPN 30 4 12

ONG 1 1 1

Total 60 1 12 Fuente: Elaborado por los autores

Las unidades totales solicitadas en el pedido más reciente por todas las instancias evaluadas fueron atendidas en un 98%. el valor más bajo se observa en los CPN con un 87% (Tabla 1010). Tabla 10. Porcentaje de unidades solicitadas y entregadas en el pedido más reciente

Instancia Unidades solicitadas Unidades recibidas % de atención

Almacén regional 450,256 443,081 98%

CEAS 17,874 16,574 93%

CPN 2,937 2,564 87%

ONG 36,110 36,110 100%

Total 507,177 498,329 98% Fuente: Elaborado por los autores

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Según los registros de la DIMIA, en el 2017 se distribuyeron a los cinco almacenes regionales 2.4 millones de unidades de insumos de planificación familiar. Por su parte los almacenes regionales distribuyeron 1.9 millones unidades que representan el 80% de lo recibido.

Dispensación Desde los servicios de atención de planificación familiar en los CEAS y CPN son entregados los métodos a los usuarios. El estudio revela que el 64% (34/54) de establecimientos (CEAS/CPN y ONG) poseen y aplican el procedimiento de dispensación establecido por el SUGEMI. Este indicador es mayor en CPN (75%). La evaluación en los servicios de planificación familiar al interior de los establecimientos reporta que 45% (24/54) posee guías o instrucciones para entrega de insumos a los usuarios. Solo el 27% (15/54) cuenta con personal que fue capacitado en dispensación de métodos anticonceptivos en los pasados 12 meses. El 68% (37/54) de los establecimientos evaluados hacen la entrega de insumos a los usuarios mediante consejería y el 32% (17/54) no los entrega con consejería. En el 66% (36/54) de los establecimientos la entrega a usuario final es en el servicio de planificación familiar, el 27% (15/54) es en farmacia y 0.05% (3/54) de los establecimientos lo entregan en actividades extramurales, dicha actividad solo aplica para algunos CPN y para métodos de barrera (condones). El 46% (25/54) utiliza la receta como instrumentos para la prescripción y entrega de los insumos. El 90% (49/54) lleva registro de entrega a usuarios final. El 35% (19/54) cuenta con material educativo para la atención que brindan a los usuarios.

Sistema de información El registro primario del movimiento de los productos en el SUGEMI son las tarjetas de control de existencias (TCE) que debe estar actualizadas y disponibles en los lugares donde estos se almacenan. El estudio revela que el 51% (27/54) de los establecimientos cuenta cuentan con TCE para los insumos de planificación familiar, de las cuales el 43% (12/27) contienen datos que coinciden con las existencias físicas. El almacén central realiza inventarios mensuales, pero no difunde los resultados. El 85% (50/59) de los almacenes regionales y establecimientos realizan inventarios periódicos de los productos. El 88% (52/59) envía reportes de consumo y existencias al nivel superior. El 89% envía esta información al SRS al que pertenece (Tabla 111).

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Tabla 11. Realización de inventario y envío de reportes de consumo y existencias según instancias

Instancia Realiza inventario Envío reportes

Almacén central (n=1) 100% 0%

Almacenes SRS (n=5) 100% 100%

CEAS (n=7) 77% 85%

CPN (n=42) 88% 88%

ONG (n=5) 100% 100%

Total (n=59) 85% 88% Fuente: Elaborado por los autores

En el nivel nacional, la información reportada de los productos de planificación familiar que es reportada a través del SUGEMI, no es compartida con la DIMIA. Tampoco se difunde mediante los boletines estratégicos de información nacional y regional.

Supervisión El 60% (3/5) de los Servicios Regionales de Salud evaluados realizan supervisiones que incluyen los insumos de planificación familiar. Estas son realizadas utilizando el procedimiento y guía de supervisión establecidos por el SUGEMI. El 63% (37/59) de las instancias evaluadas reportan haber recibido supervisiones en los pasados 12 meses. Los almacenes regionales fueron supervisados por el MSP y el SNS, mientras que los establecimientos fueron supervisados mayoritariamente por el SRS y por las DPS.

Disponibilidad La disponibilidad porcentual de los insumos de planificación familiar fue medida verificando si estaban presentes al momento de la visita. (Error! Reference source not found.2). Tabla 12. Establecimientos que presenta disponibilidad de insumos

Insumo Almacén central

Almacén SRS

CEAS CPN ONG

Acetato de medroxiprogesterona 150 mg en ampollas con 2 ml

100% 100% 69% 100% 100%

Etinilestadriol + levonorgestrel tableta 100% 100% 77% 100% 100%

Condones 100% 85% 85% 100% 100%

Dispositivo (DIU) de cobre 100% 100% 92% 100% 100%

Implantes 100% 90% 83% 75% 100%

Total 100% 95% 81% 91% 100% Fuente: Elaborado por los autores

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Un almacén regional y 9 establecimientos tuvieron episodios de desabastecimiento de al menos un método en los 6 meses anteriores al estudio. El 78% (7/9) de estos señala que como motivo principal “no le enviaron su reabastecimiento a tiempo”. La mediana de la disponibilidad en meses de consumo (para cuantos meses alcanzan las existencias encontradas), también varía según cada insumo y la instancia evaluada. A nivel del almacén central la disponibilidad de los implantes es 0.8 meses de consumo, encontrándose por debajo de los niveles de stock estándares establecidos por el SUGEMI en el almacén central que establecen un stock mínimo de 6 mes de consumo y un stock máximo de 12 meses. Mientras que Los condones y las tabletas de etinilestadriol + levonorgestrel, presentan valores totales, 2 y 3 meses respectivamente. El acetato de medroxiprogesterona y los implantes presenta stocks totales que alcanzan para menos de 1.2 meses. Los CEAS y CPN muestra bajos niveles de stocks para varios insumos (Tabla 133). Tabla 13. Mediana de disponibilidad en meses de consumo por instancia

Mediana de disponibilidad en meses de consumo

Almacén central

Almacén regional

CEAS CPN ONG Total

Acetato de medroxiprogesterona 150 mg en ampollas con 2 ml

17.5 3.7 1.0 2.4 0.8 1.1

Etinilestadriol + levonorgestrel tableta 6.9 4.4 1.4 2.3 4.4 2.0

Condones 14.4 7.2 3.0 2.1 1.1 3.0

Dispositivo (DIU) de cobre 29.5 1.4 1.8 0.5 8.2 1.7

Implantes 0.8 5.6 1.0 0.7 1.3 1.2 Fuente: Elaborado por los autores

El 12% (7/59) de las instancias evaluadas señalan que tuvieron episodios de sobre stock en el último año, este es más frecuente en los almacenes regionales (3/5). Ninguna de las instancias evaluadas reporta pérdidas de insumos y sólo el 2% (1/59) reporta vencimiento de tabletas de Etinilestadriol + levonorgestrel en el último año.

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5. Análisis Desde el 2012 el MSP se encuentra implementando el SUGEMI, el cual integra la gestión del suministro de todos los medicamentos e insumos (incluidos los de planificación familiar) bajo una sola administración, utilizando herramientas y procedimientos estandarizados para operar el sistema. El Programa de Planificación Familiar no cuenta con guía nacional que establezca los directrices para la prestación de los servicios. El estudio evidencia que el suministro de los productos del Programa de Planificación Familiar se ha integrado al SUGEMI, sin embargo, no todos los procesos operan según los establecido. La programación se realiza en forma centralizada y no en los SRS. La adquisición la ejecuta el MSP en lugar del comprador único del sistema (PROMESE-CAL). El almacenamiento y distribución del nivel regional a establecimientos tampoco se ajusta a lo establecido por el SUGEMI. Aún existen establecimientos donde los insumos son recibidos y almacenados en lugares diferentes a las farmacias o almacenes de medicamentos; se utiliza el método de asignación en lugar de requisición y no existe un apego a cronogramas para la distribución, lo que ocasiona retrasos en las entregas o entrega de cantidades insuficientes. La ausencia de una guía nacional que establezca las directrices claras para el manejo y entrega de insumos a las/los usuarios/as puede generar desigualdad en la atención limitando el impacto del programa.

6. Conclusión El suministro de productos del Programa de Planificación Familiar se ha integrado al SUGEMI, sin embargo, varios de sus procesos no operan completamente apegados a los procedimientos establecidos. Esto ocasiona retrasos en las entregas o entrega de cantidades insuficientes que producen ocasionales episodios de desabastecimiento. La ausencia de una guía nacional que establezca las directrices claras para el manejo y entrega de insumos a las/los usuarios/as dificulta la atención limitando el impacto del programa.

7. Recomendaciones Los hallazgos del estudio sugieren que el fortalecimiento del SUGEMI resolverá buena parte de los problemas identificados. Por esta razón se sugiere desarrollar un plan de acción que debe incluir:

• La transferencia de la programación de la compra a las regiones.

• La transferencia de las compras a PROMESE-CAL como lo establece el SUGEMI y otras normas nacionales.

• Uniformizar la forma de distribución desde los almacenes regionales a los establecimientos acorde a lo que establece el SUGEMI.

• Capacitar a farmacias de establecimientos para que apliquen correctamente los procedimientos de su nivel e implementen mejores prácticas de almacenamiento.

• Desarrollo de la guía nacional de atención de planificación familiar y capacitación a los encargados del programa en los establecimientos, dotándolos de materiales educativos para optimizar el servicio que prestan.