sitges, 2-4 junio 2011 -...

De Hipócrates a la MBE (con mención especial de la ETD)

Dani Figuerola

“Comprender, comprenderse,

hacerse comprender” Sitges, 2-4 junio 2011

Objetivo de la presentación

Reafirmar el rol fundamental que - mediante el

uso juicioso de ciencia, técnica y arte en el

ejercicio de la medicina - los profesionales de la

salud tenemos sobre los resultados clínicos de

nuestros pacientes.

Puntos clave de la presentación

• Medicina hipocrática, medicina holística.

• La observación y la experimentación, bases de

la ciencia (del Renacimiento al s. XIX).

• El auge de la técnica (s XX)

• Cochrane y la MBE (s XX)

• Educación terapéutica y MBE.

Estatua de Asclepio

en Epidauros

Dr. Antonio Garcia Pugés colegiado nº 5779

Dr. Roux 76 08017 Barcelona

Dp. Lansoprazol 1-0-1

Hipócrates (460-370 ac)

Yin / yang

sangre

flema

sangre

bilis

flema

sangre

bilis

flema bilis negra

sangre

Teoria hipocrática

• La enfermedad no es un castigo divino sino una discrasia,

desequilibrio de los humores.

• Introduce la inspección y la observación clínica. Se

concentra en el pronóstico.

• La terapia es humilde y pasiva, basada en el poder

curativo de la naturaleza.

• La dietética para restablecer el equilibrio.

• Profesionalidad: el médico que debe ser limpio, honesto,

tranquilo, comprensivo, serio...

• Conceptos de crisis, recaída, convalescencia, enfermedad

aguda/crónica, endemia/epidemia.

Teoria hipocrática

• La enfermedad no es un castigo divino sino una discrasia,

desequilibrio de los humores.

• Introduce la inspección y la observación clínica. Se

concentra en el pronóstico.

• La terapia es humilde y pasiva, basada en el poder

curativo de la naturaleza.

• La dietética para restablecer el equilibrio.

• Profesionalidad: el médico que debe ser limpio, honesto,

tranquilo, comprensivo, serio...

• Aporta conceptos nuevos: crisis, recaída, convalescencia,

enfermedad aguda/crónica, endemia/epidemia.

Tres culturas clásicas en la

búsqueda de la “evidencia”

• Fisiopatológica

• Clínica individual

• Estadística analítica

Cultura fisiopatológica

• Hipócrates, Galeno, medicina china tradicional,

homeopatía... la sabiduría ancestral.

• En diabetes Aretaeus de Capadocia, Súsruta, Avicena...

• Basada en el racionalismo.

• “El médico sabe, el cirujano prueba”.

• Los resultados discordantes con la teoría fp se justifican

(circunstancias externas, mala adherencia al tratamiento,

voluntad de Dios...).

• Nuevas alas en el XIX con la bacteriología, patologia

celular, RX, endoscopia, etc.

Cultura clínica individual

• Basada en el empirismo y enfrentada a la formación

académica.

• Se aprende por el ensayo/error en experimentos

sistemáticos.

• Distinguen la experiencia ordenada de la ordinaria

(Francis Bacon, s XVI)

• La ignorancia se positiviza, es fuente de conocimiento.

• Los descubrimientos de los viajes (S XVIII)

• Enfoque empírico del tratamiento (James Lindt S XVIII)

Estadística analítica

• La “aritmética médica” en los dispensarios y hospitales

ingleses del s XVIII

• Los barcos ingleses: primer ensayo clínico prospectivo

(James Lindt, s XVIII) y primeros diseños “a ciegas”

• 1948: Estreptomicina i tbc: primer RCT doble ciego.

• 1972: “Efectiveness and efficiency” (A. Cochrane).

• 1980: El metanálisis

• 1992: Cochrane Center (UK)

• 1996 (Sackett): MBE o mejor “la práctica clínica basada en

la evidencia”.

La práctica clínica basada en la evidencia

• Es la utilización consciente, explícita y juiciosa de las

investigaciones relevantes en la toma de decisiones sobre

el cuidado de los pacientes individuales (Sackett, BMJ,

1996)

• Significa integrar la experiencia clínica individual

(capacidad y juicio que adquieren los clínicos a través de

la experiencia) con la mejo evidencia clínica externa

generada a partir de la investigación sistemática.

• No es un recetario de cocina

MBE: calidad de la evidencia

• I RCT.

• II-1 Ensayos controlados bien diseñados sin random

• II-2 Estudios de cohorte o caso control bien diseñados y

procedentes de más de un centro.

• II-3 Series múltiples de estudios no controlados pero con

resultados muy evidentes (dramatics)

• III opiniones de autoridades respetadas, estudios

descriptivos, comités de expertos, etc.

MBE: potencia de la recomendación

• A Buena evidencia para recomendar el tratamiento (*).

• B Evidencia razonable para recomendar el tratamiento.

• C Evidencia escasa para recomendar el tratamiento.

• D Evidencia razonable para rechazar el tratamiento.

• E Buena evidencia para rechazar el tratamiento.

(*) o para asegurar que la afirmación es cierta

MBE algunos ejemplos en el tratamiento de la diabetes

• Dejar de fumar reduce la mortalidad global

• La restricción proteica reduce la progresión de la ND

• La pérdida de peso es efectiva para mejorar la glucemia.

• Las intervenciones farmacologicas son efectivas para

perder peso.

• Las intervenciones quirúrgicas son efectivas para perder

peso.

• Los suplementos antioxidantes pueden ser efectivos en la

mejora de la glucemia a largo término.

MBE algunos ejemplos en el tratamiento de la diabetes

• Dejar de fumar reduce la mortalidad global

• La restricción proteica reduce la progresión de la ND

• La pérdida de peso es efectiva para mejorar la glucemia.

• Las intervenciones farmacologicas son efectivas para

perder peso.

• Las intervenciones quirúrgicas son efectivas para perder

peso.

• Los suplementos antioxidantes pueden ser efectivos en la

mejora de la glucemia a largo término.

Todas I A

Puntos clave de la presentación

• Medicina hipocrática, medicina holística.

• La observación y la experimentación, bases de

la ciencia (del Renacimiento al s. XIX).

• El auge de la técnica (s XX)

• Cochrane y la MBE (s XX)

• Educación terapéutica y MBE: ¿hacia un nuevo

paradigma en el ejercicio de la medicina?.

Educación Sanitaria

ET Educación

Terapéutica

Educación Pacientes

Educación Terapéutica

El conjunto de procesos dirigidos a una

población que padece una enfermedad, con el

objetivo de que la persona realice un manejo

efectivo de su plan terapéutico y mejore su

bienestar social y calidad de vida, mediante la

adquisición de conocimientos, habilidades,

aptitudes y hábitos.

Lafuente N. La educación de personas con diabetes. En Tratado

SED de Diabetes mellitus. Panamericana. Buenos Aires, 2007

Educación de pacientes algunos hitos históricos

(1883) Bouchardat

(1920) Ernesto Roma, Joslin, Lawrence,

Silvestrini, Carrasco, Espejo…

(1960) Pirart (Bélgica)

(1972) Leona Miller (LA, USA)

(1979) Assal , Ruffino (Suiza) – DESG.

(1983) Berger, Mülhauser (Alemania, Austria)

(2000) Anderson, (Michigan USA)

Assal foto

Una clase a pacientes E. Roma, 1932

…”el propio enfermo, convenientemente instruido,

puede desempeñar un papel definitivo, haciendo

factible lo que sin su colaboración sería imposible”


(1988) Bouchardat








DESG Symposium

Port de la Selva, 2008

G Ruffino i I de Juan-Creix, 1986

Curs o de Perfeccionamiento en EP, 1986.

Departament de Sanitat. CADC


(1988) Bouchardat








DESG Symposium

Port de la Selva, 2008

º

http://www.frcf.cat/cat/5docent/doc_4-foto3.html







Arte y diabetes, 2006

La decisión compartida, 2009

Las complicaciones agudas 2010

Maria Montesori en la Escuola dei Bambini 1907

Maria Montessori (1870-1952)

algunos principios pedagógicos

Observar y no juzgar.

Ayudar a descubrir.

Animar a trabajar.

Provocar la experimentación.

Concentrarse en un aspecto concreto.

Objeto de aprendizaje interesante y pertinente.

Adaptar el material a las necesidades.

Para que la ET sea considerada una

disciplina científica...

- sus intervenciones deben poder ser

observadas, reproducidas y evaluadas, y

- sus publicaciones deben ser analizadas

desde los postulados de la MBE.

Adherencia al tratamiento

Resultados terapéuticos

Multidimensional analysis of treatment adherence

in patients with multiple chronic conditions.

A cross-sectional study in a tertiary hospital. Jansà M. et al.

Patient Educ Couns (2010);doi:10.1016/j.pec.2009,12.012

- A los 6-12 meses del alta hospitalaria 18 % tienen una

buena adherencia a la prescripción.

- Los de mala adherencia tienen más CI (21 vs 4 %), más

HTA (44 vs 15 %) más dislipemia (19 vs 6 %), más edad

(64 vs 55 a.) y mayor complejidad terap. (95 vs 70%).

- El número de CC, la complejidad terapéutica, el número

de pastillas y la HTA son predictivos de mala adherencia.

Adherence to healthy lifestyle habits

in US adults, 1988-2006 King DE, Mainous AG, Carnemolla N, Everett CJ

Am J Med 2009; 122(6): 528-34

En adultos de 40-74 a en este período de tiempo...

- BMI > 30 pasa de 28 a 36 % (p<.05)

- Actividad física >11 días/mes de 53 a 43 % (p<.05)

- Frutas y vegetales > 3/día de 42 a 26 %

- Tabaquismo 27 a 26 % (p NS)

- Uso moderado de alcohol 40 a 51 % (p <.05)

- Adherencia a los 5 hábitos saludables 15 a 8 % (p<.05)

- Peores resultados en pacientes con HTA, DM, CVD

Predictors to adherence to diabetes medications:

the role of disease and medication believe. Mann DM, Ponieman D, Levventhal H, Halm EA.

J Behaviour Med 2009; 32(3):278-84

- Área urbana NY (Mount Sinai), 151 pacientes.

- 28 % mala adherencia.

- Predictores de mala adherencia:

- Creencias como “tienes diabetes sólo cuando la glucosa es

alta”, “no precisas medicación cuando la glucosa es normal”,

“es difícil tomar la medicación”

- Preocupación sobre los efectos secundarios.

- Falta de auto confianza en controlar la enfermedad.

Depression and Diabetes Treatment Nonadherence Gonzalez JS, Peyrot M, Mc Carl LA et al.

Diabetes Care 2008; 31:2398-403

n Z (P) r CI

Appointment 4 21.58 (<0.001) 0.31 0.29–0.34

Self-care 18 9.66 (<0.001) 0.29 0.23–0.34

Diet 18 7.60 (<0.001) 0.18 0.13–0.22

Medication 18 5.15 (<0.001) 0.14 0.09–0.20

Exercise 13 7.89 (<0.001) 0.14 0.10–0.17

Glucose monit. 15 3.50 (<0.001) 0.10 0.04–0.16

En síntesis y en relación a la

adherencia al tratamiento

• es universalmente baja.

• no parece haber mejorado en las últimas décadas.

• depende de la complejidad terapéutica.

• se relaciona inversamente con la mayor necesidad.

• se relaciona fuertemente con las creencias y el

estado de ánimo.

• supone – la falta de la misma – una pérdida

importante de recursos.

Patient adherence to medical treatment

(metaanálisis) BMC Health Serv Res 2007; 7:55-80

• programas exclusivamente psicoeducacionales

son inefectivos.

• intervenciones multifactoriales (abordaje

afectivo, cognitivo, conductual) son más

efectivas que las de factor único.

• no se han producido cambios en el

cumplimiento en las últimas décadas a pesar de

los avances en investigación.

J Gen Intern Med 2007;22:1695-1703

Patient adherence to medical treatment

(metaanálisis) BMC Health Serv Res 2007; 7:55-80

• programas exclusivamente psicoeducacionales

son inefectivos.

• intervenciones multifactoriales (abordaje

afectivo, cognitivo, conductual) son más

efectivas que las de factor único.

• no se han producido cambios en el

cumplimiento en las últimas décadas a pesar de

los avances en investigación.

Group based training for self-manegement

strategies in people with type 2 diabetes mellitus Deakin T et al

Cochrane Database Syst Rev 2005; (2):CD003417 pub2

A los 12-14 meses de la intervención, comparando grupos frente a individual:

• HbA1c - 0.8 % (p < .0001)

• Peso - 1.6 kg (p = .02)

• Conocimientos SMD 1.0 (p <.00001)

• Adherencia farmac. OR 11.8 (p <.00001)

Interventions to enhance medication adherence. Hynes RB, Yao X, Degani A, Knolami S, Garg A, Mc Donald HP

Cochrane Data Base Syst Rev 2008 (2) CD 000011

Conclusiones

Muchas intervenciones aumentan la adherencia y mejoran

resultados clínicos, pero sólo a corto término.

Los métodos actuales para mejorar la adherencia son

complejos y poco efectivos, de modo que los beneficios

potenciales del tratamiento no se alcanzan.

Se debe priorizar la investigación básica y aplicada para

ayudar a los pacientes a seguir las prescripciones médicas

en las enfermedades crónicas.

En relación a la responsabilidad de los

PS en la adherencia al tratamiento

• es universalmente aceptada.

• asumida pero no siempre integrada.

• eficaz a corto término.

• los grupos son muy efectivos pero se practican poco.

• métodos actuales poco eficaces.

• se precisa investigar con auténtica urgencia.

+1 -2 +3 +2 -3 -1

HbA1c

Calidad de vida, bienestar

+1 -2 +3 +2 -3 -1

Impacto del afecto, empatía, buen humor, dedicación, entrega,

convicción, carisma…sobre HbA1c y bienestar del paciente Innovative Therap Education 2024; 4:28-44.

HbA1c

Calidad de vida, bienestar

Educación terapéutica algunas sugerencias para mejorar la eficacia

Reformular e invitar a reformular…

“…creando una atmósfera de confianza y competencia

con el paciente, proporcionándole soporte emocional

y reconociendo y facilitando su responsabilidad, su

autoconcontrol y su derecho a elegir la conducta

saludable”. Medio minuto de silencio al empezar la

entrevista.Usar el lenguaje corporal, sonreír.

Roter DL., The Evidence Base for Diabetes Care, 2nd ed. 2010

Meeting DAWN,

Londres, 2004

Reformular e invitar a reformular.

Medio minuto de silencio al empezar la entrevista…

...”invitándole a contar ‘su’ historia sin interrupciones, de

manera que el paciente se transforme de ‘reporter’ de

sus síntomas en ‘co-investigador’ de sus problemas

de salud”.

Roter DL., The Evidence Base for Diabetes Care, 2nd ed. 2010


De la información transmitida

en un mensaje… (Mehrabian, 1972)

7 % depende de la verbal estricta

38 % depende de la voz (tono, volumen, ritmo)

55 % depende del lenguaje corporal

“Las sonrisas son pequeños actos de solidaridad”

(Goffman, 1956)


Medio minuto de silencio al empezar la entrevista.

Usar el lenguaje corporal, sonreír.

Ser descreídos, investigar.

Representaciones gráficas simples.

Precisión en el lenguaje.

Predicar con el ejemplo.

Educere antes que educare.

Coaching, empowering...

Educar con amor... y con humor.




Actitud investigadora.

Informar sobre los progresos.







• El próximo jueves, a las cinco de la tarde, se reunirá el grupo de las mamás. Cuantas señoras deseen entrar a formar parte de las mamás, por favor, se dirijan al párroco en su despacho.

• Estimadas señoras, ¡no se olviden de la venta de beneficencia!. Es una buena ocasión para liberarse de aquellas cosas inútiles que estorban en casa. Traigan a sus maridos.

AVISOS PARROQUIALES

• Tema de la catequesis de hoy: “Jesús camina sobre las aguas”. Catequesis de mañana: “En búsqueda de Jesús”.

• El párroco encenderá su vela en la del altar. El diácono encenderá la suya en la del párroco, y luego encenderá uno por uno a todos los fieles de la primera fila.

AVISOS PARROQUIALES

Debemos confiar en los demás

Ponte bien la bufanda que hace frío...

“El que aprende debe creer en el

mensaje…

y en el mensajero”

(Jaume Sarramona,

Teoría de la educación, 2008)

J Ph Assal, 2008 escribiendo con kàlam su nombre en árabe

Haciendo un palangre, DESG Simposium Port de la Selva, 2008

Haciendo un plangre, DESG Simposium Port de la Selva, 2008

El placer de aprender: DESG Simposium Port de la Selva, 2008









Empowerment.



(*)

(*) Venga, vamos, que arriesgarse es bueno

(*)

(*) si quieres crecer

Empowerment

• Una filosofía, no una técnica.

• Incompatible con la creencia que el

objetivo de la educación es cambiar

conductas.

• Es el descubrimiento y desarrollo de la

capacidad innata para ser responsable

de la propia vida.

“El afecto es la emoción que

más favorece el aprendizaje”

(Backchannels, 1989)

“Hay que educar con amor ...

y temor” (Santo Tomás de Aquino)

quizá quiso decir

“con amor y humor” (Toni Petrus)

Besa a un no fumador y disfruta la diferencia

Bese a un no fumador y disfrute la diferencia









Empowering...



El cóctel de la ET

Ingredientes

- 1/3 pedagogía

- 1/3 psicología

- 1/3 biomedicina

El cóctel de la ET

Ingredientes

- 1/3 pedagogía

- 1/3 psicología

- 1/3 biomedicina

- una cucharadita de buen humor

- Unas gotas de entrega

- Una rodaja de afecto

(ajustar al gusto del cliente)

Ingredientes

- 1/3 pedagogía

- 1/3 psicología

- 1/3 biomedicina

- una cucharadita de buen humor

- Unas gotas de entrega

- Una rodaja de afecto

(ajustar al gusto del cliente)

Preparación

Mezclar suavemente y servir

con mucho respeto

El cóctel de la ET

Gracias por su atención [email protected]

mailto:[email protected]



sitges, 2-4 junio 2011 -...

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