sistematizaciÓn y evaluaciÓn del proceso...

SISTEMATIZACIÓN Y EVALUACIÓN DEL PROCESO DE INTERCAMBIO PRESTACIONALPrograma de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú (SISTEC)

Sistematización y evaluación del proceso del intercambio prestacional

Presentación de resultados

1

2

PROBLEMÁTICA DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD

3

ASIGNACIÓN Y DOTACIÓN DE RHUS: PERÚ

4

DEBEMOS RECORDAR ….............

5

o La cantidad de prestaciones intercambiadas es poco significativo con respecto alvolumen de prestaciones de salud totales.

o Se observa una reducción en el nivel de prestaciones de salud intercambiadas.

o El número de EESS que intercambian es poco significativo con respecto al total deEESS de cada GORE.

o La cartera de servicios que se otorga es menor a lo establecido en los Convenios.

o Las prestaciones de salud definidas en las Carteras de Servicios son muy limitadas conrespecto a la necesidad de la población.

o Los traslados de usuarios no están contemplados en los Convenios.

o Las prestaciones de salud a intercambiar no tienen porque presentar estándares enfunción de las IPRESS que compra sino lo de la que vende.

A MODO DE RESUMEN ….................

6

PROBLEMÁTICA GENERAL: PRESTACIONES

Componente prestacional

Cartera de servicios Continuidad de atención Complejidad de las atenciones Atenciones preventivas vs. recuperativas Dx relacionados con muertes e invalidez evitadas Resumen de conclusiones

Cartera de Servicios – Región Cajamarca

8

GORE

El convenio considera la participación de nueve establecimientos:o 03 Establecimientos categoría II-1o 06 Establecimientos categoría I-4

Se visitaron dos de los establecimientos que mayor cantidad de prestaciones intercambiadas presentaron en la información proporcionada por el SIS.

ESSALUD

El convenio considera la participación de un establecimientoo 01 Establecimiento categoría II-2

Cartera de Servicios – Región Cajamarca

9

Cajamarca - GORE

H Rural San Miguel 1- 4 (Jefe)o Equipamiento: Carece de ecógrafo.o Recursos Humanos: Carece de Tecnólogo/Biólogo en laboratorio.o EsSalud refiere todas gestantes para ex. Laboratorio (no contemplado en el IP)o Solo hay atención de "Parto Inminente"o El paciente de EsSalud paga por exámenes bioquímicos complementarios a la

consulta médica.

H. Rural San Pablo 1- 4 (Jefe)o Equipamiento: Carece de ecógrafo.o Insumos de Laboratorio: desabastecimiento de reactivos seis meses al año.o Recursos Humanos: Escasos por renuncia de 2 médicos (5 médicos en 2015, a 3

médicos 2016).o Solo hay atención de "Parto Inminente"o El paciente de EsSalud paga por exámenes bioquímicos complementarios a la

consulta médica.

Cartera de Servicios - Cajamarca

10

Cajamarca – EsSalud

Hospital I Cajamarca (Director; Auditor médico)o Recursos Humanos: Cuentan con radiólogos, pero no tienen Tecnólogos de

Imágenes, siendo suplidos por técnicos.o Equipamiento: Cuentan con Tomógrafo (Refieren tener mayor demanda que

Oferta).o Se realizaron 3 tomografías el 2014, y para el 2015 no se hizo ninguna por que

el Hospital Regional (GORE) adquirió un Tomógrafo, el cual actualmente estámalogrado y las solicitudes a EsSalud se han embalsado (personal nuevo noconoce flujo del IP)

Continuidad de Atención (Asegurados EsSalud) GORE Cajamarca

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Participación % SIS (Atenciones)

Evolución de las Atenciones: 2013-2015


12


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Evolución de los Atendidos: 2013-2015

14

Complejidad de Atenciones (Asegurados EsSalud) Región Cajamarca

Distribución por Servicios de Salud

15

Indicador: Perfil Epidemiológico – Región CajamarcaAsegurados EsSalud

0 100 200 300 400 500 600 700

ASMA (N53)DOLOR (N187)

ENF INFLAMATORIA DEL UTERO (N215)GIARDIASIS (N312)

HERIDA (N332)NEUMONIA O BRONCONEUMONIA (N441)

DISLIPIDEMIA (N176)EPILEPSIA (N244)

GASTRITIS Y DUODENITIS (N311)INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (N390)

CEFALEA Y MIGRAÑA (N93)PRODUCTO DEL PARTO (N610)

RINITIS (N640)ABDOMEN AGUDO (N1)

DERMATITIS (N156)HIPERTENSION ARTERIAL (N346)

INF AGUDA VIAS RESP INFERIOR (N371)ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (N230)

DORSOPATIA (N192)CONTROL DEL NIÑO SANO (N132)CONTROL DEL EMBARAZO (N131)

PARTO VAGINAL (N568)ANEMIAS NO NUTRICIONALES (N35)

INF AGUDA VIAS RESP SUPERIORES (N372)DIABETES MELLITUS (N166)ANEMIA NUTRICIONAL (N34)

EXAMEN MEDICO GENERAL (N275)INFECCION URINARIA (N381)

PARASITOSIS (N561)EXAMEN DE LABORATORIO (N271)

CajamarcaAtenciones por grupo de morbilidad

2013-2015

Mujer Hombre

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Indicador: Dx relacionados con Muertes e Invalidez evitadas – Región Cajamarca

Con respecto a este rubro debemos manifestar que albrindarse prestaciones de parto institucional con laadecuada eficiencia y eficacia, indirectamente se evitan lamuerte e invalidez, dado que la mortalidad materna esmucho mayor cuando el parto no es institucional.

Cartera de Servicios – Región Junín

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GOREEl convenio considera la participación de cinco establecimientos:o 01 establecimiento categoría II-2o 02 establecimientos categoría II-1o 01 establecimientos categoría I-3o 01 establecimiento categoría I-2

Se visitó el único establecimiento que presentó prestacionesintercambiadas en la información proporcionada.

ESSALUD

El convenio considera la participación de un establecimientoo 01 Establecimiento categoría III-1


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Junín - GORE

CS Muquiyauyo I - 2 (Jefa)o Equipamiento: Carece de ecógrafo.o Infraestructura: Carece de sala de partoso Atención prenatal hasta las 28 ss. luego es referida a EsSalud.o Recursos Humanos:

o Laboratorio, no tiene personal idóneo. (Enfermera realiza ex. Glicemia,Obstetra prueba rápida de HIV).

o Consulta médica Médico 6 horas en la mañana.o Consulta psicológica y nutricional: Sin recursos idóneos.o Consulta odontológica: solo de apoyo (lunes y jueves, en la mañana)

o Hospitalización: no corresponde por categoría.o Oferta de CRED limitada a martes y jueves en las mañanas.o Petitorio farmacológico: adecuado para su nivel pero inadecuado para atender

pacientes crónicos de HTA, Diabetes, Hiperlipidemia de EsSalud.o Oferta de atención de tópico limitada para ciertas patologías (no retiro de puntos,

nebulizaciones, inyectables, curaciones)


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Junín – EsSalud

H Nacional Ramiro Prialé Prialé (Jefa Oficina Aseguramiento; Médico ExAuditor Oficina Aseguramiento)o Tiene los recursos para brindar el IP: Resonancias y Gammagrafías. Sin embargo

actualmente tiene demora en emitir los informes y tendrían dificultad en entregarinformes en 7 días de acuerdo al IP si es que hubiera referencias actualmente.

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Continuidad de Atención (Asegurados EsSalud) GORE Junín


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Participación % SIS (EESS)


22



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Indicador: Complejidad de Atenciones (Asegurados EsSalud) Región Junín


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Indicador: Perfil Epidemiológico – Región Junín

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

HIPERTENSION ARTERIAL (N346)INFECCION URINARIA (N381)

DORSOPATIA (N192)HERIDA (N332)

CONTROL DEL EMBARAZO (N131)CEFALEA Y MIGRAÑA (N93)

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (N230)TRAST ARTICULAR (N701)

EXAMEN MEDICO GENERAL (N275)ATENCION PARA LA ANTICONCEPCION (N63)

GASTRITIS Y DUODENITIS (N311)HISTORIA PERSONAL RIESGO SALUD (N361)

BRONQUITIS AGUDA (N77)EVALUACION ODONTOLOGICA (N264)

OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS (N505)CONTROL DEL NIÑO SANO (N132)

INF AGUDA VIAS RESP SUPERIORES (N372)

Junín Atenciones por grupo de morbilidad

2013-2015

Mujer Hombre

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Indicador: Atenciones Preventivas vs Recuperativas Región Junín

26

Indicador: Dx relacionados con Muertes e Invalidez evitadas – Región Junín

No aplica, porque por el nivel no atiende urgencias niemergencias, por lo que los diagnósticos del Servicio deEmergencia en la Región Junín, no están asociados amuertes e invalidez evitadas

Cartera de Servicios – Región Huancavelica

27

GOREEl convenio considera la participación de cincuenta y dos establecimientos:o 06 establecimientos categoría II-1o 05 establecimiento categoría I-4o 41 establecimientos categoría I-3

Se visitaron dos de los establecimientos que mayor cantidad deprestaciones intercambiadas tenían en la información proporcionada.

ESSALUD

El convenio considera la participación de un establecimientoo 01 Establecimiento categoría II-2


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Huancavelica - GORECS Acoria 1-3 (Jefe)o No cuenta con capacidad de realizar cesáreaso Equipamiento: No tiene equipo radiológico ni electrocardiógrafo.o Obstetra realiza ecografías obstétricas.o No hay transductor para realizar eco vaginal.o Recursos Humanos:

o 01 médico SERUMS o No tiene Tecnólogo Medico o Biólogo para laboratorio.o No tiene psicólogo

o Enfermera realiza hemoglucotest y prueba rápida ITS.

CS Yauli 1-4 (Jefe)o No cuenta con capacidad de realizar cesáreaso Equipamiento: No tiene equipo radiológico, electrocardiográfico y equipos para

exámenes bioquímicoso No Ecografía transvaginal.o Insumos: Laboratorio faltan de insumos.o Consideran que convenio no está activo.


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Huancavelica – EsSalud

H II Huancavelica (Jefe de Oficina de Aseguramiento; Médico Auditor Oficina Aseguramiento)o Equipamiento: TEM y Mamógrafo. o Recursos Humanos: No tienen radiólogo, Tecnólogos médicos realizan exámenes o Informe es realizado por radiólogos del Hospital Regional GORE.o Insumos: a veces falta sustancia de contraste (HR les presta).

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Continuidad de Atención (Asegurados EsSalud) GORE Huancavelica


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Complejidad de Atenciones (Asegurados EsSalud) Región Huancavelica


34

Perfil Epidemiológico – Región Huancavelica

0 100 200 300 400 500 600

TRAUMATISMO MIEMBRO INFERIOR (N767)PARTO POR CESAREA (N566)

OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS (N505)INMUNIZACION (N385)

PESQUISAS PRENATALES (N584)HIPERTENSION ARTERIAL (N346)

HERIDA (N332)ANEMIA NUTRICIONAL (N34)CEFALEA Y MIGRAÑA (N93)

INFECCION URINARIA (N381)BRONQUITIS AGUDA (N77)

FIEBRE (N296)DORSOPATIA (N192)

GASTRITIS Y DUODENITIS (N311)PRODUCTO DEL PARTO (N610)

ABDOMEN AGUDO (N1)ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (N230)

CONTROL DEL EMBARAZO (N131)EXAMENES ESPECIALES (N278)

PESQUISA ESPECIAL PARA TUMORES (N582)CARIES (N91)

PARTO VAGINAL (N568)EVALUACION ODONTOLOGICA (N264)

EXAMEN DE LABORATORIO (N271)PERSONA C/RIESGO PARA LA SALUD (N580)ATENCION PARA LA ANTICONCEPCION (N63)

INF AGUDA VIAS RESP SUPERIORES (N372)CONTROL DEL NIÑO SANO (N132)

HuancavelicaAtenciones por grupo de morbilidad

2013-2015

Mujer Hombre

35

Atenciones Preventivas vs Recuperativas Región Huancavelica

36

= 109 Casos en Servicio de Emergencias desde el año 2012 al 2015

Dx relacionados con Muertes e Invalidez evitadas –Región Huancavelica

Cartera de Servicios – Región Lima Provincias

37

GOREEl convenio considera la participación de dieciséis establecimientos:o 04 establecimientos categoría II-2o 01 establecimiento categoría II-1o 11 establecimientos categoría I-3

Se visitó un establecimiento, el de mayor cantidad de prestacionesintercambiadas en la información proporcionada.

ESSALUD

El convenio considera la participación de un establecimiento:o 01 Establecimiento categoría III-1

Cartera de Servicios – Región Lima Provincias

38

Lima Provincias – GORE

Hospital San Juan Bautista de Huaral 2-II (Sub director; Jefa Unidad Seguros) o Tiene las condiciones para brindar todas las atenciones listadas en el IP y más,

principalmente en el ámbito de atenciones de emergencia.

Cartera de Servicios – Región Lima

39

Lima Provincias – EsSalud

Hospital N Sabogal (Jefe Oficina Servicios Salud Extrainstitucional)o En condiciones de prestar paquete de atención cardiovascular de arritmias

ofrecido, tienen personal, equipo e insumos.

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Continuidad de Atención (Asegurados EsSalud) Región Lima



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Complejidad de Atenciones (Asegurados EsSalud) Región Lima


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Perfil Epidemiológico – Región Lima

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

GONARTROSIS (N315)HIPOACUSIA (N351)

HIPOTIROIDISMO (N356)INSUFICIENCIA CARDIACA (N387)

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (N391)LITIASIS RENAL Y DE VIAS URINARIAS (N409)

NEOPLASIA (N438)NEUMONIA O BRONCONEUMONIA (N441)

OTRA ENF DE TRAQUEA Y BRONQUIO (N473)OTRA HEMORR. UTERINAS O VAGINAL (N485)OTRAS ENFERMEDADES DEL HIGADO (N500)

OTRO TRAST DEL SISTEMA NERVIOSO (N517)OTRO TRAUMA OBSTETRICO (N523)

OTROS TRAST PIRAMIDAL (N553)PERFORACION MEMBR TIMPANICA (N576)

PRODUCTO DEL PARTO (N610)QUISTE DEL OVARIO (N627)

RINITIS (N640)RUPTURA PREMAT. DE MEMBRANA (N644)

SEPTICEMIA (N665)TRAST MENTAL ORGANICO (N740)

TRAST MENTAL Y DEL COMPORTAM (N741)TUMOR BENIGNO DE LA PIEL (N781)

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (N6)MENIERE Y VERTIGOS (N418)

OTRO TRAST PLACENTARIOS (N520)TRAUMATISMO MIEMBRO INFERIOR (N767)

DIABETES MELLITUS (N166)FRACTURA (N308)

PARTO VAGINAL (N568)

Lima Región Atenciones por grupo de morbilidad

2013-2015

Mujer Hombre

45

Atenciones Preventivas vs Recuperativas Región Lima

46

Dx relacionados con Muertes e Invalidez evitadas –Región Lima


Cartera de Servicios – Región Piura

47

GORE

El convenio considera la participación de trece establecimientos:o 01 establecimientos categoría II-2o 07 establecimiento categoría I-4o 05 establecimientos categoría I-3

Se visitó un establecimiento, el de mayor cantidad de prestacionesintercambiadas en la información proporcionada.

ESSALUD

El convenio considera la participación de un establecimiento:o 01 Establecimiento categoría III-1


48

Piura – GORE

CS Tacalá 1-3 (Director)o No realiza cesáreao Equipamiento:

o Tiene Equipo Radiológico desde Enero 2016.o No tiene Electrocardiógrafo.

o Recursos Humanos:o No tiene personal capacitado para uso Equipo Radiológico ni ecografía

abdominal.o Falta Tecnólogo Médico o Biólogo para laboratorio (01 Tecnólogo en plaza

de técnico).o Ecografías obstétricas realizadas por obstetra.o Insumos: falta insumos de planificación familiar.


49

Piura – EsSalud

H III Cayetano Heredia (Jefe de Coordinación de Prestaciones yAtención Primaria)Todas las prestaciones que se brindan se atienden fuera del convenio, poremergencia (ley de emergencia), con costos EsSalud.

50

Continuidad de Atención (Asegurados EsSalud) Región Piura



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52



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Complejidad de Atenciones (Asegurados EsSalud) Región Piura


54

Perfil Epidemiológico – Región Piura

0 100 200 300 400 500 600 700

EXAMEN DE LABORATORIO (N271)PARTO VAGINAL (N568)

TRAST ARTICULAR (N701)ALERGIA NO ESPECIFICADA (N25)

INFECCION SUPERFICIAL DE LA PIEL (N380)OTITIS MEDIA AGUDA (N462)

DESNUTRICION (N162)FIEBRE (N296)

HIPERTENSION ARTERIAL (N346)EXAMEN MEDICO GENERAL (N275)

DERMATITIS (N156)RINITIS (N640)

URTICARIA (N807)ENF PULPA Y TEJIDO PERIAPICAL (N220)

DISLIPIDEMIA (N176)BRONQUITIS AGUDA (N77)

DERMATOFITOSIS (N157)HERIDA (N332)

INFEC URINARIA EN EL EMBARAZO (N378)CEFALEA Y MIGRAÑA (N93)

GIARDIASIS (N312)PARASITOSIS (N561)

ANEMIA NUTRICIONAL (N34)EVALUACION ODONTOLOGICA (N264)

GASTRITIS Y DUODENITIS (N311)DORSOPATIA (N192)

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (N230)INFECCION URINARIA (N381)

OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS (N505)CONTROL DEL EMBARAZO (N131)

PESQUISA ESPECIAL PARA TUMORES (N582)ATENCION PARA LA ANTICONCEPCION (N63)

INF AGUDA VIAS RESP SUPERIORES (N372)CONTROL DEL NIÑO SANO (N132)

PiuraAtenciones por grupo de morbilidad

2013-2015

Mujer Hombre

55

Atenciones Preventivas vs Recuperativas Región Piura

56

Dx relacionados con Muertes e Invalidez evitadas –Región Piura


Cartera de Servicios – Región San Martin

57

GOREConvenio considera la participación de siete establecimientos en Moyobamba:o 02 establecimientos categoría II-2o 04 establecimiento categoría I-4o 01 establecimientos categoría I-3Convenio considera la participación dos establecimientos en Tarapoto:o 02 establecimiento categoría I-4

Se visitaron dos de los establecimientos de Tarapoto con mayor cantidad deprestaciones intercambiadas en la información proporcionada.

ESSALUDConvenio considera la participación de un establecimiento en Moyobamba:o 01 Establecimiento categoría II-1Convenio considera la participación de un establecimiento en Tarapoto:o 01 Establecimiento categoría II-2

Cartera de Servicios – Región San Martin

58

San Martín – Tarapoto GORE

HR Picota 1-4 (Director Red Picota; Responsable Unidad de Seguros HR)o Equipamiento: Desde enero 2016 1 Ecógrafo nuevo. 1 Ecógrafo malogrado (2 años).o Recursos Humanos:

o No tiene personal idóneo para ecografía obstétrica.o Laboratorio falta personal, ni plazas de profesional idóneo, solo técnico

laboratorio.o Insumos. Desabastecimiento periódico de medicamentos.o Desconocimiento de tema IP prestaciones que EsSalud brinda, mamografías.

H.R. San José Sisa 1-4 (Directora Red Dorado (e); Director HR (e))o Recursos Humanos:

o No tiene personal idóneo para ecografía obstétrica.o Falta de personal de laboratorio.o C M Especializada limitada a 15 días al mes Pediatría

o Insumos: laboratorio tiene desabastecimiento crónico insumos bioquímica.o PAP resultado demora 3 meses x renuncia de personal de lectura en Tarapoto.

Cartera de Servicios – Región San Martín

59

San Martín – Tarapoto y Moyobamba EsSalud

Hospital I Tarapoto (Director)o Equipamiento: Mamógrafo digital desde abril 2014,o Recursos Humanos: tiene tecnólogo y radiólogo para cubrir servicio, no pueden

ampliar servicio.o Cumple con cartera, "no está en condiciones" de ampliar cartera.

Hospital I Altomayo (Director (e) Jefe Oficina coordinación prestacionesy atención primaria)o Equipamiento: No tiene Mamógrafo digital, solo Mamógrafo convencional.o Recursos Humanos: Falta horas tecnólogo para cubrir turnos.o “No está en condiciones" de ampliar cartera.

60


Continuidad de Atención (Asegurados EsSalud) Región San Martín


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62



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Complejidad de Atenciones (Asegurados EsSalud) Región San Martín


64

Perfil Epidemiológico – Región San Martín

0 100 200 300 400 500 600 700

VAGINITIS Y/O VULVITIS (N809)DIABETES MELLITUS (N166)

ABDOMEN AGUDO (N1)PARTO VAGINAL (N568)

DISLIPIDEMIA (N176)ASMA (N53)

BRONQUITIS AGUDA (N77)DERMATITIS (N156)

DERMATOFITOSIS (N157)HIPERTENSION ARTERIAL (N346)

EVALUACION GINECOLOGICA (N263)CEFALEA Y MIGRAÑA (N93)

CARIES (N91)GASTRITIS Y DUODENITIS (N311)

FIEBRE (N296)ANEMIA NUTRICIONAL (N34)

DORSOPATIA (N192)ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (N230)

GIARDIASIS (N312)PARASITOSIS (N561)

INFECCION URINARIA (N381)CONTROL DEL EMBARAZO (N131)

INF AGUDA VIAS RESP SUPERIORES (N372)ATENCION PARA LA ANTICONCEPCION (N63)

CONTROL DEL NIÑO SANO (N132)

San MartínAtenciones por grupo de morbilidad

2013-2015

Mujer Hombre

65

Atenciones Preventivas vs Recuperativas Región San Martín

66

Dx relacionados con Muertes e Invalidez evitadas –Región San Martín


Continuidad de Atención (Asegurados EsSalud)

67

Continuidad de Atención (Asegurados SIS)

68


69

Cajamarca y San Martín (Tarapoto y Moyobamba)• Traslado de pacientes no forma parte de IP, lo que dificulta la referencia en

caso de necesidad• Falta y/o reposición de recursos operativos (personal y bienes) impide

continuidad en algunas atenciones.• Exámenes o procedimientos no incluidos en IP, por ej. examen de

aglutinaciones, dificulta adecuada atención y tratamiento de pacientes.

Piura y Huancavelica• Traslado de pacientes se realiza, pero el paciente EsSalud paga.

Emergencias se atienden se estabilizan y se trasladan


70

Junín• Referencia de pacientes se realiza al HNRPrialéP. No aceptan referencias

de pacientes en Policlínico Jauja EsSalud, que les queda más cerca.Emergencias se derivan.

Lima• Traslado de pacientes se coordina con EsSalud para la referencia en caso

de necesidad. Emergencias se atienden se estabilizan y se trasladan.

Todas las RegionesLimitación a la atención de Parto eutócico inminente y/o no referible, pone enriesgo atención adecuada de gestante “Es la atención que se brinda a unagestante con el objetivo de asistirla en el trabajo de parto fase activa, expulsivoy puerperio inmediato…en el primer nivel solo serán reconocidos en caso deemergencia o parto inminente (no referible)…”


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Piurao Pacientes son atendidos por emergencia.Huancavelicao Pacientes son atendidos inclusive si son de emergencia y resultados

enviados para evaluación.Juníno No le derivaron casos, por desconocimiento de procesos por parte de EESS

del GORE.Limao Cardiológico Arritmias. No han recibido ninguna referencia, por

desconocimiento de ESSS del GORE, por lo que no puede determinarse.Cajamarcao No le derivaron casos, por desconocimiento de procesos por parte de EESS

del GORE.


72

San Martín - Tarapotoo No le derivaron casos, por desconocimiento de procesos por parte de

EESS del GORESan Martín - Moyobambao No se presentan casos derivados en información enviada, sin embargo

siendo que solo se brinda diagnóstico de imágenes, no debería hayseguimiento del paciente posterior a la atención.

73

Complejidad de Atenciones (Asegurados EsSalud)

74

Región San MartínHay un EESS que no tiene la categoría para prestar los servicios ofrecidosdentro del convenio. Los EESS no se encuentra implementados con losrecursos que su categoría debe tener para prestar los servicios dentro delconvenio.

Región CajamarcaLos EESS no se encuentra implementados con los recursos ofrecidos quesu categoría debe tener para prestar los servicios dentro del convenio.

Región LimaEl establecimiento es un hospital de 2° nivel con encargo de atención de 1°nivel. Atiende más condiciones complejas que primarias.

Región JunínEl ES no tiene la categoría para prestar los servicios ofrecidos dentro delconvenio IP. El ES no se encuentra implementado con los recursos que sucategoría debe tener para prestar los servicios dentro del convenio.


75


Región HuancavelicaLos EESS no se encuentra implementados con los recursos ofrecidos quesu categoría debe tener para prestar los servicios dentro del convenio. HayES que no tiene la categoría para prestar los servicios ofrecidos dentro delconvenio IP.

Región PiuraEl EESS no se encuentra implementados con los recursos ofrecidos yaque no tiene la categoría para prestar los servicios ofrecidos dentro delconvenio IP.

76


o Los establecimientos de los GORE no se encuentra implementados con losrecursos necesarios para realizar las prestaciones ofrecidas en losconvenios de Intercambio Prestacional.

o Hay establecimientos que no tiene la categoría para prestar los serviciosofrecidos dentro del convenio Intercambio Prestacional.

o Los establecimientos que son de 2° nivel (II-2) con encargo de atención de1° nivel, tienen “conflictos” en brindar estas atenciones ya que centran susatenciones a condiciones complejas que a las primarias.

77

Región San MartínLimitado a un solo procedimiento (Mamografía).

Región CajamarcaEl EESS no cuenta con los recursos humanos ofrecidos que su categoríadebe tener para prestar los servicios dentro del convenio. Limitado a unsolo procedimiento programado (Tomografía).

Región LimaEl establecimiento cuenta con todos los recursos ofrecidos que sucategoría debe tener para prestar los servicios dentro del convenio.Limitado a un solo procedimiento programado Atención cardiológica dearritmias.

Región JunínEl ES tiene la categoría y recursos para prestar los servicios ofrecidosdentro del convenio IP. (Resonancia y Gammagrafía)

Complejidad de Atenciones (Asegurados SIS)

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Región HuancavelicaEl EESS no cuenta con los recursos humanos ofrecidos (radiólogo), que sucategoría debe tener para prestar los servicios dentro del convenio.Limitado a un solo diagnóstico por imágenes (TEM y Mamografía).

Región PiuraEl EESS cuenta con los recursos humanos ofrecidos para el IP, sinembargo no esta prestando servicios dentro del convenio. Atiende lasemergencias que le deriven los EESS del GORE.IP.

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Las prestaciones que brinda EsSalud son de ayuda al diagnósticoprincipalmenteRegión Huancavelica: TEM y Mamografía. No cuenta con radiólogo, realizaatenciones programadas y de emergencia.Región Piura: No esta prestando servicios dentro del convenio. Atiende lasemergencias que le deriven los EESS del GORE.Región Lima: Solo procedimiento programado Atención cardiológica dearritmias.Región Junín: Resonancia y Gammagrafía, informes podrían tardar porembalse existente.Región San Martín: Limitado a un solo procedimiento, Mamografía.Región Cajamarca: Procedimiento programado Tomografía. No cuenta conTecnólogos médicos de radiología.

80

San Martín, Huancavelica, Piura y Cajamarca• Realiza la mayoría de atenciones preventivas del convenio, sin embargo

tiene problemas de abastecimiento para el tratamiento y el diagnóstico,tanto para las atenciones preventivas como para las recuperativas.

Lima• Realiza las atenciones preventivas del convenio adecuadamente, sin

embargo brinda prestaciones no contratadas recuperativas principalmentede emergencia.

Junín• Realiza las atenciones preventivas del convenio parcialmente. Para las

recuperativas y preventivas tiene problemas de abastecimiento para laatención, diagnóstico y tratamiento.

Atenciones Preventivas vs Recuperativas (GORE)

81

San Martín, Cajamarca, Junín, Huancavelica• Solo presta servicio de diagnóstico de imágenes no brinda servicios

recuperativos.• Mamografía, Tomografía, Resonancia Magnética, GammagrafíaLima• Solo presta servicio para atención cardiológica de arritmias programadas.Piura• Solo presta atenciones recuperativas de emergencia, nada del convenio de

Intercambio Prestacional.

Atenciones Preventivas vs Recuperativas (EsSalud)

82

En todas las Regiones visitadas (San Martín, Cajamarca, Lima, Junín,Huancavelica, Piura) se puede considerar lo siguiente para lospacientes de EsSalud:1. La atención de control de embarazo y partos de pacientes de

EsSalud en establecimientos del GORE podría considerarse comola disminución de la probabilidad de complicaciones, muertematerna o neonatal.

2. Asimismo la atención de CRED permite detección temprana depatologías o deficiencias que puedan perjudicar el adecuadodesarrollo de los niños, evitando daño posterior.

Dx relacionados con Muertes e Invalidez evitadas

83

Para los pacientes del SIS atendidos en EsSalud puede considerarse losiguiente:San Martin• La mamografía contribuye al diagnóstico oportuno del cáncer de mama, lo

cual podría considerarse como muerte o invalidez evitada si se deriva a untratamiento oportuno.

Cajamarca• El diagnóstico tomográfico oportuno de algunas patologías podría

determinar una invalidez evitada o muerte evitada, si es que se puederealizar la atención necesaria luego del diagnóstico.

Lima• El tratamiento oportuno y adecuado de una arritmia cardiaca, si es que se

hubiese dado, podría determinar una invalidez evitada o muerte evitada.


84

Junín• El diagnóstico de resonancia o gamagráfico oportuno de algunas patologías

podría determinar una invalidez evitada o muerte evitada.Huancavelica• El diagnóstico tomográfico oportuno de algunas patologías podría

determinar una invalidez evitada o muerte evitada si se deriva a untratamiento oportuno.

Piura• Las atenciones de emergencia que atienden están fuera del convenio de

Intercambio Prestacional, sin embargo estas atenciones de emergenciadeben estar generando muertes evitadas e invalidez evitada.


Agenda

85

1. Justificación del estudio

2. Metodología

3. Componente prestacional

4. Componente administrativo e interinstitucional

5. Diagnóstico regional

Componente interinstitucional y administrativo

Componente interinstitucional Macroprocesos Componente administrativo

Acreditación, autorización y referencia Atención y registro Control y validación Generación del pago

Componente interinstitucional

Actualmente el IP está dado desde la perspectiva de la oferta de servicios. La compra – venta de servicios de las IAFAS hacia las IPRESS debe tener

como objetivo la extensión de cobertura para los asegurados y la sostenibilidadde las prestaciones.

Los criterios de respuesta desde la oferta deben estar pensados para lograr unared integral de atención.

Bajo estos criterios, el nivel regional debe estar involucrado en lasespecificidades del convenio.

Los mecanismos de pago involucrados en el IP dificultan la generación delos incentivos correctos en la provisión de servicios. Explorar el pago capitado para el primer nivel de atención. Limitar el pago por servicios a prestaciones complejas.

87


Institucionalidad del IP a nivel central y regional. Reforzar la institucionalidad de los actores es clave para la continuidad del IP. Conformar instancias (unidades orgánicas) institucionales para fortalecer el IP para hacer

vinculantes las decisiones.

Falta de seguimiento al IP y de su gestión. Diseñar un sistema de seguimiento de las prestaciones del IP y seguimiento de la gestión

del mismo. Desarrollar competencias esperadas, desarrollar capacidades en los gestores y

reconocerlos por sus logros.

El actual funcionamiento de los comités locales no permite las coordinacionesnecesarias para la mejor implementación del IP. El convenio debe establecer las responsabilidades institucionales y los roles dentro del

comité para el liderazgo, seguimiento y rendición de cuentas. Diseñar mecanismos y herramientas para crear espacios de diálogo y sinergia a nivel central

y regional.

Existe un conjunto de factores externos al IP que no permite un mejor funcionamientodel mismo, como son deudas del Estado y cobranzas coactivas. Poner en agenda la necesidad de fraccionar las deudas para lograr un saneamiento

financiero institucional de los GORE.

88

La implementación del IP puede generar distorsiones. Dado que se piensaque los pagos no cubren los costos (aunque se desconocen) y estos pagosno siempre llegan, hay incentivos a cobrar a los pacientes. Definir costos para prestaciones dentro del convenio. Establecer criterios y metodología referencial para determinar tarifas a nivel

regional. Resolver los problemas de deudas con SUNAT y EsSalud, de tal manera que el

convenio no se vea afectado. Se desconocen las tarifas.

Difundir y publicar tarifas en los EESS.

89


Macroproceso Objetivo Pregunta clave

Acreditación,autorización y

referencia

Generar la trama de pacientes acreditados y autorizados.

Adicionalmente, en el caso de los asegurados SIS:• Ingresar la referencia del asegurado en los

aplicativos de EsSalud.• Generar la cita para la atención.

¿Quién es el beneficiario y qué prestaciones puede recibir?

Atención y registro

Brindar la prestación de salud a los asegurados. ¿Se otorgaron oportunamente las prestaciones?

Control y validación

prestacional

Controlar y validar las prestaciones de salud brindadas a los asegurados

¿Cómo se verifica la información?

Generación de pago de

prestaciones

Procedimiento de pago por las prestaciones de salud brindadas a los asegurados.

¿Cómo se pagan las prestaciones?

7

Macroprocesos

Componente administrativoAcreditación, autorización y referencia

Nivel central: A pesar de los avances, los sistemas informáticos no conversan

plenamente y es necesario solucionar las incompatibilidades para evitarque estos problemas recaigan en los asegurados. Maximizar el uso de los sistemas existentes, tanto en SIS como EsSalud, para

beneficio del IP. Por ejemplo, a través del uso de interfaces. (SIS/EsSalud) Ampliar los módulos que sean necesarios, como el módulo de reconsideraciones

y módulo de reportes de gestión por niveles. (SIS) Mejorar el proceso de generación de la trama y desarrollar soluciones frente a

posibles incompatibilidades y demoras. (SIS/EsSalud) Flexibilizar los controles para las atenciones de las prestaciones dentro del IP.

91


Nivel regional (asegurados EsSalud): Los asegurados de EsSalud que no viven en la zona (pero trabajan) no

siempre se encuentran acreditados. Si bien se los puede acreditar, el proceso no está adecuadamente difundido.

Existen inconsistencias entre la trama y los asegurados que requieren atención. Los EESS que manejan el ARFSIS deberían de contar con un margen más

flexible para la aceptación de pacientes que no aparecen en la trama en ese momento.

Que los EESS que manejan el SIASIS y que visualizan que el asegurado se encuentra activo en EsSalud pero no aparece en la trama, atienda a dichos pacientes.

Falta de determinación de los reembolsos relacionados con el traslado de los asegurados EsSalud, si es que se requiere atención en un establecimiento de mayor nivel resolutivo. Asegurar que la red de EsSalud defina, con los EESS del GORE, las tarifas para

el traslado de los pacientes debidamente acreditados y autorizados. Así como la forma en que se realizará el pago.

92


Nivel regional (asegurados SIS): No todos los EESS del GORE conocen los procedimientos para la

referencia de los pacientes del SIS. Difusión de los procesos de referencia a EESS de EsSalud para que:

Los EESS del GORE sepan que pueden referir a sus asegurados y deben tener claro los procedimientos para referir.

Los EESS de EsSalud sepan que pueden recibir a asegurados del SIS y tener claro los procedimientos para abrirles acceso a la atención.

Los asegurados SIS sepan que pueden ser atendidos en EESS de EsSalud.

El proceso de atención en EsSalud es largo. Antes de ser referidos, los pacientes deben ser atendidos en un EESS de mayor nivel resolutivo del Minsa. Revisar los procedimientos para reconocer la atención del médico que refiere. Buscar acuerdos para evitar doble atención en los EESS del GORE.

93

Componente administrativoAtención y registro

Nivel central: No ha habido una homologación de los protocolos de atención para

implementar los convenios. Definir para CRED, control prenatal u otras atenciones bajo lineamientos Minsa

prenatal el conjunto de acciones a reconocer. Revisar otras prestaciones que pueden estar generando rechazos (por exceso o

por defecto). Los criterios para definir las listas de prestaciones están pensados desde la

oferta. Los criterios necesitan replantearse en función de la demanda y con una mirada

de red. Definir la lista de prestaciones sobre la base de la demanda, mutuamente

consensuado.

94


Nivel regional (asegurados EsSalud): Los EESS del GORE no tienen acceso a la información sobre los antecedentes

de los asegurados de EsSalud, lo que permitiría brindar una mejor atención. Difusión de derechos y deberes de los asegurados y EESS sobre las historias

clínicas. Revisar alternativas entre la red del GORE y la red de EsSalud para compartir

información de los pacientes. Limitada disponibilidad de médicos restringe la atención en los EESS.

Establecer estrategias para utilizar los recursos escasos de manera más eficiente(salud comunitaria, brigadas, etc.).

Los profesionales de salud de los EESS de los GORE no conocen la coberturaprestacional para los asegurados de EsSalud y SIS (listado de prestaciones). Difusión didáctica del listado (ejemplo: caso de Huancavelica).

Se realizan prestaciones, como por ejemplo de ayuda al diagnóstico, que noestán incluidas en los convenios y que son necesarias, pero no se pagan. Identificar y elevar a nivel central aquellas prestaciones que producen prestaciones

truncas.

95


Nivel regional (asegurados SIS): Demoras en los procedimientos para hacer efectiva la atención de

pacientes por la generación del código del asegurado SIS. Capacitar al personal EsSalud involucrado en los procedimientos de atención y

registro del asegurado SIS. Revisar los procedimientos para evitar el involucramiento físico del paciente, que

conlleva a aumentar su gasto de bolsillo. Problemas en el registro de las atenciones por la habilitación de códigos

CPT. Por ejemplo, en Tarapoto el único diagnóstico habilitado era el de“tumor maligno de mama”. Revisar y adecuar los códigos y procedimientos de las prestaciones incluidas en

el IP. Utilizar el catálogo consensuado de procedimientos del Minsa. Actualmente, esté

catálogo está siendo revisado.

96

Componente administrativoControl y validación

Nivel central: Los procedimientos de control establecidos para el pago de prestaciones

exigen contar con una capacidad en los EESS que no tienen, como por ejemplo contar con auditores médicos, los cuales existen en número reducido, tienen alta rotación. Flexibilizar el control para la atención de las prestaciones dentro del IP. Formar supervisores médicos para el control de las atenciones. Capacitar al personal sobre los procedimientos de llenado de información y

control.

97


Nivel regional (asegurado EsSalud): Débil control previo de los FUA para su procesamiento y aprobación.

Capacitar a los médicos y digitadores de los EESS sobre el correcto llenado delos FUA.

Fomentar la organización de procedimientos internos que faciliten el control delos FUA.

Los EESS no sabe cuáles son sus errores en el llenado de los FUA. Mejorar el flujo de información entre los EESS y la Diresa.

La Diresa no cuenta con reportes detallados de las atenciones brindadas por IP. En las regiones, evaluar requerimientos de información para la gestión del IP.

(Diresa) Desarrollar flujos de información entre los EESS y la Diresa para un mejor

conocimiento de las prestaciones.

98

Componente administrativoGeneración de pago

Nivel central: No siempre se sigue el proceso establecido sobre el envío de facturas de

EsSalud para realizar los pagos, ya que prefieren una verificación local para evitar que se pierdan prestaciones realizadas. Revisar el mejor canal de envío de facturas para agilizar los procesos de pago. Estandarizar los requerimientos de información para realizar el pago.

A pesar de que tienen un cronograma, los plazos para la generación del pago varían según las dificultades en el registro de la producción y valorización. Validar la integración del sistema hasta el proceso de pago.

Cuando la carga de datos se duplica se generan retrasos en el pago de las prestaciones porque el sistema de soporte del SIS no es rápido para limpiar estos errores (ejemplo: Huancavelica). Fortalecer el equipamiento de soporte al sistema de información del SIS.

99


Nivel regional (asegurados EsSalud): Tanto en SIS como en EsSalud, los pagos no se realizan a tiempo.

Revisar los procedimientos, estableciendo plazos más convenientes. Los EESS no reciben el pago por las prestaciones brindadas a los

asegurados de EsSalud. Revisar la política actual sobre el destino de los recursos provenientes del IP

para los EESS. Los EESS del GORE no cuentan con un reporte de los pagos hechos por

EsSalud por las atenciones realizadas. Al momento de facturar a la UE, EsSalud puede generar un segundo reporte

para los EESS. La UE debe hacer llegar la información completa a los EESS.

100

Agenda

101

1. Justificación del estudio

2. Metodología

3. Componente prestacional

4. Componente administrativo e interinstitucional

5. Diagnóstico regional

Diagnóstico regionalMesa de trabajo N° 1

Lima Piura San Martín


Asegurados EsSalud: Los asegurados de EsSalud que no viven en la zona (pero trabajan) no se

encuentran acreditados. Si bien se los puede acreditar, el proceso no está adecuadamente difundido.

Lima: Si el asegurado no se encuentra acreditado o activo debe regresar al EESS

de EsSalud para regularizar su estado. La trama es revisada en detalle por la OAS antes de ser enviada con el fin de

reducir el margen de error.

103




Piura: La UDR Piura indica que la adscripción ha sido distrital; lo cual genera como

resultado que no necesariamente se acceda al EESS más cercano.Efectivamente, hay personas que han sido adscritas a EESS muy alejados.

104




San Martín: La OCPAP de EsSalud indica que hay un formato que ha sido entregado a todos

los actores para regularizar la adscripción de los asegurados (“Formato desolicitud de regularización”). Sin embargo, este formato no es conocido en losEESS. En los hospitales rurales San José de Sisa y Picota indican que, en casoel asegurado no aparezca en la trama o no se encuentre activo, debe acercarse aEsSalud de Tarapoto para presentar sus papeles y que se regularice su situación.

Una de las razones para no estar en la trama es que la dirección registrada en suDNI no es la misma que la de residencia. Sin embargo, algunos no quierenrealizar este cambio, pues permanecerán en la zona solo por un períodoespecífico. En otros casos, a pesar de haber realizado el cambiocorrespondiente, no aparecen rápidamente en la trama y deben acercarseigualmente a EsSalud.

Aún habiéndose acercado a EsSalud de Tarapoto para hacer el cambio, losfuncionarios en San José de Sisa indican que la activación demora entre cinco yocho días, y en Picota hasta 30 días.

105


Asegurados EsSalud: Existen inconsistencias entre la trama y los asegurados que requieren atención.

Lima: La trama de asegurados es enviada los primeros días de cada mes, por lo que hay

un plazo en el que no se sabe si el asegurado está o no acreditado. Esto ocasionaque se atienda a personas que no están aseguradas o que no se atienda a personasque sí lo están.

Algunos EESS, como el hospital Huaral, no recibe la trama pero hacen la verificaciónen la página web. Sin embargo, ello genera que estén supeditados a la conexión deinternet.

Aunque teóricamente la acreditación es un paso sencillo, con las medidas actualesresulta difícil identificar a los asegurados de EsSalud. La sobredemanda por serviciosde salud dificulta este paso. Las colas y la presión de los asegurados generan que,en admisión, no se pueda hacer la correcta verificación. Por ello, este paso se realizaúnicamente en horarios descongestionados.

106


Asegurados EsSalud: Existen inconsistencias entre la trama y los asegurados que requieren

atención.

Piura: La trama no se cuelga puntualmente a principios de mes, sino que puede

tener un desfase de hasta cinco días en los cuales no se sabe si lospacientes están acreditados o no y que aparecen como inactivos.

107


Asegurados EsSalud: Existen inconsistencias entre la trama y los asegurados que requieren atención.

San Martín: De acuerdo con la OCPAP, esta trama es enviada el último día útil de cada

mes. Sin embargo, en los hospitales rurales de San José de Sisa y de Picotaindican que, en realidad, la reciben los primeros cinco días de cada mes. Estogenera que, en ese plazo, no se sepa si un paciente está acreditado o no. Aveces se tiene que atender con la trama del mes anterior, produciéndoseinconvenientes por las variaciones con la trama correspondiente.

En el hospital rural San José de SIS señalan que la trama no está actualizada: Hay pacientes que aparecen como asegurados tanto de SIS como de EsSalud al

mismo tiempo. Hay personas que aparecen como aseguradas de EsSalud, por lo que no pueden

afiliarse al SIS; pero en realidad han dejado de trabajar hace más de tres meses.

108


Asegurados EsSalud: Desconocimiento de que EsSalud asume el costo de los traslados si es que

se requiere atención en un establecimiento de mayor nivel resolutivo.

Piura: Los EESS indican que en el convenio no se ha establecido el manejo de los

traslados y que el establecimiento o el paciente terminan pagando supropio combustible.

109


Asegurados EsSalud: Desconocimiento de que EsSalud asume el costo de los traslados si es que

se requiere atención en un establecimiento de mayor nivel resolutivo.

San Martín: Si bien el traslado se encuentra en el convenio, los EESS no

necesariamente están al tanto de ello. Por ejemplo, en el hospital de Picota se le cobra a los asegurados el traslado.

110


Asegurados EsSalud: Otros temas

Piura: La cobranza coactiva ha hecho que los EESS del GORE no quieran

atender a los asegurados de EsSalud como parte del IP (porque no se lespagará hasta que se pague la deuda). Hasta hace poco, los EESS que aúnbrindaban prestaciones eran el C.S. Ayabaca, el C.S. Suyo y el C.S. Tacalá.Actualmente, solo atiende este último, aunque las prestaciones que brindase han reducido a la mitad.

111


Asegurados SIS No todos los EESS de EsSalud conocen los procedimientos para la

referencia de los pacientes del SIS.

Lima: Hay un fuerte desconocimiento sobre los servicios que EsSalud puede

brindar a los asegurados SIS.

112




Piura: En el C.S. Tacalá no se conoce el proceso para que un asegurado SIS

pueda ser atendido en el hospital de EsSalud.

113




San Martín: La red asistencial/hospital San José de Sisa y la red asistencial/hospital

rural Picota no sabían que podían referir a sus pacientes a EsSalud. Se pensaba que el convenio era de un solo lado, no bidireccional.

114


Asegurados SIS El proceso de atención en EsSalud es largo. Antes de ser referidos, los

pacientes deben ser atendidos en un EESS de mayor nivel resolutivo del Minsa.

Lima: Es difícil que se refieran pacientes a EsSalud pues el proceso es muy largo:

primero debe ser referido a un ES del GORE nivel tres. Hasta ahora no se han referido pacientes a EsSalud.

115




Piura: Las atenciones que se brindan no están en el marco del convenio de IP: se

está atendiendo a todos los pacientes a través de emergencia.

116




San Martín: Red Moyobamba:

Los asegurados SIS deben acercarse al hospital Alto Mayo para sacar su cita. No hay claridad del proceso a seguir dentro del hospital, por lo que se menciona

que en ocasiones los asegurados no logran terminar el proceso de sacar su cita. Es decir, van pero no logran atenderse.

El costo de llegar al hospital resulta alto para los asegurados. En ocasiones, no regresan a su cita.

117


Asegurados EsSalud Se realizan prestaciones de ayuda al diagnóstico que no están incluidas en

los convenios y que son necesarias, pero no se pagan.

Lima: De acuerdo con la OSD el convenio es restrictivo. Por ejemplo, si se está

tratando a una mujer gestante y el personal médico ve necesario brindarlealguna atención (no incluida en el convenio), no se les reconoce ni se lespaga dicha atención.

118


Asegurados EsSalud Otros temas

Piura: No están homologadas prestaciones como controles CRED o los controles

prenatales. Esto se debe a que EsSalud pertenece al MTPE y no al Minsa. Se indica que las reglas de consistencia no permiten incluir el verdadero

número de controles brindados, sino únicamente el tope establecido porinstitución.

119



San Martín No están homologadas prestaciones como controles CRED o los controles

prenatales. Luego del tope establecido por la institución, los hospitalestienen que asumir los costos.

120


Asegurados SIS Demoras en los procedimientos para hacer efectiva la atención de

pacientes por la generación del código del asegurado SIS.

San Martín: Al generar la referencia se tiene problemas con la diferencia entre los

códigos: el código de asegurado no coincide con el código de referencia deEsSalud. Esto genera confusión en los encargados.

121


Asegurados SIS Problemas en el registro de las atenciones por la habilitación de códigos

CPT.

San Martín: Para ser aprobada la prestación, el sistema acepta únicamente el código

C50.9 (tumor maligno de mama parte no especificada). Esto ocasiona que,aunque el diagnóstico no sea ese, se coloque dicho código.

122


Asegurados EsSalud Débil control previo de los FUA para su procesamiento y aprobación.

Lima: No todas las atenciones son registradas en el ARFSIS. En algunos casos

los FUA son enviados en forma física, sin haber sido digitados previamente. La limitada coordinación entre los actores involucrados en el proceso

dificulta el envío de los FUA físicos de los EESS a la OAS de EsSalud. Enocasiones los FUA no son enviados y ha sido necesario el envío de cartassolicitando este envío.

123


Asegurados EsSalud Débil control previo de los FUA para su procesamiento y aprobación.

San Martín: Si en el punto de digitación se encuentra errores en el llenado de los FUA,

estos son devueltos a los médicos para su corrección. El levantamiento delas observaciones puede ser lento por la presencia parcial de médicos enlos EESS.

Cuando los FUA son observados por EsSalud, los EESS del GORE noreciben comentarios sobre los errores encontrados, por lo que no se puedeproceder a rectificarlos. En febrero del 2016, solo se aceptaron 2 de los 35FUA que fueron presentados por el H.R. San José de Sisa.

La OAS de EsSalud no cuenta con un auditor permanentemente. En losperiodos en los que el auditor no está disponible, los FUA son enviados aEsSalud central (Lima), para que se realice el control y validaciónprestacional.

124


Asegurados EsSalud Tanto en SIS como en EsSalud, los pagos no se realizan a tiempo.

Lima: No se ha realizado el pago de las prestaciones realizadas desde el 2013.

La razón principal es que no se ha determinado la estructura de costos detodas las prestaciones.

125



Piura: No ha podido realizarse ningún pago debido a la cobranza coactiva

pendiente de Diresa.

126


Asegurados SIS Tanto en SIS como en EsSalud, los pagos no se realizan a tiempo.

Piura: Hubo problemas para consensuar las tarifas que debían usarse para pagar

por estas atenciones. EsSalud solicitó que fuera a tarifas de terceros,mientras que el SIS quería utilizar la tarifa de asegurados. Al final, SuSaludtuvo que intervenir y ya se pagó un porcentaje importante de la deuda.

No se tiene información completa de las prestaciones a pagar.

127


Asegurados SIS Tanto en SIS como en EsSalud, los pagos no se realizan a tiempo.

San Martín: No se ha pagado ninguna de las prestaciones realizadas a asegurados SIS.

Esta deuda está pendiente desde hace tres años.

128

Diagnóstico regionalMesa de trabajo N° 2

Huancavelica Junín Cajamarca




Huancavelica: Si bien EsSalud indica que la regularización de la adscripción puede

realizarse vía email, en la práctica no necesariamente se aplica. Por ejemplo, en el C.S. Acoria indican que si el asegurado de EsSalud no se encuentra adscrito al ES al que se dirigió o en el que se quiere atender, debe ir a la OAS de EsSalud para que cambien su adscripción.

130




Junín: La adscripción a un EESS depende de la dirección registrada en el DNI. Sin

embargo, una gran proporción de asegurados EsSalud son de ciudadescomo Huancayo o Tarma, pero viven en periferias por el trabajo. Ellos noquieren realizar el cambio domiciliario, pues trae consigo dificultades (porejemplo, para las votaciones), pero tampoco pueden atenderse en lo EESSque les quedan cerca.

Para regularizar la adscripción al no aparecer en la trama, los aseguradosdeben acercarse a EsSalud o a la UDR, aun cuando dichos lugares seencuentren lejos.

131



atención.

Huancavelica: La trama se puede demorar hasta tres días en estar disponible en el

sistema web. Sin embargo, no hay un consenso de cuál es el problema: Los EESS del GORE indican que se trata de un problema del sistema

informático de EsSalud. Se manifiesta que EsSalud manda la trama por partes. EsSalud indica que envía las tramas los últimos días de cada mes y que el

problema se genera al hacer la conversión en el sistema del SIS: la trama seconvertía pero se dividía en pequeños archivos. Indican que suele tratarse dedos o tres partes.

132



atención.

Junín: Se tiene problemas con la trama durante los primeros tres días de cada

mes, pues los asegurados de EsSalud no aparecen como activos y elpersonal de admisión no sabe si se les puede atender o no. En los EESSindican que esto es un problema del sistema informático de EsSalud, yaque no se encuentra actualizado.

Los EESS indican que la trama es muy variable: una misma persona puedeaparecer un mes y al siguiente ya no.

133



atención.

Cajamarca: Los EESS del GORE indican que la trama presenta retrasos y que prefieren

confirmar la condición de acreditado en su sistema. Para tener menos inconvenientes con la acreditación, se atiende

únicamente a los asegurados que cuenten con su hoja de referencia, puesdemuestra que está activo como asegurado. En no poca ocasiones semanifiesta que los asegurados se atienden como particulares.

134



referencia de los pacientes del SIS (ejemplo: Tarapoto).

Huancavelica: En los C.S. Acoria y Yauli no presenta desconocimiento en el proceso para

que un paciente SIS pueda ser atendido en un ES de EsSalud por IP. En elcaso del C.S. Yauli, se pensó que el convenio ya no estaba vigente.

135




Junín: EsSalud indica que ha habido un acuerdo para que los pacientes del P.S.

de Muquiyauyo vayan directamente al hospital de EsSalud a gestionar sucita. Sin embargo, las personas encargadas del P.S. de Muquiyauyo notienen conocimiento de esto. Más aún, no conocen el proceso para que unpaciente SIS pueda ser atendido en un EESS de EsSalud por IP.

136




Cajamarca Representante del C.S San Pablo no conoce el procedimiento para que los

asegurados SIS se atiendan en ES de EsSalud. La OAS de EsSalud cuenta con un manual de procedimientos interno (del

nivel central) con los pasos a seguir para el registro y atención de losasegurados SIS en sus sistemas)

137




Huancavelica: Antes de poder recibir una prestación en EsSalud los pacientes son

referidos previamente al Hospital de Huancavelica. Esto dificulta poderidentificar quién ha solicitado las atenciones.

138




Junín: El proceso para que un paciente SIS pueda ser acreditado, autorizado y

referido es muy largo. Señalan que contratar de manera directa a otrosproveedores (privados) puede ser menos costoso y más rápido.

139




Cajamarca: El Hospital Regional es el único autorizado para solicitar tomografías. Los

EESS envían a sus pacientes al hospital y éste los evalúa. Losespecialistas, de considerarlo necesario, elaboran un informe médico y lareferencia.

No todos los pacientes referidos retornan con sus resultados al HospitalRegional.

140



Huancavelica: A pesar de que no están homologadas prestaciones como controles CRED

o los controles prenatales, en una reunión (2014) las institucionesacordaron seguir la normatividad Minsa.

141



Junín: No están homologadas prestaciones como controles CRED o los controles

prenatales. Luego del tope establecido por la institución, los EESS siguenbrindando las atenciones, aunque reportan tener inconvenientes en sureconocimiento.

142



Cajamarca: Los EESS del GORE han tenido inconvenientes con el sistema (ARFSIS

10). El sistema no reconoce el código del ES de EsSalud. El convenio no incluye prestaciones que para los representantes de los

EESS son importantes y complementan la atención brindada. El desabastecimiento de insumos a veces hace imposible la atención de los

pacientes. Cuando eso sucede los pacientes tienen que irse a atenderseCajamarca (a 3 horas).

143




Junín: Se han tenido problemas con el sistema informático. Por ejemplo, durante

el 2015 no se pudo ingresar los códigos de procedimientos en el SGH.Entonces, si bien el paciente estaba acreditado, no podía recibir laprestación porque ésta no podía registrarse.

144




Cajamarca: Existen problemas para generar la cita de los asegurados por la

incompatibilidad de los códigos.

145



CPT.

Huancavelica: Existen errores con los códigos CPT.

146



CPT.

Junín: Existen errores con los códigos CPT.

147


Asegurados SIS Otros temas

Cajamarca: El paciente es el que recibe los resultados de su atención y no el ES que lo

refiere.

148


Asegurados EsSalud Los EESS no sabe cuáles son sus errores en el llenado de los FUA.

Huancavelica: Los EESS del GORE no saben cuáles son sus errores en el llenado de los

FUA. EsSalud indica que le envía a la Diresa los FUA observados, pero lainformación no siempre llega a los EESS.

149


Asegurados EsSalud Los EESS no sabe cuáles son sus errores en el llenado de los FUA.

Junín: Los EESS del GORE no saben cuáles son sus errores en el llenado de los

FUA. EsSalud indica que le envía a la Diresa los FUA observados, pero lainformación no siempre llega a los EESS.

150



Huancavelica: Por momentos, EsSalud no ha contado con un auditor médico que se

encargue del IP. Esto ralentiza los procesos.

151



Cajamarca: Para evitar que los FUA sean rechazados por el sistema, la digitación la

hacen los días 20 de cada mes. La malla de acreditados la actualizan entrelos días 8 y 9 de cada mes.

El C.S San Miguel informan mensualmente a la OAS de EsSalud enCajamarca de las atenciones realizadas. El proceso de revisión escoordinado.

152



Junín: Usualmente no se cumplen los plazos establecidos en el convenio y el

proceso de pago suele demorarse. Por ejemplo, el pago correspondiente alos años 2013 y 2014 se realizó en el 2015. A fines de febrero del 2016 serealizó el cierre correspondiente a prestaciones del 2015.

Las demoras en el pago afectan la programación del gasto de los EESS.

153



Cajamarca No han recibido pagos.

154


Asegurados EsSalud Los EESS del GORE no cuentan con un reporte de los pagos hechos por

EsSalud por las atenciones realizadas.

Huancavelica: Los EESS del GORE no reciben información de los pagos realizados. Este

reporte lo recibe la Diresa.

155


Asegurados EsSalud Los EESS del GORE no cuentan con un reporte de los pagos hechos por

EsSalud por las atenciones realizadas.

Junín: Los EESS del GORE no reciben información de los pagos realizados. Este

reporte lo recibe la Diresa. EsSalud ya ha realizado pago de las prestaciones y lo comunicó. La Diresa

indica que ya se le comunicó a los EESS del GORE; sin embargo, el P.S.de Muquiyauyo desconoce esto.

156


Asegurados EsSalud Los EESS no reciben el pago por las prestaciones brindadas a los

asegurados de EsSalud.

Huancavelica: Los EESS del GORE no reciben información de los pagos realizados. Este

reporte lo recibe la Diresa. Si bien EsSalud ha pagado una parte importante de la deuda, el dinero se

encuentra aún en la Red Asistencial Huancavelica. Como ha habido quejas de que el dinero que se ha pagado no llega a los

EESS, la UDR hará una supervisión a las gerencias sobre este tema. Los problemas con los códigos CPT han generado inconvenientes con

facturas pasadas que aún no pueden ser pagadas.

157




Junín: En el convenio no hay un proceso claro de cómo llega el dinero a los

EESS. Por ejemplo, el P.S. Muquiyauyo aún no recibe el dinero por lasprestaciones realizadas. Este P.S. es el único que realiza IP.

158




Cajamarca: Los EESS del GORE no han podido recibir los pagos del IP, ya que el

GORE mantiene cobranzas coactivas con EsSalud y SUNAT. También tieneuna deuda con el Banco de la Nación de las detracciones.

159



Huancavelica: SIS central y la red EsSalud visualizan un número distinto de prestaciones.

El SIS aún no ha pagado a EsSalud por las prestaciones brindadas, pues hay un inconveniente en las tramas. EsSalud envía al SIS la trama con las prestaciones aprobadas y valorizadas; sin embargo, SIS no puede observar todas estas prestaciones, sino únicamente una parte de ellas. Esto implica que ambas instituciones manejan un número distinto de prestaciones por pagar y, por ende, un monto distinto.

160



Cajamarca: Desde el año 2013 existe una deuda pendiente del SIS con el hospital de

EsSalud. La deuda se generó porque se envió mal una trama de datos y cuando se envió la correcta, el SIS no la reconoció (a pesar de haber sido aprobada por la UDR).

161

SERVICIO DE SISTEMATIZACIÓN Y EVALUACIÓN DEL PROCESO DE INTERCAMBIO PRESTACIONAL

sistematizaciÓn y evaluaciÓn del proceso...

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