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Sistemas de Calidad

y Mejora Continua

Juan Ramón García Mata

José Ignacio Barrasa Villar

Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2009

Unidad 1

Introducción a la calidad y a los

sistemas de gestión de calidad

García Mata JR, Barrasa Villar JI Sistemas de Calidad y Mejora Continua – Introducción a la calidad Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2009

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1.1.- CONCEPTO DE CALIDAD. CALIDAD ASISTENCIAL

Introducción

Calidad no es un concepto simple, se trata de un concepto abstracto que, al igual que sucede con otros conceptos de este tipo –honor, amor-, cada cultura elabora las características básicas de su contenido para incorporarlas al conjunto de valores personales y colectivos. Su definición tiene, con independencia de aspectos puramente académicos, la trascendencia de fijar los contenidos que van a servir de referencia a la hora de medir los niveles de calidad prestados y por lo tanto servir de guía en la planificación de actividades de mejora de la calidad.

Vamos a revisar inicialmente cinco definiciones de calidad que nos van a ayudar a introducirnos en el tema, y

hablar un lenguaje común al trabajar en el mismo:

Si acudimos a los diccionarios de la lengua nos encontramos con: “el conjunto de cualidades de una persona o cosa”, “lugar ocupado en la escala de lo bueno y lo malo”, etc., y “la superioridad o excelencia de alguna cosa”, esto último lo entendemos perfectamente y las empresas que tienen que vender productos en un mercado competitivo, cuando nos los presentan como consumidores, con frecuencia lo hacen en este sentido.

La American Society for Quality, considera calidad, en una de sus acepciones, como la totalidad de funciones y características de un producto o servicio dirigidas a su capacidad para satisfacer las necesidades de un cierto usuario. Por lo tanto hace especial hincapié en un factor sin el que la existencia misma del producto no tendría objeto: el usuario y con él sus expectativas. Este aspecto sobre el que de forma recurrente será necesario regresar, es prioritario a la hora de considerar que un producto o servicio alcanza la excelencia.

Nota

La American Society for Quality www.asq.org/, representa el liderazgo de las asociaciones internacionales para la calidad, posibilitando un amplio espectro de información, formación, consultoría, que incluye también el campo sanitario (Healthcare Quality).

Cuando consideramos los elementos que participan en el concepto de calidad asistencial, resulta aún válida la definición formulada por el Institute of Medicine de la


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National Academy of Sciences (Washington, 1974): " El objetivo fundamental de un sistema de garantía de calidad será el hacer más efectiva la asistencia médica mejorando el nivel de salud y el grado de satisfacción de la población, con los recursos que la sociedad y los individuos han decidido destinar a la asistencia sanitaria". Confluyen dos elementos relacionados con los resultados como son efectividad y satisfacción, así como señala aspectos relacionados con una utilización eficiente de los recursos, sin la suma de todos ellos no sería posible hablar de una asistencia sanitaria con niveles de calidad.

Nota

Con posterioridad a la definición anteriormente citada, el Instituto de Medicina ha redefinido calidad, aunque la definición no permite entresacar los aspectos tan característicos para entender el concepto que permitía la de 1974; en concreto define calidad como: “El grado en que los servicios de salud, destinados a los individuos y a las poblaciones, aumenta la probabilidad de conseguir unos resultados de salud óptimos y compatibles con los conocimientos actuales de los profesionales”. Institute of Medicine de la National Academy of Sciences (Washington, 1998). El Instituto de Medicina, http://www.iom.edu/ , integrado en la Academia Nacional de Ciencias, es un organismo de carácter científico independiente, con funciones de asesoramiento en política sanitaria, que funciona por medio de Comités de Expertos, entre los que se pueden destacar para el área que nos ocupa el Board on Health Care Services (HCS), especialmente centrado en temas de resultados de atención de salud (calidad, coste, accesibilidad, etc.). Del Instituto de Medicina han salido las primeras publicaciones sobre la elaboración de guías de práctica clínica:

Field MJ,Lohr KL, Editors; Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program

Washington: Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines, Institute of Medicine,1990. http://www.nap.edu/catalog/1626.html

Field MJ, Lohr KL. Guidelines for Clinical Practice. From development to use. Washington: National Academy Press. 1992. www.nap.edu/catalog/1863.html

Entre otros informes de trascendencia en el área de calidad tenemos: El informe de la Conferencia de Consenso sobre Calidad de 1998: Mark R. Chassin; Robert W. Galvin; and the National Roundtable on Health Care Quality The Urgent Need to Improve Health Care Quality: Institute of Medicine National Roundtable on Health Care Quality JAMA, Sep 1998; 280: 1000 - 1005. http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/280/11/1000.pdf Aunque lo consideraremos mas adelante, ha sido de gran impacto en los Servicios de Salud la publicación: Kohn L, Corrigan J, Donaldson M (eds). To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington. Institute of Medicine. 1999. http://www.nap.edu/catalog/9728.html

La medicina basada en la evidencia, también ha entrado en los últimos años en este terreno, aportando un aspecto que hoy consideramos fundamental, y uno de sus promotores conjuntamente con Sackett, ha definido calidad como “ Hacer correctamente las cosas correctas”. J.A. Muir Gray, 1997.

Como síntesis, el Consejo Interterritorial ha planteado, mas recientemente, una definición que sintetiza los aspectos que hasta este momento hemos considerado, introduciendo el área de seguridad sin el cual tampoco es posible su actual comprensión: “Compromiso de todas las personas de una organización, que quieren hacer las cosas mejor aplicando el conocimiento disponible y aprovechando cualquier oportunidad de mejora para satisfacer las expectativas de los usuarios, cuidando de su seguridad y


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haciendo un uso eficiente de los recursos disponibles”. Subcomisión de Calidad. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, Enero 2002.

Nota En el momento actual las principales revistas de calidad dedican gran número de artículos al tema de seguridad, conexionándolo íntimamente al de calidad, llegando incluso a existir revistas de impacto con éste epígrafe: http://qhc.bmjjournals.com/ Mas adelante al comentar las dimensiones de la calidad insistiremos en este concepto.

La evolución de la calidad va paralelo al enfoque de la gestión empresarial. Es interesante comprobar como la base de la excelencia en calidad ha variado a lo largo del tiempo; en un principio y no hace muchas décadas se confiaba en el control de la calidad tomando como base la inspección del producto, esto hacía asumir costes a la empresa (inspectores/controladores, producto desechado o a mercados secundarios, reparaciones, desinterés de los elementos productivos que eran avisados del problema desde fuera y con retraso, incapacidad de medir el producto en uso y el verdadero destinatario del producto: el cliente). Con posterioridad se entendió que el aseguramiento de la calidad producía ahorro en los costes totales, y actualmente se ve con cierta claridad que la gestión de la calidad aporta enormes ventajas competitivas.


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EVOLUCIÓN DE LA CALIDAD EN LA EMPRESA

CONTROL CALIDAD

ASEGURAMIENTO GESTION

CONCEPTO CALIDAD

Conformidad especificaciones

Satisfacción necesidades de clientes

Satisfacción clientes, personal, accionistas, sociedad

ORIENTACION A la producción A la producción Enfoque al cliente

RESPONSABILIDAD Dept. control calidad

Dept. control calidad

Todas las personas

ACTUACION Ante error o disconformidad

Ante error o disconformidad

Fijación de objetivos

ORIENTACION Al producto A los procesos productivos

Todos los procesos de la empresa

ACTITUD Corregir el error Modificar el procedimiento

Eliminar las causas

PARTICIPACION Reactiva Reactiva Proactiva

VALOR AÑADIDO Dudoso Si Si

MATERIALIZACION Plan de inspección Manual de calidad Planificación estratégica de la calidad

Sistema de gestión de la calidad

HERRAMIENTAS Técnicas de inspección

Calidad enfocada al producto

Normas ISO hasta 1999

Calidad Total

Despliegue de la función de calidad QFD

Gestión por procesos

Benchmarking

EFQM

ISO desde ISO 9000:2000

ARREGLO PREVENCION MEJORA

CAMBIO CULTURAL

Fuente: Pérez-Fernández de Velasco. Gestión por procesos. Reingeniería y mejora de los procesos de empresa. ESIC ED. Madrid, 1996. Modificado.


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Esta evolución de la calidad ha ido vinculada a personas y organizaciones, que han ido introduciendo conceptos y sistemas hasta configurar todo el cuerpo de conocimientos que tenemos en el momento actual.

Nota De una forma esquemática fue Henry Ford en Ford Motor Company quien introdujo la calidad en la época moderna, con los conceptos de estandarización y mejora. Walter Shewhart incorporó los métodos estadísticos para controlar el proceso (gráficos de control), sus hallazgos ayudaron a que las empresas disminuyeran el número de defectos. Juran, es considerado como uno de los principales responsables de la revolución de la calidad en Japón, fundó el Instituto Juran, desarrolló la trilogía de la planificación de la calidad: plan, control, mejora. Deming desarrolló sus teorías sobre cómo hacer que un negocio sea competitivo y poder sobrevivir (10 puntos de Deming). Junto con Shewhart, indistintamente, se le atribuye el ciclo de la calidad – Plan, Do, Check, Act-: Planificar lo que se va a realizar, desarrollar lo que se planificó, comprobar los resultados de la acción y actuar para modificar lo que se hace para asegurar los resultados con mayor calidad. Crosby abanderó la recuperación de la industria americana con la teoría de cero defectos (bien a la primera). Japón, en 1950 pone en marcha el Premio Deming de la calidad. A comienzos de los 80, un grupo de prestigiosas empresas americanas (Westinghouse, HP, 3M, etc.), empezaron a reconocer que la calidad era un concepto estratégico fundamental de la economía, empezando a diseñar la versión americana de la gestión de la calidad, y en 1987 se promulgaba el premio Malcolm Baldrige. Europa se uniría a este movimiento en 1988, con la Fundación Europea para Gestión de la Calidad y la institucionalización del modelo de excelencia EFQM. Entre todo ello en el marco sanitario se han ido introduciendo modelos de acreditación específicos, y se han ido incorporando los modelos de gestión de calidad del mundo empresarial.

Control de la calidad

Aseguramiento de la calidad

Gestión de la calidad

1918 19701950 1987 1988Ford Co

W Shewhart

Gurús calidadJuran

Crosby Ishikawa

Modelo DemingJAPON

Modelo EFQMEUROPA

Producto

Cliente

Empresa

Enfoque

Joint CommissionAcreditation Hospitals

Normas ISO

ModeloM. Baldrige

USA

1998

Joint CommissionInternational

EVOLUCION DE LA CALIDAD

2000ISO

9000:2000


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Principios de la mejora continua de la calidad y de la gestión total de la calidad

Las empresas introducen los principios de mejora continua en las declaraciones de misión, visión y valores, y por ello son los elementos que actúan como eje del movimiento de la organización. Las empresas excelentes, entre ellas las sanitarias, van más allá de convertirlos en eslóganes de buena imagen. Cualquier propuesta de mejora o plan de calidad sólido que se desarrolle, deberá estar basada en los siguientes principios:

1. Poner especial énfasis en satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios. La calidad en el mundo empresarial la definen los clientes. La pregunta que se hacen las empresas es: ¿por qué el cliente nos elige a nosotros?; en el entorno sanitario, sin perder este norte, podrían plantearse matizaciones.

En el momento actual se habla incluso de calidad latente, que es aquella que va más allá de la requerida y esperada. La calidad esperada satisface los requerimientos del cliente, la latente produce entusiasmo en el mismo. Las empresas más competitivas han puesto actualmente mecanismos para conocerla y caminar en la innovación por delante de las expectativas del cliente.

Nota

Los pacientes esperan ser atendidos en una consulta, que se les soliciten, en su caso, las pruebas pertinentes, ser citados sin demora para ver los resultados, y conseguir un determinado diagnostico/tratamiento de su problema en un periodo de tiempo lo mas corto posible. La puesta en marcha de una consulta de alta resolución, en la que a lo largo de una mañana sean atendidos en la consulta, se les realicen las pruebas, el médico pueda consultarlas y pueda ser enfocado su proceso en pocas horas, produce alta satisfacción. Naturalmente la calidad latente se convierte en calidad esperada y podría producir en el futuro insatisfacción.

La calidad se alcanza a través de los miembros de la organización. Es necesario invertir en formación, motivación e incentivos y estímulo de creatividad. La imagen que los usuarios se forman del funcionamiento de una empresa tiene mucho que ver con el entusiasmo, motivación y profesionalidad que su personal sea capaz de transmitir.

Los recursos humanos se convierten en la piedra angular de la gestión de la calidad: cultura organizativa, liderazgo de la alta

dirección, visión, valores de la organización, etc.

2. Que todo trabajo o función forma parte de un proceso. Cada profesional tiene suministradores y clientes. Existencia de clientes internos y clientes externos. La gestión por procesos “engrasa” las interfases que producen grandes bolsas de ineficiencia, es un elemento clave de la gestión de calidad en la actualidad.


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Es necesario ir transformando las organizaciones verticales jerarquizadas tradicionales, que tiene su base en departamentos y su representación son los organigramas, en organizaciones mas transversales, que se basan en la definición de sus procesos y cuya representación es el mapa de procesos.

Primero son los procesos y luego la organización que los sustenta y no al revés. Las actividades fluyen a través de la organización, atravesando los duistintos departamentos.

3. Basar la toma decisiones en hechos. Es necesario recoger información, analizarla e interpretarla. Es necesario medir la calidad.

Para que las decisiones sean eficaces, se tienen que basar en el análisis de los datos y en la información. Naturalmente en un marco de la conocimiento y experiencia.

Nota

Todos creemos que trabajamos bien o muy bien, el problema es que no medimos habitualmente nuestra práctica y sus resultados. Con frecuencia, coloquialmente, al principio de actividades formativas a profesionales de un determinado Servicio realizamos una pregunta sobre la calidad de su Servicio, como mucho recibimos la respuesta de buena o muy buena, y hoy esto no es suficiente, los hechos son los que avalan esa valoración subjetiva y su comparación con los mejores. Es necesario indicar los niveles de infección hospitalaria, estancias inadecuadas, efectos adversos, satisfacción con el trato, información, satisfacción de los profesionales, etc.

4. La calidad requiere mejora continua. Es un hecho dinámico. No existe un momento en el que se pueda afirmar que se ha alcanzado el nivel requerido de calidad y que lo que hay que hacer es mantenerse. Siempre hay que tener una actitud de mejora.

Hay que proporcionar al personal métodos y herramientas para la mejora continua y conseguir que este sea un objetivo de cada persona de la organización.


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1.2.- DIMENSIONES DE LA CALIDAD

Introducción

Son los aspectos que se deben considerar integrados en el concepto de calidad;

emanan del concepto que consideremos en cada momento y se denominan también componentes de la calidad.

Su finalidad es definir los atributos de la calidad que se van a medir cuando

pretendemos iniciar un estudio de calidad. Según autores varían en número y acepción. Dimensiones tales como competencia científico-técnica o profesional, efectividad, aceptabilidad, eficiencia, continuidad, accesibilidad, satisfacción del usuario, idoneidad, minimización del riesgo para el paciente, coste de los servicios, confidencialidad, etc. han sido descritas en publicaciones sobre calidad asistencial. Benson DS (1987), Palmer RH (1983 y 1991), Saturno PJ (1993), Vuori H (1993), Otero A, Saturno P, Marquet R. (1994) , JCAHO (1997), Saturno PJ, Quintana O, Varo (1997).

La importancia de revisarlas reside el concepto abstracto del término calidad y la

necesidad de concretar los aspectos que van a constituir este concepto; cuando hablemos de que existe un determinado problema de calidad, queramos implantar acciones de mejora, o simplemente considerar la calidad de nuestro ejercicio profesional/ de un Servicio o centro sanitario, nos estaremos refiriendo a alguna o al conjunto de las dimensiones o componentes de la calidad.

De una manera ecléctica podemos considerar:

Dimensiones de la calidad

Calidad científico-técnica

Efectividad

Eficiencia

Accesibilidad

Aceptabilidad/Satisfacción

Adecuación/Idoneidad

Continuidad

Participación del paciente

Seguridad 1. Calidad científico-técnica: utilización por los profesionales del conocimiento

mas actualizado para abordar los problemas de salud. Incluye aspectos científicos y trato interpersonal con el paciente. Es la dimensión mejor entendida por los profesionales sanitarios, y la que ha sido

utilizada en mayor media en los estudios de medición de calidad de la atención sanitaria.


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Nota

En el área de la calidad científico-técnica hay que destacar el papel que la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ha tomado en la actualización de la competencia profesional. Representa un desarrollo avanzado de la epidemiología clínica hacia un cuidado de salud basado en el conocimiento científico y en prácticas clínicas validadas. Impulsado desde la Universidad de McMaster en Canadá a principios de los 90, ha ido impregnando todas las actuaciones del campo de la salud. El texto de referencia en MBE es: Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina Basada en la Evidencia. Cómo ejercer y enseñar la MBE. Madrid: Harcourt, 2000. Dado que no es materia de este módulo, nos limitaremos a recomendar las dos páginas de la red en español con mayor contenido y enlaces a la MBE: http://www.fisterra.com/mbe/index.asp http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm Se presuponen conocimientos en este campo en todos los participantes en el curso, no obstante, en el caso contrario, recomendaríamos la lectura de dos artículos básicos, ¡y muy breves!, para entender sus fundamentos: Bravo R, Campos C. Medicina basada en pruebas (Evidence-based Medicine). JANO (EMC) 1997;53 (1218): 71-72. http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe2.htm Sackett DL, Rosenberg W, Muir JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312:71-2. http://bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71 , sólo comprobar la cantidad de artículos que lo citan, da la medida de la trascendencia que ha tenido en el desarrollo de la MBE. En español se puede encontrar en: http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe3.html

2. Efectividad: medida en que la práctica profesional mejora la salud del paciente.

Nota

La efectividad es la dimensión real de los resultados en salud, ya que la eficacia representa resultados en condiciones controladas, en un ensayo clínico deberíamos hablar de eficacia, pero en la practica clínica habitual se habla de efectividad. En calidad deberíamos referirnos a efectividad.

3. Eficiencia: relaciona los resultados obtenidos con los recursos utilizados en busca

de su optimización. Para que una actuación sanitaria sea de calidad se requiere que los recursos nos sean malgastados.

4. Accesibilidad: no existencia de barreras geográficas, económicas, organizativas,

culturales o emocionales.

5. Aceptabilidad/ satisfacción del paciente: la atención sanitaria responde a las expectativas del paciente.

La aceptabilidad/satisfacción puede deberse como mínimo a tres aspectos o

subcomponentes: a) aspectos organizativos (entorno, tiempos de espera, etc.); b) efecto de la atención en el estado de salud, y c) trato recibido durante el proceso de atención por parte del personal.


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Nota

Las expectativas del paciente –esfera cognitiva- marcan en gran manera los resultados de la satisfacción –esfera afectiva-, el modelo clásico de Parasuraman y cols. y el de la discrepancia de Linder-Pelz, en el campo de las ciencias sociales, siguen vigentes actualmente: para que exista satisfacción tiene que haber una coincidencia con las expectativas previas, aunque no tiene que ser absoluta ya que existe una zona de tolerancia en la relación entre ambos conceptos. Existen diversas formas para evaluar esta dimensión de la calidad, las encuestas de satisfacción son el principal instrumento para su medición. En la elaboración de los items a incluir en dichas encuestas, cobra especial importancia la investigación de los aspectos relevantes para los pacientes (mas que los aspectos que nos interesen a los proveedores), en este sentido los grupos focales son un excelente sistema para alimentar dichos contenidos. La metodología de encuestas tiene aspectos conceptuales específicos, bien desarrollados por numeras publicaciones, y que comprenden desde la elaboración, de cuestionarios, validación, aplicación de la teoría del muestreo, etc. Se puede encontrar una revisión conceptual en: Argimón JM, Jiménez J. (eds.). Métodos de investigación aplicados a la atención primaria de salud. Barcelona: Ediciones Doyma , 1991.

En la Revista de Calidad Asistencial se publicó en 2003:

Barrasa JI, Aibar C. Revisión sistemática de los estudios de satisfacción realizados en España en el periodo 1986-2001. Rev Calidad Asistencial 2003; 18 (7):580-590. http://www.doyma.es/ De cualquier forma, en la realización de encuestas para conocer la satisfacción de los pacientes, aspecto éste imprescindible de considerar, hay que tener en cuenta que existen numerosos formatos ya validados, y que los estudios de calidad no son estudios de investigación, sino que hay que conocer con objeto fundamentalmente de trasformar y mejorar. Algunas encuestas de satisfacción del campo de los servicios, como SERVQUAL, de las que se ha derivado el modelo SERVQHOS utilizado en nuestro medio, introducen la doble perspectiva expectativas - resultados.

6. Adecuación o idoneidad (appropriateness): la atención se corresponde con las necesidades del paciente (donde la necesita, cuando la necesita, como la necesita, etc.).

7. Continuidad: la atención se provee de forma ininterrumpida y coordinada. (atención entre varios especialistas, atención primaria- especializada, medicina- enfermería, etc.)

Nota

En la gestión de procesos, que se ha revisado en módulos anteriores, se presta especial atención a tener “engrasados”, tomado como eje el paciente, todos los elementos intervinientes, ya que en muchos procesos son tan numerosos que la existencia de ineficiencias y pérdidas de continuidad serían la norma si no se planifican acertadamente.

A todas las dimensiones anteriores se unen dos emergentes:


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8. Participación del paciente en sus cuidados: que se integra en lo que los anglosajones denominan empowerment, refiriéndose en calidad al suministro de una información suficiente y personalizada al paciente, con arreglo a sus valores, para que pueda participar activamente en la toma de decisiones de los temas que le afectan.

9. Seguridad: la seguridad clínica del paciente ha irrumpido con fuerza entre las

dimensiones de calidad. Siempre ha estado presente, “primum non nocere”, aunque en el momento actual debido a la complejidad de la atención sanitaria, ha conseguido situarse en un lugar de vanguardia de la calidad y una prioridad de los sistemas de salud.

Nota

Las complicaciones como resultado negativo de la atención sanitaria siempre han estado presentes en la evaluación de resultados asistenciales (infecciones, efectos indeseables de medicamentos, complicaciones del curso clínico y errores diagnósticos/terapéuticos, úlceras, etc.), aunque actualmente es especialmente numerosa la información existente sobre seguridad clínica e identificación y prevención de errores y efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. En el año 2000 el Instituto de Medicina de los Estados Unidos publicó un informe ya mencionado: Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors; To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. 2000. http://www.nap.edu/catalog/9728.html En este informe, los expertos estimaban que había mas de 98.000 muertes cada año en los Estados Unidos debidos a errores médicos en hospitales, superando las que se producen por accidentes de tráfico, cáncer de mama y SIDA que recibían mucha más atención. A partir de este estudio se vienen desarrollando numerosas iniciativas que se han extendido a todo el entorno sanitario mundial. Existen Agencias Gubernamentales especialmente dedicadas a la seguridad clínica y numerosas iniciativas en el ámbito privado se han sumado a este esfuerzo.

Resulta de gran interés la síntesis elaborada por Carlos Aibar y Jesús Aranaz (Aibar C, Aranaz JM. Prevención y control de de efectos adversos relacionados con la asistencia (CD-ROM), Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007), sobre las revistas de referencia y páginas Web de especial interés en el área de la seguridad clínica, de ella entresacamos algunas, recomendando que se realice un ejercicio de navegación que puede ser muy enriquecedora.

Revistas de referencia:

British Medical Journal: http://bmj.bmjjournals.com/

Theme issues: • Especial sobre reducción de errores y mejora de seguridad. BMJ 2000;320:759-

763 (18-Marzo) • Especial sobre atención centrada en el paciente. BMJ 2003:326; 7402 (14de junio) • Especial Comunicación de riesgos: BMJ 2003; 327;7417 (27-septiembre) • Especial sobre daños y beneficios de la atención médica. BMJ2004; 329, No 7456

(3-Julio) Series:

• Comunication • Evidence based practice • Health Policy • Needs Assessment

New England Journal of Medicine http://content.nejm.org/


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• Health Policy Collection • Medical Education and Training Collection

JAMA http://jama.ama-assn.org/

• Colección: Patient safety/medical error

Revista de Calidad Asistencial http://db.doyma.es/

Monográficos sobre seguridad del paciente: • Aranaz JM ed. Gestión de riesgos (I). Rev Calidad Asistencial, 2005; 20 (2): 49-116. • Aranaz JM ed. Gestión de riesgos (II). Rev Calidad Asistencial, 2005; 20 (4): 183-

236. Quality and Safety Health Carehttp://qhc.bmjjournals.com/

Páginas Web:

Estados Unidos

Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations www.jcaho.org

Joint Commission International Center for Patient Safety www.jcipatientsafety.org

Agency for Health Care Research and Quality www.ahcpr.gov

Institute for Health Care Improvement www.ihi.org/ihi

American Society for Health Care Risk Management http://www.ashrm.org/ashrm/index.jsp

Institute for Safe Medication Practices http://www.ismp.org/

Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors

http://www.macoalition.org/

Anesthesia Patient Safety Foundation http://www.apsf.org

Partnership for Patient Safety http://www.p4ps.com

National Center for Patient Safety .Department of Veterans Affairs http://www.patientsafety.gov/

Controlled Risk Insurance Company / Risk Management Foundation of the Harvard

Medical Institutions /CRICO/RMF) http://www.rmf.harvard.edu/

Reino Unido

National Patient Safety Agency www.npsa.nhs.uk/

Saferhealthcare www.saferhealthcare.org.uk/ihi

Clinical Safety Research Unit www.csru.org.uk/

Canada

Canadian Institute for Health Information http://secure.cihi.ca/cihiweb/

Canadian Patient Safety Institute http://www.patientsafetyinstitute.ca/

Safer Healthcare Now! http://www.saferhealthcarenow.ca/


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Francia

Agence Nationale d'Accréditation et d'’Evaluation en Santé Haute Autorité de Santé www.anaes.fr www.has-sante.fr

Comité de Coordination de l´Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine

www.ccecqa.asso.fr/

Australia

Australian Council for Safety and Quality in Health Care www.safetyandquality.org

The Australian Patient Safety Foundation www.apsf.net.au/

España

Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo www.msc.es http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/home.htm http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec03.htm

Catalogo de Guías del Sistema Nacional de Salud www.guiasalud.es/

Centro de investigación para la seguridad clínica de pacientes. Fundación Avedis

Donabedian www.fadq.org

Proyecto IDEA http://www.dsp.umh.es/proyectos/idea/

Instituto para el uso seguro de medicamentos www.usal.es/ismp

Sociedad Española de Calidad Asistencial www.calidadasistencial.es

Asociación Española de Gestión de Riesgos Sanitarios www.aegris.org/

Universidad de los pacientes www.universidadpacientes.org

Organización Mundial de la Salud

Organización Mundial de la Salud Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente http://www.who.int/patientsafety/en/

Durante el año 2006 se publicó el estudio ENEAS, patrocinado por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud y dirigido por J. Aranaz; éste informe representa el estudio de investigación mas ambicioso de efectos adversos que se ha desarrollando en nuestro medio. El estudio fue desarrollado en una muestra representativa de hospitales españoles y abarcó cerca de 43.000 estancias; entre otros hallazgos se determinó que un 8,4% de pacientes desarrollan un efecto adverso durante la hospitalización, siendo mas de un 42% prevenibles. El estudio se puede obtener en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf

Al configurar las dimensiones de la calidad, va a ser necesario integrar los intereses de tres partes: los usuarios, los profesionales sanitarios y la empresa que gestiona la asistencia (la administración sanitaria en su caso), cada uno de ellos aporta una visión sobre lo que supone una asistencia de calidad; el usuario no quiere trabas burocráticas, prioriza ante todo el interés personal del profesional sanitario, poder ser visitado por el mismo médico, que le escuche y le


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solucione el problema - calidad será todo aquello que le permita dar respuesta a sus necesidades y expectativas -, para el profesional calidad significa prioritariamente realizar su trabajo, y por tanto solucionar los problemas de salud, utilizando el conocimiento y los recursos más actuales de la ciencia médica - mejorando así a la vez su satisfacción profesional -, y para el responsable de la gestión se trata de disponer del mejor personal e instalaciones con objeto de proporcionar el mejor servicio de la forma más eficiente. Vuori (1988) ha sintetizado gráficamente todas estas tendencias diferenciadas

PERFIL DEL INTERES DE DIVERSOS AGENTES POR LOS COMPONENTES DE CALIDAD

COMPONENTE DE LA CALIDAD CONSUMIDORES PROVEEDORES GESTORES

EFECTIVIDAD

EFICIENCIA

ADECUACION

CALIDADCIENTIFICO-TECNICA

Vouri HV. El control de calidad en los servicios sanitarios. Conceptos y metodología. Barcelona: Masson, 1988 Es obligado dedicar un apartado específico a la división clásica de la calidad en

estructura, proceso y resultado que formuló A. Donabedian en el año 1966; este básico esquema ha guiado multitud de análisis de la calidad, y aún hoy mantiene vigencia. Nota

Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q 1966; 44:166-203. Existe una versión en español, publicada en un monográfico sobre la obra de A. Donobedian, como homenaje a su figura al año de su fallecimiento: Donabedian A. Evaluación de la calidad de la atención médica. Rev Calidad Asistencial 2001; 16 Suppl 1: S11-S27

Cuando se refiere a los elementos que hay que medir para evaluar la calidad, los divide en:

Estructura: se refiere a las condiciones y medios en/con los que se desarrolla la atención de salud. Se basa en la adecuación de las instalaciones y los equipos, la idoneidad del personal sanitario, la organización, la estructura administrativa, el funcionamiento de programa e instituciones, etc.


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Proceso: recoge el conjunto de actuaciones que se han aplicado. Aspectos tales como: recogida de información pertinente; aplicación de procedimientos diagnósticos, terapéuticos, de información; la coordinación y continuidad asistencial. Este enfoque requiere que se especifique previamente lo que se entiende como “buena práctica” y que será objeto de evaluación.

Resultado: es, en definitiva, lo que se obtiene en la aplicación de los cuidados. Pueden ser resultados en términos de salud: curación o mejoría, incapacidad, muerte. En términos de calidad de vida. En términos de satisfacción, en cuyo caso el evaluador será el paciente. Y también en términos económicos.


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1.3 LAS HERRAMIENTAS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD

Introducción

Las herramientas para la mejora de la calidad son un conjunto de sencillos métodos de trabajo que facilitan a los grupos las actividades y decisiones que deben ir adoptando a lo largo de todo el ciclo de mejora. Su utilidad es muy notable. Kaoru Ishikawa, uno de los grandes personajes de la calidad, recopiló algunas de ellas bajo el título de “las siete herramientas de la calidad“ y pasaron a formar parte de la formación que recibían los integrantes de los círculos de calidad. Para Ishikawa estas siete herramientas básicas eran las siguientes:

diagrama de Pareto

diagrama de causa efecto

hojas de recogida de datos

histogramas

estratificación

gráficos de control

diagramas de dispersión.

Las principales ventajas de estas herramientas son su sencillez de manejo, su gran aplicabilidad y la demostrada capacidad que tienen para facilitar el análisis y la toma de decisiones a los grupos de mejora. Con posterioridad a la recopilación de Ishikawa se han incorporado otras nuevas herramientas a la metodología de trabajo en calidad que han venido a completar otros aspectos relacionados con las técnica de consenso y la dinámica de trabajo de los grupos.


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Las herramientas que describiremos aquí y su ámbito de aplicación se detallan en la siguiente tabla:

Identificar los

problemas Priorizar

Analizar las causas

Proponer acciones de

mejora

Identificar la acción más conveniente

CUALITATIVAS:

Lluvia de ideas X X X

Grupo Nominal X X X X X

Diagrama de flujo X X X X

Análisis de afinidad X X X X

Diagrama de causa-efecto

X X X

Campo de fuerzas X X X X

Técnica Delphi X X X

Comparación por pares X X

Parrilla de priorización X X

CUANTITATIVAS:

Diagrama de Pareto X X X X X

Gráficos de control X

Histograma X X X

Estratificación X X X

Diagramas de dispersión X X X

Puede también descargarse libremente una pequeña monografía sobre algunas de estas herramientas en la siguiente dirección: http://www.euskalit.net/pdf/folleto4.pdf

Lluvia de ideas

La lluvia de ideas, también denominada tormenta de ideas o brainstorming, es un método muy sencillo de trabajo de grupo que facilita la generación de ideas tanto en cantidad como en calidad por un grupo en una reunión. ¿Cuándo se usa? Es una técnica verdaderamente útil en cualquiera de las fases del ciclo de mejora en las que se requiere de la creatividad del grupo: identificación de problemas y de causas, propuesta de acciones, definición de motivos de resistencia, etc.

Sirve además para facilitar la participación de todos y para fomentar la salida de ideas originales al aprovechar el afloramiento de asociaciones mentales nuevas entre los miembros del equipo a partir de las diferentes ideas que van surgiendo. Ocupa poco tiempo y suele tener un alto rendimiento en cuanto a número de ideas generadas, lo que la convierte en una de las herramientas de trabajo de grupo más utilizadas.


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¿Cómo se usa? La técnica se desarrolla en tres fases:

1. El moderador expone el problema a considerar (el objetivo) y explica a los participantes las reglas a seguir, entre las que cabe considerar las siguientes:

Se deja un pequeño tiempo para pensar.

Cada miembro va diciendo un sola idea por turno.

Se aceptan todas las ideas y no es preciso que estén perfectamente elaboradas, basta con un simple esbozo.

No se permiten opiniones, juicios, críticas ni debates sobre las ideas expresadas por ninguno de los integrantes del grupo.

2. Se da comienzo a la fase de producción de ideas, en la que cada uno va

exponiendo las suyas por turno y se van anotando todas en una pizarra o rotafolio. Esta fase se prolonga hasta que no haya nuevas ideas que aportar, aunque hay que procurar forzar un poco al grupo, pidiendo más ideas, para tratar de superar los lugares comunes y el convencionalismo. Lo recomendable es que dure entre 10 y 15 minutos.

3. Una vez terminada la fase de generación de ideas, se procede a repasar todas las ideas generadas, aclarando aquellas cuyo significado fuera confuso, agrupando las semejantes, rechazando las que no tuvieran que ver con el objetivo propuesto y redactando enunciados más precisos para clarificar su contenido.

Este proceso debe hacerse en discusión libre del grupo y lo ideal es quedarse con 6 – 10 ideas.

EJEMPLO:

Objetivo: identificar posibilidades de mejora en la atención prequirúrgica a los enfermos Ideas aportadas por el grupo:

1. Los enfermos están mal informados de lo que les van a hacer

2. Bajan al quirófano con miedo

3. Tardan en bajar a los enfermos

4. Se les deja aparcados en el pasillo cuando llegan al quirófano..

5. No saben, ni tienen a quién preguntar

6. No distinguen si quien pasa por allí es el cirujano o del personal de limpieza..

7. Hay cirujanos que no hablan con el enfermo antes de operarle...

8. Es lamentable la situación en que se encuentran cuando esperan al quirófano..

9. Tendría que recibirlos el anestesista...


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10. No se sabe si tienen puesta profilaxis antibiótica o no

11. Se les pone el antibiótico en planta con demasiada antelación

12. A veces hay que llamar a planta para que bajen a los enfermos y tardan mucho..

13. La higiene de la zona quirúrgica no se sabe si se la han hecho en planta o no

14. Las enfermeras no saben si hay que hacer algún cuidado o no antes de la operación a los enfermos.

En el ejemplo, las ideas 3 y 12 son similares y podían reformularse como: “Hay retrasos en la llegada de los enfermos al quirófano”. La idea 9 habría que desecharla porque propone una solución y ese no era el objetivo que en esta ocasión tenía planteado el grupo. Las ideas 5 y 6 podrían refundirse en un nuevo enunciado “Los enfermos no tienen un personal responsable que sea su referente cuando llegan a quirófano”, etc. Es importante que todas estas modificaciones de las ideas primeras se hagan de mutuo acuerdo entre todos los miembros del grupo.

Grupo nominal

Es una técnica de grupo que se utiliza para identificar ideas o problemas y para clasificarlos al mismo tiempo por orden de importancia. Fue desarrollada por Delbecq y sus colaboradores bajo el principio de que los procesos de grupo en las fases de generación de ideas y de evaluación deben ser diferentes. Para Delbecq, la reflexión en silencio es más adecuada para la generación de ideas, mientras que la interacción es más útil para la evaluación de las ideas propuestas. De esta manera la técnica de grupo nominal se desarrolla en dos fases diferenciadas:

una primera de trabajo individual (nominal) para la generación de propuestas

otra de interacción, de trabajo de grupo, en la que se evalúan, estudian y clasifican dichas propuestas.

¿Cuándo se usa? Sirve sobre todo para aquellas situaciones en que se quiere sacar a la luz diferentes propuestas sobre un tema y llegar a consenso sobre ellas en un mismo tiempo. En el ciclo de mejora, puede utilizarse, por tanto, para las fases de identificación y priorización de problemas, definición y ordenación de la importancia de las causas, propuesta y selección de estrategias de mejora, etc. ¿Cómo se usa?

Para que este método sea efectivo es importante que los participantes estén interesados en el tema a tratar y dispuestos a llegar a consenso. 1. Redacción de ideas en silencio: El moderador del grupo expone la

pregunta problema (“¿Qué podríamos hacer para evitar las largas colas de pacientes en la ventanilla de citaciones?”) y cada participante redacta en silencio durante unos 10-15 minutos las ideas que se le ocurran en forma de frases breves.


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2. Enunciado de ideas: Por turno, se pide a cada participante que vaya diciendo una de las ideas que ha anotado y el moderador las va escribiendo en una pizarra o en una hoja grande de papel para que todos puedan ir viéndolas.

3. Aclaración de ideas: Cuando ya no hay ideas nuevas se repasan en común todas

las propuestas presentadas, aclarando las que se presten a confusión, agrupando las que pudieran ser de naturaleza similar y eliminando las muy alejadas del objetivo de la reunión.

4. Clasificación de propuestas: El grupo procede a una votación para clasificar las

propuestas por orden de importancia. Para esta votación puede utilizarse un método de votación simple, de votación múltiple o valerse de un método de clasificación como la comparación por pares o la matriz multicriterio (ver más adelante).

La principal ventaja del grupo nominal es que permite la participación de un grupo relativamente numeroso de personas de experiencia diversa, dando la oportunidad a todos de expresar sus ideas sin tener que competir directamente con los demás. Su desventaja es que al tener que hacer una votación, las ideas más vanguardistas aunque tengan un gran poder de innovación suelen desecharse. EJEMPLO:

Tema: “¿Qué podríamos hacer para evitar las largas colas de pacientes en la ventanilla de citaciones?” Propuestas aportadas (votación obtenida)

1. Que sean los Centros de Salud quienes den la cita de primer día (37)

2. Citar en las propias consultas de los especialistas (35)

3. Enviar las citas por carta (30)

4. Que pudieran venir a citarse también por la tarde (28)

5. Poner un buzón para que los pacientes introduzcan las solicitudes de cita y comunicársela después por carta o teléfono (28)

6. Que hubiera un formulario para solicitar cita por Internet. (26)

7. Poner un dispensador de números para ordenar las filas (25)

8. Poner más personal en las ventanillas. (15)


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Método Delphi

El método Delphi es una técnica de consenso en la que los participantes no se comunican entre sí, aunque influyen sobre la información emitida por los otros participantes. Todo el proceso se desarrolla por correo a partir de cuestionarios, de tal manera que se logra un consenso entre los participantes sin haber discutido entre ellos. ¿Cuándo se usa?

El Delphi es muy útil cuando se quiere que un grupo más o menos numeroso de expertos muy distanciados entre sí, o difíciles de reunir en un determinado foro, lleguen a un consenso sobre un determinado problema.

¿Cómo se usa? Es un método lento que puede durar entre 45-90 días y que requiere que los participantes estén muy motivados por el tema. Se desarrolla en las siguientes etapas:

1. Selección de participantes: El grupo puede ser más o menos numeroso

(hasta 30 personas) y suele formarse con expertos o informadores clave sobre determinados temas en los que interese una amplitud de perspectivas (por ejemplo: “Principales problemas del personal de Atención Primaria en España”).

2. Envío del primer cuestionario: Se explican los objetivos del trabajo, se

plantea la pregunta problema y se pide a los participantes que expresen sus opiniones de forma concisa y concreta, dando un plazo para la remisión de sus respuestas

3. Análisis de respuestas del primer cuestionario: Se hace una relación de las

opiniones vertidas por los participantes, agrupando las ideas similares y se redacta cada una de ellas en forma de frases breves que constituirán los enunciados del segundo cuestionario.

4. Envío del segundo cuestionario: Se pide a cada participante que muestre si

está de acuerdo o no con cada una de los enunciados y que clasifique la información suministrada por orden de importancia, seleccionando y puntuando los diez enunciados más relevantes (10 puntos al primero y 1 al último).

5. Análisis del segundo cuestionario: Se hace un recuento de las puntuaciones

obtenidas por cada enunciado y se recogen todos los comentarios y sugerencias hechas por los participantes. Con ello se elabora un tercer y último cuestionario.

6. Envío del tercer cuestionario: Cada participante puede revisar la puntuación

que otorgó en el segundo cuestionario a la luz de las puntuaciones totales y de los comentarios y sugerencias emitidas por todos los participantes.

7. Análisis del tercer y último cuestionario: Se procede

de la misma forma que en el análisis del segundo cuestionario. A partir de aquí se elabora la lista definitiva


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con los enunciados ordenados de mayor a menor importancia y se redacta el informe final de consenso.

El Delphi, es por tanto un proceso anónimo que permite opinar libremente, sin impedimentos formales, que deja tiempo a la reflexión y que posibilita la participación de personas muy alejadas entre sí, tanto física como ideológicamente. Su principal inconveniente es la duración del proceso y el riesgo de abandono de los participantes.

Diagrama de Flujo

Es un método gráfico que permite comprobar la lógica de las diferentes etapas de un proceso, tanto en lo relativo a su secuencia como a su contenido. En el diagrama de flujos cada actividad de un proceso se conecta con la siguiente con lo que se pueden descubrir etapas redundantes, esfuerzos inútiles o complejidades innecesarias. ¿Cuándo se usa? Puede ser útil tanto en la fase de identificación de problemas, como en el análisis causal o en la identificación de acciones de mejora. En definitiva, el diagrama de flujos nos permite estudiar y comprender de forma visual las diferentes actividades que están involucradas en un determinado proceso y la secuencia con que ocurren, por lo que puede valer tanto como herramienta de análisis (si la aplicamos a investigar cómo lo estamos haciendo) como de diseño (si la aplicamos para definir cómo lo deberíamos de hacer). ¿Cómo se usa? Hay que definir el punto de comienzo y el punto final del proceso que vamos a estudiar (o diseñar) y hacer una representación gráfica de todos los pasos que se siguen (o que deberían seguirse) entre esos dos puntos. Para la representación gráfica nos valemos de una serie de símbolos convencionales, muchos de ellos disponibles en los procesadores de texto habituales. Los de utilización más frecuente son los siguientes: EJEMPLO:

Decisión

Retras

Acción


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A continuación se representa a modo de ejemplo el diseño del proceso de petición de preoperatorio en un hospital, desde que al paciente se le indica una intervención quirúrgica (punto inicial) hasta que se la avisa para ser intervenido (punto final):

Análisis de afinidad

Indicación quirúrgica

Incluir en Lista

de Espera Quirúrgica

Citar para ECG

y análisis sangre y Consulta

Riesgo ASA <3

Citar para RX

Valorar al paciente en

Consulta anestésica

¿Apto?

Dar Documento de Consentimiento Informado

Avisar para intervención

Remitir a otros especialistas o

repetir pruebas NO

NO

SI

SI


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El análisis de afinidad es una herramienta que ayuda a los grupos de mejora a clasificar y organizar la información que generan, en apariencia dispar y heterogénea, en función de las afinidades y relaciones naturales intrínsecas que tienen latentes las ideas formuladas. La principal ventaja del análisis de afinidad es que deja que las ideas afloradas sean quienes determinen las categorías o grupos que han de conformar la clasificación, en lugar de que sean las categorías preestablecidos quienes limiten la generación de ideas por el grupo. Cuándo se usa Sirve para organizar y clasificar la información tras cualquier fase de creatividad del grupo; por tanto, es útil para organizar una tormenta de ideas realizada para identificar problemas existentes, para agrupar las causas en un diagrama de causa efecto, para ordenar las posibles soluciones o para averiguar los principales tipos de resistencias que nos vamos a encontrar a la hora de implantar una determinada solución. El método de análisis de afinidad permite incluir las ideas de todos y centra en el grupo el trabajo de clasificación de las ideas, por lo que, en cierta medida, sirve también como mecanismo para lograr el consenso. Cómo se usa: Las fases en las que se desarrolla la técnica del análisis de afinidad son las siguientes:

1. Planteamiento claro del problema o de la cuestión al grupo, asegurándose de que todo el mundo ha comprendido el objetivo que se persigue.

2. Tormenta o generación de ideas por el grupo. Esta fase puede hacerse de dos

maneras:

- Mediante una lluvia de ideas en grupo, en la que una persona va anotando en papeles adhesivos individuales las diferentes ideas expuestas por los participantes. Este método es útil cuando se quiere estimular la creatividad del grupo a partir de las ideas que los demás van exponiendo.

- Mediante una reflexión individual en la que cada participante va anotando en diferentes papeles adhesivos cada una de las ideas que va teniendo. Esta variante se usa cuando se quiere aprovechar la potencialidad individual de cada persona, por su diferente experiencia o formación.

3. Todas las hojas adhesivas con las ideas generadas se colocan en una pared o

pizarra sin ningún orden determinado. 4. Se pide a los miembros del grupo que se levanten y

clasifiquen las ideas escritas en diferentes grupos afines colocando los papeles adhesivos en lugares separados. Este proceso debe realizarse sin hacer comentarios sobre las ideas escritas, salvo que hubiera que aclarar el significado de alguna de ellas porque se viera que el papel cambia mucho de sitio. Es preferible que haya algún grupo con una sola idea a forzar la entrada de una de ellas en un grupo


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determinado.

5. Cuando los participantes dejen de mover los papeles, se leen los diferentes papeles adhesivos y se busca para cada grupo de ideas el nombre o categoría que mejor refleje el contenido común o la afinidad existente entre ellas.

6. Por último, se transcribe la información clasificada a una hoja de papel.

EJEMPLO:

Objetivo: En un grupo de mejora que trataba de averiguar cuáles eran las causas del gran retraso con el que se mecanografiaban los informes de radiodiagnóstico en la secretaría del Servicio (los médicos radiólogos entregaban a la secretaría dictáfonos con los diagnósticos radiográficos para que allí se mecanografiaran y se enviaran a los diferentes peticionarios), se encontraron las siguientes causas tras una tormenta de ideas.

1. El personal no tiene dedicación exclusiva para la elaboración de informes

2. Falta de personal

3. Aumento de la actividad.

4. Llamadas del personal del hospital preguntando por las pruebas que han pedido.

5. El personal de la secretaría de RX depende también de otro servicio 6. Personal desmotivado 7. Falta de informatización del servicio. 8. Hay que hacer diariamente las estadísticas casi a mano 9. Hay que teclear todos los datos del informe. 10. Muchos pacientes van a quejarse e interrumpen el trabajo 11. Falta de sustituciones 12. Algunos pacientes se citan para algunas pruebas en la propia secretaría 13. Falta de medios / mobiliario 14. Falta de espacio 15. Llamadas por el teléfono interno preguntando por el personal del servicio 16. Los equipos son viejos, tardan y se bloquean 17. Condiciones ambientales desfavorables (ruido, frío y limpieza deficiente) 18. Presión al personal por muchos jefes (administrativos y médicos) 19. Hay que dar muchos pasos para mecanografiar un informe 20. Llamadas telefónicas particulares

Tras un análisis de afinidad, el grupo de mejora clasificó las causas detectadas en los siguientes grupos:


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Interrupciones diversas: Gestión personal:

Muchos pacientes van a quejarse e interrumpen el trabajo Llamadas del personal del hospital preguntando por las pruebas que han pedido Llamadas telefónicas particulares Llamadas por el teléfono interno preguntando por el personal del servicio

El personal no tiene dedicación exclusiva para la elaboración de informes Falta de personal El personal de la secretaría de RX depende también de otro servicio Falta de sustituciones Presión al personal por muchos jefes (administrativos y médicos) Personal desmotivado

Dotación de medios y equipos Estructura física

Falta de informatización del servicio. Hay que hacer diariamente las estadísticas casi a mano Los equipos son viejos, tardan y se bloquean Falta de medios / mobiliario

Condiciones ambientales desfavorables (ruido, frío y limpieza deficiente) Falta de espacio

Organización del trabajo: Carga de trabajo:

Hay que teclear todos los datos del informe. Hay que dar muchos pasos para mecanografiar un informe Algunos pacientes se citan para algunas pruebas en la propia secretaría

Aumento de la actividad.

Diagrama de causa efecto

El diagrama de causa efecto, también denominado como diagrama de Ishikawa, o espina de pescado, es una representación gráfica que muestra la relación entre una característica de calidad (efecto) y los factores (causas) que influyen sobre ese efecto. ¿Cuándo se usa? Sirve para representar de una forma estructurada todas las causas, posibles o reales, que están detrás de un determinado problema, así como los nexos de conexión entre ellas. Esto permite que todas las hipótesis formuladas por los diferentes miembros del grupo tengan cabida, facilitando la obtención de consenso. También facilita la visión de conjunto y la valoración relativa de cada posible causa con respecto a todas las demás de su misma categoría o de otras categorías. ¿Cómo se usa? Su uso requiere cinco pasos:

1. delimitar el problema

2. descubrir las causas, mediante una tormenta de ideas, por ejemplo

3. definir las principales familias de éstas

4. trazar el diagrama y, por último,

5. seleccionar las causas más importantes.


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Como criterios para clasificar las posibles familias de causas pueden usarse varios métodos:

• el de las 4 M (Máquinas, Materiales, Mano de obra y Métodos)

• el método PEM-PEM (Personal, Entorno, Métodos-Planta, Equipos, Materiales)

• cualquier otro como Personal, Clientes, Entorno, Estructura, Organización.

Para su representación gráfica se escribe el efecto estudiado a la derecha y con cada grupo de causas se dibuja una rama o espina principal que va a conectarse con una línea o espina central, de tal forma que el dibujo adquiere una imagen que recuerda al de una espina de pescado.

Una vez que se han identificado y clasificado las causas, se determina su importancia relativa mediante la utilización de una matriz de criterios o por cualquier método de votación simple o clasificación ordenada (comparación por pares, escala lineal, etc.). No hay que olvidarse de que el diagrama causa-efecto no puede reemplazar a la comprobación empírica de la importancia real de cada causa mediante estudios de evaluación específicos. En la página siguiente se muestra un ejemplo de diagrama de causa efecto:

PROBLEMA DETECTADO

PERSONAL CLIENTES

ESTRUCTUR ENTORNO

ORGANIZACION

Causa 1

Causa 2

Causa 3

Causa 4

Causa 5 Causa 6

Causa 7

Causa 8

Causa 9 Causa 10

Causa 12


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Ejemplo: Análisis causal mediante Diagrama Causa Efecto Análisis causal realizado por la Comisión de Infecciones en relación con el “Bajo cumplimiento del Protocolo de Profilaxis Antibiótica”. Previamente se realizó una tormenta de ideas entre todos los componentes de la Comisión para listar todas las causas posibles que estaban en el origen de ese problema.

Bajo cumplimiento del protocolo de

ORGANIZACI

Mala difusión del protocolo

Descoordinación en la Programación quirúrgica

Prescripción en tiempo incorrecto

MATERIALE

No hay folletos de apoyo

En el botiquín de Quirófano no están todos los antibióticos

PERSONAS

Algunos anestesistas se niegan a administrar AB en fase preanestésica

Algunos cirujanos no aceptan el Protocolo elaborado por la Comisión

No se pone la dosis en las ordenes de tratamiento

CONOCIMIE

Algunos profesionales desconocen la evidencia científica que avala esta

á ti Algunos profesionales creen que la profilaxis hay que darla en todos los

Se siguen administrando dosis al


Análisis de campo de fuerzas

Es una herramienta que sirve para identificar las fuerzas que van a ayudar y a dificultar la consecución de un determinado objetivo o la implantación de una determinada acción de mejora para resolver un problema. Trata de ayudar a comprender la situación en la que se va a desenvolver cualquier intento de cambio en la organización y con ello de idear y poner en marcha estrategias que favorezcan las fuerzas que se vean impulsoras de dicho cambio y o que contrarresten o eliminen aquellas otras que puedan ser opuestas al mismo. Su objetivo primordial es prevenir o minimizar el conflicto que acarrea el cambio. La herramienta es válida también para examinar una condición o situación determinada y analizar las fuerzas que están actuando a favor y en contra de que esa situación se mantenga. Cuándo se usa: Su principal utilidad es la de planificar la implantación de cualquier acción de mejora que signifique un cambio, por mínimo que éste sea o parezca. El análisis de campo de fuerzas obliga a fijarse sistemáticamente en qué tipo de oposición y con qué aliados vamos a encontrarnos al ejecutar cualquier acción y de forma paralela invita a buscar las mejores estrategias para manejar ambas fuerzas a favor del cambio. Cómo se usa: Para el análisis de campo de fuerzas se siguen los siguientes pasos:

1. Se define el problema o condición deseada. 2. Se realiza una lluvia de ideas sobre los factores que contribuyen o favorecen

a la condición deseada y otra sobre aquellos que se oponen o dificultan el logro de dicha condición

3. Se analizan, aclaran y agrupan los factores semejantes.

4. En una página se dibuja una línea vertical u horizontal oponiendo a un lado y

a otro las diferentes fuerzas favorables y contrarias. La situación deseada se encontraría en el lado más alejado de la página siguiendo la dirección de las fuerzas favorecedoras.

5. Plantear acciones concretas para contrarrestar las fuerzas opuestas y

favorecer aquellas que estimulan el cambio. Una variante del análisis de campo de fuerzas consiste en tratar de graduar la intensidad (con una escala de valoración por ejemplo de 1 a 3 ó a 5) de cada uno de los factores de resistencia y favorables al cambio para tratar de centrarse únicamente en aquellos que se vean más importantes.


EJEMPLO:

En el ejemplo siguiente se muestra el resultado final de un análisis de campo de fuerzas en el que un grupo de mejora trataba de analizar los motivos que dificultaban y que podían favorecer que los médicos de Atención Primaria dieran, dentro del programa de actividades preventivas, un consejo para dejar de fumar a todos sus pacientes fumadores y que lo anotaran en la historia clínica.

Fuerzas favorables Fuerzas opuestas Tener tiempo suficiente para hablar con el paciente

Tienen poco tiempo

Convencimiento de la importancia de la medida

No creen que

sirva para mucho Conciencia de la magnitud del problema

No se sienten capaces

de convencer al paciente Deseo de hacer un buen trabajo

Incomodidad de tener

que escribir en la Hª Cª Reconocimiento profesional de los pacientes

Dar al los pacientes un

consejo que no le han pedido Reconocimiento profesional del centro donde trabajan

Significa más trabajo y esfuerzo

mental y emocional Conocer los beneficios para el paciente y su familia

Muchos médicos

son fumadores

Presión asistencial

No creen que ese sea su cometido

Comparación por pares

Es un método de clasificación que permite establecer un orden de prioridades entre una lista de problemas o propuestas tras comparar cada problema con todos los demás. ¿Cuándo se usa? Es un método muy sencillo que puede usarse cuando los participantes de un grupo quieren establecer individualmente una ordenación entre diferentes propuestas, generalmente como paso previo a la votación en común. Vale, por tanto, para cualquiera de las fases del ciclo de mejora en la que haya que establecer un orden de prioridades (elección del problema o de la causa o de la propuesta de mejora más importante).


¿Cómo se usa? Cada problema o propuesta se compara uno a uno con todas los demás eligiendo en cada par de comparación cuál de ellos es el más importante. Si, por ejemplo, tuviéramos cinco problemas (A, B, C, D y E), el problema A se compara con el B, luego con el C, luego con el D y por último con el E y así sucesivamente con cada uno de los otros problemas. Posteriormente se cuenta cuántas veces ha salido elegido cada problema con respecto al total de comparaciones efectuadas. EJEMPLO:

Problema: “Determinar la acción más conveniente para mejorar la satisfacción de los pacientes con las comidas que se les da durante la hospitalización”

A. Poner en marcha un sistema de elección de menús

B. Subir las comidas a la planta en carros térmicos para que no se enfríen

C. Permitir que repita plato el que no quede saciado

D. Habilitar un pequeño comedor para que pudieran comer sentados a la mesa los enfermos que pudieran valerse

E. Ofrecer la posibilidad de platos sencillos “a la carta” (tortilla, ensalada, etc.) para el que no le guste el menú del día.

En la tabla siguiente se procede a la comparación de cada problema con los demás, poniendo en la celda de intersección la letra de la propuesta que sale elegida como más importante en la comparación. En la celda sombreada se hace el recuento de las veces que sale vencedora una determinada opción.

A B C D E E A B E E 2 D A B D 1 C A B 0 B A 3 A 4

De acuerdo con este ejemplo, el orden de prioridad de las acciones propuestas sería:

Opción A: Poner en marcha un sistema de elección de menús (4 votos)

Opción B: Subir las comidas a la planta en carros térmicos para que no se enfríen (3 votos)

Opción E: Ofrecer la posibilidad de platos sencillos “a la carta” (tortilla, ensalada, etc.) para el que no le guste el menú del día. (2 votos)

Opción D: Habilitar un pequeño comedor para que pudieran comer sentados a la mesa los enfermos que pudieran valerse. (1 voto)

Opción C: Permitir que repita plato el que no quede saciado (0 votos)


Matriz de criterios o parrilla de priorización

Es un método de establecimiento de prioridades basado en la valoración de determinados criterios o circunstancias que se consideran importantes de cara a la elección. En este método los criterios de elección se hacen explícitos al principio para que todos los que van a participar en la ordenación actúen en función de los mismos parámetros de valoración. En esto se diferencia de la comparación por pares descrita anteriormente, en el que cada uno puede actuar en razón de diferentes preferencias o consideraciones internas. ¿Cuándo se usa? La matriz de criterios se utiliza en cualquiera de las fases del ciclo de mejora en las que es preciso ponerse de acuerdo sobre la elección de una determinada opción y se considera importante que se tengan en cuenta determinados aspectos durante el proceso de decisión. Es fácil de utilizar y permite a los grupos llegar a acuerdos en muy poco tiempo y sin apenas discusión. ¿Cómo se usa? 1. Elaborar una lista con las opciones a priorizar 2. Elegir los criterios que se van a emplear para establecer las prioridades. Estos

pueden ser diferentes en función de la fase del ciclo en la que nos encontremos (ordenación de problemas o selección de acciones de mejora). Por regla general en una matriz de priorización no suelen usarse más allá de 4-5 criterios. Algunos de los más utilizados son los siguientes:

Número de pacientes o trabajadores afectados por un problema (magnitud)

Gravedad o riesgo (severidad) que comporta el problema

Coste diferencial (entre los de la solución prevista y los que está ocasionando el problema)

Factibilidad de la solución, es decir disponibilidad de medios y recursos, aceptabilidad de la medida y capacidad del equipo para resolver el problema de forma autónoma.

Impacto del problema en la satisfacción de los pacientes y los familiares.

Impacto del problema en la satisfacción de los profesionales.

Coste de la "no calidad"

Número de trabajadores y gestores interesados en que se resuelva el problema.

Número de profesionales implicados por el problema.

Posibles resistencias en el desarrollo del proyecto.


Complejidad del problema 3. Asegurarse de que todos los participantes entienden los criterios elegidos. 4. Determinar el sistema de puntuación de cada criterio a la hora de evaluar las

diferentes opciones. Lo habitual es establecer puntuaciones entre 1 y 5 puntos o entre 1 y 10 puntos (de poca a mucha relación).

5. Si tenemos muchas opciones puede ser conveniente establecer “criterios

selectivos”; es decir, criterios formulados en forma de “SI” o “NO” que de no cumplirse eliminarían la opción en cuestión de la matriz. Un ejemplo de este tipo de criterios podría ser “¿La opción o problema depende exclusivamente de nosotros?”. En caso de contestar “NO” se dejaría de evaluar dicha opción.

6. Establecer el sistema de ponderación de los criterios. Si esta va a ser lineal

(todos los criterios tienen igual valor) o algunos van a tener un mayor peso en la decisión que otros. Por ejemplo: “Coste”: 10 % de los puntos; “Nº personas afectadas”: 25 % de los puntos; “Gravedad”: 25 % de los puntos; “Factibilidad”: 40 %.

7. Construir la matriz con las opciones a elegir en las filas y los criterios en las

columnas. 8. Ir puntuando todas las opciones en vertical en función de cada criterio; es decir,

primero todas las opciones según el primer criterio, luego todas según el segundo criterio y así sucesivamente. El sentido de esta mecánica es que podamos relacionar y comparar las puntuaciones que se dan a cada opción en función de un mismo criterio.

9. Calcular la puntuación total obtenida por cada opción. Se puede hacer mediante

la suma simple de las puntuaciones parciales en cada criterio, la multiplicación (si se quieren amplificar las diferencias), o cualquier otra fórmula que creamos refleja mejor las bases del proceso de decisión que deseamos aplicar: por ejemplo, sumar las puntuaciones de varios criterios y multiplicar su resultado por la puntuación de otro que consideramos más importante [(coste + personas afectadas + gravedad) * factibilidad].

10. Si hemos dado diferente ponderación a cada criterio habrá que multiplicar el

factor de ponderación que hayamos establecido por la puntuación obtenida y luego calcular la suma.

11. Ordenar las opciones según la puntuación obtenida.


EJEMPLO:

Objetivo: “Clasificar por orden de prioridad los medidas propuestas por la Comisión de Infecciones para mejorar el grado de cumplimiento del Protocolo de Profilaxis antibiótica en el Hospital”

Cada criterio se puntúa entre 1 (poco) y 5 (mucho). La puntuación total se ha obtenido multiplicando las puntuaciones parciales de

cada criterio.

PROPUESTA DE MEJORA

EFIC

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(pro

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IOR

IDA

D

Elaborar un documento de bolsillo, tipo calendario para repartir ente los médicos

2 2 3 3 3 108 4º

Hacer sesiones específicas por servicio para exponer los resultados de la evaluación.

3 4 4 4 4 768 1º

Traer un experto de prestigio para que de una conferencia a los cirujanos

1 1 1 3 3 9 6º

Organizar una jornada sobre infecciones hospitalarias

1 1 1 2 2 4 7º

Difundir el protocolo entre las unidades de enfermería

2 3 4 4 4 384 2º

Hacer evaluaciones periódicas (anuales) del protocolo y enviar el resultado a los servicios

3 2 4 4 3 288 3º

Incluir su cumplimiento como objetivo de los contratos de gestión

3 4 1 2 1 24 5º

Que la profilaxis la administren los anestesistas en el ante quirófano

3 4 1 2 1 24 5º

Formar un grupo con anestesistas, cirujanos y enfermeras de quirófano y planta para estudiar y mejorar el proceso de administración de la profilaxis

2 4 3 4 3 288 3º


Grafico de Pareto

Es un método gráfico para identificar las causas principales de un problema sobre las que hay que actuar. Se basa en el principio de que cuando muchos factores actúan sobre una situación sólo unos pocos son responsables de la mayor parte del impacto. Este principio también se ha denominado como regla del 20/80 (el 20 % de las causas determinan el 80 % del problema). ¿Cuándo se usa?

Sirven para fijar las prioridades de actuación, mostrando cuáles son los problemas verdaderamente críticos sobre los que hay que actuar. Centra a los equipos de mejora sobre las causas fundamentales y si se construyen Gráficos de Pareto en diferentes períodos podemos descubrir si una determinada causa ha perdido su importancia relativa tras implantar una determinada medida o acción de mejora.

¿Cómo se usa? Para construirlo se procede de la siguiente manera:

Las causas se ordenan de mayor a menor en función de la frecuencia observada o de la puntuación otorgada por el grupo a cada una de ellas.

Se calcula la frecuencia relativa que representa la frecuencia observada o la

puntuación de cada causa con respecto a la suma total de todas las puntuaciones de todas las causas.

Se calculan las frecuencias acumuladas.

En el gráfico, cada causa se representa mediante una barra cuya altura se

corresponde con el número absoluto de casos o con su frecuencia relativa, y por encima de las barras se dibuja un polígono de frecuencias con los datos de las frecuencias acumuladas.

Visualmente es fácil así identificar cuáles causas representan el 80 %

del problema. El diagrama de Pareto también puede construirse utilizando como unidad de análisis los costes en lugar de las frecuencias.

EJEMPLO:

Tema: Principales quejas anotadas libremente por los pacientes en la encuesta sobre satisfacción con las consultas externas.

Quejas Frecuencia

absoluta Frecuencia

relativa Frecuencia

acumulada


A. Demora muy grande para obtener

cita B. Poca puntualidad. C. Muchas colas en la ventanilla de

citaciones. D. Trato personal poco adecuado E. Juicios o impresiones generales

negativos. F. Hacen falta más recursos G. Mala coordinación u organización H. Cambios constantes de médico I. Malas instalaciones, limpieza o

confort J. Mala información K. Otros

Total

52 46 24 23 21 15 10 7 5 5 2

210

27,6 % 22,8 % 13,3 % 11,9 % 8,6 % 5,7 % 3,3 % 2,9 % 1,4 % 1,4 % 0,9 %

27,6 % 50,5 % 63,8 % 75,7 % 84,3 % 90,0 % 93,3 % 96,2 % 97,6 % 99,1 % 100 %

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Causa

A

Causa

B

Causa

C

Causa

D

Causa

E

Causa

F

Causa

G

Causa

H

Causa

I

Causa

J

Causa

K

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

En el gráfico puede verse como entre las cuatro primeras causas acaparan

cerca del 80 % de las quejas manifestadas por los pacientes en las encuestas.


Gráficos de evolución (tendencias) y de control:

Los gráficos de evolución son representaciones

gráficas que sirven para identificar e ilustrar las variaciones que sufre un determinado proceso a lo largo del tiempo y para monitorizar los cambios que van ocurriendo. Facilitan la visualización y la comprensión tanto de las fluctuaciones habituales de los procesos como de aquellas que ocurren de forma inesperada por causas no aleatorias.

Los gráficos de control se diferencian de los de

evolución en que incorporan dos límites de control o confianza (uno superior y otro inferior) a partir de los cuales se entiende que la variación observada no responde a una causa habitual (aleatoria) sino a algún factor extraordinario. Estos límites actúan, por tanto, como mecanismos de alerta.

¿Cuándo se usan? Cuando tenemos datos de algún indicador que recogemos o vamos a recoger

de forma periódica y queremos tener una imagen visual de su evolución a lo largo del tiempo. Sirve para identificar tendencias y problemas, a partir de los cambios que va experimentando y cuando se sobrepasan los límites de confianza en los gráficos de control.

¿Cómo se usan? Para construir los gráficos de evolución y control se deben seguir los

siguientes pasos:

1. Definir los datos que se van a recoger y la periodicidad con la que van a ser recogidos

2. Reunir una serie corta de unos 20 ó 25 datos y ordenarlos de forma cronológica.

3. En un eje de coordenadas situar en el eje horizontal los intervalos de tiempo y en el eje vertical los valores registrados (que pueden ser nº de casos, proporciones, medias, etc.).

4. Calcular la media o la mediana y dibujar una línea paralela al eje X con ese valor.

5. Si lo que vamos a dibujar es un gráfico de control, marcar las señales de control (valores mínimo y máximo esperado). Para este fin podemos utilizar los limites máximo y mínimo de los intervalos de confianza en el nivel que consideremos más apropiado (90 %, 95%, 99% etc.).

6. Analizar el dibujo del gráfico


EJEMPLO:

Tema: Monitorización del indicador:”Reprogramaciones de cita por motivos institucionales”

Indicador expresado en % de pacientes a los que hay que cambiar la cita de consultas sobre el total de pacientes mensuales citados en consultas externas.

Media: 5,01%

Límite control sup: 5,6 %

Límite control inf: 4,3 %

0

1

2

3

4

5

6

7

en mar may jul sep nov ene mar may jul sep nov

% de Reprogramaciones


Histograma

Son gráficos que resumen muy bien la frecuencia, distribución y el patrón de

variación de los datos. Proporciona una imagen de dónde está el centro del conjunto de los datos, qué grado de dispersión tienen y cómo se de relacionan los extremos. Sólo sirven para datos de tipo continuo, como por ejemplo peso, talla, demora, tiempo de espera, etc.

¿Cuándo se usan? Sirven principalmente para aclarar visualmente las variaciones de los

procesos que queramos estudiar. Ofrecen una representación de la frecuencia y grado de dispersión de los fenómenos que otros métodos gráficos, como por ejemplo la simple línea de puntos, no nos ofrecen.

¿Cómo se usan?

Recoger los datos y calcular el dato mayor y el más pequeño

Determinar el número de barras que se desean (para unos 50 datos valen con unas 5-7 barras)

Determinar el ancho de cada barra (la amplitud de valores que va a incluir)

Calcular una tabla de frecuencias con el número de valores que incluye cada barra (cada clase)

Dibujar el histograma

EJEMPLO:

Tema: Tiempos que esperan los pacientes en la sala de espera hasta ser atendidos desde la hora en que estaban citados para la consulta

Barra Límites Nº de pacientes Acumulado 1 0 a 10 minutos 5 5 2 10 a 20 minutos 15 20 3 20 a 30 minutos 30 50 4 30 a 40 minutos 25 75 5 40 a 50 minutos 20 95 6 50 a 60 minutos 7 102 7 Más de 60 minutos 4 106


5

15

30

25

20

7

40

5

10

15

20

25

30

35

0-10 10 a 20 20 a 30 30 a 40 40 a 50 50 a 60 > 60

Estratificación

La estratificación es la subdivisión de los datos en

una serie de subgrupos homogéneos, definidos según alguna característica común, que permite un mejor conocimiento y análisis del fenómeno que se está estudiando.

Cada grupo en que subdividimos los datos es un

estrato. Las variables o factores que determinan la lógica de esas subdivisiones se denominan factores de estratificación.

Ejemplo de esos factores son el tiempo, el servicio, los equipos, los profesionales, etc.

¿Cuándo se usa? Sirve para analizar las variaciones de los datos en función del factor de

estratificación y para averiguar si en alguno de los estratos se produce algún tipo de asociación determinada. Puede ser útil, por tanto, en las fases de identificación de problemas y causas, aunque también vale para el seguimiento de las acciones de mejora.

¿Cómo se usa?

1. Observar los datos agrupados con alguna otra herramienta (histograma, gráfico de control, Pareto, etc.) y ver si pueden ser subdivididos por alguna característica común

2. Hacer los estratos y emplear la misma herramienta para analizar los

subgrupos.

Tiempos de espera desde la hora de citación


EJEMPLO:

La estratificación es una herramienta de análisis de amplio uso en calidad asistencial; así, el grado de satisfacción de los pacientes con la información clínica puede se útil analizarlo según servicio, los procedimientos quirúrgicos a los que ha sido sometido, los días de estancia, etc. En el ejemplo siguiente se muestra el diferente grado de satisfacción del personal en una encuesta de clima laboral, en función de la categoría profesional:

% Personas satisfechas por categoría profesional

42,5%

38,9%

29,6%

24,3%

40,8%

41,6%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Médicos

Enfermeras

Auxiliares

Celadores

P Administrativo

P. Mantenimiento

Gráfico de dispersión

Es un gráfico que sirve para estudiar en qué medida se relacionan dos

variables. Proporciona un idea de los cambios que se producen en una de las variables a medida que va cambiando la otra y puede señalar la existencia de asociaciones causales.

¿Cuándo se usa? Suelen usarse para estudiar la relación causa efecto entre dos variables,

aunque también pueden servir para analizar la relación entre dos efectos (que podrían derivarse de una causa común) o entre dos causas.

¿Cómo se usa?

1. Recoger un mínimo de 30-40 pares de datos de las dos variables.

2. Representar los datos poniendo en el eje X la posible causa o variable usada para hacer las predicciones y el eje Y el efecto o la variable que se intenta predecir.


3. Identificar y clasificar el patrón de asociación en función de la distribución de la

nube de puntos. Mediante métodos estadísticos es también posible medir el grado de correlación y la dirección y la fuerza de la asociación.

EJEMPLO:

Tema: “Posibles patrones de variación entre los días de estancia en el hospital y el consumo de antibióticos (medido en términos de coste)”

1.4.- COSTES DE LA CALIDAD

0

20

40

60

80

100

120

0 5 10 150

20

40

60

80

100

120

0 5 10 15

0

20

40

60

80

100

120

0 5 10 150

50

100

150

200

0 5 10 15

Correlación fuerte


Introducción

Tanto en la producción de bienes como en la de servicios, la selección del

nivel óptimo de calidad que estos deben tener es una de las cuestiones más difíciles de resolver. ¿Hay que sobrepasar todas las expectativas de los usuarios, hay que ceñirse solo a los requisitos básicos o hay que contemplar también cualquier otro requisito que sea considerado principal? En el fondo de esta cuestión late el hecho de que la calidad tiene también sus costes y que es preciso buscar una regla de proporcionalidad apropiada entre el beneficio (cualquier beneficio, no solo el económico) que se quiere obtener y lo que se está dispuesto a invertir para conseguirlo.

Para H. Vuori, la relación entre la calidad y los costes está regulada por una

función curva que aumenta de forma exponencial con las primeras cifras de inversión, pero que se va aplanando paulatinamente a partir de un determinado nivel de gasto (figura 1). Así, por ejemplo, la adquisición de fármacos antiretrovirales de primera línea puede suponer un gran salto en la calidad de la asistencia prestada en una determinada región de un país del tercer mundo, mientras que apenas puede notarse el efecto de la incorporación a la lista de prescripción de los dos últimos antiVIH en España.

Figura 1: Relación entre calidad y coste

Relación entre calidad y coste

Otros como Deming, sin embargo, llegaron a apuntar que la calidad es

gratis, que lo que verdaderamente cuesta es la “no calidad”; es decir, el tiempo y recursos que tienen que invertirse para repetir cosas que no se han hecho bien a la primera, los gastos debidos a quejas y demandas de los clientes y la caída de beneficios por la pérdida de imagen y de clientes. Naturalmente, en un sector como el de la sanidad y máxime en un sistema público como el nuestro, esa caída de beneficios no puede (ni debe) medirse tanto en términos económicos, como en términos de salud y satisfacción de la población a la que estamos obligados a atender.

Pero se mire de una manera o se mire de otra, en positivo o en negativo, lo que parece claro es que hay una serie de costes que giran alrededor del concepto

coste

calid

ad


de calidad. A estos costes se les denomina como “costes totales de la calidad” y están compuestos por la suma de todo aquello que una determinada organización invierte para que sus productos o servicios tengan un determinado nivel de calidad, más todos los que se originan como resultado de cualquier fallo o defecto en los productos elaborados o en los servicios finalmente suministrados. De una forma más sistemática, los costes de la calidad pueden clasificarse como se muestra en la figura siguiente:

Figura 2: Clasificación de los costes totales de la calidad

COSTES DE PREVENCIÓN COSTES DE CALIDAD O

CONFORMIDAD COSTES DE EVALUACIÓN

COSTES DE FALLOS INTERNOS

COSTES TOTALES DE LA CALIDAD

COSTES DE NO CALIDAD O DE NO CONFORMIDAD COSTES DE FALLOS

EXTERNOS Clasificación de los costes totales de la calidad

Costes de la Calidad o de la Conformidad: Son aquellos originados por la implantación y desarrollo de actividades necesarias para alcanzar los niveles de calidad deseados. Expresan el esfuerzo económico que la organización hace para tratar de que un determinado producto o servicio llegue a satisfacer las expectativas de los clientes. Comprende dos tipos de costes:

Costes de prevención: Son todos aquellos que la organización dedica para conseguir y mejorar el nivel de calidad de los productos a servicios. Van encaminados a evitar la aparición de errores y tratan de asegurar que se logran los niveles de calidad establecidos. Ejemplos típicos de este tipo de costes son los gastos en formación, los derivados de la planificación de la calidad, de la elaboración de protocolos y procedimientos, del mantenimiento preventivo de equipos y tecnología, etc.

Generalmente este tipo de costes tienen un efecto positivo sobre las personas, los equipos y los sistemas de trabajo de tal forma que las tareas se llevan a cabo de forma correcta a la primera vez.

Costes de evaluación: Son todos aquellos originados como consecuencia

de la implantación y puesta en marcha de actividades tendentes a comprobar o verificar que se están consiguiendo los estándares de calidad deseados. Ejemplos de estos tipos de costes pueden ser los derivados de la realización de encuestas de satisfacción a los pacientes, la evaluación del grado de implantación de un protocolo, la monitorización del nivel de infección hospitalaria, la medición del grado de cumplimiento del consentimiento informado, etc.

Los costes de evaluación surgen porque la organización no tiene una confianza plena en que los costes de prevención consigan eliminar todos los errores y tiene la necesidad de comprobar lo que está sucediendo.

Costes de la No Calidad o de la No Conformidad: son aquellos costes asociados a los fallos o errores que


finalmente se producen en la elaboración de los productos o en la dispensación de servicios y que hacen que estos no se ajusten a los niveles o especificaciones de calidad deseados ni a los requisitos o expectativas de los clientes. Están constituidos por la suma de los costes de los fallos internos y de los fallos externos:

Costes de fallos internos: son los costes provocados por los productos o servicios que no cumplen con los requisitos de calidad establecidos pero que son detectados antes de su “entrega” al cliente y, por tanto, éste no sufre sus consecuencias. Ejemplos de este tipo de costes en nuestro sistema podrían ser los originados como consecuencia de errores administrativos corregidos a tiempo, medicamentos o material caducado que hay que desechar, búsqueda de historias clínicas que no se han devuelto a tiempo al archivo, material estéril que se desprecinta y no se usa, etc.

Costes de fallos externos: Son los costes que aparecen por fallos o

errores en los productos o servicios y que son detectados cuando ya se ha entregado dicho producto o se ha realizado dicho servicio.

En el medio sanitario podemos poner como ejemplo típico de ese tipo de coste los derivados de la tramitación de reclamaciones, de las infecciones hospitalarias, de una reacción alérgica, de un error en la medicación, de una demanda, de una repetición de una radiografía por una mala imagen, del agravamiento de un enfermo por problemas de coordinación asistencial, etc.

Entre estos diferentes elementos de coste pueden establecerse algunas reglas:

Los costes de prevención suelen representar en cualquier organización el menor porcentaje de los costes totales de la calidad y actúan de forma significativa sobre los fallos: cuanto mayor es la inversión en prevención, menores serán los costes relativos a los fallos.

Los costes de evaluación también actúan sobre los fallos, pero en otro

sentido: al aumentar la evaluación se detectan más errores internos, pero disminuyen los externos (porque los hemos detectado antes de que lleguen al paciente). De esta forma, aunque el número de fallos totales permanece constante, disminuyen sus costes asociados porque las consecuencias y el coste de un fallo externo viene a ser de dos a cuatro veces mayor que el de uno interno.

Tradicionalmente las organizaciones sanitarias han centrado su intervención en la evaluación, tratando de asegurar la calidad que se presta a los pacientes tomando como base la supervisión de las actuaciones del servicio suministrado. Este tipo de estrategia conduce a una cultura de la calidad como inspección y a una creencia de que la calidad es muy cara ya que hay que invertir mucho en tareas de supervisión y evaluación y se detectan también numerosos fallos internos que hay que corregir. Es la cultura del clásico “control de la calidad”.

Sin embargo, la manera más efectiva de reducir los costes totales de la calidad y de conseguir unos mejores resultados asistenciales desde todos los puntos de vista es invertir en prevención, pues con ella se reduce el número de fallos totales y se necesita invertir mucho menos también en evaluación. De ahí la importancia de la formación continuada, de la elaboración e implantación de protocolos y guías de


práctica clínica, del diseño de procesos, de necesidad de informar adecuadamente a los pacientes, de la medicina basada en la evidencia, etc. Es la cultura de la “gestión de la calidad” y de la “calidad total”. En la figura siguiente puede observarse como evolucionan los diferentes elementos de coste comentados desde una organización inmadura, con una gran carga económica por costes en fallos y costes de evaluación y muy poca inversión en prevención, hasta una organización excelente donde se ha reducido sustancialmente el coste total de la calidad debido principalmente a un aumento pequeño, pero efectivo, de las inversiones en prevención.

Figura 3: Evolución del coste total de la calidad

La medida y control de los costes de la calidad puede constituir un potente

detector de áreas de mejora en la organización y un buen mecanismo tanto para observar los logros conseguidos como para percibir el auténtico impacto causado por la implantación de las medidas correctoras seleccionadas. De hecho es la base de una herramienta de gestión y la filosofía que late bajo las metodologías ABQ (Activity Based Quality) y ABC (Activity Based Costing), cuya explicación sobrepásale propósito de estas páginas.

Una aproximación a la implantación de estas dos metodologías (ABQ y ABC)

en nuestro sistema sanitario puede consultarse en la siguiente publicación del antiguo INSALUD:

http://www.ingesa.msc.es/estadEstudios/documPublica/guiasIntegrada.htm

Tiempo

Cos

te T

otal

de

la C

alid

ad

Fallos

Evaluación

Prevención

Organización inmadura

Organización excelente

Unidad 2

Mejora continua

García Mata JR, Barrasa Villar JI Sistemas de Calidad y Mejora Continua – Mejora continua Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2009

49

2.1 EL CICLO DE EVALUACIÓN Y MEJORA: FASES DEL CICLO

Introducción

Existen muchas propuestas metodológicas para poner en marcha las actividades de evaluación y mejora de la calidad en el ámbito de las organizaciones (modelo FOCUS-PDCA, modelo 4x4, etc.). En todas ellas puede identificarse un esquema de desarrollo común con pequeñas variaciones (Medir - Analizar - Mejorar) y una continuidad cíclica de acciones que ha llevado a denominar a esta fase como CICLO DE LA CALIDAD O CICLO DE LA EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD. Como componentes fundamentales de ese ciclo estarían:

Identificar problemas u oportunidades de mejora: Es la fase inicial del ciclo y

consiste en la detección de los principales problemas existentes en un determinado ámbito de la organización, en nuestro caso, de la atención sanitaria. Más adelante hablaremos de las diferentes fuentes de información y herramientas que pueden servirnos para la identificación de esos problemas.

Seleccionar (priorizar) las situaciones mejorables más relevantes: Una vez

identificados los diferentes problemas existentes, el siguiente paso consiste en saber elegir con acierto por cuál de ellos hay que empezar, ya que lo habitual es que los sistemas de identificación nos arrojen muchos problemas al mismo tiempo y no todos ellos tengan igual trascendencia o se presten a una solución igualmente factible. En la metodología de la calidad existen también diversas herramientas para ayudarnos a dar prioridad a esos problemas.

Análisis causal: Cuando ya tenemos identificado y seleccionado el problema a tratar

hay que hacer un análisis inicial para tratar de averiguar las posibles causas que están influyendo en su aparición. La mayor parte de las veces los problemas de calidad tienen un origen múltiple y nos veremos obligados a seleccionar y corregir sólo aquellas causas que tienen una contribución más importante ante la imposibilidad de dar solución a todas a la vez (las “pocas vitales”).

Medición de la situación actual: la medición del problema tiene cuatro objetivos

primordiales: determinar cuál es la situación real de partida, comprobar las hipótesis causales que hayan podido generarse en la fase de análisis, identificar nuevas causas que hasta entonces permanecían ocultas y servir de referencia para poder evidenciar las mejoras que se logren. En la fase de medición podemos diferenciar dos grandes apartados:

• Fijación de criterios: Los problemas que afectan a un determinado proceso o

servicio suelen estar definidos sólo de forma genérica y hay que acotarlos y fijarlos con más concreción para poder abordarlos y analizarlos con precisión y sin equívocos. En el ámbito de la asistencia sanitaria suelen utilizarse para este fin los denominados “criterios de práctica”. Los criterios de práctica son juicios o afirmaciones sobre lo que constituye el patrón correcto de una buena práctica y,


50

en definitiva, determinan el parámetro o unidad de medida de lo que queremos estudiar.

EJEMPLO:

Problema detectado: No se informa bien a los pacientes de las intervenciones. Criterio de buena práctica: “Las historias clínicas de los pacientes intervenidos deben contener un documento de consentimiento informado, firmado por el médico y por el paciente antes de la intervención”

• Diseño de estudios de evaluación: Una vez definidos los criterios de buena práctica hay que planificar y llevar a cabo estudios de evaluación para medir su grado de cumplimiento en nuestro medio y con ello averiguar el nivel de calidad en que nos encontramos. Los estudios de evaluación vendrían a responder a la pregunta de ¿qué está pasando en nuestro entorno en relación con ese criterio de práctica? La epidemiología y la estadística son dos disciplinas de gran ayuda para el diseño de estudios en esta fase.

Propuesta e implantación de acciones de mejora: Tras estudiar y conocer el problema hay que idear, proponer, seleccionar e implantar las medidas más apropiadas para corregirlo o mejorar su situación de partida. En la mayoría de las ocasiones la puesta en marcha de medidas nuevas va a tropezar con dificultades de implantación (resistencia al cambio) más o menos previsibles. Dentro de la estrategia de implantación de las acciones de mejora conviene estudiar de antemano en qué van a consistir estas dificultades y cuál es la mejor forma de prevenirlas y vencerlas para tener preparados mecanismos de contrapeso que faciliten el logro de lo que queremos poner en marcha.

Reevaluación: Pasado algún tiempo desde que hemos implantado las acciones de mejora hay que volver a evaluar la situación para comprobar si realmente hemos conseguido cambiar algo. En este proceso de reevaluación es posible descubrir que algo no está funcionando como habíamos previsto inicialmente y podemos corregirlo para tratar de conseguir lo que nos habíamos propuesto. Tras esta fase de reevaluación el círculo se cerraría entrando el problema con su nueva dimensión a competir otra vez en la fase de selección con el resto de problemas que hemos ido detectando.


51

El ciclo completo de evaluación podemos verlo representado de forma gráfica en la siguiente figura:

PROBLEMAS IDENTIFICADOS SITUACIONES MEJORABLES

PRIORIZACIÓN

ANÁLISIS CAUSAL

FIJACIÓN DE CRITERIOS

ESTUDIOS DE EVALUACIÓN

ACCIONES DE MEJORA

IMPLANTACIÓN DE

REEVALUACIÓN Y AJUSTE

Figura 1: Ciclo de evaluación y mejora de la calidad

MEDICIÓN


52

1. Identificación y definición de problemas y oportunidades de mejora

Existen dos enfoques básicos para llevar a cabo los programas de calidad en los servicios o en las instituciones sanitarias:

El enfoque por problemas

El enfoque mediante sistemas de monitorización. Ambos enfoques son complementarios y suelen utilizarse de forma simultánea en la mayoría de las ocasiones.

El enfoque por problemas (u oportunidades de mejora) consiste básicamente en elaborar una lista de problemas, utilizando cualquiera de las herramientas existentes para ello (brainstorming, Delphi, grupo nominal, etc.), establecer una jerarquía de prioridades, y, a partir de aquí, iniciar el ciclo de evaluación y mejora de la calidad (medición, análisis, identificación y aplicación de medidas correctoras y reevaluación de la situación). Viene a responder a la pregunta: ¿Qué podemos mejorar?.

Este sistema de abordaje de la calidad es fácil de aplicar y requiere una formación metodológica básica, aunque tiene el inconveniente de que no aporta una imagen global del funcionamiento o de la calidad del servicio o institución. Se corre el riesgo además de tener alcances muy limitados con las mejoras si no somos capaces de priorizar y seleccionar adecuadamente aquellas oportunidades o problemas verdaderamente relevantes.

Por su parte, el enfoque mediante sistemas de monitorización consiste en recoger y analizar de forma continuada y sistemática una serie de datos (indicadores) de las principales áreas de actividad de un determinado servicio u organización (es decir, de sus procesos clave), poner en marcha los cambios o las mejoras que se consideren necesarias cuando se identifiquen situaciones problemáticas o susceptibles de mejora y comprobar de forma continuada la efectividad de dichos cambios. En el fondo, se trata de aplicar de una forma sistemática y global la mecánica de la detección de problemas a las actividades principales de un servicio sanitario, lo cual facilita una visión de conjunto. Responde a la pregunta: ¿Estamos haciendo bien lo más importante?. En la siguiente unidad nos detendremos de forma específica en los métodos para la definición de indicadores y sistemas de monitorización.


53

Fuentes de identificación de problemas de calidad

De forma genérica, por problema de calidad entendemos “toda situación considerada como deficiente o mejorable por parte del paciente o sus familiares (cliente externo), por parte los profesionales (cliente interno) o

por la organización.”

También pueden considerarse como problemas aquellas situaciones de riego o puntos críticos que pese a no haber provocado todavía ninguna deficiencia concreta, de no corregirse podrían ocasionarla en el futuro. Se actuaría así de forma preventiva. Por ejemplo, si considerásemos como punto crítico el lavado de manos del personal sanitario entre paciente y paciente y pusiéramos en marcha una acción de mejora para garantizar esta práctica, evitaríamos la aparición futura de infecciones cruzadas entre pacientes y profesionales que, en realidad, es el

verdadero problema que tratamos de evitar. Hay quien hace distinción entre “problema” –deficiencia ya manifiesta”- y “oportunidad de mejora” –situación mejorable que no se ha traducido todavía en problemas concretos, pero cuya corrección puede suponer un importante beneficio-. La distinción, sin embargo, es más académica que real ya que su abordaje metodológico es el mismo. Nosotros aquí utilizaremos ambos términos de forma indistinta.

Las fuentes de información para la detección de posibilidades de mejora y los métodos para obtener esa información pueden ser múltiples:

Figura 2: Métodos de identificación de problemas

FUENTE MÉTODOS De grupo: Individuales:

PROFESIONALES

- Técnica de Brainstorming o

lluvia de ideas - Técnica del grupo nominal - Diagrama de flujos

- Observación directa - Encuestas de opinión - Buzón de sugerencias - Declaración de incidencias

PACIENTES Y FAMILIAS

- Grupos focales - Grupo nominal - Opinión de grupos

organizados

- Estudios o encuestas de

opinión o de satisfacción - Entrevistas libres o

semiestructuradas - Escucha activa - Reclamaciones y

sugerencias - Informe de usuario

SISTEMAS DE INFORMACIÓN

- Estudios de monitorización - Estudios de registros clínicos - Cuadros de mando - Benchmarking

En resumen, se trata de escuchar la voz del “cliente externo”, la voz del “cliente interno” y la “voz del desempeño”, es decir de cómo estamos realizando nuestra


54

actividad. Cada una de las fuentes y métodos tiene sus luces y sombras y no es posible establecer una pauta sencilla de cuál utilizar en qué ocasiones. Las reclamaciones, sugerencias y las encuestas de opinión son, desde luego, fuentes individuales de primer orden para escuchar la voz de los clientes externos e internos, aunque la lluvia de ideas, el grupo nominal o los grupos focales son técnicas grupales que, por la interacción personal directa que suponen, pueden enriquecer mucho la apreciación de los puntos de vista de los profesionales y pacientes. Los sistemas de información internos propios de la organización sanitaria (cuadros de mando, infección hospitalaria, demoras, listas de espera, etc.) constituyen también una fuente muy accesible para rastrear problemas de calidad y deben consultarse sistemáticamente, sobre todo cuando se quieren determinar mejoras en el funcionamiento interno del servicio sanitario. Una organización sanitaria que quiera avanzar hacia la excelencia debería encauzar proyectos de mejora y, por tanto, identificar oportunidades, en esas tres grandes áreas (cliente externo, cliente interno y desempeño), poniendo quizá un especial énfasis en aquellos que afectan de una manera más directa a los pacientes que, en definitiva, son los destinatarios finales de las actuaciones sanitarias.

Definición de los problemas de calidad:

Una etapa clave del ciclo de mejora que muchas veces suele pasarse por alto o suele entenderse como un mero formalismo es la definición de los problemas. Los problemas de calidad identificados hay que acotarlos y definirlos con la mayor precisión y operatividad posible para poder entenderlos y comunicarlos con claridad. Todos los miembros del equipo de mejora deben tener una apreciación común y clara de los problemas o de las cuestiones que se están planteando para poder pasar a la siguiente fase, la de priorización, con una idea bastante precisa de lo que se esconde detrás de cada propuesta. Un error frecuente en esta fase es el de formular los problemas, sobre todo si estos son conocidos desde hace tiempo, incluyendo en su enunciado un correlato de causas y soluciones que dan ya por sentado y hecho el análisis de la situación y que limitan el pensamiento creativo y la búsqueda de las soluciones verdaderamente eficaces. Por el contrario, el enunciado de un problema debe dar luz sobre el objetivo exacto de la mejora, indicando con claridad qué es lo deficiente y no por qué y cómo arreglarlo. Algunas consideraciones a tener en cuenta a la hora de definir los problemas son los siguientes:

Procurar definirlos por los efectos (síntomas) que producen sobre la calidad y las personas a las que afecta: por ejemplo, reclamaciones que se han producido por un determinado hecho.

Describirlos de forma específica, sin mezclarlos con otros problemas

Dar evidencias a ser posible cuantitativas del problema: ¿cómo nos daremos cuenta de que se ha resuelto el problema.

Formularlo de forma aséptica, sin mencionar causas ni posibles soluciones, ni culpabilizar a nadie.


55

Algunos ejemplos de definiciones de correctas e incorrectas se muestran en la siguiente tabla:

Figura 3: Ejemplos de definiciones de problemas de calidad

DEFINICIÓN INCORRECTA DEFINICIÓN CORRECTA

La citación de los pacientes es mala La principal causa de queja de los pacientes en consulta externa son las colas y la larga espera en la ventanilla de citaciones

No hay que poner la profilaxis antibiótica en la planta porque pasa mucho tiempo hasta la intervención

El 30% de los enfermos reciben la profilaxis antibiótica con una antelación superior a 2 horas a su operación

Los directores tendrían que pasearse más por las plantas

El 75 % del personal se siente alejado de los mandos directivos.

Los cursos de formación continuada hay que hacerlos en jornada de trabajo

El 80% de los encuestados están en desacuerdo con el horario de los cursos

No se informa bien a los pacientes de lo que se les va a hacer

El 65 % de los pacientes manifiesta que no se les informa de las pruebas que les van a hacer

Además del enunciado correcto, conviene en la fase de definición de problemas elaborar un pequeño cuestionario o ficha en la que se detalle para cada uno de ellos:

Las consecuencias que el citado problema está ocasionando, sobre todo en cuanto a impacto en los pacientes, en costes, en los empleados, etc.

El objetivo de mejora que perseguiríamos si iniciáramos un proyecto para corregir ese problema

La justificación de por qué sería conveniente corregir este problema sobre todo en comparación con otros.

Los indicadores que vamos a emplear para describir el problema y poner en evidencia las mejoras conseguidas

La descripción de cada uno de estos apartados sirve para tener una visión general del impacto real de cada problema, de la importancia de cada mejora y de sus posibilidades de medición (todas las mejoras deben poder medirse) por lo que va a jugar un papel muy importante como herramienta de comunicación para transmitir de forma concisa y ordenada el mensaje de lo que se pretende cambiar con un determinado proyecto. A continuación se muestra un ejemplo de una ficha de definición de problemas:


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Figura 4: Ejemplo de Ficha de definición de un problema de calidad

FICHA DE DEFINICIÓN DE PROBLEMAS

Problema u oportunidad de mejora:

“El 65 % de los pacientes manifiesta que no se les informa de las pruebas que se les van a hacer”

Consecuencias del problema (Situación actual):

- Para los paciente: aumento de la insatisfacción con la atención, rechazo de pruebas no deseadas, reclamaciones, inadecuada preparación para determinadas pruebas, inasistencia por a las citas, mayor demora.

- Repercusiones en costes: desaprovechamiento del tiempo de las pruebas que se rechazan, repetición de pruebas, mayor gestión de reclamaciones, posibles demandas judiciales

- Otras repercusiones: desconfianza en el sistema, conflictos entre profesionales y pacientes, aumento de la demora.

Objetivo de la mejora (finalidad del proyecto de mejora):

“Mejorar la información a los pacientes sobre las pruebas que se van a realizar”

Justificación (¿por qué es importante el proyecto?):

La mejora de la información y de la satisfacción de los pacientes es uno de los objetivos estratégicos de la organización sanitaria, la mejora de la información a los pacientes impacta de forma positiva en todo el proceso asistencial.

Principales indicadores para medir los cambios y la situación de partida

- % de pacientes que manifiesta que no se les informa adecuadamente de las pruebas que se le van a hacer (encuesta).

- % de pacientes a los que se ha realizado una prueba de riesgo y tiene el documento de consentimiento informado adecuadamente cumplimentado en la Historia clínica.

- % de pruebas suspendidas por mala preparación del paciente (de las que requieren preparación previa).


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Aunque en muchas ocasiones no es preciso ir a buscar los problemas específicamente sino que vienen solos a través de cualquiera de los colectivos mencionados más arriba, existen diferentes herramientas o métodos de trabajo que pueden ayudar a los equipos de mejora a identificar y seleccionar las oportunidades de mejora más relevantes de un área determinada. En un módulo anterior ya hemos visto los diferentes usos y método de aplicación de las herramientas más habituales en las actividades de mejora de la calidad. A modo de recordatorio se reproduce aquí la tabla que sintetiza los principales usos de dichas herramientas para subrayar la aplicación de muchas de ellas como instrumentos para la detección de problemas.

Figura 5: Usos de las diferentes herramientas de la calidad

Identificar

los problemas

Priorizar Analizar las

causas

Proponer acciones de

mejora

Identificar la acción más conveniente

CUALITATIVAS:

Lluvia de ideas X X X

Grupo Nominal X X X X X

Diagrama de flujo X X X X

Análisis de afinidad X X X X

Diagrama de causa-efecto

X X X

Campo de fuerzas X X X X

Técnica Delphi X X X

Comparación por pares X X

Parrilla de priorización X X

CUANTITATIVAS:

Diagrama de Pareto X X X X X

Gráficos de control X

Histograma X X X

Estratificación X X X

Diagramas de dispersión X X X


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Ejemplo: Para tratar de hacer más comprensible el texto, vamos a seguir todo el ciclo de evaluación con un ejemplo. Comenzaremos con los apartados correspondientes a la identificación y definición de problemas: EJEMPLO (Parte I): Identificación de oportunidades de mejora en la Comisión de Infecciones: En su primera sesión del año 2007 el Presidente de la Comisión de Infecciones del Hospital incluyó como único punto en el orden del día de la reunión el siguiente texto: “Propuesta de acciones para 2007”. Ninguno de los miembros de la Comisión había recibido más información y todos pensaban que su Presidente, como acostumbraba otras veces, vendría con un plan de trabajo prefijado que expondría de forma más o menos pormenorizada y lo sometería posteriormente a votación para su aprobación. Sin embargo, ese año el Presidente vino sin plan y, al parecer, también sin ideas. Nada más iniciar la sesión lanzó la siguiente cuestión: - ¡Buenos días¡. Gracias a todos por venir. Este año no hay plan de trabajo concreto y me gustaría que decidiéramos entre todos a qué podríamos dedicarnos. Vamos a exponer cada uno de nosotros un problema concreto en el que consideramos que deberíamos trabajar este año. El Secretario irá anotando todas las sugerencias. Solo hay que exponer una idea por persona y no es preciso argumentarlas de forma muy detallada. Tampoco hay que hacer comentarios ni apostillas a ninguno de los que esté hablando y no vale repetir lo que alguien ha dicho ya. Sin dejarles tiempo a reaccionar miró a quien tenía a su izquierda y dijo: - Comencemos por usted, Dr. Ruiz, en su opinión cuál es el principal problema que tiene el hospital en relación con las funciones que tiene encomendadas la Comisión de Infecciones?. El Dr. Ruiz, que sintió de repente el peso de todas las miradas, se removió un poco en su asiento y contestó de forma un tanto acelerada:

- Los antibióticos, que se consumen mucho y mal indicados…

- ¿Y usted, Dr. Moral – toda la atención del grupo se trasladó al unísono un puesto más allá- cuál cree que es nuestro principal problema?

- .. pues que tenemos muchas infecciones según el último informe de incidencia, sobre todo

en los enfermos operados...

- Uno por uno todos fueron respondiendo un tanto inquietos por la tensión de tener que decir algo original cuando veían que los compañeros anteriores agotaban sin miramientos el pozo de las ocurrencias más comunes:

- El personal no se lava las manos entre paciente y paciente, sobre todo los médicos.. - Entran muchas visitas en las habitaciones y eso puede ser una fuente de infecciones para

los enfermos. Teníamos que hacer algo. - No se cumple el protocolo de profilaxis antibiótica que elaboramos el año pasado. Ponen los

antibióticos que les da la gana... - Tendríamos que usar solo instrumental desechable de un solo uso... - El personal no sabe de antibióticos, usa el último que le presentan los representantes y eso

acabará creándonos problemas de resistencias.. - ...había que adquirir maquinillas eléctricas para el rasurado prequirúrgico porque provocan

menos erosión de la piel y los enfermos se infectan menos .. Siguieron así hasta que sus mentes se quedaron en blanco y ya no sabían nada más que responder. El Presidente dio por terminado el turno de sugerencias.


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EJEMPLO (Parte II) Definición operativa de los problemas Tras consultar algunos informes internos, la Comisión de infecciones redefinió los problemas detectados en los siguientes términos:

1. Existencia de un consumo inadecuado de antibióticos (se desconoce la cifra). 2. En el último año la incidencia de infecciones de herida quirúrgica ha aumentado del 5 al 7,3

%. 3. Cumplimiento inadecuado del protocolo de lavado de manos (se desconoce el grado). 4. Posibles infecciones por el control inadecuado del número de visitas a las habitaciones de

los pacientes. 5. Bajo cumplimiento del protocolo de profilaxis antibiótica (se desconoce la cifra) 6. El instrumental quirúrgico del hospital no es de un solo uso 7. Prescripción de antibióticos nuevos de forma poco controlada 8. Rasurado prequirúrgico de tipo mecánico

2.- Selección de prioridades

No todos los problemas de calidad detectados tienen igual relevancia ni requieren igual dedicación o esfuerzo. El establecimiento de una jerarquía de prioridades entre ellos es una etapa muy importante que va a determinar el sentido de todas las actuaciones posteriores. En muchas organizaciones, la inadecuada selección de problemas y, por consiguiente, de proyectos de mejora, es una de las causas del fracaso de las iniciativas de mejora de la calidad que se tratan de poner en marcha. Los dos errores más frecuentes en este sentido suelen ser la apuesta por

proyectos muy complejos (que algunos autores han calificado como “proyectos tipo hambre en el mundo”), muy atractivos por sus dimensiones, pero inabordables para la mayoría de los equipos de mejora y, en el otro extremo, la selección y puesta en marcha de muchos proyectos pequeños a la vez, que acaban vagando a la deriva y terminan por encallarse por falta de dirección, de guía y de apoyo suficientes. En la fase de selección de problemas (o proyectos) podemos distinguir tres subetapas:

1. Selección previa

2. Evaluación-Priorización

3. Selección definitiva


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1. Selección previa: La ficha de definición de problemas comentada en el apartado anterior puede utilizarse como primera criba para descartar algunos de los proyectos que no cumplen algún requisito mínimo, como aquellos que no tengan un objetivo claro de mejora o que carezcan de una medida concreta para poder evidenciar los cambios. También deberían eliminarse en un primer descarte aquellos problemas cuya causa o solución son muy evidentes o demasiado obvias. En estos casos no es preciso perder el tiempo siguiendo todos los pasos del ciclo de mejora, basta simplemente con implantar la corrección ya conocida. Por ejemplo, si uno de los problemas es que los pacientes se quejan repetidamente porque no tienen sillas donde sentarse en la sala de espera, el único paso a seguir es trasladar este hecho a la dirección para que tome la decisión de comprar o no las sillas. 2. Evaluación/Priorización: Una vez hecha esa primera selección, los diferentes problemas que han sido identificados deben ser evaluados para determinar cuál de ellos es el más conveniente para iniciar un proyecto de mejora. Para evaluar y priorizar problemas de calidad pueden emplearse varios métodos como los de clasificación ordenada (escala lineal, comparación por pares, ponderación, asignación directa, etc.) o de consenso (grupo nominal, delphi, etc.), aunque sin duda el método más empleado es el de la parrilla de análisis, de priorización o matriz multicriterio (ver apartado de herramientas para la mejora). Básicamente esta técnica consiste en valorar cada problema sobre la base de una serie de criterios o parámetros, entre los que suelen encontrarse casi siempre los siguientes:

1. Número de pacientes o trabajadores afectados por el problema (magnitud).

2. Gravedad o riesgo (severidad) que comporta el problema.

3. Coste diferencial (entre los de la solución prevista y los que está ocasionando el problema).

4. Factibilidad de la solución, es decir disponibilidad de medios y recursos, aceptabilidad de la medida y capacidad del equipo para resolver el problema de forma autónoma.

No existe una regla fija sobre el método más adecuado a emplear en cada caso. Más que por la obtención fácil de resultados matemáticos que nos liberen de la responsabilidad de decidir, el método de selección de prioridades debe elegirse por su mayor o menor capacidad para traducir con fidelidad el proceso de reflexión subyacente sobre los problemas de calidad que se están analizando. En este sentido, en dependencia de los temas que se estén tratando pueden incluirse otros criterios adicionales para ayudarnos a matizar más ese proceso de selección, como por ejemplo:

- Impacto del problema en la satisfacción de los pacientes y los familiares.

- Impacto del problema en la satisfacción de los profesionales.

- Coste de la "no calidad" .


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- Número de trabajadores y gestores interesados en que se resuelva el problema.

- Número de profesionales implicados por el problema.

- Posibles resistencias en el desarrollo del proyecto.

- Complejidad del problema.

3. Selección definitiva: La utilización de matrices de criterios asegura que todos los participantes tienen en cuenta una serie de factores que interesa no pasar por alto a la hora de evaluar las diferentes opciones; pero no deja de ser una valoración parcial, ceñida exclusivamente a las variables utilizadas como criterios, que eclipsa la riqueza de matices que pueden entrar en juego a la hora de tomar una decisión definitiva, por eso es recomendable que una vez terminada de hacer la matriz de priorización, el equipo de mejora repase la congruencia de la selección y de la posición de las diferentes opciones y que aplique el sentido común y cambie éstas de orden si el consenso del grupo así lo decide. Lo mismo puede decirse de cualquier otro método de ordenación que empleemos: todos ellos no son sino simples herramientas de ayuda y, finalmente, debe imponerse siempre el sentido común y el consenso del grupo sobre la frialdad de los números. Siguiendo con nuestro ejemplo, a continuación se muestra el resultado de aplicar una matriz de priorización a los diferentes problemas que teníamos identificados


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EJEMPLO (Parte 3): Selección de prioridades según una matriz de priorización con criterios explícitos Puntuaciones asignadas por la Comisión de Infecciones (media de todos los miembros) a los problemas identificados. Cada criterio se puntuaba entre un mínimo de 1 y un máximo de 5 puntos. Se ha sombreado el problema finalmente seleccionado en primer lugar.

PROBLEMA DE CALIDAD

NÚ

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Existencia de un consumo inadecuado de antibióticos (se desconoce la cifra).

4 2,5 2,3 3 3,2 15 4

En el último año la incidencia de infecciones de herida quirúrgica ha aumentado del 5 al 7,3 %.

3,5 3,7 3 3,3 5 18,5 2

Cumplimiento inadecuado del protocolo de lavado de manos (se desconoce el grado).

4 3 3,2 4 1 15,2 3

Posibles infecciones por el control inadecuado del número de visitas a las habitaciones de los pacientes

1,7 2 2 2 1 8,7 8

Bajo cumplimiento del protocolo de profilaxis antibiótica (se desconoce la cifra)

3,5 3,1 4,2 4 4 18,8 1

El instrumental quirúrgico del hospital no es de un solo uso 4 1,2 1 1 4 11,2 7

Prescripción de antibióticos nuevos de forma poco controlada 3,6 3 2,5 2,5 3 14,6 5

Rasurado prequirúrgico de tipo mecánico 3,5 1,2 2 1 4 11,7 6


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3.- Análisis de problemas:

Una vez seleccionado y definido el problema, el paso siguiente del ciclo es la realización de un análisis inicial del mismo. Se trata en definitiva de

“saber cuál es la situación de partida, descubrir cuáles son los motivos más probables que están originando el problema y de determinar su peso específico

(su contribución particular al problema).”

Determinar la situación de partida implica medir; es decir, recoger datos y calcular indicadores que nos sirvan de “termómetro” para comprobar la evolución de las mejoras. El trabajo de medición (al que se dedican los dos siguientes apartados del ciclo de mejora) es uno de los más arduos y costosos por lo que conviene planificarlo de forma adecuada para no tener que repetirlo. En este sentido, la elaboración de hipótesis con las posibles causas que están originando el problema puede ayudarnos a identificar las diferentes variables o tipos de datos que tenemos que recoger y tener en cuenta a la hora de realizar esa primera medición. A menudo las personas identifican un problema y deciden sobre la marcha, sin pararse en más reflexiones, que ya saben todo al respecto, incluso la causa, y sacan una conclusión que ya tenían pensada. Esto suele desembocar en que las soluciones que se adoptan fallan y no se consigue solucionar el problema. La resolución correcta de un problema implica no limitar la creatividad con prejuicios o conclusiones previas y hacer un análisis más profundo. Y este paso es crucial para que todo el proceso de mejora se desarrolle correctamente. De forma esquemática, la etapa de análisis de causas se desarrolla en tres pasos: 1.- Exploración de causas: Consiste en examinar y analizar todos los datos iniciales que podamos tener sobre el problema para tratar de descubrir pistas sobre las posibles causas ocultas que están actuando sobre el mismo. Las herramientas más útiles en esta fase son el gráfico de Pareto, los histogramas, los gráficos de tendencias o los diagramas de flujo. 2.- Generación de hipótesis: Se trata de profundizar bajo los síntomas superficiales del problema y generar ideas sobre las verdaderas causas ocultas que están actuando sobre el mismo y que son responsables de que algunos problemas por más que son “solucionados” una y otra vez sigan manteniéndose como si tal cosa. Las herramientas que podemos utilizar en esta fase son la tormenta de ideas, el diagrama de causa-efecto y el diagrama de flujo.


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3.- Comprobación de hipótesis: Con las dos fases anteriores del análisis causal, el problema puede quedar perfectamente determinado si su origen es obvio y podremos estar ya en disposición de buscar las soluciones más apropiadas para corregir las causas que hemos descubierto. Sin embargo, la mayoría de las veces se necesitará precisar y comprobar si los factores que se han apuntado como responsables del problema son verdaderamente los causantes del mismo y, si es así, en qué medida está contribuyendo cada uno de ellos. Esta comprobación debe hacerse a partir de datos. Para facilitar la detección de los diferentes factores contribuyente podemos organizarlos utilizando diagramas de dispersión, estratificación, o las mismas herramientas que en la fase de exploración (gráfico de Pareto, histograma y gráfico de tendencias). La mayor parte de las veces se necesita pasar por varias rondas de exploración-hipótesis-verificación antes de precisar con exactitud la causa raíz de un problema, por lo que va a ser inevitable tener que recoger o reorganizar los datos en varias ocasiones. Desde el punto de vista operativo, la fase tercera del anterior esquema (comprobación de hipótesis) es la que necesariamente implica medición y agrupación específica de datos y es la que en la práctica va a marcar las condiciones para la recogida de esa información, por lo que si somos suficientemente creativos en la fase de generación de hipótesis e identificamos adecuadamente todas aquellas que nos vamos a ver obligados a contrastar,

podríamos aprovechar una única recogida de datos tanto para conocer la situación de partida del problema como para comprobar la contribución de los diferentes factores causales identificados. Esta información es importante para poder decidir cuál de las soluciones es la más apropiada y para tener datos de referencia a la hora de reevaluar la situación cuando hayamos implantado alguna acción de mejora


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Posiblemente, las tres herramientas más utilizadas para analizar y clasificar las causas son el diagrama de Ishikawa, llamado también de causa-efecto o espina de pescado, el diagrama de flujos y el diagrama de Pareto. Algunas pautas para saber cuando utilizar una u otra se muestran en la figura siguiente:

Figura 6: Algunas herramientas para análisis causal

HERRAMIENTA CUÁNDO SE USA

Diagrama de flujos Cuando tenemos perfectamente identificado el proceso en el que ocurre el problema y es necesario estudiar los pasos específicos de ese proceso para ver por qué ocurre.

Diagrama causa-efecto

Para estructurar y clasificar una lluvia de ideas sobre las posibles causas del problema e identificar aquellos procesos que pueden estar implicados.

Diagrama de Pareto Cuando tenemos mediciones sobre la frecuencia con la que aparece el problema en relación con diferentes circunstancias

La Comisión de Infecciones de nuestro ejemplo hizo un análisis y clasificación preliminar del problema seleccionado mediante un diagrama causa-efecto:


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4.- Medición del problema. Elaboración de criterios

Medir es otra de las etapas claves del ciclo de mejora. Con la medición se pretende objetivar cuantitativamente la situación de partida y disponer de una variable principal, la “Y del proyecto” , para orientarnos sobre la evolución de los cambios logrados cuando se introduzcan las mejoras oportunas. La medición suele desarrollarse en las siguientes fases:

1. Identificación de las mediciones a realizar: Ya en la fase de definición y de

análisis de problemas habremos identificado, “grosso modo”, cuáles son las mediciones más adecuadas para conocer y estudiar el problema. Es preciso ahora tomar una decisión definitiva al respecto y seleccionar aquellas que nos sean más útiles tomando como base dos elementos de juicio: el valor intrínseco que tienen para analizar el problema y su viabilidad a la hora de recoger los datos.

2. Elaboración de definiciones operativas: Una definición operativa es una

descripción clara y comprensible de lo que se pretende observar y medir para que diferentes personas puedan entenderlo de la misma manera. Su objetivo es traducir lo que se quiere saber en algo concreto que se pueda observar o medir de forma consistente. No basta con decir, por ejemplo, que vamos a medir si los pacientes están bien o mal informados, sino que habrá que definir previamente qué entendemos por “bien” o “mal” informados. En el ejemplo siguiente puede entenderse como en función de la diferente definición operativa que adoptemos los resultados de la medición podrían variar sustancialmente:

Figura 7: Posibles definiciones operativas de paciente “bien informado”

“ Paciente que en la encuesta de satisfacción contesta que está satisfecho o muy satisfecho con la información recibida”

“Paciente a quien se ha realizado un procedimiento quirúrgico y en cuya historia clínica existe un documento de consentimiento informado nominal, fechado y firmado tanto por el médico como por el paciente”

“Paciente que responde en una encuesta que no le han realizado ninguna prueba o exploración sin haberle informado previamente del motivo de la misma”

La elaboración de definiciones operativas para medir cómo se está llevando a cabo una determinada práctica asistencial nos lleva de plano a lo que, por el carácter tan específico y complejo que tiene la práctica médica, se ha dado en llamar “audit médico” o, de una forma más genérica, “audit clínico”. En el “audit médico”, en lugar de definiciones operativas suele hablarse de “criterios”, “indicadores” y “estándares”. Dada la relevancia que tiene, nos ocuparemos en el apartado siguiente del audit clínico.


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3. Planificación del estudio de medición: La recogida de datos es, probablemente, la

fase más costosa e ingrata de todo el ciclo de mejora. Hay que dedicar tiempo a la planificación correcta de esta fase (definición del tipo de estudio, variables a recoger, plan de muestreo, fuente de datos, etc.) para asegurar que recogemos de forma adecuada toda la información que vamos a necesitar y tener ciertas garantías de que no vamos a precisar repetir ninguno de los pasos porque los datos son incompletos o poco apropiados. Más adelante profundizaremos un poco más en esta fase.

4. Recogida de datos: Tras la planificación viene la fase de trabajo de campo en la que

tenemos que recoger los datos, utilizando para ello las plantillas de registro que hayamos diseñado al efecto con el objeto de sistematizar esta tarea, reducir en lo posible la posibilidad de errores y facilitar su posterior tratamiento estadístico y análisis.

Audit médico:

Por analogía con los productos, que han de cumplir una serie de especificaciones iniciales para ser considerados de calidad, en el caso de la asistencia sanitaria hay que definir también cuáles son esas especificaciones iniciales que deben satisfacerse para que podamos decir con cierta objetividad que dicha asistencia ha sido de calidad. En el terreno clínico-asistencial, el proceso de evaluación llevado a cabo para comprobar el cumplimiento de esas especificaciones es lo que se denomina “Audit médico”, que de una forma más académica podríamos definir como la evaluación retrospectiva de la práctica asistencial, realizada por los propios profesionales responsables de la asistencia y encaminada a encontrar soluciones prácticas a los déficit que se detectan. Para esta tarea se utilizan los criterios, los indicadores y los estándares.

Criterio: Un criterio es una condición, un patrón, que ha de cumplir la práctica asistencial para ser considerada de calidad. Son la expresión objetiva de los diferentes aspectos de la asistencia que tienen una relación clara y directa con que ésta sea de calidad o no. EJEMPLO:

Ejemplo de criterio: “las mastectomías por cáncer de mama han de realizarse únicamente previa confirmación anatomopatológica de la existencia de la neoplasia”

Es decir, según el criterio del ejemplo no se concibe como actuación adecuada, que a una enferma se le realice una mastectomía sin esperar a que el resultado de la biopsia confirme que, efectivamente, tiene una neoplasia de mama.


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Los criterios pueden ser clasificados en función de varias consideraciones:

Figura 8: Clases de criterios

Parámetro de clasificación Clases

Grado de especificación - Implícitos (subjetivos) - Explícitos (objetivos)

Fuentes de elaboración - Empíricos - Normativos (ideales)

Aspecto evaluado - De estructura - De proceso - De resultados

Grado de exigencia - Absolutos - Óptimos

a) Si nos atenemos a su grado de especificación pueden ser implícitos o explícitos: Los criterios son implícitos cuando se basan en el juicio subjetivo de expertos que emiten su opinión sobre un determinado hecho asistencial en función de su propio conocimiento y experiencia. Por ejemplo, si pidiéramos a uno o varios cardiólogos de prestigio que revisaran todos los casos de dolor torácico atendidos en el servicio de urgencias de un determinado centro durante un mes y les pidiéramos que juzgasen si la atención fue adecuada o no, sin más elementos de consideración ni referencia que su propia valoración personal. Este tipo de criterios no permiten las comparaciones ya que incluso una misma persona puede emitir juicios diferentes sobre los mismos casos revisados en ocasiones diferentes. Ejemplo de criterio implícito:

“Todos los pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico deben ser atendidos correctamente”.

Se dice que los criterios son explícitos cuando se fundamentan en patrones de actuación que se detallan por escrito antes de la evaluación. Estos criterios suelen ser elaborados por profesionales conocedores del proceso evaluado y por la objetividad que comportan pueden llegar a ser aplicados por evaluadores no profesionales. Además, permiten las comparaciones y pueden cuantificarse fácilmente. Ejemplo de criterio explícito:

“Todos los pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico deben tener un electrocardiograma realizado en los primeros 10 minutos de su entrada en el servicio”


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b) Pero además, en función de las fuentes a partir de las cuales se elaboran esos criterios pueden distinguirse otros dos tipos:

Empíricos: Se basan en la práctica habitual de un centro o servicio, generalmente considerado excelente. Es decir, se fundamentan en niveles de atención cuyo logro puede demostrarse y por tanto gozan de cierto grado de credibilidad y aceptación.

Ejemplo de criterio empírico:

“La estancia hospitalaria de los pacientes intervenidos con prótesis por fractura de cadera debe ser igual o inferior a los 7 días (media nacional)”

El principal inconveniente de los criterios empíricos es que el nivel de atención que marcan (el de la práctica habitual) podría ser inferior al que podría lograrse con la aplicación de los conocimientos médicos actuales.

Normativos (ideales): Se elaboran de acuerdo con el conocimiento teórico

disponible en las fuentes de información científica habituales (manuales, libros, revistas, etc.). Pueden exigir niveles muy altos (“absolutos”) de atención, representando la mejor atención médica posible, o redactarse de forma menos exigente representando únicamente lo que se considera una atención médica “aceptable” o “adecuada”.

c) Otra forma de clasificar los criterios es por el aspecto de la asistencia en que se centra su función de evaluación: la estructura, los procesos o los resultados. Los criterios de estructura hacen referencia al conjunto de medios materiales, humanos, formativos y organizativos de un servicio o institución que se consideran necesarios para prestar una asistencia en buenas condiciones. Aquí se parte de la hipótesis de que si disponemos de una estructura adecuada estamos en condiciones de realizar una asistencia de calidad Ejemplo de criterio de estructura:

“En todas las unidades de enfermería debe haber una nevera para la conservación de medicamentos con sistema de registro de temperaturas máxima y mínima”

Los criterios de proceso hacen referencia al conjunto de actividades que los profesionales hacen para la asistencia al paciente, así como a la interacción y la respuesta de éste a dichas actividades. Se parte de la hipótesis de que si mejoramos el qué y el cómo se hacen las cosas, se mejorará lo que se consigue, los resultados. Los criterios de proceso son los más abundantes en la evaluación sanitaria y la fuente de información más utilizada para su evaluación es la historia clínica.


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Ejemplo de criterio de proceso:

“Los pacientes de Atención Primaria deben tener realizado en el año anterior desde su última visita un análisis para determinar su nivel de colesterol total”

Por último, los criterios de resultado se centran en el cambio del grado de salud del paciente y en sus percepciones con respecto a la atención recibida. Los resultados son sin duda el aspecto que más interesa desde el punto de vista de la evaluación sanitaria, aunque tiene también dificultades de interpretación ya que la influencia de los servicios sanitarios sobre el estado de salud no es exclusiva (en muchos casos, ni siquiera la más importante) y muchos resultados son a largo plazo y, por tanto, no pueden medirse cuando se necesitan.

Ejemplo de criterio de resultado:

“Los pacientes intervenidos de hernia inguinal deben estar en condiciones de incorporarse a su vida laboral habitual a las 3 semanas de la intervención”

Para A. Donavedian, los criterios son más o menos idóneos para la evaluación de la calidad asistencial en función de una serie de atributos que se detallan en la figura 9. Considerados de forma aislada, de todos ellos, el más importante es la validez:


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Figura 9: Principales atributos de los criterios de evaluación

ATRIBUTO Explicación

Validez 1. Científica 2. Consensuada

Tienen que ser capaces de medir aquello que tienen que medir y no otra cosa. Esta validez puede ser científica o consensuada entre los expertos y se deriva del grado de relación de la práctica definida por el criterio y las consecuencias o resultado asistencial.

Importancia Relevantes desde el punto de vista de ser decisivos a la hora del manejo clínico de los casos o por su relación con los resultados previsibles

Disponibilidad en registros

Deben poder ser contrastados en los registros clínicos

Adaptables a las variaciones entre casos

Deben contemplar las excepciones o las situaciones igualmente aceptables. Por ejemplo, aceptar como bueno los tratamientos alternativos al inicialmente propuesto en el criterio ante situaciones de alergia o intolerancia del paciente

Estabilidad Deben tener cierta estabilidad en el tiempo para permitir las comparaciones.

Rigor Deben tener cierto nivel de exigencia en el nivel de calidad que lleva implícito su cumplimiento.

Eficiencia de cribado Deben ser capaces de detectar el mayor número de casos de mala práctica (sensibilidad) existentes y reducir al mínimo los casos mal etiquetados (especificidad).

Modificado a partir de: Donavedian A. Criteria and standards for quality assessment and monitoring

QRB 1986; 99-108

Para la evaluación de una determinada práctica asistencial pueden necesitarse varios criterios, aunque por regla general se aconseja ser bastante restrictivo y centrarse solo en los aspectos más relevantes (“lo poco verdaderamente importante”) procurando no sobrepasar los cuatro o cinco criterios para cada situación y en ningún caso superar los 10 criterios. A continuación se pone un ejemplo de un a lista de criterios para evaluar la calidad de la atención hospitalaria a pacientes post-infarto agudo de miocardio (IAM) :


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Figura 10: Criterios para evaluar la calidad de la atención al post-IAM

Criterio Excepción

Criterio 1: Todos los pacientes con IAM deben tener prescrito al alta tratamiento con AAS.

La presencia de intolerancia gastroduodenal,

antecedentes de úlceras, de plaquetopenia severa o de alergia al AAS justifica su falta de indicación

Criterio 2:Todos los pacientes con IAM anterior o FE < 40% deben tener prescrito al alta tratamiento con IECA

La presencia de intolerancia a los IECA justifica su falta de indicación

Criterio 3: Todos los pacientes con IAM que no sea de bajo riesgo deben tener prescrito al alta tratamiento con betabloqueadores

Contraindicación para el uso de betabloquedores

Criterio 4: Todos los pacientes con IAM deben tener prescrita una dieta baja en grasas saturadas y colesterol

Ninguna

Criterio 5: Todos los pacientes con dislipemia conocida previa al IAM deben tener prescrito al alta tratamiento farmacológico hipolipemiante

Ninguna

Criterio 6: Todos los pacientes con IAM deben tener estimada una FE previa al alta

Ninguna

Criterio 7: Todos los pacientes con IAM deben realizarse antes del alta un test de evaluación de pronóstico y capacidad funcional

Edad > 75 años. La incapacidad física no debe considerarse una excepción

IAM: infarto agudo de miocardio; AAS: ácido acetilsalicílico; FE: fracción de eyección; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina

Tomado de: Cabrera F, et al. Garantía y mejora de la calidad de la atención al paciente con infarto agudo de

miocardio. Implantación de un programa de calidad. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 43-48


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Algunas pautas recomendables a la hora de elaborar criterios son las siguientes:

Manejar criterios sencillos y fácilmente comprensibles

Limitar el número de criterios a un máximo de 10

Usar preferentemente criterios explícitos

Incluir en los criterios únicamente los mínimos parámetros esenciales

Incluir los parámetros o actuaciones de probada efectividad o los basados en el general acuerdo

No incluir requerimientos inefectivos o innecesarios

Permitir su adaptación a los recursos de los profesionales y pacientes

Asegurarse que están actualizados Indicador: El indicador es la expresión, fórmula o ecuación que permite cuantificar el resultado de la comprobación del cumplimiento de los criterios en la práctica asistencial evaluada. Es una medida (tasa, razón, proporción, nº absoluto) que se usa para valorar numéricamente la calidad de los diferentes procesos asistenciales. Lo que hace el indicador es traducirnos en términos objetivos numéricos el resultado de aplicar los criterios a la práctica asistencial evaluada.

Ejemplo de indicador

Proporción de mujeres mastectomizadas previa confirmación anatomopatológica de la existencia de una neoplasia = (nº de mujeres en las que se ha realizado una mastectomía tras la confirmación histológica de la existencia de una neoplasia, dividido entre el nº total de mujeres con mastectomía evaluadas) x 100

La mayoría de los indicadores suelen construirse en forma de proporciones, contabilizando en el numerador el número de casos examinados que cumplen el criterio que estamos estudiando y en el denominador el total de casos evaluados, expresando el resultado en tantos por cien. En el capítulo de monitorización de indicadores profundizaremos un poco más en las características que estos pueden tener. Estándar: El estándar es una medida concreta, el valor numérico que debe alcanzar el indicador para considerar que la práctica evaluada es de calidad. Actúan como límite entre lo aceptable y lo inaceptable.

Ejemplo de estándar

El 100 % de las mastectomías debe realizarse previa confirmación anatomopatológica de la existencia de un tumor


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Al igual que en los criterios, los estándares pueden establecerse de forma normativa (ideal) o de forma empírica. Los ideales pueden también ser a su vez “absolutos” u “óptimos”, en función del grado de exigencia que establezcamos. Los estándares empíricos suelen determinarse a partir de estadísticas o promedios de resultados de otros centros. Tanto en unos como en otros, conviene acertar con el grado de exigencia adecuado ya que, en su dos límites extremos, podemos realizar evaluaciones excesivamente conformistas o demasiado frustrantes. En cualquier caso los estándares deben ser aceptados por los clínicos para que la evaluación tenga sentido. Los criterios elaborados por la Comisión de nuestro ejemplo para evaluar la adecuación de la profilaxis antibiótica prequirúrgica pueden verse a continuación:


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EJEMPLO (Parte 5) Elaboración de criterios: Criterios elaborados por la Comisión de Infecciones para evaluar el grado de cumplimiento del Protocolo de Profilaxis Antibiótica. Criterio Excepciones y

alternativas aceptables Aclaraciones

Criterio1: Los enfermos intervenidos de cualquier intervención de las señaladas en el protocolo debe haber recibido Profilaxis Antibiótica. El resto de enfermos operados no debe haber recibido antibióticos de forma profiláctica.

Enfermos sin indicación pero que estén en tratamiento antibiótico por cualquier infección previa

Consultar el listado de intervenciones en el protocolo de Profilaxis antibiótica elaborado por la Comisión

Criterio 2: El antibiótico administrado debe ser el indicado en el protocolo

Los enfermos con alergia documentada pueden recibir otro antibiótico alternativo

En el protocolo también se señalan los antibióticos alternativos en caso de alergia

Criterio 3: La dosis del antibiótico debe ser la señalada el protocolo

En enfermos con sobrepeso o con insuficiencia renal la dosis puede ajustarse a sus situaciones particulares

Cualquier motivo de ajuste de dosis debe estar señalado en la historia clínica.

Criterio 4: En antibiótico ha de haberse administrado dentro de la hora previa a la intervención

Por hora de intervención se tomará la señalada en la hoja de quirófano como de “comienzo de intervención”. La hora de administración será la indicada en el registro de enfermería

Criterio 5: La administración de los antibióticos ha de hacerse por vía endovenosa

Preparación previa quirúrgica del colon. Que el fármaco sea de administración IM

Criterio 6: Se administrará una única dosis del antibiótico indicado

Casos debidamente señalados en el protocolo. Cuando la intervención se prolongue más de dos horas o haya habido algún incidente quirúrgico reseñable

Los incidentes quirúrgicos que motiven nuevas dosis de antibiótico deben estar debidamente reseñados en la historia clínica


77

4.2.- Diseño de estudios de evaluación

Una vez definidos los criterios, los indicadores y los estándares hay que proceder a la medición de la práctica asistencial que estemos considerando. Para ello habrá que elegir y diseñar previamente el tipo de estudio más apropiado para los objetivos que persigamos. En calidad, la mayoría de los estudios que se realizan son de tipo observacional descriptivo, aunque también puede hacerse (y de hecho se hacen) cualquier otro tipo de estudios: experimentales, cuasi-experimentales o analíticos (cohortes y casos control), siempre en dependencia de los

objetivos planteados. Los pasos esenciales para diseñar los estudios de evaluación de la calidad son similares a los empleados en cualquier otra área de conocimiento científico. El esquema general que hay que seguir es el siguiente: 1. Determinar la pertinencia y la viabilidad del estudio. Principalmente sobre la base

de valorar si es importante para la institución, si de sus resultados se van a derivar beneficios que compensen los recursos utilizados y si se dan las condiciones para poder llevarlo a cabo (disponibilidad de fuentes de información, oportunidad, tiempo, colaboración de profesionales, etc.).

2. Revisión bibliográfica: Para conocer el estado actual del conocimiento sobre el tema y

observar como han abordado el problema otros investigadores (métodos, instrumentos, variables que han utilizado y problemas que han tenido).

3. Determinación de objetivos y elección del tipo de estudio más apropiado. Los

objetivos deben servir de referencia continua en todas las fases del estudio, por lo que deben redactarse con claridad y concisión, empezando generalmente por un infinitivo que indique acción. Su característica principal es que deben ser cuantificables, realistas y operativos.

Ejemplo: OBJETIVO: “determinar el grado de cumplimiento del consentimiento informado escrito en los enfermos intervenidos quirúrgicamente” .

4. Determinación del tiempo del estudio: es decir de la relación entre el momento del

estudio y la acción evaluada. Pueden ser retrospectivos, concurrentes o prospectivos. La mayoría de estudios de evaluación de la calidad son retrospectivos (se hacen una vez ha concluido el proceso asistencial evaluado) del tipo pre-post (antes-después); es decir, se evalúan los criterios de forma retrospectiva antes y después de la intervención.

5. Identificación de la población diana (a la que queremos generalizar los resultados),

de la población objeto (en la que se va a centrar el estudio, una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión) y del período de estudio.

Ejemplo: POBLACIÓN DIANA: “Pacientes intervenidos en el Hospital durante 2004 de cualquier intervención quirúrgica programada o urgente”.


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6. Determinación del tamaño de la muestra y técnica de muestreo a utilizar. Una muestra es un conjunto de sujetos u objetos procedente de la población diana y debe ser representativa de esa población.

Por razones de eficiencia, los estudios de evaluación se realizan generalmente con

muestras pequeñas. Al fin y al cabo no se trata de estudios de investigación que buscan la confirmación o rechazo estadístico de una determinada hipótesis. Lo que se pretende es comprobar que un determinado hecho (problema) se produce, más que precisar con total exactitud la cantidad de veces que se produce. Si al examinar 30 historias clínicas tomadas al azar vemos que en 23 de ellas falta la firma del médico que ordena el tratamiento ¿Hace falta examinar muchas más para tener la certeza de que este es un problema que afecta a más del 70 % de los casos?. Un límite aceptado generalmente es concretar el estudio sobre el 5 % del total de la población o sobre un mínimo de 30-50 sujetos, siendo imprescindible que el muestreo sea representativo. De cualquier forma, el cálculo posterior de los intervalos de confianza proporciona más información que el simple resultado puntual obtenido en el estudio, ya que permite comprobar el rango de valores entre los que se encuentra el verdadero resultado en la población.

Figura 11: Fórmulas para el cálculo del tamaño de la muestra y de los intervalos de confianza para poblaciones infinitas

Tipo de variable Tamaño muestra Intervalo de Confianza CUALITATIVAS

(proporciones)

22 )1(

ipp

zN x−

=

N= tamaño muestra Z= nivel de confianza P = proporción esperada i= precisión deseada

npp

zp)1( −

±

p= proporción observada z = Nivel de confianza (para el

95%, z = 1,96) n = tamaño muestra

CUANTITATIVAS (medias)

2

22

iS

zN x=

N= tamaño muestra Z = nivel de confianza S = desviación estándar esperada I = precisión deseada

n

SzX x±

X= media observada Z = Nivel de confianza (z= 1,96

para un nivel del 95%) S = desviación estándar N = tamaño muestra


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Es, desde luego, muy importante que la muestra de sujetos elegida para el estudio sea representativa del conjunto de la población que queremos analizar. Las técnicas de muestreo que podemos utilizar son las siguientes:

Muestreo probabilístico: es aquel en el que todos los individuos candidatos tienen una probabilidad determinada de ser incluidos en la muestra. Sus tipos más conocidos son:

Muestreo aleatorio simple: cada unidad de muestreo tienen la misma probabilidad de ser elegida. Se prepara un listado numerando de forma ordenada los diferentes individuos de la población y se selecciona la muestra mediante una tabla de números aleatorios o un programa generador de números aleatorios.

Muestreo sistemático: Consiste en elegir de forma sistemática uno de cada k individuos de la población. Para ello se divide el total de individuos de la población candidata entre el tamaño de la muestra deseado y se calcula el valor k o constante de muestreo. A continuación se extrae el primer individuo al azar entre los primeros k individuos y se va sumando la constante k sucesivamente para ir eligiendo el resto de individuos hasta completar el tamaño de muestra deseado.

Muestreo estratificado: Se divide la población en uno o más estratos excluyentes, es decir, subgrupos que comparten alguna característica determinada (sexo, edad, etc.) que se cree muy decisiva y que interesa reproducir con fidelidad en la muestra. A continuación se escoge una muestra al azar en cada estrato, asignando a cada uno de ellos un número de individuos proporcional al observado en la población de referencia.

Muestreo polietápico o por conglomerados: La población se divide en grupos de individuos (conglomerados) que guardan la misma o similar composición. Se elige una muestra entre esos conglomerados y en una segunda etapa se elige una nueva muestra dentro de los conglomerados seleccionados. Se pueden usar el número de etapas que sean necesarias y en cada una de ellas un método de muestreo diferente: aleatorio simple, sistemático o estratificado. Se utiliza cuando la población de referencia es muy grande y dispersa, como por ejemplo, “pacientes atendidos en hospitales españoles”.

Muestreo no probabilístico: las unidades se escogen utilizando métodos en los que

no interviene el azar y se desconoce la probabilidad de cada unidad de ser incluida en la muestra. Los tipos más frecuentes son:

Muestreo por conveniencia: se seleccionan aquellos casos que están disponibles o que cumplen una determinada condición (por ejemplo, criterios de selección especificados en el protocolo del estudio)

Muestreo por cuotas: Se define la muestra en función de las características que deben cumplir los individuos (edad, sexo, raza, etc.) y se establece el número de individuos que debe tener cada estrato de la muestra. A continuación se van eligiendo individuos que cumplan con las variables definitorias de cada uno de los estratos.


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Muestreo intencional: los individuos se seleccionan sobre la base de características que a juicio del responsable del estudio aportan un mayor valor informativo: por ejemplo, selección de casos típicos, de casos extremos, de casos con máxima variación, etc.

7. Definición de variables generales y específicas que deben medirse y de las fuentes

de datos. La fuente de información más importante en los estudios de evaluación sanitaria es la Historia Clínica, aunque también pueden utilizarse otro tipo de registros clínicos o administrativos (partes de quirófano, reclamaciones, informes de alta, etc.) u otro tipo de fuentes más específicas como encuestas, entrevistas, etc.

8. Identificación de posibles sesgos y elaboración de las estrategias más adecuadas para

su control. 9. Técnica de registro de los datos: Debe diseñarse la hoja donde han de recogerse los

datos de cada uno de los sujetos o casos que va a ser evaluado, especificando las variables a registrar y definiendo quién, cómo, cuándo y dónde se recogerán los datos. El proceso de revisión podrá ser externo o interno en función de si son o no las propias personas del equipo implicado las que realizan ese proceso.

10. Cronograma: Hay que establecer un calendario realista con todas las fases del estudio

para poder hacer seguimiento del plan de trabajo. 11. Valoración de necesidades y recursos (humanos y materiales) para la realización del

estudio. Esta fase es muy importante y si no se valora adecuadamente puede ser la causa de que muchos estudios no se completen. Hay que valorar las necesidades en todos los niveles del estudio: quién va a recoger los datos, quién los va a meter en el ordenador, quién hará el estudio estadístico, etc.

12. Estrategia del análisis de los datos: Hay que planificar el tratamiento estadístico que

va a realizarse con los datos recogidos, si se van a realizar pruebas de significación estadística o no y como se van a presentar los resultados finales para una mejor comprensión de los mismos (tablas, histogramas, diagramas de barras, polígonos de frecuencias, etc.).

13. Presentación y comunicación de los resultados: Es imprescindible en todo estudio

de evaluación la retroalimentación de los resultados a todos los profesionales implicados: personal de enfermería, médicos, directivos, etc. y tener previstos los mecanismos para ello.


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Aquí tenemos el diseño del estudio que puso en marcha la Comisión de Infecciones de nuestro ejemplo, y la hoja de recogida de datos que utilizaron EJEMPLO (Parte 6) DISEÑO DEL ESTUDIO: Diseño de estudio realizado por la Comisión de Infecciones para comprobar el grado de implantación del protocolo de Profilaxis Antibiótica y los motivos de inadecuación: Objetivo del estudio: Determinar el grado de adecuación de la profilaxis antibiótica prequirúrgica al protocolo elaborado por la Comisión de Infecciones, así como averiguar los principales motivos de inadecuación de dicho protocolo. Tipo de estudio: Estudio descriptivo de carácter retrospectivo Fuente de datos: Historia Clínica Fecha del estudio: Febrero-marzo de 2007 Población diana: Pacientes con ingreso intervenidos en cualquier servicio quirúrgico en el Hospital durante 2006. Población de estudio: Pacientes dados de alta en el mes de noviembre de 2006

Criterios de inclusión: Pacientes con GRD’s quirúrgicos y algún procedimiento principal consignado en los datos del CMBD del alta. Criterios de exclusión: El procedimiento principal consignado se corresponde con procedimientos diagnósticos o con técnicas quirúrgicas sin incisión.

Tamaño de la muestra: 265 pacientes (p=0,5; confianza= 90%; precisión= 5%) Muestreo: Muestreo sistemático de una de cada dos altas del mes de octubre ordenadas cronológicamente, con procedimiento principal consignado en el CMBD Recogida de datos: Personal MIR en hoja de recogida de datos diseñada al efecto Resultados: Presentación de resultados generales y por servicio en forma de “Proporción de casos con Profilaxis administrada según el protocolo” (estándar de referencia > 90 %), con cálculo de intervalos de confianza al 95%. Principales causas de inadecuación en forma de gráfico de Pareto. Distribución de informe de resultados a Jefes de Servicios y Dirección. Cronograma previsto:

- Recogida de datos: Febrero-marzo de 2007 - Mecanización informática: Febrero-marzo 2007 (concurrente) - Análisis estadístico y borrador de informe: 1-15 abril 2007 - Informe final (aprobación por la comisión): 15-30 abril - Distribución Informe: 1-15 mayo


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EJEMPLO (Parte 7) Hoja de recogida de datos Hoja de recogida de datos elaborada por la Comisión de Infecciones para la evaluación del grado de cumplimiento del protocolo de Profilaxis Antibiótica

Hoja de recogida de datos: Protocolo de Profilaxis Antibiótica Fecha int: Evaluador:

Nº HªCª: Intervención:

Servicio: Cirujano principal:

Tipo anestesia Hora:

Grado contaminación Hora int.

Antibiótico: Hora AB:

Dosis: Nº dosis: Vía administración:

¿Cumple? Criterio

SI NO EXCP OBSERVACIONES Criterio1- Indicación: Los enfermos intervenidos de cualquier intervención de las señaladas en el protocolo debe haber recibido Profilaxis Antibiótica. El resto de enfermos operados no debe haber recibido antibióticos de forma profiláctica.

Criterio 2-Antibiótico: El antibiótico administrado debe ser el indicado en el protocolo

Criterio 3-Dosis: La dosis del antibiótico debe ser la señalada el protocolo

Criterio 4-Tiempo de administración: En antibiótico ha de haberse administrado dentro de la hora previa a la intervención

Criterio 5-Vía de administración: La administración de los antibióticos ha de hacerse por vía endovenosa

Criterio 6-Nº de dosis: Se administrará una única dosis del antibiótico indicado


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5.- Análisis de resultados y propuesta de acciones de mejora

Una vez que se han recogido los datos del estudio hay que organizar los resultados,

comprobar las hipótesis causales que se habían generado en la fase de análisis inicial de problemas e identificar nuevas causas que podrían ponerse de manifiesto en este momento. En realidad esta etapa se corresponde con la de verificación de hipótesis señalada en la fase de análisis de problemas y a partir de aquí es cuando seguramente necesitaremos iniciar varias rondas de “exploración-hipótesis-verificación” hasta llegar a descubrir las causas raíz de un determinado problema. La verificación de causas puede hacerse de tres maneras:

Verificación lógica: cuando una determinada hipótesis es capaz de explicar todo lo que podemos ver en los datos recogidos así como todo lo que podríamos esperar que se viese en ellos. Por ejemplo, si suponemos que la causa de un repentino aumento de errores en las solicitudes de determinadas pruebas de laboratorio es la inexperiencia del personal que registra en el sistema informático los análisis pedidos por los médicos, por lógica, debería esperarse que estos errores se dieran por igual en todos los servicios peticionarios y no en uno sólo o unos pocos.

Verificación estadística: consiste en comprobar y confirmar patrones de comportamiento de los diferentes factores causales al estratificar los datos o al correlacionar unos datos con otros, utilizando para ello el análisis estratificado, el gráfico de Pareto, los gráficos de correlación y, en casos muy complejos, los test estadísticos.

Verificación experimental: Se trata de poner en marcha una pequeña prueba piloto suprimiendo el factor que creemos que es la causa de un determinado problema y comprobar si de esa manera desaparece.

En el caso del audit médico el análisis de resultados consiste en comprobar si los estándares que se habían definido para los diferentes criterios se han cumplido o no y, si éste es el caso, descubrir los posibles factores causales. Esta fase de la evaluación debe efectuarse siempre que sea posible con los profesionales implicados en el estudio. De este modo se estimulan las relaciones interpersonales dentro de la organización, se profundiza en el conocimiento del centro y sus problemas y se aprovechan las ventajas del trabajo en equipo.

La discusión de las causas y posibles soluciones se centrará en el estudio de aquellos criterios en los que se haya obtenido un resultado por debajo del estándar definido.


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No obstante, antes de calificar un proceso asistencial como insatisfactorio hay que considerar otras posibilidades como posibles fuentes de ese incumplimiento:

Errores en la recogida de datos o problemas de registro en la fuente de información: Si los datos requeridos para cumplir un criterio no se encuentran en la historia clínica, eso no significa necesariamente que esa actividad no se haya cumplido. Podía haberse hecho pero no registrado. Sin embargo, el fallo en el registro de una determinada actividad podría considerarse como un defecto de calidad en sí mismo (por ejemplo, no anotar la prescripción de un medicamento). Hay que ponerse de acuerdo para establecer cuando estos fallos de registro son considerados como fallos de la atención.

Criterios inapropiados: Cuando un determinado criterio se incumple sistemáticamente hay que preguntarse si es verdaderamente apropiado para la evaluación o pese a echar por tierra toda la evaluación hay que mantenerlo por la trascendencia que tiene. Esta decisión es más difícil de tomar a posteriori, cuando ya se tienen los datos en la mano, lo que viene a resaltar la importancia de elaborar bien los criterios desde un primer momento.

Imposibilidad de cumplir un criterio por circunstancias que no dependen de los profesionales: por ejemplo, si no se hubieran hecho las revisiones estipuladas en el criterio durante un proceso asistencial porque el paciente no hubiera acudido a las citas. También aquí hay que sopesar cuidadosamente si pese a todo se justifican o no este tipo de incumplimientos porque, en definitiva, de lo que se trata no es de culpabilizar a nadie en particular sino de definir el nivel de calidad que se presta con independencia del origen en el que estén los fallos.

Criterios inaplicables por especiales características del caso: como pudieran ser, por ejemplo, la urgencia vital de una determinada intervención quirúrgica que impidió el que se obtuviera el consentimiento informado del paciente para la misma, o el cambio en un medicamento señalado como de primera elección por otro ante una situación de intolerancia o alergia del enfermo. A este respecto, en la fase de elaboración de los criterios conviene contemplar y dejar señaladas todas las excepciones y variaciones sobre el patrón definido en el criterio que van a considerarse como igualmente aceptables.

Una vez hechas todas estas salvedades, la pregunta crucial que debemos responder es si la forma en que se presta normalmente la asistencia debe ser cambiada para prevenir en el futuro los casos en que no se cumplen los criterios. Para mejorar el proceso de identificación y selección de las causas que pueden estar detrás de esos incumplimientos de estándares puede utilizarse cualquiera de las técnicas descritas en el apartado de análisis causal (espina de pez, diagrama de Pareto, etc.).


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De forma genérica, las causas que originan problemas de calidad pueden ser clasificadas en tres grandes grupos: a) Causas organizativas: son las más comunes. Los sistemas no suelen estar

organizados alrededor del mejor rendimiento del proceso asistencial y de los intereses del paciente, sino más bien alrededor de los intereses particulares y normas de funcionamiento de cada servicio que interviene en ese proceso. Esto provoca numerosas rupturas del continuo asistencial (información, tiempo de respuesta, etc.) que están en el origen de muchos de los problemas de calidad que vamos a tratar. Las causas organizativas requieren soluciones o cambios en el sistema organizativo: redistribución de tareas, cambios de plantilla, cambios en el sistema de trabajo, cambios en los circuitos, etc.

b) Causas de aptitud: Los defectos de formación e información constituyen otro de los

grandes capítulos que están en el origen de muchos de los problemas de calidad. Si las personas no saben, no conocen o ni siquiera se les ha comunicado cuál es la forma correcta de hacer las cosas difícilmente pueden llevarlas a cabo como deseamos. Afortunadamente los problemas de aptitud son fácilmente subsanables mediante formación continuada, sesiones informativas, visitas a centros, protocolos, etc.

c) Causas de actitud: Son las menos frecuentes pero las más difíciles de contrarrestar y

pueden requerir transformaciones profundas en el centro o servicio Las propuestas de mejora que se hagan deben estar en relación con el tipo de causa identificado ya que de lo contrario carecerán de efecto. Para identificar todas las posibles soluciones es recomendable utilizar alguna técnica de generación de ideas (braimstorming, grupo nominal, etc.) y posteriormente clasificar las soluciones propuestas mediante alguna técnica de priorización. Los criterios utilizados habitualmente para priorizar soluciones son:

Eficacia de la solución

Coste de la solución (eficiencia)

Factibilidad

Oportunidad

Aceptabilidad (por dirección, implicados o afectados) Las conclusiones del estudio de llevado a cabo por la Comisión de nuestro ejemplo fueron las que se muestran a continuación. Con esos resultados a la vista, los miembros de la Comisión hicieron una lluvia de ideas para ver que soluciones podían implantar. Las soluciones que pensaron entre todos las sometieron a una matriz de priorización para elegir entre todas ellas cuáles pondrían en marcha. También se muestra el resultado de esa parrilla de priorización:


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EJERCICIO (Parte 8) RESULTADOS GENERALES: ADECUACIÓN DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA AL PROTOCOLO DE LA COMISIÓN DE INFECCIONES:

CAUSAS DE INADECUACIÓN:

Principales conclusiones:

1. El grado de adecuación de la profilaxis antibiótica prequirúrgica al protocolo propuesto por la Comisión de infecciones es muy bajo (54, 3 %).

2. El grado de adecuación es más bajo en los casos en los que hay indicación expresa de profilaxis (37,7%) que en los que no están indicados los antibióticos (88,0%).

3. Las causas de inadecuación más importantes son la dosificación diferente a la señalada en el protocolo, la excesiva antelación a la hora de administrar el antibiótico y dar un mayor número de dosis de las indicadas.

Nº Pacientes estudiados 304 % Profilaxis adecuada a protocolo

54,3 %

Intervalo de confianza al 95 % 48,7 % - 59,9% Estándar: >90 %

0%10%20%

30%40%50%60%70%

80%90%

100%

A B C D E F0%10%20%

30%40%50%60%70%

80%90%100%

A: Diferente dosis a la señalada en el protocolo B: Antelación superior a los 60 minutos C: Mayor nº de dosis a la señalada en el protocolo D: Diferente antibiótico E: Dar antibiótico cuando no estaba indicado F: No dar antibióticos cuando estaba indicado


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EJEMPLO (Parte 9): Adopción de Medidas Tras el estudio realizado, la Comisión de Infecciones llegó a la conclusión de que en los criterios 3 (dosis), 4 (tiempo de administración y 6 (nº de dosis) estaban las principales causas de inadecuación de la Profilaxis antibiótica (Suprimiendo esa causas se evitaría el 80 % de las inadecuaciones). Con esos resultados y el diagrama causa-efecto realizado inicialmente, hicieron una tormenta de ideas para proponer las soluciones más apropiadas para favorecer el cumplimiento de esos tres criterios. Luego aplicaron una matriz de priorización para elegir entre todas ellas. El resultado de esa priorización fue el siguiente (las medidas elegidas sombreadas en gris):

PROPUESTA DE MEJORA

EFIC

AC

IA D

E L

A

AC

CIÓ

N

EFIC

IEN

CIA

IND

EP

EN

DEN

CIA

EX

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TA

BIL

IDA

D

TO

TA

L

(pro

du

cto

)

PR

IOR

IDA

D

Elaborar un documento de bolsillo, tipo calendario para repartir ente los médicos

2 2 3 3 3 108 4º

Hacer sesiones específicas por servicio para exponer los resultados de la evaluación.

3 4 4 4 4 768 1º

Traer un experto de prestigio para que de una conferencia a los cirujanos 1 1 1 3 3 9 6º

Organizar una jornada sobre infecciones hospitalarias 1 1 1 2 2 4 7º

Difundir el protocolo entre las unidades de enfermería 2 3 4 4 4 384 2º

Hacer evaluaciones periódicas (anuales) del protocolo y enviar el resultado a los servicios

3 2 4 4 3 288 3º

Incluir su cumplimiento como objetivo de los contratos de gestión 3 4 1 2 1 24 5º

Que la profilaxis la administren los anestesistas en el ante quirófano 3 4 1 2 1 24 5º

Formar un grupo con anestesistas, cirujanos y enfermeras de quirófano y planta para estudiar y mejorar el proceso de administración de la profilaxis

2 4 3 4 3 288 3º


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6. Implantación de las acciones de mejora

La puesta en marcha de medidas nuevas representará un cambio hacia el que se opondrá cierta resistencia personal y organizacional. Cualquier propuesta de cambio exige el estudio previo de esas resistencias y la selección de la mejor estrategia para vencerlas. H. Vuori, decía que para que el cambio sea posible y pueda realizarse han de confluir tres factores:

Tiene que existir un grado suficiente de insatisfacción con la situación actual.

Hay que definir claramente cuál es la situación futura deseada.

Deben esclarecerse con nitidez cuáles son las medidas que se van a tomar para conseguir esa situación deseada.

Estos tres factores son los que marcan la probabilidad de éxito de cualquier medida que queramos implantar, por lo que antes de su puesta en marcha conviene tener en cuenta los siguientes aspectos:

a) Justificar adecuadamente la necesidad del cambio. Llamar la atención sobre el problema con los resultados de la evaluación

Ejemplo: “Solo el 40 % de los enfermos recibe profilaxis antibiótica de forma adecuada. En un centro de cómo el nuestro deberíamos ser capaces de que esa cifra fuera superior al 90 %”

b) Dar participación al personal afectado por las medidas. Hay que procurar

hacer partícipes del equipo de mejora a personas que puedan verse afectadas por las medidas que se van a poner en marcha para que hagan suyas las propuestas y sirvan de cadena de transmisión al resto de afectados.

c) Informar de forma comprensible sobre el contenido del cambio, sus

ventajas, su secuencia y sus efectos. Hay que informar a todos, no solo a los que consideremos más directamente afectados. La información compartida crea un gran campo de fuerza que favorece la aceptación de las propuestas.

d) Asegurar el liderazgo directivo y la dotación de recursos. El apoyo de la

dirección es, desde luego, vital para cualquier cambio que se quiera implantar, aunque también hay que valorar si necesitamos recursos nuevos para apoyar la acción y si hay que dar algún soporte formativo a las personas implicadas para que puedan ejecutar los cambios que se propongan.

Una forma de planificar de forma sistemática la estrategia para implantar los cambios que queremos llevar a cabo es mediante la realización de un análisis de resistencias. Este análisis básicamente consiste en tratar de anticipar cuáles van a ser las reacciones de las personas que van a verse afectadas por el cambio y clasificar esas reacciones en grupos de


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motivos o causas subyacentes que nos van a ayudar a definir las diferentes estrategias de actuación. Las principales variables situacionales que originan resistencia a los cambios son las siguientes:

1. No percepción de los beneficios del cambio. Ya hemos comentado antes la importancia de informar. (Pero.. y esto ¿para qué?, ¿para ponerse ellos una medalla?)

2. Sentimiento de pérdida de poder o autonomía. Decir a alguien que va a dejar de hacer algo puede a veces ser interpretado en este sentido.

3. Percepción de que se está juzgando todo la que uno hace, la globalidad de la práctica profesional.

4. Sentimiento de que algún valor personal esencial está siendo atacado (por ejemplo el prestigio profesional, la honestidad, etc.).

5. Incomodidad de tener que aprender y que trabajar de una forma diferente (¡con lo bien que me lo tenía yo montado!)

6. Miedo al fracaso, a no saber hacerlo (¡a muchas personas les dan miedo los ordenadores¡)

7. Miedo a perder el status profesional.

8. Fracasos anteriores en la implantación de cambios, sobre todo si se han abandonado a la primera (¡Ya vienen éstos con otra idea!).

9. Sentimiento de que quien propone y dirige el cambio es alguien ajeno al que no le corresponde (¡Pero... ¿quién se cree ese?, ¿qué pinta aquí?)

Agrupando las probables reacciones de las personas en estos grupos de motivos de resistencia podemos evaluar el impacto global que cada uno de ellos va a tener cuando vayamos a poner en marcha las acciones de mejora, y podremos diseñar adecuadamente la mejor estrategia para contrarrestarlas (formación, información, presión por pares, presentación de datos y resultados, etc.).


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A continuación se exponen las posibles estrategias a llevar a cabo para vencer las resistencias al cambio, en función de las variables situacionales comentadas:

Figura 12: Estrategias para afrontar las resistencias al cambio

Variable situacional Estrategia facilitadota del cambio

Resistencias debidas a desconocimiento, no percepción del beneficio, información incorrecta.

- Comunicación e información

Resistencias por miedo al fracaso o temor a no saber hacer lo nuevo

- Formación

Resistencias debidas al miedo a la pérdida del status profesional (“pérdida de poder”)

- Negociación

- Incentivos

Resistencias debidas a la incomodidad de tener que trabajar de forma diferente

- Reconocimiento

- Incentivos

Resistencias por liderar el cambio personas externas

- Participación

Resistencias por fracasos anteriores - Liderazgo directivo visible

- Comunicación

- Participación

El cambio es urgente, dada la gravedad del problema

- Imposición

Otro factor a tener en cuenta a la hora de implantar los cambios es lo que podríamos denominar como “demografía de la resistencia al cambio”, que consiste en identificar y clasificar a las diferentes personas afectadas en función de dos variables principales: su grado de resistencia al cambio (poca, neutral o mucha) y su grado de influencia (poco o muy influyente) sobre el resto de las personas. Con estas dos variables podemos construir un pequeño gráfico en el que podemos identificar seis tipologías de personas, siendo quizá los grupos 1 (personas muy influyentes y muy resistentes al cambio) y 3 (personas muy influyentes y muy favorables al cambio) los que más interesa identificar principalmente para ensayar estrategias de negociación y amortiguar la acción de los primeros y captar y traer de nuestro lado a los segundos. Figura 13: Tipología de la resistencia al cambio y posibles estrategias de acción:

Muy Influyentes

Grupo 1: Negociar

Grupo 2: Convencer

Grupo 3: Participar

Infl

uen

cia

Poco Influyentes Grupo 4:

Imponer Grupo 5: Informar

Grupo 6: Reconocer

Muy resistentes Neutrales Favorables Resistencia al cambio En nuestro ejemplo, la Comisión de Infecciones hizo una evaluación de resistencias antes de implantar su propuesta de mejora y diseñó una estrategia de actuación para tratar de asegurar el éxito de la intervención. Ambos ejemplos se detallan a continuación:


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EJEMPLO (Parte 10) Análisis de resistencias Antes de poner en marcha la primera de las medidas adoptadas (“Hacer sesiones específicas por servicios para exponer los resultados de la evaluación”), la Comisión de Infecciones hizo un análisis de resistencias para ver las dificultades que se podía encontrar y obtuvieron los siguientes resultados: ACCIÓN: “Realizar sesiones específicas por servicios para exponer los resultados de la evaluación”

Tipo de resistencia Motivos Nº de

personas Impacto (suma)

% sobre total

Percepción de que se cuestiona la globalidad de la práctica

“Se les dice que están haciendo algo mal” “Vamos gente de una comisión y pueden percibirlo como su fuéramos una especie de tribunal”

5 3

8 25,0 %

Pérdida de poder o autonomía

“Se interfiere sobre su poder de decisión clínica” “Ven que otros profesionales opinan sobre su campo de actuación propio”

4 3

7 21,8 %

Ataque a valores personales esenciales

“Algunos profesionales (jefes, catedráticos), pueden sentir atacado su prestigio”

2

2 6,2 %

No percepción de beneficios del cambio

“Algunos profesionales pueden no percibir el beneficio de dar menos nº de dosis de antibiótico” “No perciben la importancia decisiva de dar el antibiótico justo en el momento antes de la intervención” “No perciben que el seguimiento del protocolo se vaya a traducir en un menor nº de infecciones de herida quirúrgica

5 3 4

12 37,5 %

Proceso liderado por personas externas

En la Comisión de Infecciones sólo hay un cirujano y nos van a ver como agentes externos.

3 3 9,4%

32 100% Nº de personas: nº de personas que van a mostrar esa resistencia por ese motivo (se puntúa de 1 a 5)


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EJEMPLO (Parte 11)

Estrategia de actuación Tras realizar el análisis de resistencias, la Comisión las ordenó por orden de impacto (% sobre el total) y elaboró una estrategia de actuación para contrarrestar su efecto en la medida de lo posible: ACCIÓN: “Realizar sesiones específicas por servicios para exponer los resultados de la evaluación” Tipo de resistencia Impacto Estrategia de actuación No percepción de beneficios del cambio

37,5 % - Presentar en la sesión datos del aumento de las infecciones de herida quirúrgica en el hospital

- Aportar datos de la evidencia científica de

cada una de las recomendaciones (criterios) del protocolo

- Reunir y aportar datos (farmacia) del coste

diferencial entre diferente nº de dosis y traducirlo en gasto total año

Percepción de que se cuestiona la globalidad de la práctica

25 % - Verbalizar explícitamente esta cuestión al principio de la sesión aclarando los objetivos de la misma

- Presentar solo los datos generales del

hospital y los del servicio en particular sólo si estos lo piden

Pérdida de poder o autonomía

21,8 % - Invitarles a hacer aportaciones al protocolo documentando la evidencia científica.

- “Vender” la idea de que en realidad el

protocolo facilita el trabajo a todos

Proceso liderado por personas externas

9,4 % - Que sea el Cirujano de la comisión el que exponga las sesiones

- Buscar “pares” en los diferentes Servicios

dispuestos a presentar la sesión.

Sentimiento de ataque a valores personales esenciales

6,2 % - Organizar sesiones las con los Jefes tratando de que sean ellos los que presenten la sesión

- Resaltar los éxitos que cada servicio pueda

tener


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7.- Reevaluación y ajuste:

Una vez implantadas las estrategias o acciones de mejora que se hayan considerado

necesarias y pasado algún tiempo para que surtan el efecto deseado se debe realizar un segundo estudio de evaluación para comparar los resultados con la medición inicial. La comparación de resultados nos permitirá tener una estimación de la efectividad de las intervenciones realizadas. Si estas han tenido algún resultado o no. Esta reevaluación constituye el punto final y la entrada de nuevo al ciclo de evaluación. Puede ser el momento de corregir algún

aspecto que no ha funcionado como habíamos pensado o de seleccionar un nuevo problema y dar una nueva vuelta al ciclo.


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2.2 SISTEMAS DE MONITORIZACIÓN DE INDICADORES

Introducción

La monitorización mediante indicadores es un método de control permanente de la calidad que consiste en recoger y analizar de forma continuada y sistemática una serie de datos (indicadores) para identificar situaciones problemáticas o susceptibles de mejora en las principales áreas de actividad de un determinado servicio u organización asistencial, poner en marcha los cambios o las mejoras que se consideren necesarias y comprobar de forma continuada la efectividad de dichos cambios.

En el fondo se trata de aplicar de una forma sistemática, global y continua la mecánica de la detección de problemas a las actividades principales de un servicio sanitario, lo cual facilita una visión de conjunto. Los sistemas de monitorización tratan de responder a dos preguntas relacionadas:

De todo lo que hacemos, ¿qué es lo más importante?

¿Estamos haciendo bien lo más importante?.

¿Qué son los indicadores?

Los indicadores son instrumentos de medida que indican la presencia de un suceso o fenómeno y el grado de intensidad en que aparece. Pueden ser entendidos como signos o señales que identifican o dirigen la atención sobre determinadas actuaciones específicas que podrían ser motivo de problemas dentro de una organización sanitaria. No son en sí mismos una medida directa de la calidad ya que su variación puede estar sujeta a muchos factores. En caso de que el indicador presente unas desviaciones fuera de lo “normal” esas áreas deberían ser objeto de una revisión posterior. Y, precisamente, en esas revisiones se asentaría la base para juzgar y orientar la mejora de la calidad de la asistencia prestada.


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EJEMPLO:

Ejemplo: Partos mediante cesárea: 22 % Estándar: 17 %

En el ejemplo, la mayor proporción de partos mediante cesárea que la señalada por el estándar no significa que la calidad de la asistencia haya sido necesariamente baja (el indicador no mide directamente la calidad). Habrá que revisar las condiciones e indicaciones de esas cesáreas para poder establecer ese juicio de valor. Los indicadores pueden hacer referencia a cualquiera de los factores o dimensiones que determinan la calidad de la asistencia al paciente (efectividad, accesibilidad, seguridad, satisfacción, etc.) y, por regla general, expresan su información en forma de número de acontecimientos o sucesos que ocurren a un determinado grupo de pacientes en relación con el universo total de pacientes en los que podría haber ocurrido. EJEMPLO:

Ejemplo: Partos mediante cesárea: Nº de partos mediante cesárea en un determinado período Nº total de partos registrados en ese mismo período

Tipos de indicadores

Hay dos tipos básicos de indicadores: los indicadores de suceso “centinela” y los indicadores basados en un índice.

Los indicadores de suceso centinela miden o registran resultados o procesos de naturaleza muy grave o indeseable, casi siempre evitable y que acontecen con muy poca frecuencia. Su aparición suele ser tan infrecuente pero de tanta trascendencia que se miden en número absoluto de casos acontecidos. La aparición de un solo caso suele ser suficiente para realizar una investigación de la actividad implicada para tratar de dilucidar si ha podido existir algún problema de calidad asistencial que lo haya provocado y si se pude poner en marcha alguna medida preventiva para que no vuelva a ocurrir.

Ejemplo de indicadores de suceso centinela:

• Pacientes menores de 65 años fallecidos tras intervención de hernia inguinal simple. • Pacientes alérgicos a penicilinas con reacción alérgica tras administración de

betalactámicos. • Muertes maternales • Pacientes con “cuerpo extraño” postoperatorio en sitio quirúrgico

X 100


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Los indicadores basados en un índice son aquellos que, como ya se ha

señalado antes, miden el número de acontecimientos sucedidos en relación con el universo de pacientes en los que podría haber sucedido. En los indicadores basados en un índice se sobreentiende que existe un cierto margen de tolerancia con respecto a la aparición del suceso medido. Sólo habría que investigar la actividad asistencial implicada si se observa una cierta tendencia a lo largo del tiempo, se sobrepasan umbrales predeterminados o se detectan grandes diferencias en relación con los resultados de otro centro de similares características.

Ejemplo de indicadores basados en un índice • Pacientes con infección hospitalaria • Pacientes con infarto agudo de miocardio fallecidos en las primeras 72 horas tras el

ingreso hospitalario • Pacientes hipertensos mal controlados

Otro modo de clasificar los indicadores es teniendo en cuenta el aspecto de la práctica asistencial a la que hacen referencia. Tendremos así los indicadores de estructura, de proceso o de resultado.

Los indicadores de estructura hacen referencia al conjunto de medios materiales, humanos, formativos y organizativos de un servicio o institución que se consideran necesarios para prestar una asistencia en buenas condiciones. La hipótesis que subyace bajo los indicadores de estructura es que si disponemos de una estructura adecuada estaremos en disposición de prestar una asistencia de calidad.

Ejemplo de indicadores de estructura

• Médicos por mil habitantes • Protocolos existentes en un servicio o unidad • Enfermeras por cama instalada

Los indicadores de proceso hacen referencia al conjunto de actividades que los

profesionales hacen durante la asistencia al paciente, así como a las interacciones con éste durante dichas actividades. Se parte de la hipótesis de que si mejoramos el cómo se hacen las cosas, se mejorará lo que se consigue, los resultados. Los mejores indicadores de proceso son aquellos que miden algo muy estrechamente ligado a los resultados asistenciales y para los que existe una base científica que demuestra esa vinculación. Los indicadores de proceso son los más abundantes en la evaluación sanitaria.


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Ejemplo de indicadores de proceso

• Pacientes de Atención Primaria que en el año anterior desde su última visita tienen al menos un análisis para determinar su nivel de colesterol total

• Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio a los que se les prescribe tratamiento con antibloqueantes

• Pacientes con cirugía limpia-contaminada con profilaxis antibiótica adecuada

Los indicadores de resultado se centran en el cambio del grado de salud del paciente y en sus percepciones con respecto a la atención recibida. Miden si ocurre (o no ocurre) algo al paciente después de haberle (o no haberle) hecho algo.

Ejemplo de indicadores de resultado

• “Pacientes con infección de herida quirúrgica” • “Pacientes satisfechos con la información recibida” • “Pacientes diabéticos insulinodependientes con cifras de hemoglobina glicada inferiores al

7%”

Los indicadores pueden ser también positivos o negativos en función de si miden un aspecto deseable o indeseable de la asistencia. En los tres últimos ejemplos anteriores serían indicadores positivos o deseables los “Pacientes satisfechos con la información recibida” y “Pacientes diabéticos insulinodependientes con hemoglobina glicada menor al 7%” , mientras que sería indicador negativo o indeseable el de “Pacientes con infección de herida quirúrgica”.

Por último, otra forma de clasificar los indicadores es teniendo en cuenta la amplitud del campo de información al que hacen referencia. En este sentido podemos distinguir los indicadores globales y los indicadores específicos o parciales.

Los indicadores globales aportan información sobre el conjunto de una determinada práctica asistencial, son muy sensibles y sufren variaciones en función de muchas variables incluidas dentro de esa práctica asistencial. Por ello, tienen gran valor como sistemas de alerta para detectar la existencia de problemas, aunque no sirvan para precisar con exactitud qué es lo que está pasando (avisan de que algo pasa, aunque no qué es lo que pasa). En el terreno clínico, la temperatura basal de un enfermo sería un buen ejemplo de indicador global: si sobrepasa ciertos límites es casi seguro que el enfermo tiene algún problema, aunque de momento no podamos saber con certeza qué es lo que le pasa y necesitemos ulteriores exploraciones y pruebas para averiguarlo. La satisfacción general con la atención recibida es otro ejemplo de indicador global en el terreno de la calidad asistencial ya que puede ser influenciada por múltiples variables (trato, información, resultado clínico, esperas, etc.).


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En el otro lado, los indicadores específicos o parciales aportan información sobre aspectos mucho más concretos y específicos de la práctica asistencial y, por tanto, es fácil adivinar qué es lo que está fallando cuando se alejan de un determinado estándar establecido. Por ejemplo, el indicador “pacientes post infarto agudo de miocardio a los que se ha prescrito tratamiento con ácido acetil salicílico al alta hospitalaria” es tan específico que solo puede variar en función de si se les da ese tratamiento o no a esos pacientes. En los sistemas de monitorización generales es más práctico utilizar indicadores globales (que por otra parte suelen ser más fáciles de obtener) reservando los indicadores específicos para investigar aspectos concretos de la práctica asistencial cuando los indicadores globales detecten algún problema.

Características de los indicadores:

Ya hemos comentado que los indicadores son instrumentos de medida, y como a cualquier otro instrumento de esa naturaleza hay que pedirle que refleje con fiabilidad y precisión la realidad que está midiendo. En este sentido las tres características básicas que debe reunir todo indicador son las siguientes:

Validez: Un indicador es válido cuando cumple con el objetivo para el que se ha diseñado. Esto es, identificar situaciones en los que la calidad de la asistencia y de los servicios debe mejorarse. En ocasiones se habla simplemente de “validez aparente” tratando de expresar el grado en que el indicador es inteligible por sí mismo, sin más explicaciones. Se entiende su sentido y su importancia por su enunciado.

Sensibilidad: Grado en que el indicador es capaz de detectar todos los casos en los que existe un problema real de calidad asistencial.

Especificidad: Grado en que es capaz de detectar sólo aquellos casos en los que el problema de calidad existe realmente. No detectar como problema de calidad lo que no es problema.

Elaboración y definición de indicadores:

La elaboración y definición de indicadores es un proceso muy importante que debe cubrir una serie de etapas para tratar de asegurar su utilidad práctica y para que todos los usuarios en los diferentes niveles de la organización entiendan el significado de los términos que engloba, su fundamento y su importancia en relación con la calidad asistencial. Los principales pasos que hay que seguir para elaborar un indicador son los siguientes:

Definir el nombre del indicador: todos los indicadores se refieren a sucesos, y por tanto su enunciado debe tratar de reflejar esos acontecimientos y no la mera fórmula de cálculo. Por ejemplo, nominando al indicador como “Pacientes con


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ingreso urgente inadecuado” en lugar de “Porcentaje de pacientes con ingreso urgente inadecuado”.

Delimitar el área asistencial a la que hacen referencia: es decir aquel

proceso, resultado o componente de la asistencia que el indicador valora y que habría que revisar en caso de que las mediciones superaran ciertos umbrales. En el ejemplo anterior afectaría al proceso de “Decisión clínica de ingresos desde urgencias y a la disponibilidad de camas”

Definir la dimensión de la calidad asistencial evaluada por el indicador:

Como ya hemos señalado antes, los indicadores pueden hacer referencia a cualquiera de los factores que determinan la calidad asistencial (efectividad, oportunidad, satisfacción seguridad, eficiencia, accesibilidad, etc.). La identificación de la dimensión evaluada nos servirá para tener una visión general de la variedad de aspectos monitorizados por el sistema de indicadores y para poder agrupar o clasificar los indicadores en familias. Siguiendo el ejemplo de los “Pacientes con ingreso urgente inadecuado”, la dimensión de la calidad evaluada es la “Eficiencia”.

Determinar el criterio o juicio de calidad que encierra el indicador: los

sucesos a los que hace referencia el indicador contienen implícito un juicio de valor sobre la calidad asistencial que hay que detallar. La puesta en común de ese juicio de calidad ayuda a poner en claro cuál es la actuación correcta que hay que perseguir. En el ejemplo, el criterio de calidad encerrado es que “los pacientes no deben ingresar en el hospital si el nivel de cuidados que requieren puede serles prestado en otro nivel asistencial inferior con iguales garantías de efectividad”.

Justificar el por qué de la elección del indicador: Explicar por qué es útil el

indicador y el proceso específico o resultado que se controlará con él. Por ejemplo: “Los ingresos inadecuados generan aumentos en la lista de espera, retrasos en la atención para los enfermos que realmente lo necesitan, riesgos innecesarios para el enfermo ingresado y una utilización ineficiente de los recursos”.

Detallar su fórmula de cálculo: Cuál es su numerador y su denominador. En el

ejemplo, Nº de pacientes con ingreso inadecuado por vía urgente

en un período de tiempo determinado Nº total de pacientes ingresados por vía urgente en ese mismo período de tiempo

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Definir todos los términos incluidos: Explicar cualquier término que pueda se ambiguo, pueda prestarse a confusión o necesite mayor explicación para objetivos de recopilación. En el ejemplo: “Ingreso inadecuado es todo aquel que cumpla uno de los criterios definidos en el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP)”.


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Nota

El Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) es un instrumento desarrollado en los años 80 en EE.UU. por Gertman y Restuccia para medir la utilización inapropiada de la hospitalización en los hospitales de agudos. Ha sido posteriormente validado en numerosos estudios internacionales europeos, también españoles. El AEP parte del principio de que los cuidados prestados a los pacientes son siempre adecuados y pertinentes desde el punto de vista clínico, aunque pueden no serlo desde el punto de vista del nivel asistencial en el que dichos cuidados se prestan. El concepto de inapropiado se reserva pues para los cuidados no agudos prestados en hospitales de agudos. El AEP consiste en un conjunto de criterios explícitos y objetivos que permiten juzgar la necesidad clínica del ingreso hospitalario y de cada uno de los días de hospitalización a partir de la revisión de las historias clínicas. Un artículo básico para comprender los fundamentos de esta herramienta puede encontrarse en el artículo publicado por S. Peiró y E. Portella en la revista Medicina Clínica : Peiró S, Portella E. Identificación del uso inapropiado de la hospitalización: la búsqueda de la eficiencia. Med Clin (Barc) 1994; 103:65-75. El AEP es una herramienta muy utilizada en el ámbito internacional para monitorizar la utilización inapropiada del recurso cama. Recientemente se ha validado un nuevo instrumento, el “AdeQhos”, que muestra un alto grado de correlación con el AEP y que tiene la ventaja de que puede ser realizado por los propios clínicos durante el pase de visita. Para una mayor profundización en esta nueva herramienta se recomiendan estos dos artículos de Revista de Calidad Asistencial (se han añadido los enlaces donde pueden descargarse estos artículos de forma libre previo registro gratuito): Meneu R: ¿AEP para qué? Rev Calidad Asistencial 2002; 17:589-590 http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.pdf?pident=13039956 Antón P, Peiró S, Aranaz JM, Calpena R, Company A. AdeQuos un instrumento para la evaluación de la adecuación de la hospitalización en el pase de visita. Rev Calidad Asistencial 2002; 17:591-599 http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.pdf?pident=13039955

Identificar el tipo de indicador: Señalar si se trata de un indicador de suceso centinela o basado en índice y si se dirige principalmente a un proceso asistencial o a un resultado. En nuestro caso se trataría de un Indicador de Proceso basado en un índice.


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Definir los umbrales considerados óptimos (estándares): Es decir, el dato a

partir del cual será necesario hacer una valoración de la actividad asistencial implicada. Estos umbrales podemos establecerlos teniendo en cuenta la práctica habitual de un determinado centro considerado excelente o sobre la base del conocimiento teórico disponible. Para el indicador “Pacientes con ingreso inadecuado”, teniendo en cuenta los diversos estudios publicados, el estándar lo fijamos en el 15 %.

Detallar las fuentes de información: es decir los medios de documentación a

partir de los cuales se recogerán los datos. Lo ideal es que los indicadores puedan obtenerse automáticamente de los sistemas de información habituales de la organización. En el ejemplo, la fuente de datos es la Historia Cínica.

Describir la población a la que hace referencia el indicador: Describir la

población de estudio, lo que nos delimitará y dará una idea de a qué sector de pacientes es aplicable ese indicador. La población pueden ser pacientes, visitas, exploraciones, etc. En algunos casos puede ser necesario aplicar criterios de exclusión. En nuestro caso: “Pacientes que ingresan desde el Servicio de Urgencias, excluidas las pacientes obstétricas y los pediátricos”.

Designar un responsable de su medición. Dejar claro quién se va a ocupar de

obtener los datos, que no tiene por qué ser la misma persona o grupo que el que vaya a hacer uso de la información. Si no se define responsable (y se comunica) se corre el riego de que llegado el momento no exista la medición correspondiente. En el ejemplo: “Responsable de calidad del Servicio de Urgencias”

Definir la frecuencia de medición: Mensual, trimestral, anual, etc.

Comentarios: Añadir cualquier comentario, referencia bibliográfica, etc. que se

considere relevante o que pueda afectar a la valoración o a la definición del indicador.

Ejemplo 1

Todos estos parámetros pueden reflejarse de forma sintética en una ficha o formulario que va a permitir una visión y comprensión rápida del indicador tanto a quien lo define como a quien ha de usarlo. A continuación se detalla como sería la ficha del indicador seguido en el ejemplo, así como la de otro referido a otra área asistencial diferente:


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INDICADOR: Pacientes con ingreso urgente inadecuado

Área relevante: Decisión clínica de ingresos desde urgencias y a la disponibilidad de camas.

Dimensión: Eficiencia

Criterio de calidad: Los pacientes no deben ingresar en el hospital si el nivel de cuidados que requieren puede serles prestado en otro nivel asistencial inferior con iguales garantías de efectividad.

Justificación: Los ingresos inadecuados generan aumentos en la lista de espera, retrasos en la atención para los enfermos que realmente lo necesitan, riesgos innecesarios para el enfermo ingresado y una utilización ineficiente de los recursos”.

Nº de pacientes con ingreso inadecuado por vía urgente

en un período de tiempo determinado

Fórmula:

Nº total de pacientes ingresados por vía urgente

en ese mismo período de tiempo

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Explicación de términos Ingreso inadecuado es todo aquel que cumpla uno de los criterios definidos en el Appropiateness Evaluation Protocol (AEP).

Tipo de indicador: Proceso. Basado en un índice

Estándar: ≤ 15 %

Fuente de datos: Historia Clínica

Población: Pacientes que ingresan desde el Servicio de Urgencias, excluidas las pacientes obstétricas y los pediátricos

Responsable obtención: Responsable de calidad del Servicio de Urgencias

Periodicidad Trimestral

Comentarios: -


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Ejemplo 2

INDICADOR: Muestras hemolizadas

Área relevante: Fase preanalítica del procesamiento de muestras

Dimensión: Efectividad de la extracción

Criterio de calidad: La extracción y manipulación de la muestra no debe dar lugar a sueros con signos de hemólisis

Justificación: La hemólisis produce interferencias en la determinación de algunos parámetros analíticos

Nº de muestras de suero con signos de hemólisis Fórmula:

Nº total de muestras de suero recibidas

X 100

Explicación de términos Suero hemolizado es aquel cuya coloración torna hacia el rojo y que es apreciado mediante inspección y contrastado con una carta de colores

Tipo de indicador: Proceso. Basado en un índice

Estándar: ≤ 4 %

Fuente de datos: Base de datos informática del laboratorio

Población: Muestras extraídas en Laboratorio

Responsable obtención: Supervisora del Laboratorio

Periodicidad Mensual

Comentarios: Descartar las muestras provenientes de pacientes con patología hemolítica.


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Cómo implantar un sistema de monitorización:

Para llevar a cabo el proceso de monitorización han de seguirse una serie de pasos: 1. Asignar responsabilidades del proyecto: El trabajo

a desarrollar es importante tanto en términos de carga de trabajo como en trascendencia, por lo que debe ser compartido y asumido por todo el Servicio o el Centro en el que tratamos de implantar el sistema de monitorización. Conviene formar un grupo específico de trabajo para ello y que todo el proyecto sea dirigido e impulsado por el máximo responsable del servicio o centro.

2. Realizar el inventario de actividades y

prestaciones: Hay que determinar cuáles son las actividades calve que realiza el servicio o el centro; es decir, las que justifican la razón de ser de su existencia y están en contacto directo con los pacientes: hospitalización, consultas, actividad quirúrgica, tratamientos, cuidados, solicitudes diagnósticas, etc. Un método extraordinariamente valioso para realizar esta tarea es el de la arquitectura y modelado de procesos del Servicio (ver capítulo siguiente “Gestión por procesos”).

3. Señalar los aspectos más importantes del conjunto de la atención sanitaria

del Servicio: por su frecuencia, importancia o por los problemas que de ellos se derivan.

4. Definir indicadores: en la forma en que se ha señalado antes. 5. Establecer umbrales de evaluación: es decir, límites que debe de alcanzar el

indicador para que la práctica a la que hace referencia pueda ser considerada como aceptable.

6. Organizar la recogida de datos: la información debe ser fácil de obtener y deben

estar fijadas las fuentes de datos y la forma en que van a ser recogidos dichos datos. Probablemente un buen indicador pueden proporcionarlo los Servicios de control de gestión, admisión, documentación clínica, Unidad de Calidad, ya que muchos indicadores se obtienen rutinariamente en el Hospital, aunque escasamente son utilizados para la mejora.

7. Evaluar los resultados: cuando el indicador supera o no llega al umbral establecido

(según el tipo de indicador) hay que proceder a analizar el problema mediante el método apropiado para cada caso: audit médico, análisis de circuitos, diagramas causa-efecto, etc. Se trata de averiguar el por qué de ese resultado y de identificar los cambios que hay que introducir para que el indicador vuelva a su situación de normalidad.

8. Introducir cambios necesarios: Las mejoras identificadas deben ser implantadas

para corregir la desviación detectada. Generalmente son de tipo organizativo: tareas, recursos, personal, equipamiento, circuitos o afectan a la formación continuada del personal que debe realizar esas tareas.


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9. Comprobar que los cambios han producido una mejora de la calidad:

monitorizando nuevamente el mismo indicador o volviendo a evaluar determinados problemas.

10. Comunicar la información a la organización: Tanto los problemas identificados

como los cambios introducidos y las mejoras conseguidas deben ser conocidas por las personas del servicio o institución. Se trata de hacerles partícipes de logros y fracasos e ir creando un clima de transparencia que facilite la implicación de todos en las actividades de mejora continua.

En definitiva consiste en utilizar el sistema de monitorización como fuente para detectar los problemas de calidad y poner en marcha el ciclo de mejora que ya hemos visto en otro capítulo. En el siguiente diagrama que encontrarás en la página siguiente pueden verse esquematizados los diferentes pasos del proceso.


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Gráfico: Proceso de monitorización

Figura adaptada de: Felisart J, Requena J, Roqueta F, Saura RM.ª, Suñol R, Tomás S. Serveis d'urgències: indicadors per mesurar els criteris de l'atenció sanitària. Barcelona: Agencia d'Avaluació de tecnología i recerca médiques. Servei Català de la Salut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya, 2001.

Identificar los procesos o áreas relevantes

Identificar los aspectos más importantes de la atención

en relación con esos procesos o áreas

Diseñar indicadores para esos aspectos importantes

Establecer umbrales de evaluación (estándares)

RECOGER DATOS

Comparar con estándares

¿Objetivo logrado?

SITUACIÓN ACEPTABLE

REALIZAR EVALUACIÓN

¿Se logra identificar

algún problema?

Buscar causas

Seleccionar y poner en marcha

acciones de j

Asignar responsabilidad del proyecto y formar grupo

SI

NO

NO

SI


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Algunos ejemplos de indicadores de monitorización:

Algunas Sociedades Científicas como la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, la Sociedad Catalana de Medicina de Urgencias, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia o la de Medicina Intensiva han elaborado indicadores de calidad para que sus asociados puedan implantar sistemas de monitorización en sus respectivos Servicios. En estos enlaces pueden consultarse los documentos que contienen esos indicadores:

http://www.gencat.net/salut/depsan/units/aatrm/pdf/br0101es.pdf http://www.semes.org/revista/vol13_1/60-65.pdf http://www.bayerscheringpharma.es/ebbsc/cms/es/_galleries/download/s_mujer/publicaciones/i_c_a_g_o.pdf http://www.semicyuc.org/calidad/quality_indicators_SEMICYUC2006.pdf


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2.3 GESTIÓN POR PROCESOS

Introducción

La mayoría de las empresas están organizadas

siguiendo una estructura de funciones. Una serie de personas, un departamento, se encarga de llevar a cabo unas determinadas tareas o actividades muy especializadas –pruebas radiológicas, análisis, examen endoscópico, etc.- en las que son muy diestros. Esas tareas se convierten en su objetivo y centro de gravitación fundamental, perdiendo con ello muchas veces la visión de conjunto y su encaje, imprescindible pero

limitado, dentro de la gran cadena de actividades sucesivas que componen el proceso de producción de un determinado producto o de dispensación de un servicio.

Este tipo de organización, típico del modelo tailorista, al delimitar los campos de acción de cada departamento, facilita la formación, el conocimiento y el dominio técnico de cada área y permite la realización precisa de trabajos altamente especializados. Tiene el inconveniente, sin embargo, de generar áreas estancas de trabajo muy polarizadas por la presión y la exigencia de su propio desempeño, muy centradas en sí mismas y atentas a cualquier amenaza que pueda poner en cuestión la pervivencia de su tarea y poco interesadas en someter su protagonismo individual al rasero del conjunto. Por desgracia, los flujos de trabajo nunca siguen esa dirección vertical definida por las funciones, sino que han de atravesar horizontalmente a varias o a todas ellas, dando origen a muchos problemas de funcionamiento (ver figura 1) Figura 1: Organización funcional y flujos de trabajo


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Así, por ejemplo, un paciente para una simple consulta médica, casi seguro que tiene que pasar por el servicio de citaciones, el laboratorio de análisis, el servicio de radiodiagnóstico y por la propia consulta médica. El tránsito por todos esos departamentos, organizados cada uno de ellos muy en función de sus propias necesidades y sin tener apenas en cuenta las necesidades del otro, da lugar a múltiples problemas de coordinación y a defectos en los requerimientos de entrada de cada una de las etapas que se suceden durante la prestación asistencial, de tal forma que es muy difícil que se desarrolle de forma satisfactoria. Falta además una visión de conjunto que centre todas las actividades sobre las necesidades y expectativas del paciente que, indefectiblemente, siempre son globales y de conjunto: a un paciente no le basta con que le traten con mucha amabilidad cuando le hagan la placa radiográfica, quiere también que los resultados estén disponibles cuando vaya a la consulta.

De modo esquemático, los problemas a los que da lugar el modelo de

organización funcional o por departamentos son los siguientes:

Problemas relacionados con la organización por funciones

- Ineficiencias por descoordinación entre los diferentes departamentos, o funciones: tiempos muertos, demoras, cuellos de botella, bucles, etc.

- Defectos en los requisitos de entrada o condiciones para el comienzo de cada etapa de trabajo.

- Aparición de actividades innecesarias, que no aportan valor.

- Gran variabilidad en la prestación del servicio.

- Pérdida de la visión de conjunto.

- Pocas posibilidades de controlar y mejorar la prestación del servicio de forma global.

- Ausencia de indicadores globales para monitorizar el rendimiento y el resultado del servicio prestado.

- Pocas posibilidades de adecuar los servicios a las necesidades y expectativas de los pacientes y a los cambios demandados por el mercado.

Frente a la “gestión por funciones” surge la “gestión por procesos”. La gestión

por procesos es una metodología de gestión que persigue articular y ordenar las diferentes actuaciones de una organización en forma de procesos, con independencia de las diferentes funciones o departamentos que participen en cada caso; es decir, en forma de secuencia ordenada y lógica de actividades de transformación que partiendo de unas determinadas entradas (solicitud de consulta, petición de análisis, etc.) y contando con unos determinados medios (consumibles, personas, equipos, etc.) alcanzan unos determinados resultados programados que se entregan a quienes lo han solicitado, los clientes de cada proceso, cumpliendo con las especificaciones y expectativas que éstos tenían.


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En el ejemplo anterior, desde la perspectiva de la gestión por procesos, la consulta médica en su conjunto podría considerarse como un proceso. Partiría de la demanda del propio enfermo y terminaría con las recomendaciones de tratamiento o el alta del enfermo. Entre medio habría un conjunto de subprocesos y actividades –citaciones, análisis de sangre, exploración de radiodiagnóstico, etc.- perfectamente secuenciadas y articuladas unas con otras de tal forma que los resultados de unas se convertirían en las entradas o punto de comienzo para las otras hasta conseguir ese resultado final deseado.

El cambio de enfoque consiste en que en lugar de preguntarnos de forma

separada ¿cómo funcionan las citaciones o cómo funcionan las exploraciones radiológicas?, nos estaríamos preguntando –y, por tanto, estaríamos monitorizando- ¿cómo funciona la consulta médica?, y todos los esfuerzos de gestión se volcarían en ajustar los mecanismos para que ésta en su conjunto funcionara correctamente, es decir de acuerdo con las expectativas que los pacientes y otros posibles “clientes” tuvieran de ese proceso.

¿Qué es un proceso?

La serie 9000 de la norma ISO define el proceso como “un conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados”. Esta definición, aparentemente sencilla, encierra varios matices que merece la pena considerar: El proceso tiene capacidad para transformar unas entradas (input) en unas salidas (output). Entre esos dos momentos se realizan una serie de actividades coordinadas que logran dar un valor añadido apreciable por el cliente al que va dirigido el proceso (ver figura 2). En los procesos asistenciales ese valor añadido puede ser la curación o el alivio del dolor, la información, la continuidad asistencial, etc. En los procesos internos de trabajo, la buena cumplimentación de un volante de solicitud de análisis puede ser el valor añadido apreciable por el laboratorio de análisis que actúa como cliente interno.


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Figura 2: Diagrama de un proceso

Las salidas de un proceso tienen que tratar siempre de cubrir las necesidades y

las expectativas de sus clientes. En muchas ocasiones esas salidas se convierten en las entradas de otro proceso. En el ejemplo que estamos siguiendo, el resultado de la exploración radiológica se convierte en una de las entradas para la consulta médica y esa entrada tendrá una serie de requisitos que satisfacer (entrega a tiempo, exploración informada, etc.). Si un proceso no aporta ningún valor añadido apreciable por el cliente al que va dirigido, ese proceso es absolutamente ineficaz y lo más seguro es que sobre.

Pero además, para que un proceso funcione correctamente necesita recursos

(equipos, personas, consumibles, etc.) que han de ser suficientes y adecuados para desempeñar las diferentes actividades y tareas que entran en juego y precisa normas o procedimientos que establezcan la manera correcta en que han de hacerse las cosas. Las guías y protocolos clínicos no son sino una clase especial de normas que orientan sobre la manera en que debe desarrollarse el proceso clínico.

PROCESO

Entradas Salidas

Normas/directrices

Recursos

Valor añadido


112

Repetitividad y variabilidad de un proceso:

Los procesos tiene dos características importantes que merece la pena reseñar por

su importancia para la gestión de la calidad: la repetitividad y la variabilidad. La repetitividad hace referencia a que los procesos están constituidos por un conjunto de tareas que se ejecutan de forma repetida durante muchas ocasiones a lo largo del tiempo. Esto tiene la ventaja de que si logramos mejorar un proceso su impacto tendrá un efecto multiplicador en toda la organización. La variabilidad quiere decir que todo proceso al ser ejecutado por diferentes personas o por las mismas personas en diferentes ocasiones está sometido a variaciones entre una vez y otra y su resultado final no siempre es el mismo. La variabilidad puede ser de dos tipos:

• Aleatoria: no existe una causa clara que origine las variaciones, las diferentes condiciones en que se ejecuta el proceso (fatiga, condiciones ambientales, personas, desgaste de equipos, etc.) son las causantes de las variaciones aleatorias.

• Asignable o sistemática: Existe un causa determinada o un grupo de causas

identificables que están originando las variaciones (por ejemplo, inexistencia de un protocolo de actuación).

En la gestión por procesos lo que se persigue es eliminar las fuentes de

variabilidad sistemática, con el objetivo de que los resultados sean siempre parecidos y lo más cercanos a los planificados. Cuando la variabilidad de un proceso es exclusivamente de tipo aleatorio, se dice que el proceso está estabilizado. Sólo cuando un proceso es estable podemos empezar a mejorarlo.


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Etapas de la Gestión por Procesos

Las etapas básicas para implantar un sistema de gestión por procesos en

cualquier organización son cuatro:

1. Identificar y establecer la secuencia de los procesos

2. Describir cada proceso

3. Monitorizar los procesos para conocer los resultados que obtienen

4. Controlar y Mejorar los procesos

1. Identificación y secuencia de los procesos: el mapa de procesos

Los procesos existen ya de por sí en cualquier organización aunque no se hayan hecho evidentes de forma explícita. Para implantar un sistema de gestión por procesos, lo primero es identificar cuáles son esos procesos y ordenarlos de una forma estructurada para dar coherencia al sistema y facilitar la consecución de los objetivos que se hayan marcado. La identificación de los procesos no es un ejercicio trivial ni sencillo y exige reflexionar sobre las diferentes actividades que la organización hace y la forma en que éstas se organizan o deben organizarse para conseguir los resultados deseados.

El método más habitual para representar la estructura de procesos de cualquier organización es mediante el llamado mapa de procesos. En el mapa de procesos se distinguen tres clases de procesos:

• Procesos operativos o procesos clave: Los procesos clave son aquellos que constituyen la razón de ser de la organización. Transforman los recursos para obtener el producto o proporcionar el servicio en cuestión y, por tanto, guardan relación directa con los clientes. En un centro sanitario, por ejemplo, la atención domiciliaria, la hospitalización, la atención en urgencias, etc. serían todos ellos procesos calve, ya que la razón de su existencia es, precisamente, prestar esos servicios.

• Procesos de apoyo, o de soporte: Proporcionan todos los recursos materiales y

humanos y el apoyo logístico necesario para que los procesos operativos puedan llevarse a cabo de forma adecuada. Así, por ejemplo, en un centro sanitario los procesos de admisión, citaciones, suministros, mantenimiento, personal, etc. serían todos ellos procesos de apoyo que existen para garantizar el buen funcionamiento de los procesos clave.

• Procesos estratégicos o de gestión: Son aquellos procesos que establecen las

bases y el control para el buen funcionamiento de la organización. Estarían aportando información y estableciendo las guías de cómo debe comportarse la organización en la ejecución de sus procesos clave. En los centros sanitarios, los procesos de planificación estratégica, acuerdos de gestión, planes de calidad, etc., serían procesos de este tipo.


114

Para dibujar los mapas de procesos suele utilizarse el método IDEF (Integration

Definition for Function Modelling) que fue desarrollado por la US Air Force y publicado por el National Institut of Standars and Technology de EE.UU. en 1993. Este lenguaje esquematiza cada proceso en forma de una caja que recibe tres tipos de entradas (solicitud de servicio, guías que condicionan la forma en que se presta el servicio y recursos utilizados en el proceso) y una salida que es el servicio facilitado con su valor añadido (ver figura 3): Figura 3: Esquema de proceso según el lenguaje IDEF

Con el lenguaje IDEF el mapa de procesos de una organización puede representarse

con diferente grado de detalle, desde su nivel más alto, (Nivel 0) o mapa del centro hasta su nivel más bajo o nivel operativo, en el que cada proceso se va desplegando en los diferentes subprocesos de los que está compuesto y se describen las relaciones que tienen entre sí.

En el gráfico de Nivel 0 del mapa de procesos de una organización, los procesos

estratégicos se suelen situar en la parte superior, los procesos operativos en el centro y los procesos de soporte en la parte inferior. En la figura siguiente puede verse un ejemplo de un mapa de procesos de Nivel 0 de un hospital:

PROCESO Requerimientos de servicio

Servicio prestado

Guías

Recursos


115

Atención ambulatoria

Atención urgente

Atención quirúrgica

H

OS

PIT

ALIZ

AC

IÓN

Dem

an

da d

el p

aci

en

te

Alt

a d

el p

aci

en

te

Investigación Docencia

Apoyo diagnóstico (Rx, Laboratorio, etc.) Apoyo clínico (Farmacia)

Atención al paciente

Transporte sanitario Hostelería Admisión

Gestión de personas Gestión instalaciones y equipos Aprovisionamiento

Gestión de la información Comunicación Gestión económica

Política Departamento de Salud – Desarrollo normativo

Gestión de alianzas Voz de grupos de interés

Gestión del conocimiento Acuerdo de gestión Plan estratégico

PR

OC

ES

OS

OP

ER

ATIV

OS

P

RO

CES

OS

DE A

PO

YO

P

. E

STR

ATÉ

GIC

OS

Gestión de calidad

Figura 4: Mapa Nivel 0 de un Centro Hospitalario A partir del Nivel 0, cada macro-proceso debe ir descomponiéndose en los diferentes

subprocesos que lo integran. El grado de desagregación debe detenerse en el punto en el que un subproceso pueda ser gestionado de forma eficiente y efectiva; es decir, cuando dispongamos de información (indicadores) fiable de su funcionamiento y tengamos posibilidades de control sobre las diferentes variables que están actuando sobre su variabilidad.


116

2. Describir cada proceso:

Con el mapa de procesos podemos conocer la estructura de los mismos dentro de la organización y cuáles son las interrelaciones de unos con otros, pero no conocemos lo que pasa dentro de cada uno de ellos, ni cómo consiguen transformar las entradas que reciben en unas salidas con valor añadido. Para conocer esto hace falta hacer una descripción más específica de cada uno de ellos.

La descripción de un proceso implica conocer cuáles son sus actividades internas y cómo se suceden unas con otras y cuáles son las principales características o elementos que van a permitir el adecuado control de esas actividades y la gestión global del propio proceso.

Para describir las características o elementos de un proceso se utiliza:

La “ficha de proceso” Para describir las características o elementos de un proceso

“diagrama de proceso”: para describir sus actividades

2.1. Ficha de proceso:

Una ficha de proceso es un soporte informativo que contiene de forma sintética todas aquellas características del proceso que son importantes para comprender cuáles son sus límites, la razón de su existencia y poder controlar de forma adecuada las actividades incluidas dentro del mismo.

La información a incluir en una ficha de proceso puede ser diversa y debe decidirla

la propia organización. En el cuadro siguiente se detallan algunos de los elementos a tener en cuenta:


117

Figura 5: Elementos de un proceso

Elemento Definición

Misión u objetivo Razón de la existencia del proceso. Descripción de su propósito haciendo referencia a los resultados que se pretenden conseguir con él

Propietario del proceso Responsable que va a controlar el proceso y procurar que se consigan los resultados esperados. Debe tener capacidad de actuación sobre el proceso y sus diferentes actores.

Límite de comienzo Punto o actividad concreta donde comienza un proceso.

Límite final Punto o actividad concreta donde finaliza un proceso

Proveedores Personas o grupos que suministran información, materiales o recursos para que pueda dar comienzo el proceso.

Entradas Información, materiales o recursos que se necesitan para que comience el proceso y que será transformado durante el desarrollo del mismo.

Requisitos de entrada Condiciones que deben reunir las entradas para que el proceso pueda comenzar correctamente.

Clientes Personas o grupos que son los destinatarios del proceso (van a hacer uso de las salidas del proceso).

Salidas Resultado final que se consigue con la ejecución del proceso (pueden constituir las entradas para el proceso siguiente)

Expectativas de los clientes

Condiciones o requisitos que los clientes esperan recibir durante el desarrollo y como resultado final del proceso.

Actividades Secuencia de tareas que se van a llevar a cabo durante el desarrollo del proceso.

Recursos Equipos, materiales y personas necesarias para la correcta ejecución del proceso.

Procedimientos Guías, normas o métodos de trabajo que indican el modo en que deben ejecutarse las diferentes tareas incluidas en el proceso.

Indicadores Medidas que van a servir para monitorizar el rendimiento y el resultado del proceso.

En el ejemplo siguiente puede verse lo que podría ser la ficha del “Proceso de

Hospitalización” de un hospital.


118

Figura 6: Ficha del proceso “Hospitalización”

Ficha de Proceso

Propietario del proceso: DIRECTOR MÉDICO

Nombre del proceso: HOSPITALIZACIÓN

Fecha de edición: 25/09/2006

Fecha de revisión:

Misión del proceso: Realizar en régimen de hospitalización los diagnósticos y tratamientos médico-quirúrgicos incluidos en la cartera de servicios del centro que lo requieran con garantías de efectividad, eficiencia y satisfacción para pacientes y familias.

Límite inicial del proceso: Paciente con orden de ingreso

Límite final del proceso: Paciente dado de alta por mejoría, traslado a otro centro, alta voluntaria o defunción

Proveedores Médicos de Urgencias Médicos especialistas de atención ambulatoria o AE Admisión Sistemas de apoyo

Condiciones de entrega: - Orden de ingreso correctamente cumplimentada - Tratamiento inicial instaurado - Paciente y familiares informados - Cama asignada - Unidad de enfermería avisada

Clientes (destinatarios del proceso)

Pacientes Familiares o acompañantes Profesionales de Atención Primaria: Otros centros sanitarios

Principales expectativas de los clientes: - Admisión en hospitalización rápida y sin esperas - Saber quién es su médico responsable - Información adecuada y continua durante todo el proceso - Trato amable y respetuoso - Respuesta rápida ante necesidades - Resolución de su problema en tiempo adecuado - Intimidad y confidencialidad - Atención efectiva, competente y sin efectos adversos - Control adecuado del dolor - Atención hostelera adecuada - Elección adecuada de compañero - Confort adecuado paciente y visitas - Limpieza e higiene de instalaciones - Información adecuada sobre cuidados y tratamiento a

seguir tras el alta - Acceso a médico responsable - Información a tiempo sobre todo el proceso asistencial - Plan de cuidados y tratamiento a seguir con información

específica en caso de tratamientos especiales (ej. reservorios)

- Asegurar tratamiento y cuidados del paciente hasta primera visita con AP.

- Traslado acordado previamente y en condiciones

adecuadas. - Documentación clínica y administrativa correctas. - Información sobre plan de cuidados y tratamiento con

especificaciones si es preciso.


119

Principales actividades

1. Acogida al enfermo y familiares 2. Valoración inicial de necesidades clínicas y de

cuidados 3. Realizar plan de cuidados y tratamiento iniciales 4. Información a paciente y familiares 5. Realizar las pruebas diagnósticas y aplicar los

tratamientos necesarios 6. Seguimiento evolutivo e información continuada a

paciente y familiares. 7. Dar el alta e informar del plan de continuidad de

cuidados y tratamiento

Documentos normalizados que afectan al proceso:

- Procedimiento de “Gestión de camas” - Documento de acogida a enfermos - Procedimiento de “Información a pacientes y

familias” - Protocolos, guías y vías clínicas del centro - Planes de cuidados de enfermería - Procedimiento de “Alta de hospitalización”

Diagrama de flujo del proceso:

Ver documento DF-PR-HOSP_01_00

Indicadores de control del proceso:

- Estancia media por GRD (índice de funcionamiento) - Infección hospitalaria e indicadores de otros efectos

adversos (caídas, errores de medicación, UPP etc.) - % Pacientes con informe de alta - % Usuarios satisfechos con información recibida - % Historias con constancia de información a usuario - % Satisfechos con atención recibida

- % Usuarios que recomendaría el servicios recibido - % Satisfechos con interés de personal enfermería - % Satisfechos con interés mostrado por los médicos - % Satisfechos con interés de personal auxiliar y

admisión - % Satisfechos con trato - % Satisfechos con capacitación del personal - % Satisfechos con atención hostelera - Gasto/UCH (Unidad de Complejidad Hospitalaria)


120

2.2 Diagrama del proceso: El diagrama del proceso es una representación gráfica de la secuencia y la lógica de ejecución de las diferentes actividades que forman parte de él. Con el diagrama de proceso se tiene una comprensión visual rápida de los flujos de trabajo dentro del proceso y de cómo cada una de las diferentes actividades va aportando su contribución específica hasta conseguir el resultado final deseado.

Uno de los aspectos importantes de estos diagramas es que deben representar

tanto lo que se hace (los QUÉS, las actividades), como quiénes son los responsables de hacerlos (los QUIÉN). De esta forma, las diferentes personas y profesionales pueden ver representada su contribución a la tarea y su papel imprescindible dentro del conjunto. La forma de realizar esta representación es mediante un diagrama de flujo tradicional con carriles horizontales en el que cada carril representa a cada una de las categorías profesionales implicadas en el proceso. Dentro del campo de acción de cada una de esas bandas se va representando el flujo de actividades que les corresponden según se van sucediendo dentro del proceso. En el ejemplo siguiente puede verse el diagrama del proceso de atención en una consulta de atención primaria.

Figura 7: Ejemplo de un diagrama del proceso de atención en consulta de atención primaria

Para dibujar los diagramas de procesos se utiliza una serie de símbolos

convencionales que proporcionan un lenguaje común y facilitan la interpretación de los


121

mismos. Algunos de los símbolos más habituales, disponibles en muchos de los procesadores de texto de uso general, se representan en la figura siguiente:

Figura 8: Símbolos más habituales de los diagramas de procesos

3. Monitorización de procesos

La gestión por procesos implica también que las decisiones importantes se deben tomar sobre la base de hechos y de datos. Los procesos deben medirse y ser monitorizados para conocer los resultados conseguidos y evaluar si se aproximan a los previamente planificados. Esta información es la base para discernir la necesidad de introducir mejoras en la forma en que las actividades se están ejecutando o para proponer cambios radicales en el diseño.

En la medición de procesos se trata de evaluar

Inicio o fin de proceso

Este símbolo se utiliza para representar el origen de una entrada o el destino de una salida y sirve para expresar el comienzo o el fin de un conjunto de actividades

Actividad Se emplea para representar una actividad o un conjunto de actividades

Decisión

Se emplea para representar una decisión. Ha de tener al menos dos salidas opcionales

Representa la línea de flujo o secuencia de las actividades

Documento

Representa la presencia de un documento. Suele emplearse para señalar la existencia de algún documento importante en la secuencia de actividades

Base de datos

Representa la presencia de una base de datos y suele utilizarse para expresar la necesidad de introducir o registrar datos en una base informática

Representa la presencia de retrasos o demoras en el flujo de actividades. Se suele utilizar para señalar los cuellos de botella en el desarrollo de trabajo.

Retraso


122

principalmente la capacidad que estos tienen para alcanzar los resultados deseados (medidas de resultado) y para describir las condiciones en que están funcionando internamente (medidas de funcionamiento o rendimiento interno).

Para el seguimiento y medición de los procesos se utilizan indicadores. Los

indicadores son expresiones matemáticas que traducen a magnitudes numéricas las características de un proceso (por ejemplo, % pacientes con informes de alta). A partir de los valores que adopten estos indicadores se puede tener conocimiento objetivo de cómo está funcionando el proceso y se está en condiciones de poder actuar sobre él.

Aunque son muchas las características que podemos medir de un proceso, el

número de indicadores que debemos utilizar debe ser limitado para poder manejar la información que aportan de forma adecuada y eficiente. A la hora de seleccionar indicadores para un proceso hay que tener en cuenta las siguientes características:

Relevancia: la característica que estamos midiendo con el indicador es relevante desde el punto de vista de evaluar el funcionamiento del proceso (no medimos características anecdóticas)

Representatividad: la información que aporta el indicador es claramente representativa de la magnitud o característica del proceso que queremos medir. Por ejemplo, el porcentaje de pacientes satisfechos con la información recibida puede ser un indicador representativo del grado de información aportado a los pacientes.

Fiabilidad: los datos en los que está basado y las formas de conseguirlos son objetivas y válidas.

Sensibilidad: que sufra alteraciones apreciables cuando se produzcan cambios en la característica que está midiendo.

Especificidad: que no sufra cambios cuando se modifiquen otras características del proceso que no son las que está midiendo.

Eficiencia: que la información que aporta y, por tanto, el beneficio que se obtiene de su uso compense el esfuerzo y los costes que supone su obtención.

Para un mejor seguimiento y control, todos los procesos deberían contar con tres

clases de indicadores principales:

Indicadores de efectividad: Son medidas que hacen referencia a los

resultados finales que tienen que ver directamente con los clientes del proceso. En el caso de los procesos asistenciales serían indicadores de este tipo, por ejemplo, la incidencia de infecciones nosocomiales, la mortalidad, la satisfacción con la atención recibida, la hemoglobina glicada, los años de supervivencia o tasa de curación tras un determinado tratamiento, etc.

Indicadores de eficiencia: Son medidas que hacen referencia a los resultados

conseguidos en relación con los costes o recursos invertidos para conseguirlos. Ejemplos de este tipo, podrían ser el coste por estancia hospitalaria, el gasto medio por paciente tratado de una determinada enfermedad, etc.

Indicadores de funcionamiento interno: son medidas que hacen referencia

a la forma en que se está desarrollando el proceso internamente y que tienen


123

que ver principalmente con tiempos de ejecución, cuellos de botella, interrelaciones con otros departamentos, etc. En el ámbito sanitario, los indicadores de listas de espera y demora serían, por ejemplo, indicadores de este tipo.

La selección de indicadores es una etapa clave de la gestión por procesos ya que la información que obtengamos a partir de ellos va a condicionar nuestra capacidad y posibilidades de comprensión y de control del proceso (de la misma manera que, por ejemplo, el nivel de gasolina o de aceite, la velocidad o la temperatura del motor, entre otros, determinan nuestra capacidad de comprensión y de control del funcionamiento de un vehículo). Por ello, y para tratar de asegurar la utilidad práctica de los indicadores seleccionados y para que todos los usuarios en los diferentes niveles de la organización entiendan el significado de los términos que engloba, su fundamento y su importancia en relación con el proceso que se está midiendo deben elaborarse fichas descriptivas de cada indicador en las que se detallen sus principales características (forma de cálculo, términos, periodicidad de cálculo, fuentes de información, etc.). En el anterior capítulo de “Sistemas de monitorización de indicadores” vimos algunos ejemplos de esas fichas de descripción de indicadores, a continuación se muestra un cuadro con la lista de indicadores relativos al “Proceso de atención en consulta externa”:


124

Figura 9: Cuadro de indicadores del proceso Atención en Consulta Externa

IND_PR_ACE_01 Proceso: ATENCIÓN EN CONSULTA EXTERNA Fecha:

24/07/2006

Indicador Fórmula Objetivo Fuente de

datos Periodicidad Responsable

Índice de sucesivas/primeras

Nº de consultas sucesivas / nº

primeras visitas ≤ 2,3

Sistema de Información Hospitalario

Mensual Jefe SIH

Citas reprogramadas

(Nº de citas reprogramadas / nº total de citas )X 100

≤ 5 % Sistema de Información Hospitalario

Mensual Jefe SIH

Demora máxima Nº de días hasta el que puedo obtener

una cita en la agenda de consulta con mayor demora

≤ 20 Sistema de Información Hospitalario

Mensual Jefe SIH

Demora media Nº de pacientes pendientes de ser atendidos dividido entre el promedio de pacientes vistos

en un día

≤ 15 Sistema de Información Hospitalario

Mensual Jefe SIH

Pacientes satisfechos con la atención en consultas

(Nº pacientes satisfechos o muy satisfechos con la

atención en consulta/nº

pacientes que contestan encuesta)

X 100

≥ 95 % Encuesta de satisfacción en consultas

Semestral Atención al

usuario

Pacientes satisfechos con la información recibida en consultas

(Nº pacientes satisfechos o muy satisfechos con la información en

consulta/nº pacientes que

contestan encuesta) X 100



usuario

Pacientes satisfechos con el trato recibido en consultas

(Nº pacientes satisfechos o muy satisfechos con el

trato en consulta/nº pacientes que

contestan encuesta) X 100



usuario


125

4. Control y mejora de procesos El control de los procesos tiene como objetivo mantenerlos en situación estable; es decir, eliminar todas las fuentes de variabilidad sistemática o asignable a causas específicas. La mecánica para el control de procesos es en teoría muy simple (figura 10). A partir de la información suministrada por los indicadores analizamos los resultados del proceso para ver si se ajustan a los previamente planificados o comprobar si sufren variaciones a lo largo del tiempo. Cuando se observan diferencias sustanciales sobre los resultados planificados o variaciones importantes atribuibles a una determinada causa se introducen los cambios oportunos en las variables que influyen en el funcionamiento del proceso (variables de control) para tratar de ajustar de nuevo los resultados del proceso a los objetivos planificados.

Figura 10: Esquema de control de un proceso

Las principales herramientas que se utilizan para el control de procesos son los cuadros de mando y los gráficos de control. Los cuadros de mando son soportes informativos que reúnen la información suministrada por todos los indicadores de un determinado proceso (coste, tiempos, errores, satisfacción, etc.) comparándola con los objetivos planificados o con su comportamiento respecto a períodos precedentes. Los gráficos de control por su parte, muestran el comportamiento cronológico de un determinado indicador enmarcado dentro de los límites máximos de variabilidad (superior e inferior) admitidos, de tal modo que es muy fácil apreciar visualmente si un valor puntual ha sobrepasado esos límites y, por tanto, merece atención (ver capítulo de “Herramientas de mejora”).

Las claves principales para que el esquema del “control del proceso” funcione

correctamente son:

ENTRADAS SALIDAS PROCESO

CUADRO DE MANDO

Datos

Datos

Datos


126

- los indicadores están bien seleccionados y aportan información fiable y a tiempo de las características fundamentales del proceso.

- las variables de control, aquellas que influyen en el resultado de los indicadores, están bien identificadas.

- el propietario del proceso tiene capacidad y atribuciones para modificar las variables de control ante cambios o desviaciones en el resultado de los indicadores.

Una vez estabilizados los procesos, con la misma información suministrada por los

indicadores es posible identificar oportunidades para mejorar el desarrollo o ejecución de las actividades y tareas del proceso y conseguir con ello unos resultados que superen a los previamente planificados. Esta es la etapa de la mejora de los procesos.

La mejora de los procesos puede ser de dos tipos, mejora continua y mejora

radical. La mejora continua consiste en ir introduciendo pequeños cambios en el funcionamiento habitual de los procesos de tal forma que se van consiguiendo unos resultados cada vez mejores sin modificar substancialmente la concepción global del proceso. La mecánica que se sigue para implantar una sistemática de mejora continua de procesos es la del ciclo de evaluación y mejora de la calidad vista en esta misma unidad: se detectan, priorizan y evalúan oportunidades de mejora, se planifican cambios, se implantan dichos cambios, se verifican los resultados de la implantación y se reajusta, si es preciso, lo que no haya salido bien. Estas etapas del ciclo de mejora se conocen habitualmente como ciclo de Deming o ciclo PDCA, que se corresponden con la letra inicial de las cuatro palabras inglesas Plan (planificar), Do (hacer), Check (verificar) y Act (actuar, ajustar). La forma gráfica de representar esta sistemática de mejora continua es el de la rueda de Deming subiendo por un plano inclinado:

Figura 11: Dinámica del ciclo de mejora continua

Por su parte, la mejora radical de procesos consiste en introducir cambios muy significativos –radicales- en el diseño de los procesos, de tal forma que la concepción global o la manera en que se estaba desarrollando hasta ese momento ese proceso

A P

D C Gestión de la

calidad


127

cambia de forma substancial y puede que el proceso “rediseñado” se parezca muy poco al anterior.

La mejora radical de procesos suele acometerse cuando un proceso funciona de forma muy insatisfactoria de tal forma que es más efectivo plantearse su rediseño de forma general que abordar pequeñas reformas parciales y también cuando surgen innovaciones tecnológicas u organizativas que obligan a introducir importantes cambios en el diseño de l as tareas incluidas en el proceso. En el mundo sanitario, los avances científicos dan lugar en muchas ocasiones a este tipo de mejoras radicales. Piénsese, por ejemplo, en los cambios que ha supuesto tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico el descubrimiento de la responsabilidad etiológica del Champilobacter pilori en la úlcera gastroduodenal.

Finalidad de la Gestión por procesos

La gestión por procesos es un medio, una herramienta de gestión para tratar de conseguir que los resultados que consiga una determinada organización se aproximen lo más posible a los planificados y, si es posible, que los superen. Cualquier organización, como principio de gestión, debe explorar cuáles son las necesidades y expectativas de sus clientes y de otros grupos de interés (personal, accionistas, administración, sociedad, etc.). A partir de estas necesidades y expectativas y teniendo en cuenta sus propias limitaciones y posibilidades determinará cuáles son sus metas y objetivos (calidad deseada). Posteriormente, el desempeño de su actividad, de sus procesos, originará unos resultados que podrán aproximarse más o menos a los objetivos planificados (calidad producida). Entre estos dos momentos, objetivos planificados y resultados conseguidos, se encuentran los procesos internos de transformación (ver figura).


128

Figura 12: Marco general de la gestión por procesos

La finalidad, por tanto, de la gestión por procesos no es otra que la de establecer una sistemática que permita alinear toda la organización en función de esos resultados que se pretenden conseguir, ligando los objetivos con los indicadores de los procesos y proporcionando una herramienta para hacer un seguimiento continuado que posibilite la toma de decisiones en el caso de que surjan problemas.

Nota

En nuestro entorno, el Servicio Andaluz de Salud y el Servicio Vasco de Salud son posiblemente quienes más tiempo llevan tratando de aproximar la gestión por procesos al mundo sanitario. Pueden consultarse monografías sobre la gestión por procesos en los siguientes enlaces: Servicio Andaluz de Salud: http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos/guia.asp Euscalit: http://www.euskalit.net/pdf/folleto5.pdf Asimismo, Revista de Calidad Asistencial editó un número monográfico dirigido por Susana Lorenzo sobre gestión de procesos: Rev Calidad Asistencial 1999;14 (4):243-32

Lo que el cliente quiere CALIDAD ESPERADA

OBJETIVOS DE LA ORGANIZACIÓN

CALIDAD DESEADA

RESULTADOS LOGRADOS

CALIDAD PRODUCIDA

Lo que el cliente siente

CALIDAD PERCIBIDA

Capacidad de la organización Capacidad del cliente

GESTIÓN POR PROCESOS

Capacidad de los procesos


129

4. TRABAJO EN EQUIPO

Introducción

Una de las características de las actividades de calidad es el trabajo en equipo.

Principalmente porque el trabajo en equipo genera un mayor aporte de conocimientos y de información, determina una mayor riqueza de puntos de vista, las propuestas finales son mejor aceptadas y las decisiones adoptadas son mejor comprendidas por el resto de la plantilla. En la práctica diaria de la asistencia sanitaria pueden existir diferentes formas de trabajo en equipo:

a) Comisiones clínicas: Son grupos multidisciplinares de expertos, básicamente

clínicos (médicos, farmacéuticos, enfermeras, etc.), que se encargan del estudio y la mejora de un ámbito concreto de la práctica clínica (infecciones, ética asistencial, farmacoterapéutica, etc.).

Su función primordial es la de asesorar a la Dirección en los temas

relacionados con su ámbito de trabajo específico, aunque también tienen funciones relacionadas con la elaboración de protocolos y normas, evaluación de la práctica clínica o desarrollo de actividades de formación.

Las comisiones clínicas son grupos estables en el tiempo y suelen contar con

reglamentos de funcionamiento específicos donde se recogen sus funciones y normas de funcionamiento interno (elección y renovación de miembros, elección de presidente, etc.). Su forma de trabajo se suele planificar sobre la base de objetivos anuales con sus actividades correspondientes, sus recursos necesarios y su cronograma.

En España, la creación de las Comisiones Clínicas se reguló en el ámbito

hospitalario por el Decreto 521/87 que también normalizó la creación de la Comisión Central de Garantía de Calidad, formada por la Dirección Médica y los Presidentes de las diversas Comisiones Clínicas y que tiene como misiones principales la elaboración del Plan de Calidad del Centro y la coordinación y seguimiento de las actividades de las diferentes comisiones clínicas.

b) Grupos de trabajo o "task force": Son grupos de profesionales que se constituyen

para dar solución a un problema concreto. Suelen estar afectados por ese problema y, por tanto, tienen capacidad para trasladar a la práctica las soluciones que adopten. No son estables en el tiempo sino que se disuelven en cuanto se ha encontrado solución al problema.

Ejemplos de este tipo de grupos serían: “Grupo para la elaboración de normas para la prevención de la enfermedad tromboembólica”. “Grupo para la elaboración de recomendaciones sobre analgesia”. “Grupo para la elaboración del protocolo del estudio del reflujo gastroesofágico” , etc.


130

c) Equipos de mejora: En muchos aspectos son similares a los task force pero en este caso, en lugar de encargarse de un objetivo concreto, se encargan del estudio y mejora de un ámbito de la asistencia más amplio (consultas externas, urgencias, quirófano, etc.). Suelen tener una composición multidisciplinar y pueden ser estables o de duración limitada en el tiempo. En este tipo de grupos se encuadrarían los equipos de mejora de los diferentes Servicios o de los Centros de Salud.

Principios y condiciones básicas de los grupos de mejora

Con independencia del nombre o tipo, podemos definir las diferentes formas de trabajo en equipo como “un sistema de participación en la organización mediante el cual los diferentes profesionales se reúnen en grupos más o menos estructurados para analizar,

estudiar y tratar de resolver problemas relacionados con diferentes aspectos de sus ámbitos de trabajo.”

Los principios básicos sobre los que se sustentan los grupos de mejora son

• El reconocimiento de que nadie conoce mejor una tarea, un trabajo o un proceso que aquel que lo realiza cotidianamente.

• El respeto al individuo, a su inteligencia y libertad.

• La potenciación de todas las capacidades individuales a través de la interacción y del trabajo de grupo.

• Limitación de los temas a tratar al propio trabajo, dejando a un lado las reivindicaciones laborales, salariales, horario, etc.

Existe también una serie de condiciones o requisitos para el funcionamiento de los equipos de mejora:

1. Participación voluntaria: las personas deben involucrarse en los equipos libre y decididamente. Los objetivos de enriquecimiento organizativo, innovación y aporte de ideas nuevas difícilmente puede conseguirse si se obliga a participar a los empleados en los grupos. Además la renuncia a participar nunca puede ser motivo de discriminación negativa.

2. Formación: La formación, tanto en las propias técnicas de trabajo en equipo

como en otros aspectos relacionados con los temas a tratar, es uno de los estímulos más poderosos para el buen funcionamiento de los equipos, pues el conocimiento es una de las necesidades y motivaciones básicas del ser humano.

Muchas veces será el propio equipo de mejora quien advierta y comunique sus

propios déficits de formación al enfrentarse a problemas progresivamente más complejos


131

que superan su nivel de conocimientos actual. Pero la Organización debe contar de antemano con un plan básico de formación de los equipos de mejora para poder aprovechar todo el potencial de las personas que desean participar en estos grupos.

3. Méritos colectivos y nunca individuales: Aunque dentro del grupo pueda haber individuos más brillantes y que aporten más ideas y trabajo que el resto, todas las mejoras y propuestas son patrimonio del grupo y no del individuo. Hay que premiar y reconocer los éxitos a nivel colectivo evitando el personalismo y los lucimientos individuales. La apropiación e identificación del grupo con los proyectos es una de las claves para que éstos salgan adelante y sean implantados con éxito en la organización.

4. Reconocimiento: El trabajo de los grupos debe ser reconocido de manera formal

y explícita. Es una de las formas de impedir que el interés de los miembros decaiga paulatinamente y de potenciar el sentimiento de identificación y de pertenencia al grupo.

5. Elección democrática de líder: Todos estos grupos tienen un líder, presidente,

responsable o jefe de grupo que cuenta con el apoyo y reconocimiento de la organización y que es el que sirve de enlace para trasmitir a la Dirección los métodos y sistemas de trabajo del grupo, las propuestas de mejora o el resultado final del trabajo realizado. El grupo debe elegir al líder de forma democrática. Puede coincidir con un mando orgánico de la empresa, pero sólo si los miembros lo aceptan como tal y reconocen su liderazgo natural.

6. Método de trabajo: Los equipos de mejora deben trabajar de acuerdo con unos

determinados objetivos y método de trabajo. La forma básica de trabajo es la reunión, que debe desarrollarse en horario de trabajo y que no debe sobrepasar la hora u hora y media de duración.

La importancia de la reunión como forma de trabajo del grupo es tan clave que ha

generado una abundantísima bibliografía sobre las principales técnicas de dirección y participación en reuniones. En dicha bibliografía, proveniente casi siempre del mundo de la psicología, se estudia principalmente los diferentes tipos de reuniones que pueden tenerse, las condiciones básicas para preparar una reunión, los comportamientos previsibles de las personas y la mejor forma de potenciar unos, contrarrestar otros y conducir de forma eficaz al grupo para que la reunión acabe con éxito. Más adelante nos ocuparemos de cómo debe prepararse una reunión.

Objetivos operativos de los equipos de mejora

Aunque el propósito fundamental de los grupos de mejora es aumentar el grado de participación de los empleados en la empresa, con la formación de dichos grupos las organizaciones persiguen también una serie de objetivos operativos que no pueden pasarse por alto: 1. Mejora de la Calidad: Es el gran objetivo de los grupos de mejora. En un entorno

cada vez más exigente y competitivo (también en el mundo sanitario), la participación activa de todo el potencial humano de las organizaciones en la mejora de los productos y servicios que ofrece se ha convertido en una de las maneras más fructíferas para adaptarse a esos nuevos niveles de exigencia.


132

Por su parte, las organizaciones sanitarias están compuestas por una gran proporción de personas con un nivel de cualificación profesional muy alto, por lo que es fácilmente comprensible que sin la participación activa de los propios profesionales resulta francamente difícil poder mejorar la calidad de la asistencia que se presta, y no solo en lo que atañe a los aspectos puramente técnicos o científico – técnicos de la prestación, sino tampoco en cualquiera de las otras posibles dimensiones de la calidad (efectividad, percepción, accesibilidad, etc.).

2. Productividad: Tomando como base su experiencia y la repetición de los trabajos,

los grupos de mejora pueden colaborar a incrementar la productividad de los centros en su sentido más amplio y en cualquier área de la organización.

Si bien en el ámbito sanitario la mejora de la productividad no suele plantearse

como objetivo primario a los equipos de mejora, esta suele sobrevenir casi siempre como consecuencia indirecta de las mejoras organizativas que se logran con la acción de los grupos en otras áreas.

3. Motivación: Los grupos de mejora ofrecen la oportunidad de participar a los diversos

profesionales en los objetivos de los centros asistenciales, de sentir que su opinión cuenta a la hora de definir las nuevas formas de trabajo o de reorganizar las tareas establecidas y de sentirse valorados por el trabajo bien hecho. Tanto la participación como el reconocimiento son dos factores de motivación muy importantes que los grupos de mejora contribuyen a extender en todos los ámbitos de la organización, constituyendo en sí mismo uno de lo objetivos operativos más importantes de la creación de estos grupos.

4. Integración y coordinación: En organizaciones como las sanitarias, estructuradas

desde muy antiguo sobre departamentos y servicios, o sobre niveles asistenciales (atención primaria-atención especializada), es fácil caer en el “departamentalismo”. Cada trabajador se afana por conservar y por hacer ver a los demás que su puesto de trabajo es muy necesario, sin apenas ocuparse por saber lo que hace el del departamento de al lado. Toda la actividad y los flujos de trabajo se organizan en función de las necesidades y objetivos propios de cada Departamento, Unidad, Servicio o Nivel Asistencial y sólo se cuenta con las unidades de al lado cuando son necesarias para el buen fin de algunos de esos objetivos propios.

Los grupos de mejora, en la medida en que pueden dar cabida a personas

provenientes de diferentes niveles, unidades o servicios contribuyen a romper esos compartimentos estancos y a mejorar las relaciones entre los diferentes departamentos haciendo que sus integrantes conozcan el trabajo de los demás y comprendan mejor sus necesidades y problemas.

5. Eficiencia: Organizativa y económica. Los equipos de mejora son una alternativa

muy buena para abordar la reorganización de las diferentes tareas y circuitos asistenciales que se considere necesario modificar, por el conocimiento que tienen de la realidad cotidiana de esos circuitos y de los problemas que surgen con más frecuencia.

Pero además, durante el proceso de reorganización, el estudio y la toma de

conciencia por el propio equipo del despilfarro o la mala administración de los recursos que ordinariamente se produce, puede contribuir a una reducción de costes de todo tipo (administrativos, materiales, de tiempo etc.) que al final van a traducirse en una mejora de la eficiencia del proceso redefinido.


133

Diferencias entre grupo y equipo de trabajo

Un “grupo” puede ser definido como un “conjunto de personas que comparten algo en común”, pudiendo ser ese algo en común tan trivial como coger el autobús o estar tomando el sol en la piscina o tan cotidiano como realizar una serie de funciones asistenciales.

Así, en el ámbito laboral, un grupo de trabajo es un conjunto de personas que

realizan dentro de una organización una labor similar. Suelen estar próximas físicamente, tienen un mismo jefe, realizan el mismo tipo de trabajo pero son autónomos: no dependen del trabajo de sus compañeros, cada uno realiza su trabajo y responde individualmente del mismo.

Por ejemplo, en un Centro de Salud los médicos de familia pueden formar un

grupo de trabajo: realizan la misma actividad, tienen un jefe común (el Coordinador del Centro) pero cada uno responde de su trabajo (la labor de un médico no depende de la del resto).

Por “equipo” en su forma más sencilla se entiende “un grupo de personas que

realiza una tarea de forma coordinada para alcanzar unos resultados compartidos”. Este hecho de realizar actividades de forma coordinada con vistas a un objetivo común lo diferenciaría del simple grupo.

Para que un grupo se transforme en un equipo se necesita que entre sus

integrantes se resuelvan diversos aspectos relacionados con:

• La cohesión del grupo: ¿Por qué estamos juntos; qué misión nos une?.

• La asignación de roles y normas: ¿Qué nos toca a cada uno y cómo vamos a funcionar?.

• La comunicación entre los miembros: ¿Cómo discutimos, decidimos y ponemos en común lo que hacemos?.

• La definición de objetivos: ¿Qué tenemos que conseguir?.

• La Interdependencia de unos con otros: Nadie es autónomo para el logro del objetivo.


134

Hay quien ha sintetizado la esencia del trabajo en equipo en el principio de las 5C:

1. Complementariedad: cada miembro domina una parcela del proyecto y todos son necesarios para sacarlo adelante.

2. Coordinación: el grupo debe actuar de forma organizada apoyado por un líder que lo coordine.

3. Comunicación: El trabajo en equipo exige una comunicación abierta entre todos sus miembros para poder coordinar las distintas actuaciones individuales.

4. Confianza: Cada miembro trata de aportar lo mejor de sí mismo porque confía en que los demás harán lo mismo y esta confianza llega a anteponer el éxito del grupo al individual.

Un buen ejemplo en el mundo sanitario sería el de los trasplantes, donde todos los profesionales que intervienen lo hacen buscando el éxito de la operación que, en el caso de quienes extraen los órganos, puede desarrollarse a cientos de kilómetros de distancia.

5. Compromiso: Todos los miembros del grupo deben tomar conciencia y comprometerse con el objetivo a realizar y poner su empeño en sacarlo adelante. Algunas de las diferencias que se dan entre los grupos de trabajo tradicionales,

como pudieran ser los Servicios, Unidades o Departamentos de una Institución Sanitaria y los equipos de trabajo pueden sinterizarse de la siguiente manera:

GRUPOS FUNCIONALES TRADICIONALES EQUIPOS TRABAJO Poseen un líder fuerte y centrado en la tarea (Jefe de Servicio)

Líder democrático que coordina al equipo

Responsabilidad individual y falta de confianza Fomenta la responsabilidad compartida y confianza mutua

Crea la sensación de no ser escuchado Convierte en imperativo escuchar las ideas y opiniones de todos

Fomenta el control burocrático del trabajo Permite a los miembros del equipo resolver problemas de forma colectiva

Reduce las oportunidades de trabajar en asuntos mas importantes

Reconoce la importancia de cada cual y proporciona un clima de aliento, apoyo y aprobación

No permite que la gente tenga ideas claras acerca de la calidad de su propio trabajo

Exige claridad en lo referente a los objetivos, las directrices y los resultados finales

Hace que los jefes se atribuyan todo el mérito por las ideas ajenas

Brinda retroalimentación sobre los resultados conseguidos a todo el grupo

Trivializa las tareas hasta privarlas de sentido Establece la comunicación bilateral y la interdependencia como parte de la estructura de trabajo

El producto del trabajo se genera en forma individual.

Se generan productos que son fruto del trabajo colectivo.

Reuniones solo informativas Se fomentan las discusiones abiertas y las reuniones; el objetivo es la resolución de problemas de manera activa.


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¿Cómo trabajan los equipos?. El equipo eficaz

Como ya hemos dicho, una de las

características definitorias de los equipos es que tienen un objetivo común que conseguir. Para la consecución de ese objetivo han de desarrollar planes de trabajo que se realizan a dos niveles:

1. Trabajo individual: cada miembro del

equipo debe realizar las tareas que se le han encomendado

2. Reuniones de trabajo: donde se hace la puesta en común de las tareas realizadas y se decide por consenso las nuevas acciones a seguir. Ambas fases del trabajo en equipo son igualmente importantes. Si falla el trabajo

individual, las reuniones carecerán de contenido y si las reuniones son ineficaces no se aprovechará la riqueza de la interacción individual y el grupo se desmoronará ante la falta de resultados.

Un equipo eficaz puede definirse como aquel que consigue coordinar de manera

óptima el esfuerzo de sus componentes de tal manera que mediante un funcionamiento fluido alcanza los objetivos propuestos. El éxito de un equipo casi nunca es el resultado de la casualidad sino que detrás de él se encuentran una serie de factores que lo hacen posible:

1. Adecuada selección de los componentes: profesionales con experiencias

complementarias, motivados y con ganas. Con disposición a colaborar y a intercambiar conocimientos y destrezas.

2. Buena comunicación interpersonal: En los equipos la comunicación debe ser

fluida, que se escuche a los otros y se manifiesten los desacuerdos, que exista respeto entre las personas, que se dé un nivel mínimo de comprensión por el otro y que haya algún grado de empatía entre los integrantes.

3. Definir la organización del equipo: Deben delimitarse las funciones que cumplirá

cada persona, dar a conocer las normas de funcionamiento, cómo va a ser la dirección y quién la ejercerá y establecer un calendario de reuniones. Además, se debe respetar las funciones específicas de cada uno de los miembros.

El papel del jefe del equipo es crucial. Debe ser una persona que sepa

comunicar, motivar, exigir y que sirva como modelo y se gane la confianza y el respeto del resto del equipo. De él depende que el trabajo se desarrolle con profesionalidad y con método, sin que nada se deje al azar.

4. Establecer la situación, tema o problema a trabajar: Es necesario establecer claramente la situación, tema o problema en el cual se va a trabajar; preparar un plan con una clara y precisa definición de objetivos y con metas alcanzables y con un programa de trabajo concreto que debe ser documentado y evaluado por el propio equipo.


136

5. Interés por alcanzar el objetivo: Debe haber interés por alcanzar el objetivo común y estar de acuerdo en éste, considerando las motivaciones de cada miembro del grupo.

6. Concentración en la tarea: Se deben generar las condiciones de confianza y motivación para que el equipo se concentre en la tarea y aparezca la creatividad individual, y de todo el grupo, en función de lo programado. La evaluación periódica por el propio equipo del plan previsto es un mecanismo útil para concentrar al equipo en la tarea.

7. Crear un clima democrático: Es importante lograr un clima democrático propicio, en donde cada persona pueda expresarse libremente sin ser juzgado por sus compañeros, y donde cada idea pasa a ser del grupo y, por lo tanto, el rechazar una idea no significa rechazar a la persona. El adecuado control emocional por el jefe del equipo de los diferentes roles que suelen aparecer entre los miembros del equipo (el crítico, el discutidor, el gracioso, el reservado, etc.) es básico para propiciar un adecuado clima de trabajo.

8. Consenso en la toma de decisiones: En la medida que se escuchan las opiniones de todos, se obtiene el máximo de información antes de decidir, y los integrantes se convencen con argumentos más que con votaciones. En cualquier caso los equipos eficaces deben contar con un método establecido para concretar su toma de decisiones.

Formación y estructura de los equipos:

La gestación de grupos o equipos de mejora debe surgir siempre como

consecuencia de una iniciativa institucional. La organización es la que va a beneficiarse de las mejoras que se logren y, por tanto, es ella quien tiene que liderar y priorizar los proyectos de mejora que quiere llevar a cabo y seleccionar entre sus empleados aquellos que bajo su punto de vista son los más idóneos para llevar a buen puerto los proyectos elegidos. Este liderazgo institucional implica varias tareas importantes:

Conocimiento y autorización de los proyectos de mejora: los responsables

de la organización deben conocer y autorizar el trabajo de los grupos en un determinado proyecto de mejora. Desde luego, si los jefes y directivos no están de acuerdo con que su personal trabaje en un proyecto concreto, difícilmente este puede salir adelante. Y si lo desconocen, las posibilidades de éxito también son muy escasa. Más tarde o más temprano el equipo tropezará durante su trabajo con algún jefe o directivo que al no haberse contado con él desde un principio puede convertirse en saboteador de todo lo realizado.

Acotar bien los objetivos, el alcance y los plazos de ejecución de los proyectos de mejora: El equipo de mejora tiene que tener bien claro qué es lo que se le encarga, hasta donde puede llegar y hasta donde no y en qué tiempo tiene que tener lista la tarea. Si no se marcan claramente estas reglas de juego se corre el riego de que el equipo se ponga a trabajar en algo completamente diferente a lo que la organización deseaba, que se meta en áreas alejadas del verdadero objetivo de la mejora o que ralentice de manera indefinida todas las tareas al no tener encima la presión de los plazos.

Selección de las personas adecuadas: Los responsables de la organización deben participar también en la selección de los miembros del equipo, que serán


137

elegidos en función de su conocimiento del proceso a mejorar, voluntad de trabajo y cooperación, capacidad de análisis y crédito o influencia personal. La composición del equipo y su objetivo de mejora debe darse a conocer a todas las personas implicadas, empezando por sus propios jefes o mandos más directos.

Liberación de recursos: La organización debe poner los recursos necesarios al equipo para que este pueda funcionar. Entre esos recursos, el más básico y crítico es el tiempo. Sin tiempo para realizar las diferentes tareas que conlleva el desarrollo de un proyecto de mejora, el fracaso es seguro. Los responsables deberán pactar el tiempo (en número de horas semanales, mensuales, etc.) que cada persona del equipo puede dedicar al proyecto de mejora y, lo que es igualmente importante, comunicar ese pacto a sus mandos intermedios más inmediatos para que hagan efectivo ese compromiso y al resto de sus compañeros de trabajo para que sepan que durante esas horas están también trabajando, pero en otro asunto de interés para la organización.

Monitorización de avances: Periódicamente los responsables de la organización deben monitorizar los avances del equipo de mejora principalmente para ver que el objetivo siegue siendo el indicado, no se ha sobrepasado el alcance, se siguen los plazos señalados de forma razonable y aprovechar para reconocer el esfuerzo del grupo y el trabajo que lleven realizado hasta ese momento.

Comunicación organizacional: La institución debe difundir al resto de personas de la organización el contenido de los proyectos que están realizando los diferentes equipos y los avances que van consiguiendo. Eso estimula el compromiso del grupo, facilita su trabajo al no tener que dar explicaciones a cada paso y es una forma de reconocimiento muy simple pero bastante efectiva. Para que los proyectos de mejora salgan adelante es recomendable que los

equipos cuenten con la siguiente estructura mínima:

Responsable directivo del proyecto: Es un miembro de la dirección de la organización designado para hacer el seguimiento y la supervisión del proyecto. Es el responsable frente a la dirección del éxito o el fracaso del mismo Su principal función es informar al equipo directivo del estado de lo proyecto, de conseguir los recursos necesarios (tiempo, dinero, apoyos), aprobar los avances y cualquier cambio en los objetivos o alcance del proyecto y hacer de enlace entre los miembros del equipo y sus jefes más inmediatos para solucionar cualquier problema organizativo que pudiera existir.

Coordinador de calidad o tutor técnico: Una persona con formación en metodología de calidad y habilidades personales de comunicación y para el trabajo en dinámica de grupo. Sus principales funciones son las de facilitar el trabajo de los grupos, dando apoyo metodológico, facilitando la planificación y la documentación adecuada de las diferentes fases del trabajo, ayudando a resolver conflictos fuera y dentro del equipo y sirviendo de enlace entre los equipos y los responsables directivos de cada proyecto para mantener una comunicación fluida sobre el mismo.

Coordinador o líder del equipo: Suele formar parte del proceso que se trata de mejorar y estar muy familiarizado con el trabajo que se está analizando. Es el responsable directo del trabajo diario y de los resultados del proyecto. Convoca y modera las reuniones del equipo y se encarga de mantener la planificación y los


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plazos de ejecución previstos y de repartir las tareas entre los diferentes miembros del equipo. Identifica las necesidades de recursos e informa formalmente al responsable directivo de los avances y desarrollo actual del proyecto.

Miembros del equipo: De tres a cinco personas, que son seleccionados por su conocimiento e influencia en el proceso que se está mejorando. Casi nunca se dedican al proyecto a tiempo completo aunque debe estar clara y pactada la forma en que van a compaginarlo con su trabajo ordinario. Son los músculos y el cerebro para todas las tareas que se deriven del desarrollo del proyecto.

Organización de reuniones:

Las reuniones constituyen uno de los

distintivos del trabajo en equipo. Es la unidad formal de aprovechamiento colectivo del tiempo.

Para que sean eficaces, las reuniones

requieren una preparación concienzuda y un conductor capaz de dirigir al grupo hacia los objetivos definidos, manejando con solvencia las diferentes situaciones y circunstancias, a veces de conflicto, que la interacción entre los miembros del equipo suele provocar.

Las reuniones que pueden celebrar los equipos de trabajo son básicamente de los

siguientes tipos:

Informativas: se reúne al grupo para informar de un tema o una decisión tomada.

De recogida de información para identificar problemas: Se convoca la reunión para obtener información y datos de los participantes sobre un tema en concreto. El papel de los participantes es ofrecer datos para identificar un problema.

Consultivas o de análisis y solución de problemas: Se reúne al grupo para consultarle sobre un problema y analizarlo con ellos. Además de información se buscan opiniones y valoraciones sobre el problema y sus posibles soluciones.

De toma de decisiones: Se reúne al grupo para tomar una decisión de forma conjunta sobre un determinado problema o conflicto. El papel de los participantes es asumir la responsabilidad de tomar una decisión optando entre varias alternativas.

Mixtas: el objetivo de la reunión es una mezcla de cualquiera de los supuestos anteriores.


139

¿Cómo preparar una reunión?:

Si una reunión no se prepara mínimamente, lo habitual es que sea un fracaso y

que los miembros convocados lo interpreten como una pérdida de tiempo y que vayan perdiendo el interés y desistiendo de acudir a otras convocatorias. Algunas consideraciones útiles a la hora de preparar una reunión son las siguientes:

1. Objetivo de la reunión: Toda reunión debe tener un objetivo que deberíamos poder

concretar en una frase corta: lo que se desea que los participantes conozcan, hagan o crean como resultado de la reunión.

Las reuniones no deben celebrarse para:

• sustituir acciones que pueden ejecutarse personalmente.

• dar mensajes que pueden enviarse por correo o telefónicamente.

• cumplir con la programación regular de reuniones. Hay que celebrar una reunión siempre que:

• Interese asegurar la difusión de determinada información.

• Solicitar contribuciones en el análisis de un problema o en la toma de decisiones.

• Crear un equipo encargado de llevar a cabo una determinada tarea.

2. Selección de participantes: Hay que procurar convocar sólo a la gente apropiada para los objetivos de la reunión. En general una buena prueba para decidir si convocamos a alguien o no es preguntarse si la persona en cuestión es necesaria para alguno de los siguientes propósitos:

• Llevar a cabo las decisiones que puedan adoptarse.

• Hacer una contribución singular al tema que se va a tratar.

• Aprobar o autorizar la acción que se va a llevar a cabo.

• Asumir o representar la responsabilidad oficial sobre un determinado asunto.

• Crear un vínculo estratégico para el buen desarrollo de los objetivos que nos propongamos.

• Promover una actitud positiva hacia el tema que nos ocupa. Por otro lado, según aumenta el número del grupo, la duración de la reunión

debería disminuir. Las reuniones de tipo consultivo y de toma de decisiones deberían ser las más pequeñas en número (entre 5-7 personas) y las meramente informativas admitirían a un mayor número de convocados (30 o más).

3. Temas a tratar: Hay que determinar un orden del día con los temas esenciales a

tratar. Deben estar relacionados y responder directamente a los objetivos de la reunión y han de servir como una herramienta para controlar el desarrollo de la misma, centrándose sólo en los puntos más importantes. Conviene además asignar


140

un tiempo de presentación a cada punto para no perderse en ideas recurrentes o en derivaciones paralelas.

4. Citación: La reunión debe ser precedida de una cita en la que se notificará quién

asistirá, el lugar, la hora y fecha de comienzo, qué temas se tratarán y la hora prevista de finalización. Además se adjuntará toda la documentación que se considere necesaria para el buen desarrollo de la reunión. Cualquier cita debería ser hecha con una antelación mínima de tres días.

Ejemplo: A continuación se muestra un modelo que puede servir de ejemplo para realizar una

citación:

CONVOCATORIA DE REUNIÓN Nº:...

EQUIPO DE MEJORA/ COMISIÓN DE:

Dº/ Dª:

Miembros convocados:

Fecha de la reunión: Lugar: Hora: de........... a las...............

horas Objetivo de la reunión:

Orden del día Tiempo

aproximado

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

Información adicional que se adjunta:

El Secretario,

Fecha de la convocatoria:


141

5. Condiciones e infraestructura: Para que la reunión tenga éxito no conviene dejar al azar ni el tiempo, ni el lugar de la reunión, ni los materiales o útiles que vayamos a necesitar durante la misma.

Con respecto al lugar hay que tener en cuenta el tamaño, la ventilación, la

acústica, la iluminación y el acceso en función del número de personas convocadas. Una sala amplia, bien iluminada, sin ruidos y con la temperatura adecuada facilita mucho la disposición y la concentración de las personas.

En relación con el horario, hay que evitar horarios inconvenientes, como los lunes

a primera hora, los viernes a última hora o las tardes (sobre todo después de la comida). Conviene también repasar una lista de posibles materiales que nos vayan a hacer

falta durante la reunión para no tener que interrumpir la sesión en plena concentración del grupo (sistema de rotulado, folios, transparencias, aparato de retroproyección, etc.).

6. Desarrollo de la reunión: En este momento es cuando el papel del líder y del orden

del día se hacen más patentes. El orden del día va marcando el ritmo de los asuntos a tratar que, por regla general se abordarán en tres fases (exposición, debate y conclusiones o tareas a realizar) y en todo momento quien dirige la reunión tendrá que concentrarse en tres tareas básicas:

• Unir al grupo: Durante el debate de los temas puede aflorar cierta agresividad

entre los participantes al posicionarse en determinadas posturas contrarias. El director de la reunión debe procurar no tomar partido por nadie, proteger al débil y remitir al grupo a los hechos.

• Centrar al grupo: Otro de los peligros frecuentes durante las reuniones es la dispersión (por chistes, gracias o temas paralelos que surgen). El papel de director en estos casos es remitir al grupo al orden del día, controlar el tiempo de cada punto y confirmar la comprensión de los diferentes acuerdos.

• Hacer progresar al grupo: Cuando una idea está suficientemente debatida hay que resumir las diferentes aportaciones, construyendo ideas, anotando las sugerencias aportadas y pasando a otro punto si no hay nuevas aportaciones del grupo.

7. Conclusiones: Cuando la reunión termina hay que hacer un pequeño resumen de los acuerdos adoptados antes de que se levanten de la mesa las personas convocadas. Esta es una buena forma de remarcar la eficacia y la utilidad de la reunión y de constatar a los participantes que su tiempo ha sido aprovechado. Además hay que remitir por escrito un acta de la reunión en la que se detallen los acuerdos y las acciones adoptadas, se definan los responsables de cada una de las acciones y se especifique el calendario previsto y la fecha de la próxima reunión. Es a partir de esta acta cuando comienza la fase de trabajo individual hasta la nueva reunión del equipo.


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Ejemplo: Modelo de acta de reunión:

ACTA DE REUNIÓN Nº:...

EQUIPO DE MEJORA/ COMISIÓN DE:

Miembros asistentes: Excusas de asistencia:

Fecha de la reunión: Lugar: Hora: de........... a las...............

horas

Conclusiones sobre el propio desarrollo de la reunión:

Acuerdos / Acciones Responsable Plazo

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

Información adicional que se adjunta:

Próxima reunión: Fecha: Hora:

El Secretario,

Fecha:


143

8. Evaluación: Una última fase muy descuidada, que no suele hacerse casi nunca, pero de la que se aprende mucho es la evaluación de las reuniones. Esta evaluación puede hacerse tanto desde el punto de vista de quien ha preparado y dirigido la reunión, como desde la perspectiva de los participantes y su desarrollo. Permite criticar al grupo su propio funcionamiento y mejorarlo.

Ejemplo: Lista de autoevaluación de un director de reuniones:

SI NO Regular

1.- ¿He preparado bien la reunión (local, pizarra, documentos, etc.)?

2.- ¿Se ha comenzado a la hora?

3.- ¿Se ha terminado a la hora prevista?

4- ¿Todos los miembros han participado en la discusión?

5.- ¿He preguntado sobre los puntos importantes contrastando los diferentes puntos de vista?

6.- ¿He evitado monopolizar la reunión favoreciendo la presentación de ideas?

7.- ¿He mantenido centrada la discusión, evitando las divagaciones?

8.- ¿Me he abstenido de tomar parte en las controversias?

9.- ¿He asumido y expuesto los puntos de acuerdo y desacuerdo que el grupo ha manifestado?

10.- ¿He controlado mis emociones y mis impulsos ante la reunión?

11.- ¿He llevado al grupo a una conclusión y se ha elaborado un plan de acción en común?

12.- ¿He realizado un resumen final de la reunión y de los acuerdos adoptados?

Esta sencilla parrilla de preguntas realizada tras cada reunión puede ayudar a detectar los

puntos en los que estamos fallando y que debemos mejorar para que las próximas reuniones sean más eficaces y productivas.

Unidad 3

Sistemas de gestión de calidad

García Mata JR, Barrasa Villar JI Sistemas de Calidad y Mejora Continua – Sistemas de gestión de calidad Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2009

145

3.1 CONCEPTOS PREVIOS

Introducción

La gestión de la calidad forma parte imprescindible de la gestión de una organización. Nos estamos refiriendo al conjunto de actividades encaminadas a lograr la satisfacción de las expectativas de los clientes externos (pacientes), clientes internos y personal de la organización.

Podríamos definirlo como el sistema de gestión –establecer política, objetivos y actividades para alcanzarlos- que se utiliza para dirigir y controlar una organización con respecto a la calidad (ISO 9000:2000). Se trata de una estrategia que implica a toda la organización y que tiene unas metas, se basa en unos principios y utiliza diversas herramientas. Cuando una empresa decide implantar un sistema de gestión de calidad, lo hace por diversas razones:

- por moda: cuando todo el mundo habla de calidad o está certificado, en su caso, la empresa no quiere quedarse atrás.

- Por necesidad: quiere participar en un concurso o introducir un producto/servicio en otra organización y le exigen tener implantado un sistema de gestión de calidad, muchas veces certificado, para asegurarse que es un proveedor de garantía, etc.

- Por convencimiento: en el entorno competitivo en el que las empresas se mueven, solo sobreviven las que tienen implantados sistemas que caminan hacia la excelencia y consiguen la satisfacción del cliente.

- Por mejorar la calidad: por conseguir satisfacer las necesidades y expectativas del cliente y mejorar la eficiencia.

Cualquiera de ellas es válida, muchas veces se comienza con unos intereses y se acaba convencido de su necesidad. Aunque no es necesario que se llegue a la certificación o a una evaluación externa para la acreditación, o para presentación a alguna distinción relacionada con la calidad y que haga destacar socialmente a la empresa, si que es cierto en el momento actual que “hay que escribir lo que se hace, cumplir lo que se escribe y demostrar que se hace correctamente”. Para que un sistema de gestión de la calidad funcione correctamente es necesario:

1. Que los equipos directivos estén comprometidos, y no sólo desde el nivel teórico.

2. Que se logre la sensibilización y adhesión de las personas que trabajan en la organización.


146

3. Que se oriente hacia la satisfacción del cliente y la eficiencia.

4. Que se incorpore la gestión por procesos a la organización.

5. Que toda la organización se oriente hacia la mejora continua.

Las organizaciones sanitarias desarrollan diversos métodos para gestionar la calidad, vamos a incidir fundamentalmente en:

- Certificación y acreditación ISO

- Acreditación modelo Joint Commission

- Modelo de excelencia EFQM

Nota

Casi la totalidad de redes sanitarias en España están introduciendo uno o varios de estos sistemas para la gestión de la calidad en sus Comunidades Autónomas, su grado dispar de desarrollo (algunos muy avanzados –EFQM País Vasco, modelo de acreditación y mejora continua de Andalucía, programa de acreditación en Cataluña-), ha impedido al Sistema Nacional de Salud desarrollar un modelo uniforme para todo el Estado. Aspecto éste, que ha generado desacuerdos en el entorno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. La ley 16/2003, de 28 de mayo (Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud), ha impulsado la creación de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, que lidera el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud. http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/transparencia/LEY_COHESION_Y_CALIDAD.pdf http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/home.htm Claveria A. El papel de la Agencia de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. De la teoría a la práctica. Rev Calidad Asistencial 2004; 19(3): 2005-210. http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.salta_a_ultimo?pident=256 Resulta de interés el número monográfico de la Revista de Calidad Asistencial (órgano de la Sociedad Española de Calidad Asistencial), sobre la situación actual de la calidad asistencial en España, en el que se recogen individualizadas y presentadas por sus propios responsables las directrices y experiencias de las diferentes Comunidades Autónomas en la gestión de la calidad. Revista de Calidad Asistencial 2004; 19 (3): 103-210. http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.salta_a_ultimo?pident=256

Además de estos sistemas, se van introduciendo diversos otros, aunque su aplicación en nuestro entorno sanitario son minoritarias, tales como six-sigma, CRM (Costumer Relations Management), Cuado de Mandos Integral (Balanced Score Card), etc.


147

Nota

Six-sigma, sobre el que el Presidente de General Electric (GE) manifestó que se trataba de la iniciativa mas importante que GE había impulsado nunca, se encuentra implantada en cientos de empresas: Motorola, Polaroid, Sony España, Honda, American Express, etc. Tiene todavía escasos referentes en el entorno sanitario, aunque muchas consultoras están ofreciendo formación en este método con el fin de ser introducido en los programas formativos de calidad sanitarios. Se trata de conseguir un producto o servicio libre de defectos (probabilidad de que en el 99,99966% el producto o servicio se ajustará a los requisitos del cliente). Significa una ventaja competitiva en costes y satisfacción difícil de igualar. Implica periodos de 6-8 meses para completar un ciclo de six-sigma a nivel de procesos y hasta 3-5 años a nivel empresarial. Es un sistema muy estructurado.

Es difícil la elección de un sistema concreto para gestión de calidad, muchas veces

depende del tipo de servicio u organización a gestionar, y otras la cultura previa, el grado de desarrollo en calidad de la organización, etc.; es importante a considerar la dinámica que impulsan las Agencias de Calidad de las Comunidades Autónomas, en aquellas en las que se encuentran configuradas.

La mayoría son modelos compatibles y su aplicación

conjunta mejora los resultados de calidad, ya que se complementan; la ISO que se centraba mas en los procesos, sustituyendo la buena voluntad por el método, actualmente tiene una clara determinación por alcanzar la satisfacción del cliente y la mejora continua, se integra perfectamente con el modelo EFQM que representa un modelo de excelencia, con un componente mas autoevaluativo. El sistema basado en la acreditación mediante las normas de Joint Commission es el

único que inicialmente dispone de un diseño específico, bien validado, adaptado al entorno sanitario, su orientación es el mercado estadounidense y desde hace unos pocos años ha dado pasos para su extensión fuera del territorio americano con la creación de la Joint Commission Internacional; este último modelo basado en estándares es el que mejor entienden los profesionales sanitarios a la hora de su aplicación.

Algunos elementos predisponen negativamente a su utilización. El modelo de

excelencia EFQM, difícilmente se entiende hasta que no se practica, lo cual es un handicap para su introducción en nuestro entorno sanitario. En el sistema de salud de Cataluña se está integrando elementos de medición tipo criterios Joint Commission en las casillas del EFQM. Las normas ISO, enseguida se relacionan con un exceso de papeleo y documentos, ello también predispone a su no-implantación. Existe un Registro de certificación y acreditación en el que se pueden revisar los hospitales, centros y unidades que han recibido dichos reconocimientos. Se le denomina Registro Español de Certificación y Acreditación Sanitarias (RECAS). Se puede consultar en: www.calidadasistencial.es/ . En él vienen agrupados los Centros por tipo de “sello” recibido. Es de gran interés para realizar benchmarking. La distribución de los GRDs del Sistema Nacional de Salud, es una buena herramienta para la comparación en el entorno hospitalario si hablamos de estancias por proceso.


148

Nota

Sistemas como Top 20, en los que se clasifican a los hospitales con arreglo a diversos parámetros (indicadores de calidad, de funcionamiento y de sostenibilidad), también ayudan a la práctica del benchmarking. Top 20 se gestiona por una empresa privada, Iasist, que está especializada en la elaboración y análisis de información de contenido clínico y económico para identificar prácticas de excelencia, con el objeto de mejorar la eficiencia y la calidad de la atención a los pacientes en los centros sanitarios. Dispone de bases de datos con detalle clínico y económico utilizadas por más de 143 centros, administraciones sanitarias, laboratorios farmacéuticos e importantes proveedores del sector sanitario. http://www.iasist.com/iasist.html . La lista de los Top 20 correspondientes al año 2006 y años anteriores se puede consultar en la anterior dirección, lo mismo para conocer las condiciones para participar durante 2007. Naturalmente, la información tiene especial interés para los centros adscritos al programa, que se aprovechan de las comparaciones con los estándares que ellos contribuyen a elaborar. Esta es una iniciativa voluntaria, anónima y gratuita. En la página Web de esta empresa se puede consultar las características del programa, el listado de indicadores con resultados y sus conclusiones correspondientes los años evaluados.

El benchmarking representa una potente herramienta de gestión de calidad.

Consiste en aprender de los mejores; en el momento actual no tener datos no es asumible, compararnos con nosotros mismos en etapas anteriores puede ayudar a mejorar – este ha sido el método tradicional de mejora-, compararnos con la media de nuestro tipo de organizaciones (globalmente o delimitando en el ámbito de un Servicio, de un tipo de patología o procedimiento), es una buena herramienta, pero, buscar a los mejores y aprender de ellos es quizás la herramienta mas potente.

Nota

Entendemos por benchmarking: ”el proceso sistemático y continuo para evaluar y comparar los productos, servicios, procesos, etc. de organizaciones reconocidas como líderes, con objeto de mejorar nuestra organización”. Existe lo que se conoce como benchmarking interno, que consiste en aprender de lo más próximo; en todas las empresas hay actividades, procesos, circuitos, alguna unidad, etc. Que lo está haciendo mejor, y es posible estudiarlo para adaptarlo. Esta es una práctica bastante habitual pero no se aprovechan todas las oportunidades que existen, muchas veces hay un problema de barreras y falta de información. El benchmarking competitivo y genérico o externo consiste en localizar quién lo hace mejor y, lo que es más importante, no sólo compararnos sino aprender de él para poderlo hacer igual y si es posible mejor. Afortunadamente en el terreno sanitario se practica una política de puertas abiertas y rara es la organización (Hospital, Servicios, Centro de Atención Primaria, profesionales, etc.), que ponen obstáculos al aprendizaje, ya que los centros suelen tener perfectamente asumidas las funciones docentes, aspecto que por otra parte los hace crecer en prestigio profesional. Existen etapas para la aplicación del benchmarking: determinar qué analizar, crear un equipo de trabajo, elegir con quién compararse, recoger y analizar la información e implantar los cambios. Un aspecto muy importante es la localización de la información: Congresos, publicaciones, prensa divulgativa médica, Internet, etc. La existencia de una “Red de Benchmarking”, facilita mucho este trabajo (hasta hace poco en el contexto del INSALUD era posible encontrar información cuantitativa del conjunto de centros no transferidos, el Consejo Interterritorial tiene atribuciones en este sentido, en el interior de cada Red Sanitaria se ofrecen resultados globales y específicos de los centros, algunas Consultoras y organizaciones ofrecen esta línea de negocio, etc.).


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3.2.- ACREDITACIÓN DE CENTROS SANITARIOS. MODELO JOINT COMMISSION

Introducción

Consiste en un análisis de diversos aspectos estructurales, organizativos y

funcionales, para garantizar que el centro reúne las condiciones exigidas, de acuerdo con unos niveles de calidad previamente establecidos; estos niveles, representan el pensamiento profesional actualizado de cómo se mejora la calidad en los mejores centros. En su origen la acreditación es una iniciativa de los propios profesionales para autorregularse.

Representa una actividad útil a diversos niveles: en el ámbito de los pacientes ya que un centro acreditado representa una garantía y les da confianza de que se cumplen los principios que debe reunir un centro sanitario para realizar correctamente sus funciones, los profesionales y gestores pueden ver en la acreditación un reconocimiento de una buena orientación y desarrollo de su trabajo y proporciona un cauce para mejorar, y para la Administración o entidad propietaria de la organización, a quien le apoya en su función de garantizar que sus centros reúnan los niveles requeridos de calidad.

Es necesario matizar, junto al concepto de acreditación, los términos de

homologación y licencia, ambos tienen su base en criterios de evaluación por un tercero con capacidad para ello y tienen como resultado el permiso para funcionar en un determinado ámbito y/o la capacidad de concertar o firmar un convenio económico.

La acreditación hospitalaria se inicia Estados Unidos en

1917 por parte del American College of Surgeons y tiene como principal hito la creación en 1951 de la Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH). La JCAH es una entidad privada sin ánimo de lucro que evalúa el cumplimiento de estándares apropiados en centros sanitarios, y que representa para el conjunto de los Servicios de Salud comprometidos en temas de acreditación una referencia a escala internacional. En la actualidad la Joint Commission evalúa el 80% de los hospitales estadounidenses y desde 1987 ha evolucionado

hacia la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) www.jcaho.org , en la que ha extendido su modelo acreditativo y, además de los hospitales, ha perfilado criterios de evaluación para centros de salud mental, drogodependientes e discapacitados mentales, centros sociosanitarios o de asistencia de larga duración, organizaciones de asistencia a domicilio, organizaciones de asistencia ambulatoria, servicios de laboratorio clínico y patológico, y redes de asistencia sanitaria.

En la actualidad disponen de un modelo acreditativo de instituciones sanitarias

países como Canadá (Canadian Council on Health Facilities Accreditation) www.cchsa.ca , Australia, Nueva Zelanda. El Reino Unido dispone de varios modelos parciales en contenido y ámbito. En Alemania, Holanda y Francia entre otros, existen iniciativas de repercusión variable. En América Latina desde comienzos de los noventa existe un


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acuerdo entre la OPS y la Federación Latinoamericana de Hospitales para la puesta en marcha de un "Manual de Estándares de Acreditación en América Latina", aunque son pocos los que han llegado a poner en marcha organizaciones nacionales.

La Joint Commission International Accreditation (JCI) nace en 1998 como una

división de la JCAHO y pretende, mediante la puesta en marcha de sus Estándares Internacionales de Acreditación de Hospitales, revisados por expertos de 15 países y publicados desde 2001, para facilitar los servicios de acreditación en todo el mundo. www.jcrinc.com/ http://store.trihost.com/jcr/dept.asp?

Nota

La Fundación Avedis Donabedian (FAD) www.fadq.org , institución privada sin animo de lucro, con el apoyo de la JCAHO y de la Joint Commission International, ofrece a los centros sanitarios españoles la posibilidad de una evaluación independiente utilizando los criterios y procedimientos de la Joint Commission y certificado de la FAD; existe la posibilidad dentro de las actividades de la FAD y mediante evaluadores adicionales de la Joint Commission de obtener el Certificado de acreditación de la Joint Commission International. También ofrece una evaluación mixta mediante EFQM e indicadores de Joint Commission distribuidos por criterios. Existe un Manual en español sobre los criterios y estándares: The Joint Commission International Accreditation: Estándares Internacionales de Acreditación de Hospitales. Barcelona: JCIA.& FAD; 2001.

En España, como antecedentes relevantes encontramos la Ley de Hospitales

(1962) y el Decreto de Septiembre de 1987 sobre registro, catalogación e inspección de Centros, Servicios y Establecimientos sanitarios. Es la resolución de 11 de abril de 1980, de la Secretaria de Estado para la Sanidad, la que se estableció una clasificación de los hospitales por grupos y niveles, y una relación de criterios para cada grupo y nivel; estos criterios son los que sirvieron para valorar los conciertos económico-asistenciales con el sistema público, aunque esto representa mas bien un sistema de homologación.

Cataluña fue la primera Comunidad Autónoma que, desde 1981, estableció un

programa de acreditación de hospitales - es también inicialmente un sistema de homologación-, reformado en 1991 y que comprende 27 grupos de estándares – Actualmente está introduciendo un nuevo modelo que combina el EFQM con estándares tipo Joint Commission-

La Generalitat Valenciana dispone, desde el 2004, de un Manual para la

acreditación de organizaciones y prácticas sanitarias, ya que la Conselleria de Sanitat ha apostado por la acreditación entre sus líneas de calidad, constituyendo un órgano acreditador independiente – Instituto para la Acreditación y Evaluación de las Prácticas Sanitarias (INACEPS)-, dicho manual constituye una herramienta de interés para la práctica de la acreditación tipo Joint Commission que estamos revisando:

http://193.145.164.73/publicaciones/documentos/V.5117-2004.pdf

Igualmente dispone desde 2007 de un manual para acreditación en atención

primaria.


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El Ministerio de Sanidad y Consumo y el de Educación dispone desde 1987 de un programa de acreditación de Centros Docentes de postgrado, este programa en el que para el establecimiento de estándares y criterios ha participado el Consejo Nacional de Especialidades Médicas, fue reformado a partir de 1989 con criterios de evaluación explícitos, y desde principio del 2000 lo componen estándares que siguen un modelo similar al de la Joint Commission. Además del manual para auditorias de hospital docente:

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/Hospital_Docente.pdf

Existen manuales para acreditación de unidades docentes de medicina familiar y

comunitaria (2006):

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/Medicina_Familiar_y_Comunitaria.pdf

Y manuales para con los cuestionarios para auditar todas las especialidades:

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec02_doc.htm

Nota

El manual de Auditorias Docentes, con el que se realiza un seguimiento de los Centros con programas de formación, con el fin de garantizar su idoneidad como centros docentes, representa una aproximación al modelo Joint Commission. En la actualidad, corresponde a la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud la competencia de la acreditación docente. Un equipo de auditores se traslada periódicamente a los centros para realizar una auditoría, los centros con residentes en formación deben acreditar diversos requisitos que les son solicitados. Los auditores comprueban diversos elementos claves del centro, tanto de estructura como de proceso y resultado, incluyendo encuestas de satisfacción de los residentes en formación. Los centros deben preparar determinada documentación previamente a las visitas, entre ella se incluye: Plan Estratégico del Centro, Plan de Calidad, plan de información, cartera de servicios, normativa de Comisiones Clínicas, memoria del último año, actividad asistencial del último año, plan de formación continuada, etc. Resulta de interés para conocer el proceso la lectura de: ´ Zancajo JL. El proceso de evaluación externa de los hospitales para la acreditación de la formación especializada. Rev Calidad Asistencial. 2004; 19(4):243-249.

La herramienta de acreditación ha ido evolucionando desde estándares y criterios

estructurales a aquellos que recogen el proceso asistencial, y en el momento actual a la incorporación de resultados asistenciales. La introducción de indicadores representa un reto de gran trascendencia para la evolución del proceso acreditativo. La comparabilidad de los indicadores es un importante obstáculo a superar.

Los diferentes modelos de acreditación siguen en la actualidad patrones muy

coincidentes, con algunas diferencias a nivel del esquema de criterios, finalidad y consecuencias y su metodología de desarrollo. En el manual de estándares internacionales de acreditación de hospitales se recoge un listado comparativo entre los criterios de la JCAHO, el modelo ISO, el modelo M. Baldrige, y el modelo EFQM.

Actualmente hay un alto acuerdo en el valor de la acreditación como dinamizador de programas internos de calidad.


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La experiencia de centros que han puesto en marcha programas de acreditación en nuestro medio, pone de manifiesto que es un instrumento motivador, sistemático e integrador de las actividades de calidad, actúa como impulsor de actividades de mejora de calidad de toda la institución; así mismo, representan una herramienta complementaria y no excluyente de otros acciones encaminadas a la garantía y mejora de la gestión de la calidad como son el modelo de certificación ISO y el EFQM. La fase de survey interno, previa a la visita de los auditores, ayuda a identificar y poner a punto los procesos clave de la organización. La participación de los profesionales en el proceso incrementa su sensibilización e interés en los temas de calidad. Puede actuar como el inicio de un proceso estructurado de mejora continua en la organización.

Referencias

Áreas comprendidas en el Modelo de Estándares de Jcaho. (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Manual para la Acreditación de Hospitales, 1996 SG Ed.& FAD, Barcelona 1996)

1. Funciones centradas en el paciente:

1.1. Derechos del paciente y ética de la organización

1.2. Evaluaciones de los pacientes

1.3. Asistencia a los pacientes

1.4. Educación

1.5. Continuidad de la asistencia

2. Funciones de la organización:

2.1. Mejorar la actuación de la organización

2.2. Liderazgo

2.3. Gestión del entorno de la asistencia

2.4. Gestión de los recursos humanos

2.5. Gestión de la información

2.6. Vigilancia, prevención y control de la infección.

3. Sobre estructuras con funciones:

3.1. Gobierno

3.2. Dirección

3.3. Cuadro médico

3.4. Enfermería Secciones comprendidas en el Modelo de Estándares de Joint Commission

International. (The Joint Commission International Accreditation: Estándares Internacionales de

Acreditación de Hospitales, JCIA.& FAD, Barcelona 2001)


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1. Estándares centrados en el paciente:

1.1. Accesibilidad y continuidad de la atención

1.2. Derechos del paciente y su familia

1.3. Evaluación del paciente

1.4. Educación del paciente y su familia

2. Estándares de gestión de la organización sanitaria:

3.

3.1. Gestión y mejora de la calidad

3.2. Prevención y control de la infección

3.3. Órganos de gobierno, liderazgo y dirección.

3.4. Gestión y seguridad de las instalaciones

3.5. Formación y cualificaciones del personal

3.6. Gestión de la información

Áreas comprendidas en el Modelo de Estándares de las Auditorias Docentes.

(Ministerio de Sanidad y Consumo, Subdirección General de Formación Sanitaria: Auditoria de Acreditación Docente de Hospitales, Actualización 16/3/00)

Funciones centradas en el paciente:

Área 1. Derechos de los pacientes y aspectos éticos

Área 2. Funciones de Asistencia a los pacientes

Área 3. Servicios de soporte diagnóstico y tratamiento

Área 4. Continuidad de la asistencia

Funciones centradas en la organización

Área 5. Equipo directivo y organización general

Área 6. Gestión y mejora continua de la calidad

Área 7. Gestión de la información.

Funciones centradas en la formación:

Área 8. Planificación y organización de la formación especializada

Área 9. Evaluación de la calidad de la formación especializada

Área 10. Formación continuada y competencia profesional

Encuesta a los médicos residentes


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Capítulos incluidos en el Modelo de Estándares de la Generalitat de Cataluña.(DOGC 10 julio1991)

1. Direcciones y administración

2. Dirección y servicios médicos

3. Dirección y servicios de enfermería

4. Admisiones

5. Calidad asistencial

6. Derechos del enfermo

7. Sugerencias y reclamaciones

8. Trabajo social

9. Estructura física

10. Hospitalización

11. Pediatría

12. Consultas externas

13. Urgencias

14. Farmacia

15. Banco/Deposito de sangre

16. Dietética

17. Bloque quirúrgico

18. Tocología

19. Diagnostico por la imagen

20. Laboratorio

21. Anatomía patológica

22. Documentación clínica

23. Biblioteca

24. Esterilización

25. Cocina

26. Lavandería

27. Limpieza


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Estándares

Las normas de Joint Commission se plantean como criterios de buena práctica:

“estándares” y elementos de medición, y su valoración externa determina el nivel que la organización alcanza.

Los estándares se organizan en torno a funciones importantes comunes en todas

las organizaciones sanitarias, dicha funciones están directamente relacionadas con al atención al paciente u otras funciones orientadas a facilitar una organización segura, eficaz y bien gestionada. Estas funciones se aplican a toda la organización así como a cada departamento, servicio o unidad. En el proceso de evaluación se recoge información a todos los niveles, aunque la acreditación se basa en el nivel general de cumplimiento.

Los elementos de medición de un estándar son aquellas enumeraciones de los

requisitos del estándar que se revisarán de una manera concreta y se puntuarán durante el proceso de evaluación para la acreditación. Nota

La Joint Commission en su sistema de acreditación de hospitales, revisa alrededor de 300 estándares y/o elementos de medición, algunos ejemplos serían los siguientes: EDP.2.1.1. La evaluación médica inicial se documenta en la historia clínica del paciente dentro de las primeras 24 horas después de su ingreso. EDP5.2. Existe un programa de seguridad de laboratorio que se controla y se documenta. DPF.9. El consentimiento informado del paciente se obtiene mediante un procedimiento definido por la organización y conducido por personal capacitado. AAP.2.2 El personal autorizado para realizar prescripciones médicas las escribe en un lugar específico de la historia clínica. AAP.5.2. La utilización de servicios de resucitación se define mediante normas y procedimientos. AAP.5.3. El manejo, utilización y administración de sangre y otros derivados sanguíneos se definen mediante normas y procedimientos. AAP.11.5.1. Se identifica a los pacientes antes de administrar la medicación. GSI.3. La organización planifica e implementa un programa para garantizar la seguridad de los ocupantes de sus instalaciones ante el fuego, el humo y otras emergencias. GIN.2.2. Como parte de las actividades de mejora, la organización evalúa regularmente el contenido de la historia clínica del paciente y comprueba que esté completa. GIM.2.3. Los profesionales sanitarios tienen acceso a la información de la historia clínica del paciente cada vez que le atienden.

El manual de estándares recoge para cada uno de ellos el propósito y los elementos

de medición con sus especificaciones oportunas, para que permita una baja variabilidad en su implementación y posterior evaluación. Nota


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Como ejemplo podemos revisar el EDP.3 (Evaluaciones de Pacientes.3): EDP.3 Todos los pacientes se revalúan en determinados intervalos para determinar su respuesta al tratamiento y para planificar un tratamiento continuado o el alta. Propósito de EDP.3. La reevaluación es clave para comprender la eficacia e idoneidad de las decisiones clínicas. Se reevalúa a los pacientes a lo largo del proceso de atención en intervalos que se ajustan a sus necesidades, a su plan de atención o a las normas y procedimientos de la organización. Los resultados de estas reevaluaciones se anotan en la historia clínica del paciente para información y uso de los que le atienden.

Los resultados de la reevaluación se registran en la historia del paciente:

a intervalos regulares durante la atención (por ejemplo, el personal de enfermería anota las constantes vitales de manera periódica en función del estado del paciente);

cada 24 horas por parte de un médico, o con mas secuencia según las normas de la organización;

en respuesta a un cambio significativo en el estado del paciente; si cambia el diagnóstico y las necesidades de atención exigen una nueva

planificación, y para determinar si la medicación u otros tratamientos han tenido éxito y si se

le puede trasladar o dar el alta. Elementos de medición:

1. Se reevalúa a los pacientes pata determinar su respuesta al tratamiento.

2. Se reevalúa a los pacientes para planificar el alta o la continuidad del tratamiento.

3. Se reevalúa a los pacientes a intervalos según su condición, plan de atención y necesidades individuales, y con arreglo a la normativa de la organización.

4. La reevaluación se documenta en la historia clínica del paciente.

El modelo que se sigue para la valoración de cada criterio o elemento de buena práctica, después de la revisión de los componentes del mismo es:

• 1 punto: El elemento se cumple “completamente” en “más del 90%” de los casos y/o de los ámbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.

• 2 puntos: El elemento se cumple “completamente” “entre el 75 y el 90%” de los casos y/o de los ámbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.



• 5 puntos: El elemento se cumple “completamente” en menos del 25% de los casos y/o de los ámbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.

A continuación los auditores proceden a las anotaciones correspondientes, que servirán para ilustrar el resultado de la evaluación y sus recomendaciones al responsable del centro evaluado.


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3.3.- CERTIFICACIÓN ISO. NORMAS ISO

Introducción

La certificación es la acción llevada a cabo por una entidad reconocida como

independiente de las partes interesadas, mediante la que se manifiesta la conformidad de una empresa, producto, proceso, servicio o persona con los requisitos definidos en normas o especificaciones técnicas

Las normas ISO corresponden al sistema de gestión de calidad, elaborado por la

International Office of Standards –ISO- (Federación internacional de organismos nacionales de normalización), que es la organización internacional para la estandarización. www.iso.org/ .

La Unión Europea, también tiene establecida su base de la

medida de la calidad en el comercio entre los sus países miembros (Normas EN).

En cada uno de los países miembros de la ISO existe un

organismo que se encarga de trasladar y difundir sus normas. En España es AENOR (Asociación Española de Normalización y Certificación) www.aenor.es/, organización de carácter privado, quien promueve la participación española en organismos internacionales, desarrolla actividades de certificación con las

marcas AENOR y coordina la elaboración y transformación de las normas de carácter europeo (EN: Norma Europea), en su versión española (UNE: Una Norma Española). De este modo, en nuestro país las Normas ISO tienen la denominación de “UNE/EN/ISO” al que acompaña el número correspondiente, así como el año de la última revisión (p.e. UNE/EN/ISO 9000:2000).

Los objetivos de la certificación son:

estimular a la empresa a elevar la calidad del producto/servicio

mejorar el sistema de calidad de la empresa

proteger al consumidor

proporcionar confianza en la seguridad y bondad de un producto o servicio La certificación es una herramienta que proporciona una garantía de la calidad interna (a la dirección la confianza de que se está consiguiendo la calidad prevista), y externa (da confianza al cliente de que el producto o servicio dispone de los requisitos de calidad que requieren). Los organismos habilitados para certificar el cumplimiento de una norma (en particular las ISO 9000) son los organismos de certificación (además del propio AENOR, existen numerosas empresas certificadoras, alguna de ellas mas especializadas en el campo de la salud - www.enac.es/ -, en esta dirección podemos comprobar aquellas operan en este ámbito). Los organismos certificadores deben estar acreditados por una entidad de acreditación, que en España es ENAC (Entidad Nacional de Acreditación). Con


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la acreditación se garantiza la cualificación técnica y profesional de los organismos certificadores.

En 1985 se edita el primer borrador de las normas ISO y en 1987, aparecen por primera vez en Europa las Normas ISO, que definen la calidad como “el conjunto de propiedades y características de un producto o servicio que le confieren una aptitud para satisfacer las necesidades implícitas o expresadas del cliente”. Las normas ISO se revisaron en el año 1994, las denominadas ISO 9000:1994.

Actualmente está en funcionamiento la familia ISO

9000:2000, de la que la 9001:2000 es la que se utiliza para obtener un certificado, dicha norma entró en vigor en diciembre de 2000; en la actual ISO 9000 se introducen modificaciones propuestas por los usuarios, empresas certificadas, organizaciones internacionales, gobiernos, organismos acreditadores, certificadores, etc., luego de observar su funcionamiento durante más de una década. Entre los cambios mas relevantes esta norma reduce la intensidad de alguna de las exigencias y adapta el tamaño de la documentación a la complejidad y tamaño de la organización, confluyendo con el modelo EFQM en el sentido de su orientación hacia los procesos, la satisfacción del cliente y la mejora continua.

Es interesante conocer los ocho principios de gestión de la calidad que configuran tanto la serie ISO 9000:2000, como la 9004:2000 (quedan definidos en el texto de la ISO 9001:2000 y en la 9004:2000), constituyen las líneas fuerza de la nueva versión de normas ISO:

1. Organización enfocada al cliente.

2. Liderazgo.

3. Personal involucrado. Participación del personal. 4. Enfoque basado en procesos

5. Enfoque de sistema para la gestión. 6. Mejora continua.

7. Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones. 8. Relación de socio con los proveedores. Mutuamente beneficiosa.

La Organización Internacional de Estandarización, ha elaborado un documento

donde aborda los principios de gestión de la calidad y explícita para cada uno sus beneficios clave, así como el escenario al que conduce la aplicación del principio en la empresa.

www.iso.org/iso/en/iso9000-14000/iso9000/qmp.html

Normas básicas de la serie ISO 9000:2000

La serie ISO 9000:2000 tiene tres normas básicas:

1. ISO 9000:2005 (UNE-EN ISO 9000:2005): “Sistemas de Gestión de la Calidad - Fundamentos y Vocabulario”: Describe los fundamentos de un Sistema


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de Gestión de Calidad y especifica la terminología para los Sistemas de Gestión de Calidad.

2. ISO 9001:2000 (UNE-EN ISO 9001:2000): “Sistemas de Gestión de la

Calidad - Requisitos”: Es una norma adaptable a cualquier tipo de organización e inicialmente aplicable, en ausencia de normas específicas, para la certificación. Especifica los requerimientos que deben ser utilizados por una organización para aplicar un Sistema de Gestión de Calidad, con el fin de proporcionar productos o servicios que cumplan la legalidad aplicable así como los requerimientos del cliente.

La organización debe establecer, documentar, implantar y mantener un

sistema de gestión de la calidad y mejorar continuamente su eficacia de acuerdo con los requisitos de esta norma internacional.

Esta norma promueve la adopción de un enfoque basado en procesos para

la mejora continua con el fin de aumentar la satisfacción del cliente mediante el cumplimiento de sus requisitos. Se estructura en una introducción y ocho capítulos.

3. ISO 9004:2000 (UNE-EN ISO 9004:2000): - “Sistemas de Gestión de la

Calidad – Recomendaciones para llevar a cabo la mejora”: Provee guías y recomendaciones para el sistema de gestión de calidad, de una manera complementaria a los requisitos de la ISO 9001, incluyendo el proceso para la mejora continua y su contribución a la satisfacción de los clientes de una organización y otras partes interesadas (stakeholders). No esta encaminada a su certificación, o uso contractual, si no como guía para la implantación de la ISO 9001.

Nota

La norma no es una receta que se siga directamente, tiene una estructura que enumeramos a continuación, pero debe adaptarse al tamaño y características de la organización. Si se es capaz de adaptar la norma a las necesidades obtendremos una herramienta útil, en el caso contrario, será un esfuerzo burocrático “rellenar papeles”, que no cumplirá su misión: Capítulos de la norma:

1. Objeto y campo de aplicación.

2. Referencias normativas.

3. Términos y definiciones (son los incluidos en la ISO 9000:2005).

4. Sistema de gestión de calidad: Gestionar los sistemas y los procesos, requisitos generales de la documentación, uso de los principios de gestión de la calidad.

El Sistema de Gestión de Calidad (SGC), utiliza los siguientes tipos de documentos:

• Declaración documentada de la política y objetivos de calidad.

• Manual de calidad: Documento que provee información consistente tanto interna como externamente sobre el SGC de la organización. Es una panorámica del SGC.

• Planes de calidad: Documentos que describen la forma en que el SGC se aplica a un producto (servicio) específico, proyecto o contrato.

• Especificaciones: Documentos que establecen requerimientos.


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• Directrices o lineamientos: Documentos que establecen recomendaciones o sugerencias.

• Procedimientos documentados, instrucciones de trabajo y algoritmos: Documentos que proveen información acerca de cómo efectuar las actividades y procesos en forma consistente.

• Registros: Documentos que proveen evidencia objetiva de las actividades efectuadas o resultados logrados.

5. Responsabilidad de la dirección: Compromiso de la dirección, enfoque al cliente, política de calidad, planificación, responsabilidad, autoridad y comunicación, revisión por la dirección.

6. Gestión de recursos: Provisión de recursos, personal,

infraestructura, entorno del trabajo. En el se afirma que las personas que realicen trabajos, deben ser competentes y por ello debe documentarse: su educación (titulación para realizar el trabajo), formación continuada, experiencia y habilidades.

7. Realización del producto/servicio: Planificación de la realización del producto o prestación del servicio, procesos relacionados con los clientes y las partes interesadas, diseño y desarrollo, compras, operaciones de producción y de prestación del servicio, control de los equipos de medición y seguimiento.

8. Medición, análisis y mejora: Recomendaciones generales, medición y seguimiento, control de las

no conformidades, análisis de datos, mejora.

Otras normas

Además de la serie de ISO 9000:2000 existen otras normas de trascendencia: • ISO 19011:2002: Directrices para la auditoría de los sistemas

de gestión de la calidad y/o ambiental. • Normas de la serie 14000 (ISO 14001 y 14004): Gestión de la

calidad del medio ambiente. • ISO 18000: Gestión de los riesgos laborales.

Muchas veces las organizaciones implantan sistemas de gestión de calidad (ISO 9001), del medio ambiente (ISO 1400), e incluso de salud laboral. Existen diversas formas para integrar dichos manuales, siendo ésta una opción mas eficiente la tendencia actual.

En el año 2003 se ha introducido la norma UNE-EN-ISO 15189: 2003. Laboratorios médicos- Requisitos particulares relativos a la calidad y la competencia. Reconoce que los laboratorios clínicos son esenciales para la asistencia al paciente, que tienen características especiales y por lo tanto aborda los requisitos que son propios de estas áreas: acuerdos de petición, preparación del paciente, identificación, toma de muestras, transporte, almacenamiento, procesado y análisis de las muestras, validación, interpretación, comunicación, asesoramiento, así como consideraciones de seguridad y éticas en el trabajo del laboratorio clínico. Esta norma no se certifica por una empresa certificadora, sino que se acredita por una organización acreditadora (ENAC).

Recientemente se ha comenzado a aplicar, aunque de una manera tímida, en los Centros Sanitarios la UNE-ISO/IEC 17799: Código de buenas prácticas en la gestión de la seguridad de la información. Se basa en que la única manera de que una organización


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consiga niveles razonables de seguridad en la información, es aplicar un proceso de gestión de la información. Este es un tema especialmente sensible en los centros sanitarios y con la introducción de la informática, lejos de mejorar, se han introducido nuevos factores de distorsión en la seguridad de nuestros sistemas. La norma ofrece recomendaciones para la información en soporte papel, electrónico, por voz, videoconferencia, uso de fotocopiadoras, teléfonos, fax, etc.

Existen varias normas que afectan al aparataje y maquinaria que se utilizan en los centros sanitarios, fundamentalmente en el campo de la electromedicina, y que son de aplicación específica de los mismos. La más importante es la Norma UNE-EN-60601:1996 sobre equipos electromédicos, es la norma que engloba todos los aspectos de seguridad eléctrica tan importantes en nuestros Centros (descargas eléctricas, radiaciones, mezclas anestésicas inflamables, etc.) Es la norma más importante en seguridad. Otras normas que se usan en centros sanitarios son mucho mas específicas: ISO 15883:2003 sobre lavadoras de endoscopios; ISO 13826:2004, sobre espirómetros para flujo respiratorio; numerosas normas se refieren al área de anestesia 740/A1:2004. Estaciones de anestesia. Equipos de respiración, anestesia y reanimación; UNE-EN13328:2004. Filtros de sistemas respiratorios para utilización anestésica, etc., etc. ISO 13485:2003. Productos sanitarios. Sistemas de Gestión de Calidad. Requisitos para fines Reglamentarios. Especifica los requisitos para el sistema de gestión de calidad de una empresa que necesita demostrar su capacidad para proporcionar aparataje médico y servicios relacionados, que cumplan los requisitos de los consumidores de una manera consistente a la vez que cumplen con la normativa vigente aplicable a los aparatos médicos (generalmente electromedicina). Su principal fin es facilitar los estándares que regulen y faciliten la armonización del aparataje médico. Su aplicación puede excluir la necesidad de la ISO 9001 como norma general en este campo, ya que estamos en una norma específica de organizaciones proveedores de aparataje con independencia de su tamaño y tipo. No se aplica a los centros, sino a sus proveedores. Existe una norma española (UNE 66924 IN:2002), sobre sistema de gestión de calidad en el sector sanitario. Los objetivos de esta norma son: mejorar la calidad y seguridad en el sector sanitario, mejorar la imagen de la organización sanitaria, y reducir la ineficiencia en las organizaciones sanitarias entre otros. En consonancia con ella se está elaborando una guía para los Sistema de Gestión de Calidad en el Sector Sanitario (CEN/TS 15224:2005), aprobada en el año 2005 por el Comité Europeo de Normalización, se dispone de un periodo de tres años para recibir sugerencias y aportaciones de todas las partes interesadas, a partir de 2008 se tomara la decisión para que pase a ser una norma europea.

El Registro RECAS, que hemos citado anteriormente, es una buena orientación para conocer dónde se está aplicando certificación ISO en nuestro Sistema de Salud. Al introducir sistemas de gestión de calidad en Unidades y Servicios, generalmente del área de gestión, laboratorios, bancos de sangre, centrales de esterilización, y también servicios clínicos, surge la duda de si son los servicios mas idóneos para adaptarse a un determinado sistema, la revisión de los servicios pioneros acreditados ayuda a orientar decisiones, y ¿por qué no, una visita?

www.calidadasistencial.es/


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3.4.- MODELO DE EXCELENCIA DE LA FUNDACIÓN EUROPEA PARA LA GESTIÓN DE LA CALIDAD

Introducción y antecedentes del modelo

En 1988, catorce empresas europeas crearon la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad (European Foundation for Quality Management). Su misión se definía como “ser la fuerza que impulsa la excelencia en las organizaciones europeas de manera sostenida”, con la visión de “un mundo en el que las organizaciones europeas sobresalgan por su excelencia”. Existen dos antecedentes de trascendencia en la constitución de esta Fundación: 1. El premio Deming. http://www.deming.org/ : La Asociación Japonesa de Científicos e Ingenieros (JUSE), invitó en 1950 a Japón al Dr. E. Deming –experto norteamericano sobre control de calidad- con el fin de impartir una serie de cursos y seminarios en especial sobre el control estadístico del proceso; a partir de este año y en homenaje a su contribución al desarrollo de la calidad del Japón institucionalizó un premio anual con su nombre para las empresas e individuos que demostrasen su excelencia en la gestión de la calidad. 2. El modelo y premio Baldrige. http://www.quality.nist.gov/ : En 1987, el Congreso de los Estados Unidos aprobó un modelo de excelencia (Malcolm Baldrige National Quality Improvement Act), que debe su nombre a un Secretario de Comercio de los Estados Unidos quien, por medio de una gestión señalada como excelente, tuvo una importante contribución a la eficiencia y efectividad de la administración norteamericana. Este es un modelo de excelencia que viene sostenido por el National Institute of Standars and Technology (NIST), y que tiene como objetivo estimular la competitividad, calidad y productividad de las empresas norteamericanas. Su importancia estratégica en el liderazgo global de mercados y productos puede valorarse por la continuada presencia de los Presidentes Norteamericanos en el acto de entrega de sus premios anuales. El modelo Baldrige que es el inmediato antecesor del EFQM se compone de diversos criterios. Existen tres áreas de con criterios diferenciados: negocios, educación y salud. Los correspondientes a salud se pueden consultar en:

www.quality.nist.gov/HealthCare_Criteria.htm .


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De forma general se refieren a:

1. Liderazgo

2. Planificación estratégica

3. Centrado en los pacientes, otros consumidores y mercado sanitario.

4. Medición, análisis y gestión del conocimiento

5. Centrado en el staff

6. Gestión del proceso

7. Resultados de la organización

Si nos referimos al modelo EFQM, la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad es la propietaria de este modelo de excelencia y gestiona el Premio Europeo a la Calidad.

El Modelo EFQM asume que una organización puede lograr de una forma sostenida la excelencia mediante distintos enfoques, no marcando un único camino de gestión de la calidad. Supone por lo tanto un marco de trabajo “no prescriptivo”, es decir que no es una receta sino que marca una ruta a desplegar en cada organización, basado en ocho conceptos fundamentales:

• Orientación hacia los resultados: La excelencia depende de la satisfacción de las necesidades de todos los grupos de interés relevante (las personas que trabajan en ella, los clientes, los proveedores y sociedad en general, y aquellos que tienen intereses económicos en la organización.

• Orientación al cliente: el cliente como árbitro final de la calidad. El mejor método para optimizar la fidelidad e incremento de la cuota de mercado es una orientación clara hacia las necesidades de clientes actuales y potenciales.

• Liderazgo y constancia en los objetivos: El comportamiento de los líderes suscita claridad y unidad en los objetivos, así como un entorno que permite caminar hacia la excelencia.

• Gestión por procesos y por hechos: las organizaciones son más efectivas cuando sus actividades interrelacionadas se comprenden y gestionan de forma sistemática, y las decisiones se adoptan a partir de información fiable.

• Desarrollo e implicación de las personas: El potencial de cada una de las personan en una organización aflora mejor cuando existen valores compartidos y una cultura de confianza y asunción de responsabilidades que fomentan la implicación de todos.

• Aprendizaje, innovación y mejora continua: Las organizaciones alcanzan su máximo rendimiento cuando gestionan y comparten su conocimiento dentro de una cultura de aprendizaje, innovación y mejora continua.

• Desarrollo de alianzas: La organización trabaja con mayor efectividad cuando establece con sus parteners unas relaciones mutuamente beneficiosas basadas en la confianza, en compartir el conocimiento y la integración.

• Responsabilidad social: El mejor modo de servir a largo plazo a los intereses de la organización y las personas que la integran es adoptar un enfoque ético, superando positivamente las expectativas y las normas que la comunidad tiene establecidas.


164

Estructura del Modelo EFQM

Como ya se ha dicho, el modelo presenta un marco de trabajo no prescriptivo y se

compone de nueve criterios y 32 subcriterios. Cinco son “agentes facilitadores” - lo que la organización hace-, y cuatro “resultados” –lo que la organización logra-. Todo ello se representa en nueve cajas con flechas que hablan de la naturaleza dinámica del modelo.

“Los resultados excelentes con respecto al rendimiento de la organización, a los clientes, las personas que trabajan en ella y la sociedad en la que se inserta, se logran mediante un liderazgo que dirija e impulse la política y estrategia de la organización, las personas de la organización, las alianzas y recursos y los procesos”.

Cada criterio tiene una definición y a su vez se divide en un número variable de subcriterios que deben ser tenidos en cuenta por las organizaciones que quieran aproximarse al modelo. Además, cada subcriterio se acompaña de una lista de áreas a abordar que podrían ser tenidas en cuenta para adecuarse al contenido de los subcriterios, el objeto de estas áreas es aclara el contenido del subcriterio.

LIDERAZGO

PERSONAS

POLITICA Y ESTRATEGIA

ALIANZAS Y RECURSOS

PROCESOS

RESULTADOS EN PERSONAS

RESULTADOSEN CLIENTES

RESULTADOS EN LA SOCIEDAD

RESULTADOSCLAVE

100 PUNTOS(10%)

90 PUNTOS(9%)

80 PUNTOS(8%)

90 PUNTOS(9%)

140 PUNTOS(14%)

60 PUNTOS(6%)

200 PUNTOS(20%)

90 PUNTOS(9%)

150 PUNTOS(15%)

Modelo de excelencia EUROPEAN FOUNDATION FOR QUALITY MANAGEMENT (EFQM)

Agentes 500 puntos (50%) Resultados 500 puntos (50%)

INNOVACIÓN Y APRENDIZAJE


165

Los criterios y sus definiciones son los siguientes:

Criterio 1:Liderazgo.- Cómo los líderes desarrollan y facilitan la consecución de la misión y la visión, desarrollan los valores necesarios para alcanzar el éxito a largo plazo e implantan todo ello en la organización mediante las acciones y los comportamientos adecuados, estando implicados personalmente en asegurar que el sistema de gestión de la organización se desarrolla e implanta.

Criterio 2: Política y estrategia.- Cómo implanta la organización su misión y visión mediante una estrategia claramente centrada en todos los grupos de interés y apoyada por políticas, planes, objetivos, metas y procesos relevantes

Criterio 3: Personas.- Cómo gestiona, desarrolla y aprovecha la organización el conocimiento y todo el potencial de las personas que la componen, tanto a nivel individual, como de equipos o de la organización en su conjunto; y cómo planifica estas actividades en apoyo de su política y estrategia y del eficaz funcionamiento de sus procesos.

Criterio 4: Alianzas y recursos.- Cómo planifica y gestiona la organización sus alianzas externas y sus recursos internos en apoyo de su política y estrategia y del eficaz funcionamiento de su procesos

Criterio 5: Procesos.- Cómo diseña, gestiona y mejora la organización sus procesos para apoyar su política y estrategia y para satisfacer plenamente, generando cada vez mayor valor, a sus clientes y otros grupos de interés.

Criterio 6: Resultados en los clientes.- Qué logros está alcanzando la organización en relación con sus clientes externos.

Criterio 7: Resultados en las personas.- Qué logros está alcanzando la organización en relación con las personas que la integran

Criterio 8: Resultados en la sociedad.- Qué logros está alcanzando la organización en la sociedad, a nivel local, nacional e internacional (según resulte pertinente).

Criterio 9: Resultados clave.- Qué logros está alcanzando la organización con relación al rendimiento planificado.

A cada criterio, a la hora de evaluar, se le asigna un peso que se traduce en una

puntuación, esto es fruto del consenso alcanzado en un extenso ejercicio de consultas a expertos de toda Europa. El modelo permite una puntuación total que oscila entre 0 y 1000 puntos, cada subcriterio en los agentes facilitadores tienen el mismo peso, no así en los resultados que dentro de los criterios 6, 7 y 8 los subcriterios tiene un peso diferente.

La versión del modelo de referencia en el sector sanitario suele ser el que EFQM

distribuye como “Modelo EFQM de excelencia. Sector Público y Organizaciones de Voluntariado”.

En el entorno sanitario existen también varias adaptaciones del modelo, entre las

que se encuentra la elaboración de un modelo simplificado fruto del consenso de dos grupos de trabajo, el uno promovido por la Subdirección de Calidad de Osakidetza y el otro por la Fundación Hospital de Alcorcon conjuntamente con otros centros de distintas Comunidades Autónomas (Beca FIS 98/214). El número de subcriterios, en este modelo, se ha reducido de 32 a 23. Este modelo es especialmente apto para evaluaciones de Hospitales, Unidades Asistenciales y Centros de Atención Primaria. La aportación más importante de estos grupos de trabajo reside en la traducción de términos al campo de la salud (atención primaria y especializada) para diversos subcriterios, en especial de resultados, de áreas a abordar; ya que uno de los mayores problemas que tiene el


166

modelo es que, al estar dirigido a las organizaciones en general, los profesionales sanitarios que intentan aplicarlo, tienen grandes problemas para entender alguna terminología empresarial de la que se compone.

Metodología de trabajo

El modelo EFQM se basa en un proceso autoevaluativo, esta es una de sus

fortalezas, e inicialmente es un modelo no prescriptivo, aunque en este terreno se viene trabajando en sistemas mixtos que dirigen el sentido de la evaluación.

Se puede trabajar en lo que se denomina autoevaluación: a) Por simulación de presentación al premio, es quizás la metodología más

compleja, exige la elaboración de una memoria estructurada. Las memorias de los centros sanitarios que han obtenido la Q de plata y/o oro en el Premio de Calidad del Gobierno Vasco son de gran ayuda para este trabajo.

Nota

Entre otros el Hospital de Zumárraga representa junto con el Hospital de Bidasoa, el Psiquiátrico de Alava, algunas comarcas de atención primaria y otros pocos, un ejemplo de organizaciones sanitarias con mas de 500 puntos que han obtenido la Q de oro del Gobierno Vasco. www.hospitalzumarraga.org/. En el año 2006 (con su memoria EFQM 2005), obtuvo el premio europeo EFQM. Se trata de la primera empresa sanitaria europea –publica o probada- que obtiene este premio. http://www.hospitalzumarraga.com/gestion/memoria.asp El conjunto de organizaciones –de todos los sectores de actividad- que han obtenido reconocimientos de calidad en el País Vasco, y entorno internacional, con los años correspondientes se pueden consultar en: www.euskalit.net/erderaz/reconocimientos.php

b) Otro sistema, comúnmente utilizado, es el de seguir para cada subcriterio

un documento o enfoque por formulario. Es el modelo promovido por la Subdirección de Calidad de Osakidetza y el Gabinete del Plan de Calidad de la Fundación Hospital de Alcorcon conjuntamente con otros centros de distintas Comunidades Autónomas (Beca FIS 98/214). En el se deben ir cumplimentando diversos apartados:

En los criterios agentes:

Cumplimentar el enfoque, despliegue, evaluación y revisión referidos a las áreas de abordaje en cada subcriterio.

Establecer los puntos fuertes y áreas de mejora.

Cumplimentar matriz de puntuación.


167

En los criterios resultados:

Enumerar los indicadores seleccionados para el subcriterio.

Definir su importancia (ayuda a la valoración posterior).

Establecer la tendencia

Comparar los resultados con otras organizaciones

Establecer si los resultados son consecuencia de los sistemas enumerados en los criterios agentes y si existen objetivos señalados.

Indicar los puntos fuertes de mejora

Cumplimentar la matriz de puntuación.

Hay que tener en cuenta que no es necesario llegar a

puntuar los subcriterios, lo mas importante es establecer los puntos fuertes y áreas de mejora, ya que a partir de aquí es donde se pueden fijar objetivos y líneas de mejora. Ni tan siquiera es necesario evaluar todos los criterios, hay que tener claro que lo relevante es que la aplicación total o parcial del modelo introduce en el camino hacia la mejora y en definitiva hacia la excelencia.

c) La forma mas sencilla de aplicación del modelo es la que se denomina autoevaluación por cuestionario, en el que se

introducen una serie de cuestiones diferenciadas por criterio a las que hay que dar contestación y con arreglo a ellas ir planteando las acciones de mejora. Al final se acaba consensuando 15 a 20 áreas de mejora. Inicialmente es un modelo que no precisa de aclaraciones a las respuestas, y por ello es sencillo y práctico. Indudablemente esta sencillez puede llevar a falta de profundidad en los temas y sobre todo a que los hechos no se constaten. La Asociación Gallega para la Calidad, El Centro Catalán de Calidad, la Fundación Vasca para la Calidad, la Fundación Navarra para la Calidad, la Fundación Valenciana de la Calidad y el Instituto Balear de Desarrollo Industrial han creado un cuestionario de autoevaluación. www.euskalit.net/erderaz/cuestionarioautoevaluacion.php

Nota

Existen intentos muy interesantes de aplicar un cuestionario en los que cada pregunta se valora directamente en una escala que se traduce a puntos de evaluación. Este sistema se puede realizar evaluando solo los 9 criterios, o también todos los subcriterios. Hay un número determinado de cuestiones que corresponden a cada criterio o subcriterio que se valoran por un grupo de trabajo en una escala (Nada, poco, bastante, mucho, totalmente), la escala consensuada con el grupo se pasa a una hoja Excel especialmente preparada para dar directamente ponderaciones y resultados sobre puntos fuertes y áreas de mejora. Esta herramienta práctica permite realizar autoevaluaciones de una forma sencilla, útil y práctica, reduciendo el nivel de formación necesario y, sobre todo, la dedicación de tiempo. En la Comunidad autónoma de Aragón se ha utilizado este sistema para la evaluación de sus sectores dentro del contrato de gestión de los últimos años.


168

¿Quién debería evaluar en los Centros Sanitarios? Esta es una cuestión que debe plantearse de una manera individualizada, en relación con el tamaño y las oportunidades que quieran abordarse. Inicialmente, en una organización compleja la autoevaluación por medio del equipo directivo es la fórmula mas operativa, este equipo se puede ir extendiendo con personas implicadas en la gestión y en la calidad, mandos intermedios, etc. contra mayor sea la participación más se interioriza el modelo en la organización aunque puede llegar a ser muy poco operativo dicho proceso.

En las evaluaciones es muy interesante contar con la ayuda de evaluadores

internos, que son profesionales de la propia organización que han sido formados por la EFQM, o entidades acreditadas por ella, para realizar dicho cometido en sus organizaciones.

La presentación al Premio Europeo o los premios establecidos por las Agencias de

Calidad de las Comunidad Autónomas exige una memoria y una evaluación externa por evaluadores independientes EFQM, aportando el valor añadido, en el caso de obtener alguno de los reconocimientos, de la consideración ante la sociedad de organización distinguida con un galardón a la excelencia.

La EFQM tiene establecido tres niveles de reconocimiento, de menor a mayor

complejidad:

• Nivel 1: Reconocimiento del Compromiso con la Excelencia

• Nivel 2: Reconocimiento de logros en la Excelencia

• Nivel 3: Premio Europeo a la Calidad

Para realizar la autoevaluación, la EFQM propone un esquema lógico o matriz compuesto de cuatro elementos y denominado REDER (RADAR en inglés), que presupone que una organización que quiere caminar hacia la excelencia debe en primer lugar determinar los Resultados que quiere alcanzar, a continuación debe planificar y desarrollar el Enfoque o método elegido para conseguir los resultados, luego debe Desplegar este método en todas las áreas claves y actividades de la organización y, por último debe Evaluar si todo lo anterior funciona así como Revisar si es necesario introducir ajustes. Los elementos Enfoque, Despliegue, Evaluación y Revisión deben abordarse en cada subcriterio del grupo “agentes facilitadores”, y el elemento resultados en cada subcriterio del grupo “Resultados”.

RESULTADOSDeterminar los resultados a alcanzar

EVALUACION Y REVISION

Evaluar y revisar enfoques y despliegues

DESPLIEGUEDesplegar sistemáticamente

los enfoques

ENFOQUEPlanificar

y desarrollar los enfoques

Esquema lógico REDER


169

Instrumentos para la evaluación

A la hora de evaluar cada subcriterio existe la llamada “tarjeta exploradora de oportunidades”, que es un instrumento de evaluación que se inserta en la evaluación cualitativa, aunque al final derive en un elemento numérico de puntuación. En ella se establece una guía para valorar, que es diferente para los “agentes facilitadores” y para los “resultados”. El modelo de evaluación por formulario, del que se habló anteriormente, la introduce de una manera esquemática en el diseño de su parrilla de evaluación. A cada subcriterio hay que hacer sucesivamente las preguntas que señalan: a) Agentes facilitadores (subcriterios pertenecientes a los criterios 1,2,3,4,y 5).

a.1. Enfoque:

El enfoque....

– ¿ Está sólidamente fundamentado?

– ¿ Se centra en las necesidades de los grupos de interés?

– ¿ Apoya la política y la estrategia?

– ¿ Está vinculado a otros enfoques, según sea apropiado?

– ¿ Es capaz de sostenerse en el tiempo?

– ¿ Es innovador?

– ¿ Es flexible?

– ¿ Se puede medir?

a.2. Despliegue: El despliegue...

- ¿ Está implantado en todas las áreas potenciales de la organización?

- ¿ Está implantado en todo su potencial o a plena capacidad?

- ¿ Está logrando los beneficios planificados?

- ¿ Se realiza sistemáticamente?

- ¿ Lo entienden y aceptan todos os grupos de interés?

- ¿ Se puede medir? a.3. Evaluación y Revisión:

El enfoque y despliegue....

- ¿ Se mide periódicamente su efectividad?

- ¿ Proporcionan oportunidades para el aprendizaje?

- ¿ Se comparan con organizaciones externas, como por ejemplo, la competencia, las medias del sector, los mejores?

- ¿ Se mejoran tomando como referencia los resultados del aprendizaje y de las mediciones del rendimiento?


170

b) b. Resultados (subcriterios pertenecientes a los criterios 6, 7, 8 y 9).

- ¿Hay resultados para todos los grupos de interés?

- ¿Miden los resultados todos los enfoques relevantes y el despliegue de los mismos mediante indicadores de percepción y de rendimiento?

- ¿Muestran los resultados tendencias positivas o un buen rendimiento sostenido? En caso afirmativo, ¿durante cuanto tiempo?

- ¿Existen objetivos? En caso afirmativo, ¿se alcanzan los objetivos?

- ¿Se realizan comparaciones con organizaciones externas como por ejemplo, la competencia, las medias del sector, los mejores?

- ¿Los resultados comparativos son buenos?

- Los resultados, ¿muestran una relación causa-efecto con los enfoques?

- ¿Miden los resultados un conjunto equilibrado de factores para la situación actual y futura?

- ¿Muestran los resultados una imagen holística de la organización?


171

La parrilla de evaluación que se puede utilizar es la siguiente: PARRILLA DE EVALUACIÓN

0% 25% 50% 75% 100% Sólidamente fundamentado: - El enfoque tiene una lógica clara - Existen procesos bien definidos y desarrollados - El enfoque se centra en las necesidades de los grupos de interés

Sin evidencia o anecdótica

Alguna evidencia

Evidencia Evidencia clara Evidencia total Enfoque

Integrado: - El enfoque apoya la Política y Estrategia - El enfoque está vinculado a otros enfoques, según sea apropiado


Alguna evidencia

Evidencia Evidencia clara Evidencia total

Puntuación Enfoque 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Implantado: - El enfoque está implantado


Implantado aproximadamen-te en ¼ de las áreas relevantes

Implantado aproximadamen-te en ½ de las áreas relevantes

Implantado aproximadamen-te en ¾ de las áreas relevantes

Implantado en todas las áreas

relevantes

Despliegue

Sistemático: - El enfoque está desplegado de manera estructurada


Alguna evidencia


Puntuación Despliegue 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Medición: - Se mide regularmente la efectividad del enfoque y del despliegue.


Alguna evidencia


Aprendizaje: - Las actividades de aprendizaje se utilizan para identificar y compartir mejores prácticas y oportunidades de mejora.


Alguna evidencia


Evaluación y Revisión

Mejora: - El resultado de las mediciones y del aprendizaje se analiza y utiliza para identificar, establecer prioridades, planificar e implantar mejoras.


Alguna evidencia


Puntuación Evaluación y Revisión 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

VALORACION TOTAL 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 5

0 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100


172

Una hoja resumen de evaluación, en la que se tiene sistematizada la evaluación de cada subcriterio y del conjunto del modelo posibilita es establecimiento del resultado global de la puntuación. Un desarrollo en Excel facilita los cálculos.

HOJA RESUMEN DE PUNTUACIONES

ORGANIZACION: ____________________ Criterio 1 1a LIDERAZGO 1b 1c 1d Suma Total : 4 = x 1,0 = Criterio 2 2a POLITICA Y ESTRATGIA 2b 2c 2d 2e Suma Total : 5 = x 0,8 = Criterio 3 3a PERSONAS 3b 3c 3d 3e Suma Total : 5 = x 0,9 = Criterio 4 4a ALIANZAS Y RECURSOS 4b 4c 4d 4e Suma Total : 5 = x 0,9 = Criterio 5 5a PROCESOS 5b 5c 5d 5e Suma Total : 5 = x 1,4 = Criterio 6 6a x 0,75 = RESULTADOS EN LOS CLIENTES 6b x 0,25 = Suma Total x 2,0 = Criterio 7 7a x 0,75 = RESULTADOS EN LAS PERSONAS 7b x 0,25 = Suma Total x 0,9 = Criterio 8 8a x 0,25 = RESULTADOS EN LA SOCIEDAD 8b x 0,75 =

Suma Total x 0,6 = Criterio 9 9a x 0,50 = RESULTADOS CLAVE 9b x 0,50 = Suma Total x 1,5 =

PUNTUACION FINAL =


173

En una organización sanitaria normal, superar los 250 puntos en la primera evaluación es ya situarse encima de la media. El modelo, como todo en la vida, tiene sus trucos pero considerarlos como tal se aleja de la mejora de la calidad y se entra en otra cosa. Indudablemente, en una segunda evaluación, se superan problemas de acceso y recopilación de la información, comparaciones con otros centros, etc.

Puntos fuertes y áreas de mejora. Priorización

Representan el elemento de mayor valor en la implantación del modelo ya que

permite a la organización detectar aquellos elementos que debe mantener debido a que contribuyen a su camino hacia la excelencia y, en el otro lado de balanza, se encuentran las áreas en las que se tiene que mejorar. Habitualmente, mediante la aplicación del modelo con los criterios y subcriterios, salen numerosas áreas de mejora; lo primero de todo unificar aquellas que de forma continuada se repiten en muchos subcriterios y criterios, ya que determinados puntos débiles de la organización contribuyen de forma más decisiva a desarrollo de calidad y es normal que surjan en muchos de los grupos de trabajo y criterios (la teoría de Pareto se cumple también aquí).

Probablemente no sea posible afrontar todas las áreas de mejora y sea necesario

clasificarlas y priorizarlas. Los criterios de priorización son los habituales, ya descritos, entre las herramientas de calidad, naturalmente habrá que tener en cuenta las líneas del Plan Estratégico de la organización y directrices de gobierno en las que la organización se encuentra adscrita; la magnitud del problema detectado y la factibilidad de la solución suelen tener un peso importante en el intento de poner en fila las áreas de mejora; las técnicas de consenso son una herramienta útil y eficiente para priorizar las situaciones mejorables.

Y viene el momento de actuar, para caminar hacia la excelencia paso a paso, es

necesario convertir las áreas de mejora en puntos fuertes. Esto no funciona sin la asignación de objetivos a personas, sin un cronograma y sin indicadores de evaluación claros y difundidos en toda la organización. ¡ Y qué decir del apoyo y liderazgo directivo!.

El proceso de evaluación EFQM se cierra con el ciclo de mejora correspondiente.

Compromiso y formación

de la Dirección

MEJORA CONTINUA

Recogida dedatos

Puntos fuertesAreas de mejora

Puntuación

AUTOEVALUACION

Unidad 4

Plan de calidad en una

Unidad / Servicio / Centro de Salud

García Mata JR, Barrasa Villar JI Sistemas de Calidad y Mejora Continua – Plan de calidad en una Unidad / Servicio / Centro de Salud Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2009

175

4.1.- Introducción a la actividad planificada

Introducción

Una vez revisados los conceptos, herramientas y métodos de la calidad es necesario introducir un elemento que armonice su desarrollo en el contexto de la organización a nivel de la unidad funcional: Servicio o Unidad a nivel hospitalario, o Centro de Salud en atención primaria (a partir de este momento al hablar de Servicio nos estaremos refiriendo a todos estos ámbitos). Los programas externos de la calidad favorecen la implantación y

gestión de la calidad en una empresa, aunque son los programas internos los que verdaderamente implican a los profesionales y personas en el entorno nuclear del trabajo. Necesariamente, el programa de calidad de un Servicio debe estar encuadrado en el plan estratégico de la organización y en los sistemas de gestión que de modo general se estén desarrollando: EFQM, ISO, Joint Commission, etc. En realidad, forma parte de un desarrollo en cascada que articula la gestión de calidad de la organización. Aunque el Servicio es el nivel mas cercano al lugar donde se produce la actividad productiva (asistencial, de soporte administrativo, etc.), y por lo tanto, contempla los aspectos mas concretos y palpables de la calidad, no es posible su puesta en marcha sin un prerequisito: el liderazgo directivo. La experiencia de muchos años y diversos autores demuestra que los programas de calidad que se implantan con gran energía en los Servicios y Unidades Clínicas así como en los Centros de Salud, languidecen y acaban en fracaso a corto o medio plazo si no se encuadran en el marco organizativo de la empresa y son liderados –además de por el Jefe de Servicio, responsable de la Unidad o coordinador del Centro de Salud-, por el máximo responsable de la organización: la dirección-gerencia y por extensión el conjunto del equipo directivo. No hay nada mas desmoralizador para el personal que trabaja en calidad que no ser estimulado desde la propia organización y contemplar que los problemas de calidad detectados que requieren apoyo externo no son secundados por los máximos representantes de la organización.

De la misma manera, poner en marcha un programa de calidad en un Servicio sin el liderazgo del Jefe de Servicio es también una tarea bastante inútil –salvo Unidades con gran nivel de autonomía y Jefaturas de Servicio con ciertos niveles de pasividad-. La calidad necesita liderazgo directivo al más alto nivel y a todos los niveles. La calidad en el ejercicio directivo es una tarea indelegable, se puede designar responsables de calidad, gestores de procesos, responsables de grupos de mejora, pero en definitiva lo que se está es estableciendo son mecanismos de operatividad, no se delega la responsabilidad. Así mismo, necesita apoyo, facilitación e incentivación externa.


176

Es necesario elaborar un documento explícito, que desarrolle los planteamientos, actividades, responsabilidades e indicadores. A este documento le llamamos Plan de Calidad del Servicio. Se trata de un plan, es un programa, el tema semántico tiene una importancia menor. En planificación sanitaria como en el campo de la gestión, existen múltiples escuelas, lo importante es que se trata de organizar el futuro, dibujar un mapa de ruta para llegar a un destino. Cuando los Servicios que comienzan a trabajar de una manera explícita en calidad empiezan a elabora un plan de calidad, lo primero que mencionan es que muchas de las actividades que recogen ya las vienen desarrollando; esto es cierto, pero no de una manera explícita ni demostrable, no constan explícitamente los objetivos, ni las actividades, ni las estrategias, ni los responsables, ni los tiempos de ejecución, ni los indicadores de evaluación, etc.; nos estamos moviendo en el campo de la improvisación. No es lo mismo hacer consentimientos informados en un servicio, que disponer de plan en el que figure como objetivo mejorar la información, encuadrar en ella los consentimientos informados, encargar a un responsable de su seguimiento y actualización, establecer un cronograma, diseñar un estándar de buena práctica, realizar periódicamente una evaluación sobre sus niveles de cumplimentación, introducir mejoras sobre aquello que no acaba de funcionar todo lo bien que debería, y medir la satisfacción de los pacientes sobre la información que reciben. Existen niveles de aplicación variables en el camino de la planificación, lo importante es introducirse en él, ya que caminamos en la aplicación de un instrumento que permite racionalizar las decisiones y orientar los recursos hacia el logro de objetivos establecidos previamente. Gestionar el futuro.

PlanificaciónImprovisación


177

Nota

Podríamos establecer, inicialmente, una diferencia operativa entre lo que se entiende por plan o programa; diríamos que estamos ante un programa si se ha incorporado el factor tiempo a los objetivos y actividades. Un plan suele tener su origen en el análisis y diagnóstico de las situaciones mejorables. Un plan a veces se compone de varios programas que afrontan áreas muy diferenciadas. Algunas veces, en los manuales de planificación se establecen jerarquías entre planes, programas, propósitos y fines, metas, objetivos, objetivos principales y objetivos secundarios, etc. La transcripción desde otros idiomas, en nuestro medio desde el inglés y francés – muchas veces indistinta-, no ayuda a su esclarecimiento: mission, goal, objetive, detailed objetive, target; but, objetif, sous objetif.

Entenderíamos por propósito el estado hacia el que se orientan decisiones y medios, sin estar sometido a limitaciones ni recursos disponibles. No necesita ser cuantificado:

• Asegurar las prestaciones necesarias parta atender y mejorar la satisfacción de los

pacientes. Un objetivo general es un estado de cosas medible y accesible que debe existir en un

lugar y tiempo determinado, como resultado de la utilización de los recursos. Debe comprender: el estado a alcanzar, la medida que se espera conseguir (estándar), el lugar y momento (tiempo) en que se piensa alcanzar, y el sujeto de las acciones:

• Mejorar la satisfacción de los pacientes en el Servicio de Cirugía Torácica, durante el año

2007 (estándar a alcanzar: 95,8% de satisfacción). Un objetivo específico, es el resultado deseado y cuantificable de ciertas actividades,

y que se dirige hacia los componentes del objetivo general o de un problema:

• Mejorar la satisfacción con la información al ingreso en planta de los pacientes en el Servicio de Cirugía Torácica, durante el año 2007 (estándar a alcanzar: 98% de satisfacción).

• Mejora la satisfacción con la información sobre el procedimiento quirúrgico de los pacientes en el Servicio de Cirugía Torácica, durante el año 2007 (estándar a alcanzar: 98% de satisfacción).

• Mejora la satisfacción con la calidad de las comidas de los pacientes en el Servicio de Cirugía Torácica, durante el año 2007 (estándar a alcanzar: 90% de satisfacción).

A veces se confunden los objetivos específicos con las actividades; las actividades son “cosas a

hacer”, “tareas” para alcanzar los objetivos. Lo cierto es, que en dependencia de cómo se formulen, pueden tener un epigrafiado u otro , sería un tema menor.

• Sesiones informativas para el personal de enfermería sobre el contenido del plan de acogida en planta, distribución del documento.

• Aplicación por todo el personal del plan de acogida en planta. • Entregar el folleto de información de la planta a todos los pacientes que ingresen • Mejorar la práctica de la presentación del personal.

La secuencia de planificación, mas frecuentemente utilizada es la que parte del análisis de situaciones mejorables y finaliza en el ciclo evaluativo.


178

Movilización y/o coordinación de recursos

Objetivos

Identificación de problemas y situaciones mejorables

Establecimiento de prioridades

Actividades

EvaluaciónPL

AN

IFIC

AC

ION

PO

R P

RO

GR

AM

A

PLA

NIF

ICA

CIO

N G

LOB

AL

En la planificación de calidad muchas veces se introduce un término suplementario que es el de línea de mejora, su equivalencia sería el de una agrupación de objetivos de similar naturaleza hacia una determinada situación mejorable.

Ejemplos de líneas de mejora:

• Mejorar la información al paciente

• Disminuir los tiempos de espera

• Disminuir la variabilidad clínica

• Minimizar los riesgos del paciente

• Incrementar la implicación del personal

Algunas personas y líderes consideran que un programa de calidad puede alcanzar resultados importantes en un corto periodo de plazo; es el culto a lo inmediato en el que a veces nos encontramos inmersos, ayudados por recetas de gestión de la calidad milagrosas y modas con evidencias poco claras. En calidad los resultados sólidos se obtienen a medio y largo plazo; sólo la concienciación y formación del personal y equipo directivo suele costar al menos dos años. Si lo aceleramos, a veces impulsados por personas con gran entusiasmo, se puede conducir al efecto contrario: agotamiento y desilusión, creando una bolsa de anticuerpos ante experiencias futuras.


179

4.2. Estructura de un plan de calidad.

Introducción

Si se refiere al plan de calidad de toda la organización es necesario observar una

arquitectura mas formal, y algunos de sus componentes deben estar cuidadosamente estructurados (principios rectores, ámbito de actuación, objetivos, recursos, etc.).

El plan de calidad de un Servicio o una Unidad tiene

que ser fundamentalmente un instrumento operativo, en el que la extensión debe de ser la mínima imprescindible, evitando disponer de un plan teórico perfectamente elaborado, de bajas o nulas repercusiones prácticas. Se trata de disponer de un instrumento que ordene y dirija de forma operativa las actividades de calidad del Servicio.

La norma ISO 9001:2000 marca reglas al respecto en varios apartados, pero aquí

vamos a establecer un instrumento accesible a todos los Servicios y que ha demostrado su utilidad práctica en nuestro medio en servicios clínicos y de gestión.


180

Esquema general

Esquema general del documento de

un Plan de Calidad de Servicio:

1. Portada: Título y fecha de vigencia

2. Índice

3. Principios del Plan de Calidad del Servicio/Unidad.

4. Diseño del programa.

4.1. Organigrama funcional y jerárquico del Servicio

4.2. Autoridad y responsabilidad:

4.2.1. Equipo directivo

4.2.2. Jefe de Servicio/Unidad

4.2.3. Responsable de calidad

4.3. Órganos de apoyo:

4.3.1. Grupo de Calidad del Servicio

4.3.2. Equipos de procesos

4.3.3. Subgrupos de calidad

4.3.4. Unidad de Calidad

4.3.5. Comisiones Clínicas

5. Desarrollo del programa.

5.1. Cartera de Servicios

5.2. Análisis de campo de fuerzas o Gráfico DAFO

5.3. Sistema de identificación y priorización de problemas de calidad y situaciones mejorables. Sistemas de detección de necesidades y expectativas de clientes.

5.4. Líneas de actuación:

5.4.1. Relacionadas con la dimensión científico-técnica (práctica profesional y prevención del riesgo).

5.4.2. Relacionadas con la mejora de procesos.

5.4.3. Relacionadas con la mejora de la eficiencia (utilización de recursos)

5.4.4. Relacionadas con la satisfacción del cliente.

5.5. Selección y monitorización de indicadores.

6. Evaluación de actividades y resultados del Servicio. Acciones de mejora.

7. Información, formación y participación de los profesionales.


181

Desarrollo del esquema general

Vamos a desarrollar los diversos elementos de los que se compone el plan:

Portada: Debe figurar el título así como el periodo de su vigencia, un año o mejor dos podrían ser una buena opción.

PLAN DE CALIDAD DEL SERVICIO/UNIDAD DE NEUMOLOGIA. AÑO 2007 PLAN DE CALIDAD DEL CENTRO DE SALUD RAMON Y CAJAL. 2007-08. PLAN DE CALIDAD DEL SERVICIO DE ADMISION. 2007-08.

Índice: sólo será necesario en el caso de una extensión superior a 10-15 hojas. En

cualquier caso las hojas deben estar numeradas, y si es posible con un encabezado o pié de página que reproduzca el título. Ya se ha comentado anteriormente, que el mejor plan de calidad de Servicio es aquel que es breve.

Principios del plan de gestión de calidad: Se trata de una declaración en la que

se hace constar los principios rectores en los que se inspira el contenido del plan. Aunque se pueda pensar que es un aspecto demasiado retórico, tiene su importancia, ya que nos va a ayudar a ver si la orientación que le damos en su contenido y puesta en marcha es la pertinente, además va a establecer un acuerdo de mínimos entre los miembros del Servicio. Esta declaración se puede basar en varios aspectos, y por lo tanto tienen diversas orientaciones. Ejemplos de estas orientaciones serían:

• Recoger escuetamente el contenido de la misión, visión y valores de la organización. Algunos Sectores, Hospitales, Atención Primaria, tienen definidos y aprobados dichos elementos rectores.

• Hacer una adaptación al Servicio de la misión visión y valores de la organización.

• Adaptar los principios generales de mejora continua de calidad: nuestros clientes son nuestra razón de ser, los miembros del servicio el activo mas importante para alcanzar la calidad del Servicio, adoptar decisiones basadas en hechos, etc.

• Adaptar los ocho principios fuerza de la gestión de calidad descritos en otro apartado anterior, al hablar de las normas de la serie ISO 9000: Organización enfocada al cliente, liderazgo, participación del personal, enfoque basado en procesos, enfoque de sistema para la gestión, mejora continua, enfoque basado en hechos para la toma de decisiones, relación de socio –mutuamente beneficiosa- con los proveedores.

• A nivel macro, el Ministerio de Sanidad y Consumo dispone de un Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, actualizado en al año 2007. Este plan puede dar orientaciones tanto para definir principios, como para interiorizar actividades en los apartados posteriores del plan de calidad de un Servicio.

• http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/planCalidad2007.pdf


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Lo importante es que esta orientación surja de la discusión del equipo que elabora el plan y que sea lo mas sencilla posible.

Diseño del programa: hay que explicitar cómo está organizado y las áreas

generales de responsabilidad y colaboración.

Hay que atribuir al equipo directivo las funciones que lógicamente tiene asignadas en el programa de calidad del Servicio, en especial de liderazgo y apoyo. Puede consignarse el papel que corresponde a Gerencia, Dirección Asistencial, de Enfermería, Gestión y Subdirecciones, o englobarlas todas en el área de sus competencias.

El jefe de Servicio, es el encargado de liderar el plan de calidad del Servicio, en el sentido de establecer los objetivos, determinar y asignar los medios para alcanzarlos, impulsar la consecución de los objetivos y controlar los resultados. La Unidad de Calidad, en el caso de existir, tiene una función de impulsar, facilitar y monitorizar el programa de calidad del conjunto de la organización; en este sentido, participa en el plan de calidad del Servicio promoviendo la participación de los profesionales en las actividades de calidad que se desarrollen, facilitando apoyo logístico y metodológico y organizando programas docentes de gestión de la calidad. Las otras estructuras existentes, incluida el grupo de calidad

del Servicio cuyas funciones se describen mas adelante, van a estar en dependencia de la estructura del propio centro.

Desarrollo del programa:

• Cartera de servicios:

se trata del catálogo de actividades que pretenden dar respuesta a la razón de ser de nuestra existencia en la organización y en la sociedad. Son las actividades que prestamos a nuestros potenciales clientes (internos y externos) y a la sociedad en general. Es necesario enumerar actividades asistenciales, de docencia e investigación. Su explicitación implica también un compromiso con su desarrollo.

Se puede incluir la cartera de servicios en el plan de calidad como anexo o remitirse al plan general de gestión del Servicio. Las Sociedades científicas, en el área asistencial, han trabajado para homogeneizar estos aspectos en sus áreas de desarrollo y existen referencias a nivel estatal para muchas especialidades. La Comunidad Autónoma de Aragón ha aprobado durante 2007 las carteras de Servicio para cada especialidad, atención primaria, etc. así como los mecanismos para modificarla. La revisión de la cartera de servicios en el momento del análisis de situaciones mejorables permite ver aspectos poco desarrollados, o que presumiblemente podrían ir mejor en su funcionamiento, incluyéndolos como áreas de mejora en el plan de calidad.


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• Análisis de campo de fuerzas o gráfico DAFO:

La utilización de una u otra de estas herramientas de trabajo, ya conocidas, permiten posicionarse estratégicamente en la implantación y desarrollo del plan de calidad. Son elementos de primer orden en la gestión del plan de calidad, también pueden realizarse y no incluirse en el plan, o ser incluidas como un anexo en el documento formal. El trabajo en equipo y las herramientas de consenso son útiles para su elaboración; una posibilidad para su desarrollo, es que el grupo de calidad lo elabore en sus primeras reuniones, ya sea sólo o con extensión a otros miembros del Servicio.

• Sistema de identificación y priorización de problemas de calidad y

situaciones mejorables. • Sistemas de detección de necesidades y expectativas de clientes:

Debe quedar establecido qué sistema se va a utilizar en el Servicio para este fin, ya que es el punto de arranque de todo programa de calidad.

Hay que revisar los sistemas de identificación de situaciones mejorables para establecer los que mas se adaptan a la situación concreta; ineludiblemente será necesario incluir la voz de los profesionales y la del cliente –ambas-; la utilización de la tormenta de ideas o un grupo nominal, para la perspectiva de los profesionales, y encuestas sugerencias y reclamaciones para la de los clientes son opciones muy comúnmente utilizadas. La suma de las dos perspectivas da una buena fotografía de la situación que permite elaborar un listado de áreas de mejora sobre las que priorizar, mediante las herramientas ya conocidas, y establecer líneas/objetivos de mejora.

• Líneas de actuación: están necesariamente entroncadas con el análisis y

establecimiento de áreas de mejora que acabamos de revisar.

Un buen sistema para el planteamiento es agruparlas por: a) relacionadas con la dimensión científico técnica, b) relacionadas con la mejora de procesos, c) relacionadas con la mejora de la eficiencia y d) relacionadas con la satisfacción del cliente.

a) Relacionadas con la dimensión científico técnica: en este apartado se

incluyen aquellos objetivos que tienen que ver con la práctica profesional y la prevención de riesgos:

Tipo de actividades: Disminuir la variabilidad: elaboración/actualización de protocolos, vías clínicas. Mejorar las competencias: formación continuada, desarrollo de sesiones regladas, etc. Mejora de las tasas de infección hospitalaria, de flebitis, de úlceras, de errores de medicamentos, etc.


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b) Relacionadas con la gestión de procesos: establecer equipos de proceso siguiendo la sistemática de la gestión por procesos. Se pueden incluir en este apartado otros aspectos como la mejora de la continuidad entre servicios o entre niveles asistenciales.

Tipo de actividades: Establecimiento de abordajes mediante la gestión por procesos. Mejoras de la derivación de pacientes entre atención primaria y especializada. Mejora de sistemas de comunicación entre servicios clínicos y de gestión. Actividades de coordinación medicina-enfermería. Establecimiento de consultas de alta resolución.

c) Relacionadas con la mejora de la eficiencia: son muchas las situaciones en

las que se puede intervenir en ésta área en relación con un uso mas racional de los recursos.

Tipo de actividades: Disminución de las estancias inadecuadas Pruebas innecesarias Tratamientos innecesarios o uso de alternativos mas económicos (genéricos). Actuaciones con paciente hiperfrecuentadores en atención primaria.

d) Relacionadas con la satisfacción del cliente: deben partir de análisis de las

necesidades y expectativas (clientes internos y externos), por lo tanto ello debe marcar la dirección de las líneas. Las preguntas abiertas de las encuestas, fundamentalmente ¿qué es lo que menos le ha gustado?, y ¿qué es lo que mas le ha gustado?, son muy eficientes en la búsqueda de líneas de mejora en este campo.

Tipo de actividades: Mejora de la información (incluye elaboración de soportes informativos) Cambios en horarios Cultura de la identificación y presentación Implantación de sistemas de recogida de la voz del cliente Actuaciones en el campo de la hostelería.

Muchas veces, es difícil clasificar actividades en las diferentes líneas de mejora, ya que afectan a más de una (es un tema científico-técnico, que mejora la eficiencia y la satisfacción de pacientes, etc.). Sin ir más lejos, podría ser discutible el epígrafe en el que se han situado las actividades que se han descrito anteriormente. Debe intentarse clasificar en la línea mas afectada; aunque lo importante es que las actividades se expliciten en alguna línea de mejora, el lugar podría ser secundario. • Selección y monitorización de indicadores: es necesario elaborar un cuadro de

mando con los indicadores de calidad que se van a monitorizar en el periodo de vigencia del plan de calidad. Indudablemente, deben definirse previamente los elementos que constituyen el indicador (para que quede correctamente dibujado), marcar un estándar y es muy útil recoger en la tabla el índice del indicador obtenido en el periodo anterior. Cuando decimos que la calidad debe medirse estamos hablando de este apartado.


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Deberíamos llegar a tener establecido un cuadro de mandos en cada Servicio en el que de cada indicador constara al menos: nombre del indicador, estándar a alcanzar, periodicidad de medición, fuente de información y nivel alcanzado.

Evaluación de actividades y resultados del plan de calidad: Se procederá a

evaluar de forma continuada las actividades correspondientes a los objetivos de calidad planteados. A final de año se establecerá una evaluación anual de los objetivos del contrato de gestión, de cuya marcha a lo largo del año se habrá establecido algún otro resultado intermedio. Los audits que se lleven a efecto, en relación generalmente con temas científico-técnicos, se incluyen en este apartado (evaluación de protocolos, etc.).

Información, formación y participación de los profesionales: Todos los integrantes del servicio deben conocer los objetivos y política de calidad del Servicio y de la Institución, para obtener su compromiso de participación en los mismos.

Deben introducirse planes de formación y motivación con objeto de: • conseguir sensibilizar al conjunto del Servicio en los aspectos de mejora de

calidad • conocer las herramientas metodológicas para el análisis y resolución de

problemas de calidad. • extender al máximo la participación en la definición y resolución de problemas. • fomentar las sugerencias del personal para la mejora de la calidad

Se consideran prioritarios los programas de formación que contemplan aspectos de relación con los pacientes, relaciones interpersonales y trabajo en equipo, normalización del procesos asistencial y autoevaluación de actividades.


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4.3 Recomendaciones para la puesta en marcha del plan de calidad de un Servicio:

A la hora de poner en marcha un programa de calidad en un Servicio existen algunos elementos que la experiencia demuestra que mejoran la introducción y su mantenimiento.

1. Considerar el liderazgo del responsable del Servicio o Centro de Salud

como motor del programa. Sin ello es difícil su puesta en marcha y mantenimiento. Esta condición requiere que el Jefe del Servicio tenga formación en gestión de la calidad. Un aspecto que resulta útil es que en las memorias de acceso a los niveles de responsabilidad de los Servicios, se valore de forma específica su orientación a la gestión de la calidad. Un jefe de Servicio que presenta un proyecto de este tipo, es una garantía de su puesta en marcha.

2. Debe existir un compromiso institucional explícito con la mejora de la calidad: esto se cumple cuando la Dirección Gerencia y los equipos directivos se implican en el plan de calidad de la organización y lo lideran, estimulan y asumen como propios los planes de calidad de los Servicios, se apoya la formación metodológica en calidad y se asume que el programa de gestión de calidad de la organización no es un programa más, sino que trae consigo una nueva filosofía de trabajo que debe impregnar al conjunto de la organización. Se debe tener claro que no se trata de un programa coyuntural o cosmético, que se preocupe mas de los síntomas que de las causas.

3. Existencia de un coordinador o responsable de calidad en el Servicio:

designado por el Jefe de Servicio, es el encargado de liderar el grupo de mejora de calidad, así como por delegación del Jefe de Servicio, establece la coordinación en temas de calidad y gestión de procesos con los otros Servicios y la Unidad de Calidad.

La experiencia de nombrar coordinadores de calidad mediante votación del grupo, que es otra opción (probablemente en los Centros de Salud sea mas adecuada), ha llevado a veces a una situación bicéfala en los Servicios con establecimiento de competitividades directivas, que en el tema de la calidad no es lo deseable. La calidad es necesariamente una función directiva al mas alto nivel, también en el Servicio. El responsable de calidad representa el mismo papel que el tutor en el área docente, en que el Jefe de la Unidad Docente sigue siendo el Jefe de Servicio.

4. Constitución de un grupo de mejora de calidad: éste es un elemento

básico, no se trata de que sus componentes sean los que trabajen en la calidad del Servicio, sino que impulsen las tareas. Las funciones del grupo de calidad se podrían resumir en: a) impulsar el Plan de Gestión de Calidad del Servicio/Unidad/Centro de Salud, bajo el liderazgo del Jefe de Servicio/Coordinador; b) centralizar la información sobre situaciones mejorables –identificación y priorización de problemas y situaciones mejorables- ; c) promover el análisis y evaluación de los objetivos; d)


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seleccionar, proponer y monitorizar los indicadores de calidad del Servicio, y e) proponer y realizar un seguimiento de las actividades de mejora.

5. En el grupo de calidad tienen que estar presentes todos los

estamentos y niveles que intervienen en la prestación del servicio. En un Servicio clínico estaríamos hablando de personal médico (incluido MIR, si existe), de enfermería (diplomados y auxiliares), administrativos y celadores. En un centro de salud se incluirían trabajadores sociales, y otros profesionales de unidades de apoyo, etc. Si hablamos de servicios quirúrgicos mas complejos habría que contar con personal de planta, quirófanos, consultas, etc. Es importante que el grupo de mejora sea operativo, y por lo tanto no sobrepase los 8 miembros. La constitución del grupo de mejora, junto con el responsable de calidad, es un hecho de primer orden para el éxito del programa. Es necesario combinar la publicidad de su constitución y su posibilidad de acceso para los componentes del Servicio, con el acierto en la elección de sus componentes. Es frecuente encontrar, que en Servicios con un nivel cooperativo bajo, la constitución de grupos de mejora sirve para impulsar el conjunto del Servicio y aglutinar intereses y fuerzas.

6. Sensibilización y formación en calidad: el personal del Servicio debe tener

formación básica en mejora de calidad. Habitualmente, esta materia no se contempla en los contenidos de las diplomaturas o licenciaturas en medicina y enfermería, con lo que es necesario una formación de postgrado, en tanto no se cubre el vacío. En el momento actual es muy difícil trabajar en calidad sin metodología, ya que existen instrumentos específicos, a diferentes niveles de complejidad, que favorecen y canalizan este trabajo.

La formación debe establecerse para el conjunto del personal del Servicio, aunque pueda hacerse a diferentes niveles; existe un nivel general que puede realizarse mediante sesiones del Servicio apoyadas por alguna sesión inicial introductoria, de mayor alcance; estratégicamente puede aprovecharse la presentación del programa de calidad a todo el Servicio. Las Unidades de Calidad deben colaborar en este cometido y los equipos directivos tener presencia que afiance el alcance estratégico del tema.

El personal que vaya a trabajar de forma mas concreta en el impulso del programa de calidad (grupo de mejora), debe recibir una formación de tipo genérico en gestión de calidad. Se debe alcanzar que este determinado grupo de personas con un mayor liderazgo y compromiso disponga de conocimientos en el encuadre de la calidad en la organización y sus herramientas de trabajo. El objetivo es alcanzar en le Servicio una “masa crítica”, capaz de impulsar inicialmente el programa e irse extendiendo, con el paso del tiempo, de tal manera que el grupo inicial que trabaje en calidad puede llegar a ser reemplazado al cabo de un periodo de tiempo (de dos a cuatro años).

Los profesionales con formación básica en gestión de calidad deben ir incrementado su nivel de conocimientos en el área, lo que les permitiría encontrar nuevas áreas de desarrollo: EFQM, ISO, gestión de procesos, estancias inadecuadas, gestión de indicadores, etc.


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7. Implantación de programas factibles: Los programa de calidad hay que implantarlos de forma progresiva, en función de la situación inicial de cada Servicio; deben centrarse en problemas o situaciones mejorables concretas, cuyas mejoras sean posibles con recursos propios. Por ejemplo, si se ha detectado que no hay sesiones clínicas, que es necesario elaborar información escrita para pacientes, que hay que protocolizar alguna patología prevalente, etc. ; ver que las situaciones mejorables se van solucionando anima al equipo de trabajo a continuar en la tarea, por el contrario estrellarse en las primeras acciones produce desencanto y abandono.

El trabajo paulatino ayuda a incorporar metodología y experiencia.

8. Difundir los resultados al conjunto del Servicio: aprovechar espacios

comunes, o mejor, programar espacios periódicamente para tratar del plan de calidad y distribuir tareas. Que las soluciones emanen del conjunto mejora su implicación y cumplimiento.

9. Implantar progresivamente un sistema de monitorización de

indicadores: el Servicio tiene que llegar a un nivel en el que su producto de calidad sea medible y susceptible de monitorización.

10. Garantizar la confidencialidad de resultados de evaluaciones: cuando el

análisis afecta a individuos del grupo, cada uno debe saber sus datos, la media del grupo y el mejor. Evita rechazos innecesarios.

11. Canalizar la participación del usuario: De acuerdo con las características

de cada Servicio, estamos hablando de clientes internos y/o externos. Aunque los mas veteranos de un Servicio manifiesten que conocen perfectamente lo que los clientes piensan y necesitan de ellos, el universo de las sorpresas es infinito, cualquier empresa con esta actitud estaría condenada a no sobrevivir; es necesario establecer canales de información por cualquiera de los mecanismo descritos en este módulo.

Es necesario elaborar un reglamento de funcionamiento del grupo de mejora, en el que se contemplen al menos: la composición, renovación, organización de las reuniones, las funciones asumidas y su distribución, las relaciones con el Servicio, y las normas de elaboración de la memoria anual de calidad del Servicio.


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Ejemplo

HOSPITAL UNIVERSITARIO

“MIGUEL SERVET”

REGLAMENTO INTERNO DE FUNCIONAMIENTO

DEL GRUPO DE MEJORA DE CALIDAD

Código: Página 1 de….. Versión: 1.0 Fecha aprobación Servicio: Fecha aprobación Dirección:

SERVICIO/ UNIDAD DE…………………..

1. Funciones del Grupo de Mejora:

El grupo de mejora es el encargado de impulsar el Plan de Gestión de Calidad del Servicio/Unidad, bajo el liderazgo del Jefe de Servicio. Centraliza la información sobre situaciones mejorables –identificación y priorización de problemas y situaciones mejorables-, promueve el análisis y evaluación de los objetivos, y propone las actividades de mejora. Selecciona, propone y monitoriza los indicadores de calidad del Servicio. 2. Composición:

El grupo de mejora del Servicio/ Unidad de ................. se compondrá de:

- ........ médicos

- ......... DUES

- .......... Auxiliar de Clínica

- ............ Otros: Auxiliar administrativo, Celador, MIR....

El Responsable de Calidad actuará de coordinador del grupo de mejora. Son miembros natos del grupo de mejora el Jefe de Servicio y la Supervisión de enfermería. Al grupo podrán incorporarse de forma temporal – para una reunión o un tiempo parcial- aquellos

miembros del Servicio que se encuentran desarrollando proyectos concretos de mejora de calidad y dicho tema figure específicamente entre los asuntos a tratar por el grupo de mejora.

3. Nombramientos y renovación:

El Responsable de Calidad será designado por el Jefe de Servicio, conforme el Reglamento de

las Comisiones Clínicas y Grupos de Mejora de Calidad del Hospital Universitario Miguel Servet. El grupo de mejora se configurará preferentemente mediante la presentación voluntaria de sus

miembros, procurando que quede formado mediante el consenso del Servicio. Los miembros se mantendrán durante un periodo mínimo de dos años. Al finalizar el mismo se

facilitará la renovación del grupo procurando mediante la renovación parcial combinar la continuidad de los proyectos y la incorporación de nuevos miembros interesados. El Servicio/Unidad de .............. renovará cada dos años el .....% de sus miembros. En el caso de no existir personas interesadas los miembros se renovaran por un periodo de otros dos años.

4. Reuniones:

El grupo de mejora se reunirá al menos con una periodicidad mensual, será convocado por el Responsable de Calidad y tendrá un orden del día prefijado.


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Se pondrá en conocimiento del Jefe de Servicio y de la Supervisión de Enfermería del Servicio/Unidad cada reunión formal del grupo de calidad; el responsable de calidad diseñará / pondrá en conocimiento conjuntamente con el Jefe de Servicio el orden del día de la reunión.

El grupo elegirá un Secretario que elaborara un acta de la reunión, en el acta –que quedara

archivada en el Servicio/Unidad- figurará: el número de reunión correspondiente al año, los asistentes a la reunión, la fecha y lugar de celebración, la hora de comienzo y finalización, así como los acuerdos fundamentales alcanzados. Las actas serán firmadas por el Responsable de Calidad y el Secretario, y remitidas al Jefe de Servicio/Unidad y la Supervisión de Enfermería de la Unidad, incluso aunque formaran parte del grupo de mejora, así como a todos los integrantes del grupo de mejora.

5. Mecanismos de comunicación con el Servicio/Unidad: El responsable de calidad informará del contenido de las reuniones del grupo de mejora de forma

periódica a todo el Servicio, y conjuntamente con los integrantes del mismo se procederá a la completar los análisis, y fijación de acciones de mejora, así como la distribución de responsabilidades en el Plan de Gestión de Calidad del Servicio.

6. Memoria anual:

De forma anual el Responsable de Calidad elaborará una memoria que será remitida por el Jefe del

Servicio/Unidad a la Subdirección correspondiente y a la Unidad de Calidad. En ella se incluirá al menos: Los integrantes del grupo de mejora, el número de reuniones

desarrolladas por el grupo, y actas elaboradas en el año, el Plan de Gestión de Calidad del Servicio, el resultado de los objetivos de calidad del contrato de gestión anual, los indicadores de calidad seleccionados y monitorizados por el Servicio/Unidad y sus resultados anuales.

Hay que finalizar con lo obvio: ningún programa de calidad camina solo, por gravedad; es muy importante contar con el entusiasmo de las personas, pero se requiere que los líderes trabajen y den ejemplo, que pongan en práctica esa habilidad directiva de primer orden que es ilusionar a los colaboradores, y que todas las personas que participan aporten su esfuerzo. Y ¿el tiempo para reunirse y trabajar en la calidad del Servicio?, el tema quedará resuelto cuando se integre como una actividad más a desarrollar, de gran importancia estratégica, y no se considere una actividad suplementaria –como una guinda en un pastel-, deben considerarse las actividades de calidad como una inversión de presente y futuro y no como algo que consume recursos; si las empresas que compiten en un mercado altamente competitivo lo consideraran así, seguro que no sobrevivirían.

sistemas de calidad y mejora continua - ics- · pdf filematerializacion plan de...

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