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PALABRAS CLAVE:

Sistemas adhesivos.Adhesin.Capa hbrida.Dentina.Esmalte.

RESUMEN

Sin duda, los agentes de adhesin a dentina han tenido una importante evolucin durante los ltimos aos. Sin embargo,mientras que la adhesin a esmalte est totalmente consolidada, la adhesin a dentina contina siendo un desafo en raznde las mltiples variables que presenta este tejido; como la estructura canalicular, el alto contenido orgnico y lo referido alcontenido variable de humedad. Por lo tanto, el objetivo de este artculo es presentar una revisin de los conceptos recien-tes en adhesin a dentina y discutir los factores que podran interferir en una hibridizacin correcta, indispensable para elxito clnico de los procedimientos adhesivos utilizados actualmente en el ejercicio de la odontologa restauradora.

KEYWORDS:

Adhesive systems.Adhesion.Hybrid layer.Dentin.Enamel.

ABSTRACT

Undoubtedly, dentin bonding agents have undergone a major evolution during the last years. However, while enamel bond-ing is well established, dentin bonding is still a challenge due to great variation of dentin which presents a canalicular struc-ture, high organic content and a inherent wetness. Therefore the objective of this article is to review the most recent con-cepts in dentin bonding and discuss the factors that may interfere in the correct hybridization, indispensable for the clinicalsuccess of the adhesive procedures currently used in the dentistry practice.

INTRODUCCIN

El surgimiento y desarrollo de los sistemas adhesivos modifi-caron completamente la prctica de la Odontologa. Tal revo-lucin no slo alter los conceptos de preparacin cavitaria,sino tambin posibilit la mayor preservacin de la estructuradentaria remanente sana, siendo sta la ms significativa con-quista posibilitada por el uso de este material. El primer granimpulso para la era adhesiva fue dado a partir del surgimien-to del grabado cido en esmalte propuesto por Buonocore en1955. Esta tcnica contribuy sobremanera para mejorar elsellado marginal de restauraciones de resina compuesta conmrgenes localizados en esmalte.

El xito de la tcnica adhesiva a dentina llev ms tiempopara consolidarse, debido a las diferencias morfo y fisiolgi-cas de la dentina en relacin al esmalte. Entre tanto, su usoactualmente es esencial y seguro en el ejercicio de abordajes,

tanto restauradoras, como preventivas. El propsito de estarevisin es proveer al clnico y al estudiante de Odontologade bases para el entendimiento del estado actual de la adhe-sin a los tejidos dentales.

DENTINA, SMEAR LAYER Y LA CLASIFICACIN DE LOS SIS-TEMAS ADHESIVOS ACTUALES

Si los procedimientos restauradores se restringieran slo a lasuperficie del esmalte, los primeros agentes adhesivos, concarcter apenas hidrofbico, presentes en el mercado hacecasi 50 aos y comercializados actualmente como sellantespara fisuras, podran ser utilizados irrestrictamente. La altaretencin de los sellantes a lo largo del tiempo certifica la efi-cacia clnica de aplicacin de los agentes hidrofbicos sobreun esmalte acondicionado y seco (Simonsen, 2002). Sin

REVISIN DE LITERATURA/REVISION OF LITERATURE

Alessandro Dourado Loguercio Prof. Dr. Materiales Dentales y OperatoriaCurso de Odontologa - UNOESC - Joaaba - SCCurso de postgrado en Operatoria dental - UEPG - Ponta Grossa - PR

Alessandra ReisProfa. Dr. Materiales Dentales y OperatoriaCurso de Odontologa - UNOESC - Joaaba - SCCurso de postgrado en Operatoria dental - UEPG - Ponta Grossa - PR

SISTEMAS ADHESIVOSADHESIVE SYSTEMS

CORRESPONDENCIA/CORRESPONDENCE:Alessandro Dourado Loguercio . E-mail: [email protected]

RODYB - Revista de Operatoria Dental y Biomaterialesvol. 1 - n. 2, mayo/junio/julio/agosto - 2006

13


embargo, debido a las diferentes caractersticas morfolgicasy funcionales entre el esmalte y la dentina, los adhesivos evo-lucionaron mucho, y pasaron a presentar carcter hidroflico,imprescindible para penetrar en las porosidades del substratodentinario, que es inherentemente hmedo. Otro factor quedificulta la interaccin de los sistemas adhesivos con la denti-na es la presencia de una capa de detritus, denominada desmear layer.

La smear layer (SL) o capa de detritus, es la resultante del pro-cedimiento del corte que, junto con remanentes del substra-to seccionado, sangre, saliva, bacterias, fragmentos del abra-sivo, y aceite, se unan a la dentina intertubular y penetren enlos tbulos dentinarios formando los smear plugs (Figura 1 yFigura 2). El espesor del SL puede variar entre 1 y 5 Pm.Capas ms importantes de estos detritus son creadas cuandoel procedimiento de corte y/o abrasin es realizado sin refri-geracin con agua, o cuando son utilizadas puntas de dia-mante, al contrario de instrumentos rotatorios de acero o car-buro de tungsteno (Pashley, 1984). La smear layer reduce lapermeabilidad dentinaria, disminuyendo el flujo de fluidodentinario.

Los primeros adhesivos intentaron unirse a la dentina, preser-vando la smear layer y estableciendo una unin con esta capa.No obstante fallaron debido a la baja resistencia cohesiva deesta capa y/o su baja adhesin con la dentina subyacente,transformndola en el eslabn dbil de unin (Swift et al.,1995). La parte de la capa de detritus que penetra dentro delos tbulos dentinarios es conocida como smear plugs.

La evolucin de los sistemas adhesivos ocurri bsicamente enfuncin del substrato dentinario y de la interaccin con lasmear layer. Algunos libros de texto, clasifican los sistemasadhesivos en generaciones donde ellos son presentados deacuerdo con la forma como interacta con la smear layer. Sinembargo, esta clasificacin es confusa, difiere entre autores yadems de esto muchos de estos sistemas prcticamente noson comercializados actualmente. As se opto por clasificar lossistemas adhesivos en dos grandes grupos: 1) aquellos quepreconizan el grabado previo con cido fosfrico, actualmen-te denominados como sistemas convencionales y; 2) los adhe-sivos autocondicionantes o autocondicionantees (Carvalho etal., 2004). Un tercer grupo, en que estn contemplados lossistemas adhesivos a base de ionmero de vidrio tambinsern comentados ms adelante (Van Meerbeek et al., 2003;DeMunck et al., 2005).

SISTEMAS ADHESIVOS CONVENCIONALES

El principal mecanismo utilizado para retener los sistemasadhesivos actuales y de uso corriente, se basa en la infiltracinde monmeros resinosos por la capa superficial de dentina yesmalte previamente desmineralizados y posterior polimeriza-cin. Esta zona forma un substrato de naturaleza compuestaque fue denominado capa hbrida por Nakabayashi et al.(1982). Para estos adhesivos es sugerida la total remocin dela smear layer durante el procedimiento operatorio con el usode cidos.

El cido en el esmalte tiene las siguientes funciones:

1) Alterar el contorno superficial de la regin al remover total-mente una capa de aproximadamente 10 Pm, donde estnlos cristales qumicamente no reactivos y la pelcula adqui-rida (biofilm orgnico de origen salivar, adsorbida a lasuperficie del esmalte), elevando la energa de la superficie.

2) Transformar el esmalte subyacente en un tejido altamenteporoso, con profundidad media de 20 Pm, siendo la pr-dida del mineral considerada de forma cualitativa, o sea, enlocales especficos de los prismas, generando aumento delrea superficial (Figura 3).

Sistemas Adhesivos

Figura 1. Vista oclusal de dentina cubierta por smear layer. En A, la

regin donde estaran situados los tbulos dentinarios (anillos

blancos) y riscos relativos a las marcas de los instrumentos rotato-

rios (flechas blancas). En B, visin aumentada de los tbulos (ani-

llos blancos) y la presencia de bacterias (flechas blancas).

Fotomicrografas gentilmente cedidas por el Prof. Dr. Carlos

Francci, Dpto. Materiales Dentarios de la Universidad de So

Paulo.

a

b

Figura 2. Vista lateral de un tbulo dentinario. En detalle la denti-

na peritubular (PD) y el smear plug (P) obliterando el tbulo. En la

parte superior hay smear layer (S). Fotomicrografa gentilmente

cedida por el Prof. Dr. Jorge Perdigo, University of Minessota -

USA.

s


15

Ya en dentina, adems de remover la smear layer, el grabadocido elimina el contenido mineral de la zona ms superficial(3 a 8 mm) y reduce de modo drstico el contenido de hidro-xiapatita en las capas subyacentes (Figura 4). Como conse-cuencia de esto, el dimetro de los tbulos es ampliado, ascomo la permeabilidad de la dentina y la presin intra-pulpar,exponiendo un tejido conjuntivo dbil rico en fibrillas de col-geno. Tales modificaciones resultan en una estructura menosmineralizada, ms porosa, ms hmeda y ms rugosa(Rosales-Leal et al., 2001). El substrato pasa a presentar bajaenerga libre de superficie, o sea, menor capacidad de inter-actuar con monmeros resinosos hidrofbicos.

GRABADO CIDO

As, los fabricantes desarrollaron los primers, que son com-puestos por solventes orgnicos a los cuales se les adicionanmonmeros hidroflicos, que de esta forma son transportados

hacia el interior de la dentina recin-desmineralizada. Los sol-ventes presentes en este primer desalojan el fluido, penetranen los microporos del tejido, participan de la evaporacin delagua presente y dejan los monmeros hidroflicos en contac-to con las fibrillas de colgeno. Al polimerizarse el monme-ro, este envuelve las fibrillas y forma la capa hbrida o zona deinterdifusin resinosa (Nakabayashi et al., 1982; VanMeerbeek et al., 1992). (Figura 5 y Figura 7).

Complementando la tcnica adhesiva, es aplicada una capade resina hidrofbica sobre los primers (Figura 6). Esta resinahidrofbica no contiene agua ni solventes en su composicin.Es compuesta por monmeros ms viscosos y de mayor pesomolecular y son capaces de penetrar en la superficie prepara-da por el primer. Esta resina se copolimeriza con los mon-meros del primer garantizando un espesor mnimo adecuadapara la capa de adhesivo, evitando el comprometimiento dela polimerizacin por el contacto con el oxgeno (Rueggeberg,Margeson, 1990).

La penetracin de monmeros resinosos por los tbulos ycanalculos forma prolongaciones de resina y anastomosis(tags, microtags). Toda la estructura contiene resina (capahbrida, tags y microtags) y por esta razn se da la reduccinde la sensibilidad post-operatoria, la microinfiltracin y selogra perfeccionar el sellado dentinario en restauraciones de

resina compuesta.

Sistemas Adhesivos

Figura 3.

a. superficie del

esmalte sin graba-

do. b. despus del

grabado de esmal-

te.

Figura 5. Esquema (corte lateral) de la dentina durante la aplica-

cin del primer. A la izquierda: primer siendo aplicado (verde), y a

la derecha despus de la evaporacin del solvente y agua resi-

dual, las fibras colgenas permanecen en su dimensin normal,

debido a la impregnacin de los monmeros resinosos (primer).


cin del adhesivo. Aplicacin del sistema adhesivo (amarrillo), que

completa los espacios dejados por el primer (verde), formando la

capa hbrida y fotopolimerizacin.

Figura 4. Esquema (corte lateral) de la dentina siendo grabada. A

la izquierda: dentina cubierta por smear layer (Gris) siendo graba-

da con H3PO4 a 37% (azul). A la derecha: completa deflexin del

smear layer, exponiendo fibrillas colgenas subyacentes (blanco)

despus de la remocin del contenido mineral (esferas amarillas).

Las flechas indican aumento de la permeabilidad dentinaria y de

la presin intra-pulpar.

a

b


Sistemas Adhesivos

Como puede ser verificada, la primera versin de estossistemas adhesivos convencionales fueron y son ancomercializados en tres frascos (pasos):

1. cido: cuya funcin es preparar el substrato para laadhesin.

2. Primer: que es la solucin hidroflica compatible con ladentina hmeda y que posee solventes en sucomposicin.

3. Adhesivo: parte hidrofbica, compatible con la resinacompuesta.

Entretanto, existe siempre una tendencia comercial para lasimplificacin de los procedimientos para reducir el tiempoclnico de aplicacin. En el caso de los sistemas adhesivos,esto fue realizado disminuyendo el nmero de pasos clnicospor unin en un nico frasco del contenido del primer y deladhesivo. Sin embargo, los valores de resistencia de unin sehan prcticamente mantenido igual a los sistemas de tresfrascos (Wilder Jr et al., 1998), esta modificacin aument elcarcter hidroflico de estos materiales, lo que ciertamentetiene implicaciones clnicas a largo plazo. Esta simplificacinde la tcnica no garantiza necesariamente reduccin deltiempo de aplicacin, pues por lo menos dos capas de estasolucin primer/adhesivo deben ser aplicadas; las ventajas ylas desventajas de estos sistemas estn descrita en el Cuadro 1.

RC

H

AD

DE

Figura 7. Vista lateral de la regin de la interfase adhesiva (AD)

entre lo que era la dentina (DE) y la restauracin de resina com-

puesta (RC). En las flechas rojas la regin de formacin de la capa

hbrida (H). Los tags resinosos estn apuntados por flechas amari-

llas, y las anastomosis inter-tubulares por flechas rojas.

Fotomicrografa gentilmente cedida por el Prof. Dr. Celso Afonso

Klein Jnior, Facultad de Odontologa - ULBRA/Cachoeira do

Sul/RS.

Cuadro 1. Ventajas y

desventajas de los sis-

temas adhesivos de

dos o tres pasos que

preconizan el grabado

cido total.


17

Sistemas Adhesivos

EL PAPEL DEL AGUA EN LA PERMEABILIZACIN DE LOSADHESIVOS

La humedad residual del substrato dentinario, previamente ala aplicacin de los sistemas adhesivos, tiene un papel funda-mental en la permeabilizacin de los monmeros resinosos enla dentina grabada. La matriz orgnica (en especial el colge-no) expuesta por el grabado cido, sin la sustentacin pro-movida por los cristales de hidroxiapatita, colapsa en la ausen-cia de humedad. Por tanto, en estas circunstancias, la perme-abilidad dentinaria queda reducida y la infiltracin de losmonmeros resinosos hidroflicos en los espacios interfibrila-res es perjudicada, lo que compromete la formacin de lacapa hbrida (Pashley et al., 1993).

Si despus del grabado cido y el subsiguiente lavado se rea-liza un secado excesivo con aire (Figura 8), la fase lquida esperdida por evaporacin y reduce su volumen inicial en cercade 2/3 (Carvalho et al. 1996). Esto causa reduccin en la per-meabilidad para los monmeros. El adhesivo aplicado en estascondiciones penetra solamente superficialmente y al rededorde los tbulos dentinarios siendo esta capa denominada dezona hibridoide (Tay et al., 1996). Obteniendo valores de resis-tencia de unin (RU) inferiores en estas circunstancias, encomparacin al substrato ms hmedo (Reis et al., 2003). Deesta forma qued establecida la necesidad de realizarse latcnica de adhesin hmeda. Felizmente, el colapso de lasfibrillas de colgeno es un fenmeno reversible por simplehumedecimiento de la superficie con agua (Gwinnett, 1994).

Los sistemas adhesivos se comportan de forma diferente fren-te a la condicin de humedad de la dentina. Adhesivos cuyosolvente es la acetona son menos efectivos en substrato seco,que aquellos a base de agua (Jacobsen, Soderhlm, 1998;Reis et al., 2003). De este modo, adhesivos sin agua en lacomposicin, deben ser aplicados en superficies ms hme-das; y en superficies ms secas, aquellos adhesivos que al apli-carse los que contienen agua o solucin de agua/alcohol.Clnicamente la humedad de sistemas adhesivos a base deagua, pueden ser percibidas por la presencia de un brillosuperficial, como aquel proporcionado por un "lustra-mue-bles" en la superficie de la madera. No puede percibirse lapresencia de una capa de agua. En contrapartida, la humedadpara adhesivos a base de acetona es visualizada por la pre-sencia de brillo intenso con una ntida capa de agua en lasuperficie (Figura 9).

El exceso de agua tambin tiene efecto negativo en la infil-tracin del adhesivo, pues acta como barrera fsica e impidela penetracin del mismo; y esto puede causar la dilucin del

material, lo que dificulta la polimerizacin en el interior de lacapa hbrida (Tay et al., 1996). Otro factor a ser consideradoes que la presencia de agua, afecta la polimerizacin de losmonmeros, reduciendo su grado de conversin en polmeros(Paul et al., 1999). Esto tiene consecuencia directa en la reten-cin y en la longevidad de la unin. Capas de adhesivosmenos polimerizadas, tienden a absorber ms agua a lo largodel tiempo y consecuentemente se degradan.

Hay dos formas clnicas para resguardar la humedad dentina-ria necesaria antes de la aplicacin de los sistemas adhesivos:

I. Despus del lavado del cido, el exceso de agua puede serremovido con aire comprimido, mtodo ms referenciadoen la literatura. Con todo, este mtodo tambin es consi-derado de difcil realizacin teniendo en vista los diferentesformatos de las cavidades (Reis et al., 2001), como puedeser visto en la Figura 10. Otras formas para remover lahumedad excesiva de la dentina es a travs del uso debolas de algodn, filtros de papel absorbente (de Goes etal., 1997) y uso de cnulas de succin endodntica aco-pladas al eyector.

II. Despus del lavado del cido, la dentina y el esmalte pue-den ser secados con aire comprimido, sin exagerar, puesexiste la posibilidad de causar injurias pulpares. Esto per-mite la visualizacin del aspecto blanco opaco caractersti-co del esmalte e indicio clnico de eficiencia en la desmine-ralizacin y permite que la dentina sea humedecida conpinceles (microbrushes) de acuerdo con el sistema adhesi-vo con el que ser impregnado.

Figura 8. Fotomicrografas electrnicas de barrido. A la izquierda,

una dentina desmineralizada evidenciando espacios entre las fibri-

llas de colgeno por donde habr permeabilidad de monmeros.

Es visible la desembocadura del tbulo dentinario. A la derecha

muestra el colapso de las fibrillas de colgeno, que despus de ser

expuestas por el grabado cido fueron secadas. Fotomicrografas

gentilmente cedidas por el Prof. Dr. Masatoshi Nakajima -

Universidad de Odontologia de Tokio (Japn).

Figura 9. Foto mostrando la diferencia de humedad superficial ade-

cuada para un adhesivo a base de agua o agua/alcohol (a) y para

un adhesivo a base de acetona (b).

Figura 10. Diseo esquemtico mostrando que la utilizacin de

aire comprimido para remover el exceso de agua de una cavidad

puede llevar al desecamiento de algunas paredes y al acumulo de

agua en otras, principalmente en ngulos cavitarios.

a b


Sistemas Adhesivos

La forma de aplicacin del adhesivo tambin influencia en sudesempeo. De forma general, los adhesivos deben serrefregados en la superficie de la dentina para facilitar lapenetracin de los monmeros travs de las fibrillas de col-geno (Dal-Bianco et al., 2006). Adhesivos a base deagua/alcohol poseen menor presin de vapor cuando loscomparamos con aquellos a base de acetona. Esto quiere decir,que adhesivos con solventes menos voltiles (etanol/agua), lle-van ms tiempo para que ocurra la evaporacin de todo el sol-vente y agua residual presente en la superficie desmineralizada.

De esta forma seria lcito sostener que cuanto ms tiempo losadhesivos son dejados en la superficie dentinaria, mayoresson los valores de resistencia de unin observados (Cardoso etal., 2005). Un anlisis de la Figura 12, permite observar quelos mayores valores de resistencia de unin fueron encontra-dos cuando los dos sistemas adhesivos fueron mantenidos porms tiempo en la superficie desmineralizada antes de la foto-activacin. A pesar de que los tiempos presentados en el gr-fico, no son empleados clnicamente, ellos ayudan a com-prender que la simple evaporacin de solventes, es imprescin-dible para el xito de la tcnica adhesiva.

La presencia de agua y solvente remanente en la estructuradel adhesivo, reduce las propiedades mecnicas del polmeroformado (Paul et al., 1999), lo que puede resultar en mayormicroinfiltracin (Tay et al., 1995). As, la aplicacin de airecomprimido facilita la evaporacin de agua y solventes. Hayque tener cuidado durante la realizacin de este paso, pues eluso del aire comprimido para evaporar el solvente y el agua

residual requiere cautela y cierta distancia a fin de evitar lareduccin excesiva de la espesura del adhesivo. Cerca de15mm de la parte ms externa de la capa de adhesivo, encontacto con el oxgeno, no ser polimerizado de modoadecuado (Rueggeberg, Margeson, 1990); as, si el espesorfuera excesivamente reducida podr haber perjuicio para laformacin de la capa hbrida. As, despus de la aplicacin deladhesivo en la superficie dentinaria es necesaria la aplicacinde aire comprimido a distancia (20cm durante 10s) parapermitir la evaporacin del solvente y agua residual. Durantela realizacin de este paso, puede ser verificado que laviscosidad del adhesivo en la superficie dentinaria tiende aaumentar, debido a la evaporacin de sus componentesvoltiles. La aplicacin de aire comprimido muy prximotiende a incorporar oxgeno dentro de la capa de adhesivo,que es un inhibidor de la polimerizacin. Vea el resumen delos principales pasos de la aplicacin de los sistemas adhesivosconvencionales y sus funciones en el Cuadro 2.

Factores extrnsecos como la humedad relativa del aire y latemperatura ambiente afecta la tasa de evaporacin de estossolventes. El aislamiento absoluto reduce la humedad relativadel ambiente oral, creando mejores condiciones para laevaporacin de los solventes presentes en los sistemasadhesivos (Plasmans et al., 1994). Cuando la humedadrelativa del aire es alta, el aire est saturado de molculas deagua que no pueden vencer la presin atmosfrica ypermanecen en estado lquido.

Figura 11. Foto clnica despus del grabado cido del esmalte y

dentina con cido fosfrico a 35%. Despus del lavado con agua,

todo el elemento dental fue completamente secado. Esto permiti

visualizar el aspecto blanco-opaco del esmalte y solamente, la den-

tina fue humedecida con un microbrush. Este procedimiento per-

mite la homogeneidad en la humedad de la dentina, necesaria

para la penetracin de los monmeros resinosos. (a) Aspecto blan-

co opaco del esmalte despus del grabado cido. (b) Dentina des-

mineralizada y humedecida para la aplicacin de un adhesivo a

base de acetona.

Figura 12. Variacin en los valores de resistencia de unin para

dos sistemas adhesivos (Single-Bond/3MESPE, a base de

agua/etanol y One-Step/Bisco a base de acetona) variando el tiem-

po de permanencia del adhesivo en la superficie de dentina des-

mineralizada antes de la fotoactivacin (Adaptado de Cardoso et

al.l, 2005).

a

b


19

Sistemas Adhesivos

Cuadro 2. Pasos clnicos para los sistemas adhesivos de frasco nico que preconizan el grabado cido a la dentina y esmalte.

RODYB - Revista de Operatoria Dental y Biomaterialesvol. 1 - n. 1, enero/febrero/marzo/abril - 200620

Sistemas Adhesivos

SISTEMAS ADHESIVOS AUTOCONDICIONANTES

En estos sistemas, los pasos de grabado cido previo de ladentina y posterior lavado y secado son eliminados. La pre-sencia del cido fue incorporada al primer, tornando a steautoacondicionante. As el primer autoacondicionante es res-ponsable por la creacin de su propia va de acceso a los teji-dos mineralizados. Esto es posible gracias a la adicin demonmeros resinosos cidos que, simultneamente a la des-

mineralizacin, se infiltran en la intimidad de la dentina ycopolimerizan despus de la fotoactivacin. Como conse-cuencia, la smear layer no es disuelta por completo y s incor-porada en la interfase de unin (Figura 13). La interfase deunin formada, tiende a ser menos gruesa que la formadacon los sistemas adhesivos convencionales.


cin del primer autocondicionante. A la izquierda: primer siendo

aplicado (rojo), y a la derecha despus de la evaporacin del sol-

vente. Observe que la smear layer (gris y negro) fue parcialmente

preservada.


cin del adhesivo (verde). Aplicacin del sistema adhesivo (verde),

que completa los espacios dejados por el primer (rojo), formando la

capa hbrida y fotopolimerizacin.

Cuadro 3. Composiciones bsicas de los adhesivos autocondicionantes.

(*) Estos sistemas pueden estar disponibles en primer que puede ser mezclado (2 pasos) o no (1 paso).


21

Sistemas Adhesivos

Estos sistemas adhesivos pueden ser comercializados en dos(primer autocondicionante + adhesivo) o en apenas un pasoclnico (primer autocondicionante y mezclado con el adhesi-vo). El primer autocondicionante puede an ser un frasconico o resultar de la mezcla de dos frascos (Figura 15). Lossistemas de paso nico pueden ser acondicionados en reci-pientes separados o no. Tales sistemas fueron recientementeintroducidos en el mercado siguiendo la constante bsquedacomercial por la simplificacin.

Los monmeros cidos presentes en los sistemas autocondi-cionantes pueden ser monmeros derivados del cido carbo-xlico (4-MET) o monmeros fosfonados (Fenil-P; 10-MDP;PENTA) (Cuadro 3).

Genricamente, los sistemas adhesivos autocondicionantes,principalmente aquellos de dos pasos, poseen el mismopotencial para promover retencin y sellado que los adhesivosconvencionales (Tabla 1).

CLASIFICACIN DE LOS SISTEMAS AUTOCONDICIONANTES

De acuerdo con el potencial cido, los primers pueden ser cla-sificados en leves (pH>2), moderados (1,1


EL PAPEL DEL AGUA EN LOS SISTEMAS AUTOCONDICIONANTES

La funcin del agua es ionizar los monmeros cidos que, asu vez, se tornan aptos a desmineralizar la smear layer y ladentina subyacente para formar una capa hbrida verdadera.Los adhesivos autocondicionantes de paso nico poseengeneralmente una mayor proporcin de agua, solventes ymonmeros hidroflicos. As, hay una tendencia de la capa deadhesivo formado, a ser muy fina, y a sufrir las consecuenciasde la inhibicin por oxgeno cuando es polimerizada. Ademsde esto, el gran contenido de solvente evidencia la mayor fra-gilidad de estos sistemas, una vez que es sabido, que la remo-cin de los solventes no es conseguida en tiempo clnico y quesu presencia en el interior del adhesivo, afecta considerable-mente las propiedades mecnicas de la capa de adhesivo. Deesta forma, ya fue mostrado que la aplicacin de mltiplescapas puede favorecer el desempeo de estos autocondicio-nantes de paso nico (Frankenberger et al., 2001;Pashley etal., 2002).

Es esencial que despus de la aplicacin de los primers auto-condicionantes, sea aplicado aire comprimido, por tiemposuperior a 20 s y a distancia. Este procedimiento elimina elgran exceso de agua y otros solventes presentes en el interiordel primer autocondicionante o del adhesivo autocondicio-nante (paso nico) y forma polmeros ms resistentes y conmenor potencial de degradacin a lo largo del tiempo.

El mayor problema de los sistemas adhesivos autocondicio-nantes, an es la unin al esmalte, por no presentar resulta-dos tan satisfactorios como aquellos producidos despus de ladesmineralizacin con cido fosfrico. Conforme puede servisto en la Figura 17, patrones de grabado absolutamentedistintos son observados despus del tratamiento del esmaltecon cido fosfrico y un primer autocondicionante moderado.Tres abordajes pueden mejorar la adhesin al esmalte:

1. Leve desgastado (bisel) antes de la aplicacin del primerautocondicionante (Kanemura et al., 1999).

2. Grabado del esmalte con cido fosfrico antes de la apli-cacin del sistema autocondicionante (Perdigo et al.,2000; Torii et al., 2002). Esta tcnica tiene la desventaja decondicionar simultneamente la dentina y esto afectar launin de los adhesivos autocondicionantes (Torii et al.,2002).

3. Duplicar el tiempo de grabado del primer autocondicio-nante (Ferrari et al., 2000; Perdigo et al., 2006) al aplicarsobre agitacin, o sea frotndolo sobre la superficie delesmalte (Miyasaki et al., 2002).

El Cuadro 4 indica como los sistemas autocondicionantesdeben ser aplicados a los substratos dentales, dando nfasis alos cuidados que deben ser tomados en cada paso clnico.

Sistemas Adhesivos

Figura 16. Micrografa electrnica de barrido de interfases adhesivas restauradas con diferentes sistemas adhesivos. (a) Representativa

de una interfase restaurada con un sistema adhesivo convencional (Single Bond, 3M ESPE) con espesor de capa hbrida (entre flechas)

de aproximadamente 5,8 Pm. (b) La regin entre flechas en esta foto es de una interfase de unin restaurada con un sistema autocon-dicionante agresivo (Adper Prompt, 3M ESPE) con capa hbrida de aproximadamente 4,2 Pm. (c) Esta foto corresponde a otro sistemaadhesivo autocondicionante leve (Clearfil SE Bond, Kuraray) con espesor de capa hbrida aproximada de 1,8Pm (Adaptado de Loguercioet al., in press).

Figura 17. Fotomicrografas de esmalte despus del grabado con

cido fosfrico (a) y con un primer autocondicionante de acidez

moderada - NRC (Dentsply) en (b). Observe que el patron de gra-

bado del primer autocondicionante utilizado es ms suave que

aquellos producidos por el cido fosfrico. Fotomicrografas gentil-

mente cedidas por la doctoranda Sandra Kiss Moura, Depto. de

Materiales Dentales de la Universidad de So Paulo.

a b

a

b

c


23

Sistemas Adhesivos

23

INCOMPATIBILIDAD DE SISTEMAS ADHESIVOS SIMPLIFICADOS,RESINAS Y AGENTES DE CEMENTACINDE ACTIVACIN QUMICA O DOBLE

Resinas y cementos resinosos qumicamente activados o dedoble activacin que utilizan aminas terciarias como agentesde iniciacin de la polimerizacin son incompatibles con lossistemas adhesivos convencionales (dos pasos) y sistemasadhesivos autocondicionantes (paso nico). Estas solucionesson cidas y al entrar en contacto con una resina o cementoresinoso de polimerizacin qumica consume la amina tercia-ria e impide que ellas inicien el proceso de polimerizacin.Tanto los sistemas convencionales simplificados (2 pasos),como los sistemas autocondicionantes de paso nico, noreciben la aplicacin de una capa adicional de resina hidrof-bica; sin esta capa adicional, despus de la polimerizacin deladhesivo, la capa superficial que no se polimeriza debido a lainhibicin por el oxgeno, contiene los monmeros cidos queentran en contacto directo con la resina qumica e inactivanlas aminas terciarias bsicas (Sanares et al., 2001; Tay et al.,2003b). Como resultado, el adhesivo no se puede unir deforma adecuada en la resina compuesta, pasando a ser launin dbil en la adhesin (Figuras 18 y 19).

Cuadro 4. Pasos clnicos para los sistemas adhesivos autocondicionantes de dos frascos.

Figura 19. Resistencia de unin a la dentina de diferentes adhesi-

vos autocondicionantes de paso nico en funcin del tipo de resina

restauradora. Significantes reducciones de la resistencia de unin

son observadas cuando la resina de activacin qumica es emplea-

da (Adaptado de Tay et al., 2003b).

Figura 18. Resistencia de unin de diferentes sistemas adhesivos

convencionales, de dos pasos, en funcin del tipo de resina com-

puesta empleada. Observe la reduccin de los valores de resisten-

cia cuando la resina empleada es de activacin qumica. (Adaptado

de Sanares et al., 2001).

MPa

MPa


Sistemas Adhesivos

La introduccin de sistemas adhesivos de doble polimeriza-cin, que incluyen un frasco extra con un co-iniciador qumi-co, que contiene sulfinato benznico de sodio, tiene la princi-pal funcin de impedir que las aminas terciarias del agentecementante o resina qumicamente activada o de doble acti-vacin sean consumidas por los monmeros cidos del adhe-sivo simplificado.

Sin embargo, las reacciones qumicas adversas son apenasparcialmente responsables por esta incompatibilidad entre losmonmeros cidos del adhesivo y las aminas terciarias bsicasde las resinas de activacin qumica o doble. Otro hecho res-ponsable la pobre unin entre adhesivos cidos simplificadosy resinas de activacin qumica o doble, es el hecho de queesos adhesivos, principalmente los autocondicionantes depaso nico, se comportan como membranas permeables des-pus de la polimerizacin (Tay et al., 2002; Tay et al., 2003a).

El hecho de que los adhesivos funcionen como membranaspermeables, indica que ellos no garantizan el sellado hermti-co de la dentina, permitiendo el paso de fluidos a travs de lacapa del adhesivo en todos los sentidos. La permeabilidad delos adhesivos simplificados se debe a las modificaciones deformulacin que fueron introducidas con el objetivo de tor-narlos ms hidroflicos y tcnicamente simples. Si una resinacompuesta fotoactivada fuera mantenida sobre un adhesivosimplificado por 10-20 minutos para solamente despus deeste perodo ser fotoactivada, su unin con el sistema adhesi-vo ser bastante dbil y ocurrirn fallas en la interfase resi-na/adhesivo. Como las resinas fotoactivadas poseen un siste-ma cataltico de polimerizacin diferente e insensible a lasreacciones adversas por el contacto con los monmeros ci-dos de los adhesivos, esta falla de unin no puede ser atribui-da a la reaccin cido-base entre la resina y el adhesivo(Cheong et al., 2003). Durante el perodo en que la resinaqueda en contacto con el adhesivo, existe grande cantidad deiones no reaccionados que se encuentran localizados en lainterfase del adhesivo con la resina del propio adhesivo. Estaconcentracin inica elevada determina que la interfase sepresente hipertnica en relacin a la dentina subyacente y, pordiferencias en el gradiente osmtico, induzca el movimientode agua de la dentina en direccin a la interfase resina/adhe-sivo. El pasaje de agua a travs del adhesivo es posible graciasa sus caractersticas de permeabilidad. El agua se acumulaentonces en la interfase resina/adhesivo formando burbujasque acaban por comprometer la unin entre ambos.

De una forma simple, estas adversidades pueden ser elimina-das por el empleo de sistemas convencionales de 3 pasos oautocondicionantes de 2 pasos que poseen una capa de adhe-sivo hidrofbica (Clearfil SE Bond, Kuraray; AdheSE, Vivadent).La solucin est en el hecho de que la capa de resina adicio-nal aplicada con esos sistemas es una resina no cida y relati-vamente hidrofbica, por tanto, mucho menos permeable yno es incompatible qumicamente con las resinas qumicas osistemas de activacin doble (Carvalho et al., 2004). Existensistemas autocondicionantes de dos pasos en que el adhesivoempleado, despus de la aplicacin del primer autocondicio-nante, es adhesivo simplificado empleado en la tcnica con-vencional (Tyrian SPE/ One-Step, Bisco; Optibond Solo Plus/Optibond Solo Self-Etch, Kerr) y por tanto posee el mismopotencial cido capaz de evitar esta incompatibilidad.

ADICIN DE CARGA A LOS SISTEMAS ADHESIVOS

Entre los adhesivos convencionales y autocondicionantes,existen representantes que incorporan partculas de carga deslice con tamao nanomtrico en su composicin. El desarro-llo de estos sistemas forma una interfase de unin resistentea las tensiones generadas por la contraccin de polimerizacinde la resina restauradora. Tericamente, estos adhesivos concarga tendran dos ventajas:

1. Debido al tamao nanomtrico, las partculas de cargapodran penetrar por los espacios interfibrilares y aumentarlas propiedades mecnicas de la capa hbrida, que pasaronde esta forma, a ser ms resistentes a las tensiones de trac-cin generadas por la contraccin de polimerizacin. Entretanto, estas partculas solamente son observadas en laparte superior de la capa hbrida y en la desembocadura delos tbulos dentinarios, lo que denota que ellas no se infil-tran en los espacios interfibrilares de colgeno desminerali-zado (Tay et al., 1999). Esto se debe a la alta tendencia queestas partculas poseen de aglomerarse formando partcu-las con tamao muy superior al necesario para penetrarentre las fibrillas de colgeno.

2. La segunda ventaja es que por aumentar la viscosidad delmaterial, la inclusin de partculas de carga puede conllevarla formacin de capas de adhesivo ms espesas. Esta capams espesa, al poseer un mdulo de elasticidad interme-diario entre la resina compuesta y la dentina desmineraliza-da, funcionaria como una "capa elstica" resiliente, capazde absorber parte de las tensiones masticatorias y evitandola concentracin de tensiones en la interfase adhesiva. Laadicin de carga torna estos materiales radiopacos, lo quefacilitara en el diagnstico, diferencias entre exceso deadhesivo y lesin de caries remanente o recidivante en lainterfase restaurada.

Figura 20. Fotomicrografa electrnica de transmisin obtenida de

la interfase adhesiva entre adhesivos simplificados y resinas com-

puestas, tratada por la tcnica de impregnacin con nitrato de

plata (Tay et al., 2003b). Observar que la impregnacin de plata es

evidente en la capa de adhesivo y forma trazados de permeabilidad

que siguen los stios hidroflicos del material, extendindose de la

capa hbrida (H) hasta la interfase entre el adhesivo (A) y la resina

restauradora, formando burbujas en esta regin (flechas). Los

"caminos" de la plata en la estructura del adhesivo asumen forma

semejante a las ramificaciones de una rama de rbol (water-trees).

Fotomicrografas gentilmente cedida por el Dr. Franklin Tay,

Universidad de Hong Kong, China.


Sistemas Adhesivos

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SISTEMAS ADHESIVOS A BASE DE IONMERO DE VIDRIO

Estos son los nicos realmente adhesivos a la estructura den-taria, sin que haya necesidad previa de crearse retencionesadicionales. Ellos son presentados en la forma de polvo ylquido que deben ser mezclados previamente a su aplicacin.El polvo contiene un vidrio de aluminio-flor-silicato y el lqui-do es una solucin de cido polialquinoico.

De forma general es realizado un pr-tratamiento con cidopolialquinoico, pues esto aumenta de forma significativa launin a los substratos (Inoue et al., 2001), especialmentecuando son utilizadas puntas diamantadas de alta abrasivi-dad, pues producen smear layers compactas y espesas. Elcido polialquinoico es aplicado por 10-20s seguido de lava-do. La dentina debe sestar seca, pero no deshidratada. Talaplicacin promueve la limpieza de la superficie y desminera-liza parcialmente la capa de detritus (Van Meerbeek et al.,2003).

El mecanismo de unin de los adhesivos de ionmeros devidrio al substrato dentario se da bsicamente debido a:

1) Traba mecnica: esto es alcanzado por una hibridizacinsuave con algunas fibrillas de colgenos cubiertas porhidroxiapatita (el cido polialquinoico no es capaz deexponer fibrillas de colgeno);

2) Adhesin qumica : esto ocurre por la unin entre los gru-pos carboxlicos del cido polialquinoico y el calcio de lahidroxiapatita que permanece al rededor de las fibrillas decolgeno (igual a la adhesin qumica alcanzada por loscementos de ionmero de vidrio).

Este sistema adhesivo es muy poco utilizado y mucho menosestudiado que los sistemas convencionales y autocondicio-nantes, pero son obtenidos excelentes resultados de retencinde restauraciones de resina compuesta en cavidades Clase V,despus de tres aos, en comparacin con los sistemas pre-viamente descritos (Matis et al., 1996; Van Dijiken, 2000).

TIEMPO CLNICO Y COSTO DE LOS SISTEMAS ADHESIVOS ACTUALES

Dos factores muy importantes para la seleccin y utilizacinde un sistema adhesivo es el tiempo clnico de aplicacin y elcosto. Desafortunadamente, los odontlogos, tienden aentender la simplificacin de la tcnica como la disminucindel nmero de frascos y no del tiempo para la aplicacin delos sistemas adhesivos. Observe la Figura 21.

Al comparar los adhesivos convencionales de dos y tres pasos(Figura 22). A pesar de uno de ellos tener menos frascos, eltiempo de aplicacin clnica es muy semejante al sistemaadhesivo de tres pasos. Lo mismo se observa para los adhesi-vos autocondicionantes de 2 pasos en relacin a los conven-cionales. Ya los adhesivos autocondicionantes de 1 pasoparecen disminuir significativamente el tiempo clnico de apli-cacin. No obstante, en funcin de los psimos resultados deeste material en estudios clnicos, algunos fabricantes pasa-ron a preconizar el aumento de tiempo de aplicacin, comopuede ser visto recientemente en el manual del AdperPrompt L-Pop (3MESPE, sucesor del Prompt L-Pop). Vale resal-tar el hecho de que, SIEMPRE, el fabricante va a indicar quesu producto posee un tiempo de aplicacin clnica inferior alque ocurre en la prctica clnica diaria (CRA, 2000; 2005;Carvalho et al., 2002; Figura 21 y Figura 22).

En general, no pensamos que la cantidad de producto de unfrasco de adhesivo sea diferente de una marca comercialpara otra. Por ejemplo, manteniendo constante el volumenempleado en cada aplicacin, un frasco de adhesivo Prime &Bond NT es suficiente para 100 aplicaciones, en cuanto unfrasco de Single-Bond permite hasta 268 aplicaciones(Garone Filho, 2002). Como el uso repetido lleva a la evapo-racin del solvente, este nmero de aplicaciones tiende a sermenor. Adems de esto, la evaporacin precoz de solventesperjudica la resistencia de unin y aumenta la filtracin mar-ginal, particularmente en los casos de adhesivos a base deacetona (Perdigo et al., 1999; Lima et al., 2005). Observe enlas Figura 23 y Figura 24, el costo total por aplicacin (endlares) de algunos sistemas adhesivos disponibles en el mer-cado brasileo.

Figura 21. Tiempo preconizado por el fabricante (s) y tiempo real de apli-

cacin clnica (s) de adhesivos autocondicionantes de 1 paso (Prompt L-

Pop, 3MESPE) y de 2 pasos (Clearfil Liner Bond, Kuraray) y convencio-

nales de 2 pasos (Single-Bond, 3MESPE) y de 3 pasos (Scotchbond

Multi-Purpose, 3MESPE). (Adaptado de Carvalho et al., 2002)

Figura 22. Nmero de pasos por aplicacin de adhesivos autocondicio-

nantes de 1 paso (Prompt L-Pop, 3MESPE) y de 2 pasos (Clearfil Liner

Bond, Kuraray) y convencionales de 2 pasos (Single-Bond, 3MESPE) y de

3 pasos (Scotchbond Multi-Purpose, 3MESPE). (Adaptado de CRA,

2000; 2005).

Figura 23. Costo total por aplicacin (US$) para varios sistemas adhesi-

vos disponibles en el mercado brasilero (Adaptado de CRA, 2000;

2005).

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DURABILIDAD DE UNIN

Los adhesivos actuales, en su gran mayora, presentan bue-nos valores de resistencia de unin inmediata a la estructuradentaria y buena adaptacin marginal en los test de labora-torio. Con todo, estos test pueden ser vistos a penas comoindicativos del comportamiento de los materiales, particular-mente y al categorizar los diferentes tipos. Es importante quese sepa esto porque, dependiendo de factores relacionadosprincipalmente al material, la tcnica de aplicacin y al ope-rador, puede ocurrir una variacin en los valores de los resul-tados inmediatos encontrados para un mismo material adhe-sivo y, esto puede no tener mayor significado clnico. De estaforma, en los ltimos aos se ha dado nfasis al anlisis de ladurabilidad de unin en un corto espacio de tiempo. Existenhoy varios mtodos de evaluar el envejecimiento de la inter-fase adhesiva, pero se destaca el test de microtraccin (Shonoet al., 1999).

Entre tanto, a pesar de que estos modelos experimentales deenvejecimiento de la adhesin sean muy prcticos y colabo-ren para un anlisis inicial, ellos no pueden predecir todas lasvariables que pueden ocurrir dentro de la cavidad oral.Realmente, no existen estudios que tengan correlacionadolos valores de resistencia de unin obtenidos en estudios invitro y en evaluaciones clnicas (Oilo, Austrheimn, 1993; Neo,Chew, 1996). A pesar de que recientemente, Donmez et al.(2005) demostrar que el mecanismo de degradacin in vitroe in vivo es muy semejante.

De esta manera, el test final para el anlisis de materiales ytcnicas adhesivas an contina siendo la evaluacin clnica,particularmente en lesiones no cariosas cervicales. SegundoDeMunck et al. (2005), el uso de lesiones cervicales para laevaluacin clnica de materiales adhesivos se debe a diferen-tes factores: 1) las lesiones cervicales son completamenteexpulsivas y, por tanto, la prdida de retencin (cada de larestauracin) slo puede ser ocasionada por una falla de laadhesin; 2) siempre presentan mrgenes en esmalte y den-tina; 3) como son lesiones ms comunes en la cara vestibularde dientes anteriores y premolares, promueven fcil accesopara todos los procedimientos restauradores y de evaluacin;4) el preparo previo a la restauracin es mnimo o innecesa-rio, y relativamente fcil de ser ejecutado, reduciendo as lasvariables relativas al operador; 5) alta prevalencia, siendo engeneral, encontradas varias lesiones en un nico paciente,facilitando as la seleccin del paciente y el desarrollo del dise-o del estudio y; 6) a pesar de la variabilidad de factores deconfiguracin cavitaria y del resultado de esto (generacin degran tensin en la Interfase de unin), las propiedades de losmateriales utilizados para la restauracin parecen ser menos

importantes que el procedimiento de unin propiamentedicho (Browning et al., 2000; Tyas and Burrow, 2002; VanMeerbeek et al., 2004; Loguercio et al., 2005).

Adems de los factores descritos, Tay, Pashley (2004) indicanque existe una tendencia de menor eficiencia de la adhesinen este substrato y, esto ha sido atribuido a la combinacinde factores que incluyen la obliteracin de los tbulos denti-narios, la presencia de una capa de dentina hipermineraliza-da cido-resistente y la presencia de una capa hiperminerali-zada con inclusin de bacterias. Es un hecho que la resisten-cia de unin en dentina esclerosada de lesiones de Clase V nocariosas tratadas de forma semejante al substrato normalposee una resistencia de unin generalmente 25% inferior(Yoshiyama et al., 1996).

El aumento del tiempo de grabado o la asperizacin con ins-trumentos cortantes rotatorios y puntas de diamante sondetalles sugeridos, en la tcnica adhesiva para los dos tiposde sistemas adhesivos, para optimizar la adhesin en estossubstratos alterados o hipermineralizados (Prati et al., 1999;Lopes et al., 2003), con todo la nica evaluacin clnicaencontrada demostr que: despus de 3 aos las restaura-ciones cervicales presentan mayor porcentaje de falla en lasrestauraciones (75%) cuando fue realizada una asperizacinde la superficie de la dentina, comparada a la prdida deretencin (42,9%) cuando no se realiz el procedimiento(Van Dijken, 2000).

Recientemente Peumans et al. (2005) realizaron una revisinsistemtica de las evaluaciones clnicas en cavidades clase V(cariosas o no) realizadas entre enero de 1998 a mayo del2004 de acuerdo con sistemas adhesivos disponibles en elmercado. Fueron al en total revisados 85 artculos, de los cua-les la gran mayora eran resmenes (50), lo que perjudico sig-nificativamente el anlisis de los resultados. Los estudios cl-nicos con materiales dentarios son caros y demoran bastantetiempo para ser concluidos. Como la tecnologa se desen-vuelve rpidamente, cuando la evaluacin clnica presentaresultados conclusivos, posiblemente el sistema adhesivo yafue substituido en el mercado por una generacin nueva, nosiempre con mejor performance clnico, como es el caso delos adhesivos simplificados actuales (Figura 25).

La media anual de falla (%), o sea, el nmero porcentual derestauraciones que sufrieron prdida de retencin (cada) porao fue menor para los adhesivos convencionales de 3 pasos(4,8% variando de 0-16%) y para los adhesivos autocondi-cionantes de 2 pasos (4,7% variando de 0-19,3%) en com-paracin con los adhesivos convencionales de 2 pasos (6,2%

Figura 24. Costo por frasco (US$) para varios sistemas adhesivos dis-

ponibles en el mercado brasilero (Adaptado de CRA, 2000; 2005).

Figura 25. Media anual de falla (%) de restauraciones que sufrieron pr-

dida de retencin (cada) por ao, para las diferentes estrategias de

unin a la estructura dentaria (Adaptado de Peumans et al., 2005).


27

Sistemas Adhesivos

variando de 0-19,5%) y para los adhesivos autocondicionan-tes de 1 paso (8,1% variando de 0-48%).

Observe que, prcticamente no existen adhesivos convencio-nales de 3 pasos disponibles en el mercado nacional actual-mente. La nica marca comercialmente disponible es el adhe-sivo Scotchbond Multi Propsito (3MESPE). Ya los adhesivosautocondicionantes de 2 pasos, a pesar de tener excelenteporcentaje de retencin, principalmente el adhesivo ClearfilSE Bond (Kuraray) carecen de una mejora en la unin alesmalte, como ya se ha dicho.

Los sistemas adhesivos convencionales de 2 pasos son, sinduda, los ms utilizados por los odontlogos en el Brasil y enAmrica Latina, a pesar de que los resultados de retencin noson tan buenos, o sea, 6,2% (variando de 0-19,5%) en rela-cin a los sistemas anteriormente comentados. Observe quela variacin de 0% (ninguna prdida anual) a 19,5% se debeal hecho de que existen materiales diferentes dentro de estaclasificacin, particularmente en relacin al solvente.

Adhesivos que tienen en su composicin solventes como eletanol (Optibond Solo Plus/Kerr) o agua (Adper SingleBond/3M ESPE) tienden a presentar resultados ms favorablesque los adhesivos a base de acetona (Peumans et al., 2005;DeMunck et al., 2005). El sistema adhesivo One-Step (Bisco),por ejemplo, ha demostrado bajos valores de retencin envarios estudios clnicos (Van Dijken, 2000; Baratieri et al.,2003). Excepcin a est regla parece ser el caso de los adhe-sivos de la Dentsply (Prime & Bond 2.1 y Prime & Bond NT).

Adhesivos autocondicionantes de 1 paso no deben ser utili-zados, pues en general, presentan bajo porcentaje de reten-cin y alto porcentaje de decoloracin marginal, particular-mente en los mrgenes de esmalte. Apenas algunos estudioshan mostrado buenos resultados con el Adper Prompt L-Pop(Bittencourt et al., 2005; Peumans et al., 2005; Loguercio etal., 2006).

El ionmero de vidrio (adhesivo o cemento) tuvo el mejor des-empeo, demostrando una prdida de 1,9% (variando de 0-7,6%). Esto debe ser atribuido a la unin qumica de estematerial con la estructura dentaria. Con todo, se sabe que loscementos de ionmero de vidrio carecen de propiedadesestticas y mecnicas, debiendo ser utilizados siempre aso-ciados a la resina compuesta (tcnica del sndwich).

CONSIDERACIONES FINALES

Indiscutiblemente, la simplificacin de la tcnica propicia con-fort y economa de tiempo para el paciente y el clnico y es enpro de esta ventaja que una avalancha de productos simplifi-

cados fueron lanzados al mercado. Con todo queda evidenteen el Cuadro 5 que, contrariamente a la tendencia de pro-duccin de sistemas adhesivos simplificados, los datos oriun-dos de investigaciones de laboratorio y clnicas, hasta el pre-sente momento, son convergentes en mostrar que los siste-mas convencionales de tres pasos o autocondicionantes de 2pasos son los que presentan mejor desempeo en el mayornmero de requisitos.

Por lo tanto, la eleccin de un sistema adhesivo para usosrutinario en clnica, requiere un proceso de cognicin basadoen el juzgamiento y decisin. La seleccin de un productodebe ser prioritariamente fundamentada en evidencias cient-ficas que atesten su eficacia. Otros factores como costo, sen-sibilidad de la tcnica y durabilidad de la unin deben serigualmente ponderados durante la definicin. Se debe deuna forma general, evitar el uso de materiales que acaban deser lanzados en el mercado. Es frecuente el lanzamiento denuevos productos sin respaldo cientfico suficiente, muchasveces apenas por intereses comerciales. Ciertamente, los pro-ductos recin lanzados carecen de evaluaciones clnicas demedia duracin en la cavidad bucal. Ningn test de ensayo enlaboratorio es capaz de simular y predecir, en corto espaciode tiempo, el desempeo del material cuando sujeto a unaserie de variables presentes en la cavidad bucal. Las evalua-ciones clnicas tienen un valioso papel en la evaluacin de unsistema adhesivo, particularmente las evaluaciones en lesio-nes cervicales, pues permiten averiguar la capacidad de reten-cin y sellado de estos sistemas y en cuanto a las evidenciasy hallazgos cientficos que estos materiales poseen son rele-vantes en la prctica diaria.

AGRADECIMIENTOS

Los autores quisieran agradecer a los amigos y siempre maes-tros Prof. Dr. Ricardo Marins de Carvalho (Depto. de Prtesis,Facultad de Odontologa de Bauru, Universidad de So Paulo)y Prof. Dra. Rosa Helena Miranda Grande (Depto. deMateriales Dentarios, Facultad de Odontologa de So Paulo,Universidad de So Paulo) por sus sugerencias y revisin de laparte inicial del texto.

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(*) Depende del solvente presente en el material: adhesivos convencionales a base de acetona han presentado peores resultados cuando son comparados con adhesivos convencionales a base de etanoly etanol/ agua; (**) Depende de la composicin del adhesivo a ser aplicado: sistemas autocondicionantes cuyo adhesivo (capa aplicada despus del primer autocondicionante) es hidrflo, presenta peores resultados quelos sistemas con adhesivos hidrfobos.

Cuadro 5. Categorizacin del

desempeo de los sistemas

adhesivos (Adaptado de Van

Meerbeek et al., 2003; Carvalho

et al., 2004; DeMunck et al.,

2005).


Sistemas Adhesivos

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ARTCULO RECIBIDO: 25/04/06

ARTCULO ACEPTADO: 11/07/06

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