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DECRETO NUMERO 1011 DE 2006

Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SOGCS)

CAMPO DE APLICACIN.

Prestadores de Servicios de SaludEntidades Promotoras de SaludARSEntidades Adaptadas,Empresas de Medicina PrepagadaEntidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.

DEFINICIONES.

CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD. Se entiende como la provisin de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a travs de un nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propsito de lograr la adhesin y satisfaccin de dichos usuarios.

CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLGICA Y CIENTFICA. Son los requisitos bsicos de estructura y de procesos que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud por cada uno de los servicios que prestan y que se consideran suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el marco de la prestacin del servicio de salud

DEFINICIONES.

SOGCS. Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas.

UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIN EN SALUD. Es una instancia tcnica para la investigacin, definicin, anlisis y concertacin de normas tcnicas y estndares de calidad de la atencin de salud, autorizada por el Ministerio de Comercio, Industria y Turismo.

SOGCSCARACTERSTICAS DEL SOGCS. Las acciones que desarrolle el SOGCS se orientarn a la mejora de los resultados de la atencin en salud, centrados en el usuario, que van ms all de la verificacin de la existencia de estructura o de la documentacin de procesos los cuales solo constituyen prerrequisito para alcanzar los mencionados resultados.1.Accesibilidad2.Oportunidad3.Seguridad4.Pertinencia5.ContinuidadCalidad de la Atencin en salud

COMPONENTES DEL SOGCS.El Sistema nico de Habilitacin.La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud.El Sistema nico de Acreditacin.El Sistema de Informacin para la Calidad.

Superintendencia Nacional de Salud.Entidades departamentales y distritales de salud.Entidades Municipales de Salud.Ministerio de la Proteccin Social.Normas de calidadExpedir reglamentacinActualizacinAsistencia tcnica

InspeccinVigilanciaControlSanciones

Cumplir y hacer cumplir las disposiciones establecidasDivulgar las disposicionesAsistencia tcnica para implementar la auditoriaRealizar la auditoriaENTIDADES RESPONSABLES DEL FUNCIONAMIENTO DEL SOGCS.

SISTEMA NICO DE HABILITACINEs el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema.

HABILITACIN DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUDCONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLGICA Y CIENTFICA.CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA.CONDICIONES DE CAPACIDAD TCNICO ADMINISTRATIVA.

CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLGICA Y CIENTFICA: sern los estndares de habilitacin establecidos por el Ministerio de la Proteccin Social.

CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA: Es el cumplimiento de las condiciones que posibilitan la estabilidad financiera de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en el mediano plazo, su competitividad dentro del rea de influencia, liquidez y cumplimiento de sus obligaciones en el corto plazo.

CONDICIONES DE CAPACIDAD TCNICO ADMINISTRATIVA: 1. El cumplimiento de los requisitos legales exigidos por las normas vigentes con respecto a su existencia y representacin legal, de acuerdo con su naturaleza jurdica. 2. El cumplimiento de los requisitos administrativos y financieros que permitan demostrar que la Institucin Prestadora de Servicios de Salud, cuenta con un sistema contable para generar estados financieros segn las normas contables vigentes.

1. CAPACIDAD TCNICO- CIENTFICA2. SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA 3. CAPACIDAD TCNICO- ADMINISTRATIVA

RESOLUCIN 1043 DE 2006Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

Diseo, revisin yformulacin depolticas y estndaresEntrenamiento ycapacitacin parala verificacinMPSSNSMonitorizacin del cumplimiento, de laverificacin e impacto de losestndares y del componente en suconjuntoEPSPrestadores de servicios de saludAUTO EVALUACIN Y CUMPLIMIENTO DEESTNDARESVerificacin de estndares o adopcin de la verificacin por la direccin territorial de saludusuariosMODELO ORGANIZACIONAL PARA ESTNDARES DE HABILITACIN.

CapacitacinVerificacin de estndaresAdopcin de conductas en caso de incumplimientoRegistro de entidadesMonitorizacin del cumplimiento, verificacin e impacto de los estndares y del componente en el nivel territorial

CONDICIONES QUE DEBEN CUMPLIR LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD PARA HABILITAR SUS SERVICIOS.

A) CAPACIDAD TECNOLGICA Y CIENTFICA:

Recurso Humano.Infraestructura - Instalaciones Fsicas-Mantenimiento.Dotacin-mantenimiento.Medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano y su gestin.Procesos prioritarios asistenciales.Historia Clnica y Registros Asistenciales.Interdependencia de servicios.Referencia de pacientes y seguimiento a Riesgos en la prestacin de servicios de salud.

ANEXO TCNICO 1 RESOLUCIN 1043 DE 2006

PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LOS ESTNDARES DE LAS CONDICIONES TECNOLGICAS Y CIENTFICASC. SENCILLEZ: Fciles de entender, permiten la autoevaluacin de las IPS y su verificacin por las autoridades competentes y en general por cualquier persona que est interesada en conocerlos.A. FIABILIDAD: Su aplicacin y verificacin es explcita, clara y permite una evaluacin objetiva y homognea.B. ESENCIALIDAD: Son indispensables, suficientes y necesarias para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios.

B) SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA:

Es el cumplimiento de las condiciones que posibilitan la estabilidad financiera de las IPS en el mediano plazo, su competitividad dentro del rea de influencia, liquidez y cumplimiento de sus obligaciones en el corto plazo.

Se tomarn como base los estados financieros de la vigencia fiscal del ao inmediatamente anterior al registro.

1. El cumplimiento de los requisitos legales exigidos de acuerdo con su naturaleza jurdica.

2. El cumplimiento de los requisitos administrativos y financieros que permitan demostrar que la IPS, cuenta con un sistema contable para generar estados financieros segn las normas contables vigentes.

C) DE CAPACIDAD TCNICO-ADMINISTRATIVA:

FORMULARIO DE INSCRIPCIN EN EL REGISTRO ESPECIAL DE PS.A travs de este documento se declarar el cumplimiento de las condiciones de habilitacin y del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad en la atencinMPSFormularioPSSE. Dpt o DtalInscripcin

UN MISMO SERVICIO NO PUEDE TENER DOBLE HABILITACIN

Son procedimientos gratuitos los siguientes:Inscripcin en el Registro Especial de PrestadoresReporte de novedadesVisita de verificacin.

Por ningn motivo las entidades departamentales o distritales de Salud, podrn cobrarlo a los prestadores de servicios de salud.

REPORTE DE NOVEDADES.a) Apertura de servicios.b) Apertura de nueva sede.c) Cambio de domicilio.d) Cambio de representante legal.e) Cambio de razn social.f) Cierre de servicios temporal o definitivo.g) Cierre de una sede.h) Cierre o apertura de camas.i) Cierre o apertura de salas.j) Disolucin o Liquidacin de la entidad o estar adelantando alguno de estos procesos.

Cuando se tenga un determinado servicio habilitado y presente novedad de cierre, debe devolver a la E. T de salud correspondiente el respectivo distintivo de habilitacin que le fue otorgado. > 1 ao: Habilitacin destruidaPodr ser entregado a la misma entidad en caso de reapertura del servicio en un plazo no> 1 ao

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES PARA LA HABILITACIN.

VISITAS DE VERIFICACIN

Notificadas como mnimo con 1 da de antelacin a su realizacin.PLAN DE VISITAS.

Informar al Ministerio la programacin anual de visitasCada ao se debe verificar por lo menos el 25% del total de prestadores inscritos en la respectiva vigencia

AL MENOS UNA VISITA DE VERIFICACIN, DURANTE LOS CUATRO (4) AOS DE VIGENCIA DEL REGISTRO DE HABILITACIN.

Las entidades reportarn al Ministerio la informacin una vez efectuadas las visitas de verificacin.

La informacin deber ser remitida dentro de los 5 primeros das del mes siguiente de haberse efectuado la visita de verificacin.

Si despus se genera algn proceso sancionatorio, la E.T deber diligenciar la novedad en el formulario de reporte de novedades. Esta informacin deber reportarse al Ministerio de la Proteccin Social dentro de los 5 primeros das hbiles siguientes al vencimiento de cada trimestre.

INSCRIPCIN.

Los PSS que a la entrada en vigencia el Dec. 1011 de 2006 cuenten con el certificado de habilitacin, no necesitarn realizar una nueva inscripcin y su certificacin continuar vigente hasta tanto la E. T realice una nueva visita de verificacin.

Aquellos PSS que a la entrada en vigencia del Decreto 1011 de 2006, estuvieran inscritos y verificados sus servicios, la E. Dptal o distrital de salud correspondiente, deber pronunciarse sobre la certificacin del cumplimiento de las condiciones de habilitacin.

Los prestadores que no obtengan la certificacin, debern inscribirse nuevamente para su verificacin, de acuerdo al Decreto 1011 de 2006.

Los PSS, que efectuaron la inscripcin y no se les practic la visita de verificacin debern inscribirse nuevamente para su verificacin conforme al Dec.1011 de 2006.

Los PSS que inicien funcionamiento a la entrada en vigencia de la presente Resolucin debern realizar la inscripcin por 1 vez.

Los PSS que vayan a prestar nuevos servicios de urgencias, previo al proceso de inscripcin, debern ser verificados por la E. T correspondiente dentro de los 90 das siguientes a la solicitud de la habilitacin. Si durante este plazo la E. T no ha realizado la visita para efectos del cumplimiento de las condiciones de verificacin, dicho servicio podr realizar el proceso de inscripcin

ANEXO TCNICO No 1 Res. 1043 de 2006

Manual nico de Estndares y Verificacin

1. RECURSO HUMANOEstndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio.CODSERVICIOCRITERIO1.10HOSPITALIZACIN DEBAJA COMPLEJIDADMdico general, enfermera profesional, auxiliar en enfermera.Pueden ser compartidos con otros servicios siempre y cuando el otro servicio no requiera exclusividad o permanencia.1.19SERVICIOSQUIRRGICOS DE BAJACOMPLEJIDADMdico generalSolo se podrn practicar procedimientos anestsicos por parte de mdico general en casos de urgencia vital y en casos no remisibles debido a la condicin clnica del paciente o a limitaciones de acceso geogrfico. En sala de recuperacin se debe contar con enfermera jefe y auxiliar en enfermera permanentes, y disponibilidad del mdico responsable del acto anestsico y del quirrgico.1.31S. OBSTTRICOS BAJACOMPLEJIDADMdico general y auxiliar en enfermera1.35 LACTARIO BAJA COMPLEJIDADAuxiliar en enfermera con entrenamiento especfico en el rea.1.37SERVICIOFARMACUTICO BAJACOMPLEJIDADQumico farmacutico o tecnlogo en regencia de farmacia, o auxiliar en servicio farmacutico, de carcter presencial.Para instituciones ambulatorias: Tecnlogo en regencia de farmacia o auxiliar en servicio farmacutico de carcter presencial.1.39CONSULTA MDICA GENERALMedico general.

MODO DE VERIFICACIN: El entrenamiento certificado se verificar con el plan de educacin continuada en caso de ser otorgado por la misma institucin o por una institucin no educativa

1. RECURSO HUMANOEstndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio.CODSERVICIOCRITERIO1.46CONSULTA DE ODONTOLOGA GENERALOdontlogo1.53URGENCIAS BAJA COMPLEJIDADMdico general, auxiliar en enfermera, permanentes.1.56TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIOBacterilogo. Adems podrn contar con auxiliar(es) en siempre bajo su supervisin 1.59TOMA DE MUESTRAS DECITOLOGAS CERVICOUTERINAS.Mdico general o enfermera o bacterilogo com capacitacin y tener entrenamiento certificado especfico.1.63VACUNACINMedico o enfermera o auxiliar en enfermera o promotores de salud, con entrenamiento especfico en el PAI certificado por la E.T.1.64RADIOLOGA E IMGENESDIAGNSTICAS BAJACOMPLEJIDADTcnico en Radiologa, con supervisin por especialista en Radiologa.La supervisin se puede demostrar mediante la certificacin de la visita del radilogo y el cumplimiento de las recomendaciones emitidas por l.

1.84AMBULANCIA DETRASLADO ASISTENCIAL BSICO

Auxiliar en enfermera o de urgencias mdicas o tecnlogo o tcnico en atencin prehospitalaria, en cualquier caso, con entrenamiento certificado en SVB de mnimo 20 h

INFRAESTRUCTURA INSTALACIONES FSICAS MANTENIMIENTO.2. INSTALACIONES FSICASEstndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.CODSERVICIOCRITERIO2.14HOSPITALIZACIN YURGENCIAS EN TODOSLAS COMPLEJIDADEStanques de almacenamiento de agua (24 h de servicio)rea para el uso tcnico de los elementos de aseo.Los baos cuentan con los accesorios necesarios, para lavado y desinfeccin2.15HOSPITALIZACINSi se tienen escaleras o rampas: material antideslizante, con pasamanosSi el servicio funciona en un segundo piso deber contar con rampa o ascensor.En los accesos, reas de circulacin y salidas, se evitan los cruces de elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados: Compreseros, basuras, carros de comida, etcCONDICIONES DEL REA DE HOSPITALIZACIN: La estacin de enfermera para el servicio de hospitalizacin, debe quedar localizada de tal forma, que permita visualizar las circulaciones de las habitaciones de hospitalizacin.Debe contar con bao, rea de trabajo sucio, rea de aseo para el servicio.Las puertas de acceso a los cuartos permiten un fcil paso y giro de camillas y sillas de ruedas, incluyendo las puertas de los baos.

2. INSTALACIONES FSICASEstndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.CODSERVICIOCRITERIO2.23SERVICIOSOBSTTRICOS BAJA YMEDIANACOMPLEJIDADSalas de parto con rea de atencin del recin nacido y /o rea de adaptacin neonatal.Las puertas de las salas de parto tienen visor y un ancho que garantice el paso de las camillas y sus acompaantes en condiciones de rutina y emergencia.Zona semi - asptica. Cuando el servicio obsttrico funcione en zona de quirfanos, slo podr tener en comn con ste, el vestier.El rea de trabajo de parto debe poseer unidad sanitaria. Se garantiza la disponibilidad permanente de oxgeno en el rea de preparto y sala de partos.Se permitir realizar en una misma rea, el trabajo de parto, la atencin del parto y el postparto siempre y cuando funcione un solo paciente por sala.rea de aseo.Cuenta con la sealizacin para el acceso restringido.2.30URGENCIASPuesto de enfermera, el cual debe contar como mnimo con os siguientes ambientes: trabajo sucio, unidad sanitaria y depsitoConsultorios con las caractersticas de consulta externa.Sala de procedimientos con rea para curaciones. Sala de observacin Sala de Reanimacin (en baja complejidad puede ser la misma rea deprocedimientos).rea general de aseo, disponibilidad de oxgeno, servicios 24 horas.

2. INSTALACIONES FSICASEstndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.CODSERVICIOCRITERIO2.34LABORATORIO CLNICODE BAJA COMPLEJIDADSecciones del laboratorio separadas e identificadas.Las reas de trabajo cuentan con iluminacin y ventilacin natural y/o artificial.Los pisos son impermeables, slidos de fcil limpieza, uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje.Las paredes y muros son impermeables, slidos lavables y resistentes a factores ambientales.Las mesas de trabajo son impermeables slidas y resistentes a factores ambientales.No se exigen requisitos especiales para los techosDeben tener uno o varios sifones libres, Uno o varios lavamanos y una ducha manual o lavaojos.Debe contar con una sala de espera Debe contar con un rea de recepcin del paciente y donde se suministra informacin Los equipos del laboratorio deben contar con regulador o estabilizador de voltaje con polo a tierra y no deben estar conectados a una extensin elctrica.2.47SERVICIO DEVACUNACINrea delimitada con espacio para refrigeradora en zona de sombra y alejada de toda fuente de calorrea para vacunacin con lavamanos (este ltimo puede ser compartido con otras reas adyacentes).

3. DOTACIN MANTENIMIENTOEstndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestadorCODSERVICIOCRITERIO3.5HOSPITALIZACIN ENTODOS LASCOMPLEJIDADESEquipo de reanimacin, con los medicamentos, soluciones, elementos mdico quirrgicos suficientes. La dotacin mnima ser amb baglaringoscopio con hojas para adulto y peditricagua de intubacin para adulto y peditrica segn el tipo de poblacin que atienda.SuccionadorElectrocardigrafobombas de infusin si manejan medicamentos de goteo estrictoGlucmetrocamas hospitalarias de acuerdo con el tipo de pacientes hospitalizadossilla de ruedas.3.18SERVICIOSOBSTTRICOS DE BAJA COMPLEJIDADEquipo de succinequipo bsico de reanimacinlmpara cuello de cisne o una equivalente que ilumine perfectamente el campo de interslmpara de calor radiante o equivalente, Mesa de atencin de partoEquipos de atencin de partosEquipo de episiotoma y episiorrafia,mesa para la atencin del recin nacidoTallmetro y bscula pesa beb.

3. DOTACIN MANTENIMIENTOEstndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestadorCODSERVICIOCRITERIO3.21CONSULTA EXTERNA DEMEDICINA GENERAL, SERVICIOSDE FOMENTO YPREVENCIN CONPROGRAMAS DECRECIMIENTO YDESARROLLO,SERVICIOS DEATENCIN EXTRAMURALEN CASO DE QUEPRACTIQUEPROCEDIMIENTOS DEVACUNACIN,DOTACIN BSICACamillatensimetro y fonendoscopioequipo de rganos de los sentidos (para medicina general)martillo de reflejosmetro y balanza de pie o pesa beb segn el caso.SI OFRECE VACUNACIN CUENTA CON:Nevera exclusiva para biolgicos con termmetro externo y termo,Segn PAIATENCIN EXTRAMURAL, DE CUENTA CON:Para consulta mdica y controles de enfermera: Camilla, equipo de rganos de los sentidos, fonendoscopio y tensimetro, metro,Termmetro, Tabla de agudeza visual, Balanza y tallmetro.PARA SALUD ORAL: Unidad odontolgica porttil, instrumental bsico de odontologa en un nmero que garantice esterilizacin entre un paciente y otro.PARA LABORATORIO CLNICO: Se requerir los equipos necesarios para los exmenes que realicen.PYP: contar con los elementos necesarios para la valoracin de los pacientes, de acuerdo con el tipo de actividades desarrolladas.

3. DOTACIN MANTENIMIENTOEstndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestadorCODSERVICIOCRITERIO3.27URGENCIAS BAJACOMPLEJIDADEN EL REA DE CONSULTA MDICA:Camilla con estribos salvo en urgencias peditricas que no requieren estribosTensimetro y fonendoscopioTermmetro y equipo de rganos de los sentidosbalanza de piebalanza pesa beb y cinta mtrica.EN SALA DE PROCEDIMIENTOS:Camillas rodantes con freno y con barandas, equipo de pequea ciruga.EN SALA DE OBSERVACIN:Camillas rodantes con barandas.DOTACIN PARA TODO EL SERVICIO:Instrumental gineco-obsttrico, Monitor de signos vitales, Aspirador de secreciones, Material para inmovilizacin para adulto y peditrico, Equipo de toracostoma.EL CARRO DE PARO DEBE CONTENER:Equipos para permeabilizacin de va area (baja lenguas, tornillos, pinzas maguill) cnulas orofarngeas: guedelm mayo, bergman y nasofarngeas blandas o rgidas de diferentes tamaos.Laringoscopio, pilas, hojas para adulto y paciente peditrico, de diferentes tamaos, rectas y curvas.Tubos endotraqueales de diferentes tamaos.Mangueras conectoras a fuentes de oxgeno.Dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio para adultos y peditrico.

3. DOTACIN MANTENIMIENTOEstndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestadorCODSERVICIOCRITERIO3.28TOMA DE MUESTRASPARA CITOLOGASCERVICO UTERINASCamilla y lmpara de cuello de cisne o su equivalente que permita la iluminacin del campo de intersespculos y material necesario para realizar este procedimientocitocepillo endocervical y esptula, asptico y desechables.3.33LABORATORIO CLNICOBAJA Y MEDIANACOMPLEJIDADEquipos Manuales, semiautomatizados o automatizados necesarios para los procedimientos que realicen.

4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOSEstndar: Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento, distribucin y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios.CODSERVICIOCRITERIO4.8LABORATORIO CLINICOLos insumos y reactivos se encuentran almacenados bajo las condiciones detemperatura adecuada segn el fabricante.Tiene un sistema de kardex. Las fechas de vencimiento de los reactivosestn vigentes.Todos los reactivos y dispositivos mdicos deben tener Registro Sanitario del INVIMA.

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALESEstndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.CODSERVICIOCRITERIO5.59PYPDebe contar con los procesos de implementacin y evaluacin del cumplimiento de las normas tcnicas de obligatorio cumplimiento en relacin con las actividades, procedimientos e intervenciones para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y las guas de atencin para el manejo de las enfermedades de inters en salud pblica.

6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALESEstndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).CODSERVICIOCRITERIO6.7TODOS LOS SERVICIOSTodos los pacientes atendidos tienen historia clnica. Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura dehistoria clnica.

Un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias nicas en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o cronolgicamente, siempre y cuando la institucin cuente con la posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario.

Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mnimos de identificacin y con el componente de anexos.

Las historias clnicas cuentan con registro de consentimiento informado por cada procedimiento cuando est indicado.

7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS.Estndar:Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos.CODSERVICIOCRITERIO7.1TODOS LOS SERVICIOSSi la institucin presta servicios de hospitalizacin, obstetricia o urgencias de bajacomplejidad cuenta con:Laboratorio clnico.Servicio farmacutico.Ambulancia.Radiologa.Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin,lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento).7.11URGENCIAS DE BAJACOMPLEJIDADCONSULTA PRIORITARIAservicio de laboratorio clnico o demuestra el apoyo de los exmenes delaboratorio clnico necesarios para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida.Cuenta con servicio farmacutico de baja complejidad o demuestra el apoyo desuministro de medicamentos necesario para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida. Si el apoyo es con un servicio independiente, los medicamentos en el carro de paro y los necesarios para la reanimacin de pacientes y los insumos y material mdico quirrgico para la operacin de rutina del servicio se encuentran en las instalaciones del servicio y su gestin se encuentra bajo responsabilidad del prestador.

8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES.Estndar:Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos.CODSERVICIOCRITERIO8.2HOSPITALIZACION,URGENCIAS YPRESTADORES ENREASGEOGRFICAS DEDIFCIL ACCESODiseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya comomnimo:Destinos y flujos de pacientes en caso que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico-cientfica de la institucin. Sistema de telecomunicaciones de doble va, que permita el contacto con la entidad de referencia o quien oriente la referencia. (Aseguradores, Centros Reguladores de Urgencias, otros).Disponibilidad de medios de transporte.Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes.

8.3SERVICIOSOBSTTRICOS DEBAJA Y MEDIANACOMPLEJIDADSistemas de referencia de pacientes a alto riesgo obsttrico y neonatal.

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOSEstndar:Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios..CODSERVICIOCRITERIO9.19PYPComplicaciones propias de las intervenciones de prevencin:Reacciones posvacunales,lesiones o infecciones en la aplicacin de mtodos de planificacin entre otros.Induccin de conductas adversas para la salud por el personal desalud. Si no es personal de salud no es competencia de habilitacin

Ausencia de indicaciones, informacin o educacin al paciente dirigidas a crear conductas y estilos de vida saludable y modifique o suprima conductas o estilos no saludables. En particular de los programas definidos por el Ministerio de la Proteccin Social.

Ausencia de identificacin de factores de riesgo o condiciones especficas del individuo, comunidad o medio ambiente que determinan la aparicin de la enfermedad

Ausencia de realizacin de actividades, procedimientos e intervenciones para actuar sobre los factores de riesgo o condiciones ya identificados, especficas del individuo, comunidad o medio ambiente que determinan la aparicin de laenfermedad o ejecucin de actividades inconducentes, en los cuales la evidencia ha demostrado la reduccin del riesgo.

ANEXO TCNICO No 2 Res. 1043 de 2006 MANUAL NICO DE PROCEDIMIENTOS DE HABILITACIN

OBJETO

Orientar la verificacin de las condiciones de habilitacin que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud.Unificar los conceptos bsicos de evaluacin de las condiciones tecnolgicas y cientficas, de suficiencia patrimonial y financiera, y tcnico administrativas en el territorio nacionalGarantizar la implementacin del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud

Verificacin del cumplimiento de los estndaresLa implementacin del sistema de habilitacininteractan las E. T de salud y los PSS Expedicin de la norma por parte del MPS

QUQUINCUNDODNDEPARA QUCMORealizar el proceso de AUTOEVALUACIN Prestador de Servicios de SaludLas instituciones que realicen inscripcin por primera vez o previa apertura de nuevos servicios contarn con un perodo de seis (6) meses contados a partir de la entrada en vigencia de la presente Resolucin para su realizacin. En la IPS.Cumplir con los Requisitos de habilitacin para poder prestar servicios.Diligenciando el Manual nico de Estndares y Verificacin del anexo tcnico No.1. Diseando o documentando la implementacin del PAMEC segn corresponda.Realizar la recepcin de declaracin y REGISTRO prestadoresDireccin departamental o distrital de saludEn el momento de inscribir por primera vez instituciones que inicien su funcionamiento a la fecha de expedicin de la norma o las no verificadas o no certificadas previo proceso de autoevaluacin y cumplimiento, para ello contarn con 6 seis meses de plazo para su cumplimiento contados a partir de la entrada en vigencia de la presente Resolucin. Direccin departamental o distrital de saludConformar registro de prestadores.Conocer oferta.Elaborar plan de visitas.Entregando formatos de autoevaluacin y PAMEC en la inscripcin o renovacin.Recepcionando la declaracin.Alimentando bases de datos. Realizar la VERIFICACIN del cumplimiento de los estndares de habilitacin.Direccin departamental o distrital de saludPor lo menos una vez a partir del inicio de la declaracin y durante los cuatro (4) de la vigencia del registro.Sede, Prestador de Servicios de SaludConfirmar cumplimiento.Realizando visitas de campo a prestadores, basndose en lo establecido en el manual de estndares y verificacin y las pautas indicativas de auditoria del Ministerio.Adoptar CONDUCTAS.Direccin departamental o distrital de saludDespus o durante la visita de verificacin cuando exista un riesgo inmediato e inminente.Direccin departamental o distrital de saludHacer cumplir los estndares.Aplicando el procedimiento administrativo establecido para tal fin.

QUQUINCUNDODNDEPARA QUCMO

Identificar los estndares incumplidos.Prestador de servicios de saludAntes de la presentacin de la declaracin. Se contempla la viabilidad de cumplir antes de declarar o de cierre si no es posible cumplir con todas las condiciones de habilitacin y no declarar ni prestar el servicio En la sede del prestadorPresentar la declaracin sin riesgo de incurrir en falsedad.Evitar riesgos a los usuarios.Si es IPS: Verificando internamente el cumplimiento de los requisitos y condiciones tecnolgicas y cientficas, de suficiencia patrimonial y financiera y de condiciones tcnico administrativas y PAMEC. Si es profesional independiente solo las condiciones Tcnico Cientficas.Cumplir con los requisitos.Prestador de servicios de saludAntes del plazo de cumplimiento y declaracin.En la sede del prestadorEvitar riesgos a los usuarios.Prestar servicios de salud en el sistema.Realizando las acciones para el cumplimiento de acuerdo con las condiciones y los estndares incumplidos.Diligenciar el formulario de inscripcin y manual de estndares y verificacin.Prestador de servicios de saludLas instituciones que realicen inscripcin por primera vez o previa apertura de nuevos servicios contarn con un perodo de seis (6) meses para su realizacin contados a partir de la entrada en vigencia de la presente Resolucin.Direccin departamental o distrital de saludRegistrarse formalmente como prestador y funcionar en el sistema.Diligenciando el formato de declaracin, del manual de estndares y verificacin y PAMEC y radicarlo en la dependencia asignada por la direccin territorial.Presentar las Novedades de Prestadores.Prestador de servicios de saludEn el momento en que se cierren o abran servicios, cuando cambien los requisitos, en cambios de domicilio o sede. Direccin departamental o distrital de saludRegistrar formalmente todos los servicios que ofrece y poder prestarlos en el sistema.Diligenciando en el Formulario de Novedades de Prestadores de Servicios de Salud.

Entregar informacin de soporte.Recibir la Inscripcin en el Registro Especial de PrestadoresAlimentar base de datosAnalizar la informacinRemitir la Informacin al nivel nacional.Realizar actualizaciones

QUQUINCUNDODNDE PARA QUCMOEntregar informacin de soporte.Direccin departamental o distrital de saludA partir de la fecha de iniciacin de la recepcin de la inscripcin.Direccin departamental o distrital de saludContar con los documentos y la informacin necesaria para el registro.Duplicando y entregando en medio fsico o en medio magntico la documentacin de soporte para el prestador Norma.Manual nico de Estndares y verificacin y PAMEC.Formulario de inscripcin.

Planear la visita al prestadorRealizar impresin de los formatos del manual nico de estndares y verificacinEjecutar la visita de verificacin.Elaborar y presentar informes de verificacin.Conformar el sistema de informacin.Realizar aplicacin de conductas.Conformar el sistema de informacin.Realizar seguimiento local a la implementacin del proceso.Reportar informacin al nivel nacional.

Ejecutar la visitaGrupo de profesionales de verificacin con entrenamiento certificado para desempearse como verificador.De acuerdo con el cronograma anual definido.En la sede del prestador de servicios.Verificar si el prestador cumple o no con los estndares de habilitacin, con el PAMEC Aplicando el manual nico de estndares y verificacin descrito en el Anexo Tcnico No.1 y su complemento en el No 2 y las pautas indicativas de auditora del Ministerio de la Proteccin Social.

Presentar el informe de visita de verificacin.Analizar el informe.Concertar con verificador (si no se est de acuerdo con la propuesta de conductas del informe de verificacin).Realizar cierre temporal y Apertura de investigacin (si se incumplen estndares).Realizar NotificacionesPlan de cierre (si la conducta a adoptar es cierre de servicios hospitalarios con pacientes internados).Dar respuesta a la solicitud de visita a la Entidad territorial para el levantamiento de la medida de seguridad.

Realizar Notificaciones.Funcionarios designados por la Entidad territorial de Salud.Dentro de los tres (3) das hbiles siguientes a la expedicin del acto administrativo.En el prestador de servicios que incumple requisitos de habilitacin PAMECEjecutoriar el acto administrativo y las conductas.Contemplando las formalidades previstas por el Cdigo Contencioso Administrativo.

ADOPCIN DE DISTINTIVOS PARA SERVICIOS HABILITADOS

Es el conjunto de entidades, estndares, actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluacin, mejoramiento y evaluacin externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, de las entidades promotoras de salud, las administradoras del rgimen subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagadaLa Estrategia de Mejoramiento en la AcreditacinSistema nico de Acreditacin.

Marco LegalConstitucin Nacional:Derechos Fundamentales a la Vida y a la Salud en conexidad con la vida

Ley 100 de 1993 (ley estatutaria)

Ley 715 de 2001 (ley orgnica)

Decreto 1011 de 2006

Resolucin 1445 de 2006Anexo Tcnico 1: Manuales de AcreditacinAnexo Tcnico 2: Lineamientos

Eje de Calidad de la Poltica de Prestacin de Servicios (INTENCIONALIDAD)Sistema nico deAcreditacin(Resolucin 1445 de 2006)Auditora para el Mejoramiento de la Calidad(Pautas indicativas)Sistema nico de Habilitacin(Resolucin 1043 de 2006 Decreto 515 de 2004 Resolucin 581 de 2004)S i s t e m a de I n f o r m a c i n para la C a l i d a d(Resolucin 1446 de 2006)Sistema de Informacin para la CalidadS i s t e m a de I n f o r m a c i n para la C a l i d a dSistema de Informacin para la CalidadDecreto 1011 de 2006

Proceso voluntario y peridico de autoevaluacin interna y revisin externa de los procesos y resultados que garantizan y mejoran la calidad de la atencin del cliente en una organizacin de salud, a travs de una serie de estndares ptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por las entidades evaluadas. Es realizada por personal idneo y entrenado para tal fin, y su resultado es avalado por entidades de acreditacin autorizados para dicha funcin

Anexo tcnico Resolucin 1445/2006Acreditacin en Salud

La Entidad Acreditadora que seleccione el Ministerio de la Proteccin Social tendr las siguientes funciones:

ARTCULO 1.FUNCIONES DE LA ENTIDADACREDITADORA.

FUNCIONES DE LA ENTIDAD ACREDITADORAPromover el Sistema nico de Acreditacin.

2. Seleccionar y entrenar a los profesionales que cumplirn las funciones de evaluacin en el Sistema nico de Acreditacin.

3. Estandarizar los procedimientos de evaluacin.

4. Definir el procedimiento operativo que deben efectuar las Empresas Promotoras de Salud del Rgimen Contributivo y/o Subsidiado e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud para presentarse al proceso de Acreditacin.

5. Conformar la Junta de Acreditacin y el Comit de Apelaciones

6. Revocar o suspender la acreditacin otorgada, cuando durante el proceso de seguimiento por parte de la entidad acreditadora se evidencie que la institucin ha dejado de cumplir las condiciones exigidas para obtener la acreditacin en salud, de acuerdo con los procesos de otorgamiento de la acreditacin a que hace referencia el artculo 5 de la presente resolucin.

FUNCIONES DE LA ENTIDAD ACREDITADORA

7. Disear, sistematizar y mantener actualizado un banco de datos con la informacin relativa a las instituciones que participen en el Sistema nico de Acreditacin.

8. Realizar la divulgacin sobre las organizaciones que han obtenido la acreditacin.

9. Presentar al Ministerio de la Proteccin Social sin afectar el principio de confidencialidad los informes que requiera para efectos de definicin de polticas.

10. Elaborar y enviar un informe ejecutivo semestral al Ministerio de la Proteccin Social y a la Superintendencia Nacional de Salud.

11. Las dems que se establezcan en las bases del concurso de mritos o del proceso de escogencia previsto en la Ley 80 de 1993, o en las normas que la modifiquen,sustituyan o el Estatuto General de Contratacin de la Administracin.FUNCIONES DE LA ENTIDAD ACREDITADORA

ARTCULO 2 ESTANDARES DE ACREDITACIN.

EVALUA EL NIVEL DE CALIDAD EN LA ATENCIN ALCANZADA POR LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD Y ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS, SE ADOPTAN LOS MANUALES DE ESTNDARES QUE SE SEALAN A CONTINUACIN:1. Manual de Estndares de Acreditacin para las Entidades Administradoras dePlanes de Beneficios.-EAPB.-2. Manual de Estndares de Acreditacin para las Instituciones Prestadoras deServicios de Salud Hospitalarias.3. Manual de Estndares de Acreditacin para las Instituciones Prestadoras deServicios de Salud Ambulatorias.4. Manual de Estndares de Acreditacin para los Laboratorios Clnicos.5. Manual de Estndares de Acreditacin para las Instituciones que ofrecen servicios de Imagenologa.6. Manual de Estndares de Acreditacin para las Instituciones que ofrecen servicios de salud de Habilitacin y Rehabilitacin.

ARTCULO 3 ESCALA DE CALIFICACIN. Para efecto de que el ente acreditador evalu el cumplimiento de los estndares de acreditacin, se adopta la escala de calificacin contenida en el Anexo Tcnico N 2

ARTCULO 4CONFORMACIN DE LA JUNTA DE ACREDITACIN.Para efectos de conferir o negar la acreditacin de las entidades que se someten a este proceso, la Junta de Acreditacin estar conformada por un grupo de expertos en temas de gestin, evaluacin y mejoramiento de la calidad que acrediten experiencia mnima de cinco (5) aos en el desempeo de cargos directivos en instituciones del sector salud, ajustndose a los perfiles descritos

Junta de AcreditacinPerfil IndividualPerfil ColectivoMecanismo de nombramientoGrado de discrecionalidadTransparencia en su reunionesRenovacina) Tener como mnimo ttulo profesional en reas de la salud, de la administracin, economa o ingeniera y postgrado en reas de la administracin en salud, salud pblica, epidemiologa, auditoria en salud,gerencia hospitalaria o calidad en salud, tanto para los profesionales de la salud como para las dems reas.b) Tener por lo menos 3 aos de experiencia laboral en cargos de direccin en instituciones pblicas o privadas de salud.c) Ser reconocido por sus condiciones morales y ticas, certificadas mediante referencias institucionales y personales.d) Ser reconocido por su conocimiento en temas de gestin, evaluacin y mejoramiento de la calidadLa Junta de Acreditacin deber renovarse cada dos aos en el 50% de susmiembros, los cuales podrn ser reelegidos.

Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia



AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD. Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atencin de salud que reciben los usuarios.



TITULO IVDE LOS PROCESOS DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD

PARGRAFO. Para todos los efectos de esta norma debe entenderse que la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud incluye el concepto de Auditora Mdica de que tratan los Artculos 227 y 232 de la Ley 100 de 1.993. La Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud implica:

La realizacin de actividades de evaluacin, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios.La comparacin entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas.La adopcin por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.Decreto 1011


ARTICULO 32. DE LOS PROCESOS DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD

PARGRAFO. Para todos los efectos de esta norma debe entenderse que la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud incluye el concepto de Auditora Mdica de que tratan los Artculos 227 y 232 de la Ley 100 de 1.993.

Los programas de auditora debern ser concordantes con la intencionalidad de los estndares de acreditacin y superiores a los que se determinan como bsicos en el Sistema nico de Habilitacin. .


CALIDAD OBSERVADACALIDAD ESPERADAPLANES DE MEJORAMIENTOPROCESOS PRIORITARIOS


ARTCULO 33.- NIVELES DE OPERACINAutocontrol

Auditoria Interna

Auditoria Externa.


ARTCULO 34.- TIPOS DE ACCIONES. Acciones preventivas.

Acciones de seguimiento.

Acciones coyunturales.


ARTICULO 40. RESPONSABILIDAD EN EL EJERCICIO DE LA AUDITORIA.La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud debe ejercerse tomando como primera consideracin la salud y la integridad del usuario y en ningn momento, el auditor puede poner en riesgo con su decisin la vida o integridad del paciente.


Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones


ARTCULO 5. -FORMULARIO DE INSCRIPCIN EN EL REGISTRO ESPECIAL DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD.A travs de dicho formulario, se declarar el cumplimiento de las condiciones de habilitacin y del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad en la atencin exigidos en anexo tcnico No. 2 que hacen parte integral de la presente Resolucin.


ARTCULO 9.- PLAN DE VISITAS. programacin anual de visitas de verificacin del cumplimiento de las condiciones de habilitacin y del programa de auditora para el mejoramiento de la calidad en la atencin, con base en las prioridades establecidas en el anexo tcnico N 2


Identificacin de Problemas de calidad.Priorizacin de procesos.Definicin de la Calidad Esperada.Identificacin de la Calidad Observada.Planes de mejoramiento.


PROBLEMAS DE CALIDADSeguimiento a Riesgos Habilitacin

Estndares de Acreditacin

Sistema de Informacin para la Calidad


INSTITUCIN: PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDADQUE (Actividades)QUIEN (responsable)CUNDO(Fecha de terminacin)DNDELugar donde se realiza la actividad)POR QU(propsito de la actividad)CMO(Pautas para la realizacin de la actividad)Identificar los principales problemas de calidad de la institucinEquipo Lder de AuditoriaJulio 2006InstitucinPara identificar los principales problemas de calidadAutoevalundose con base en: Seguimiento a Riesgos Estndares AcreditacinSistema InformacinRealizar priorizacin de procesosEquipo Lder de AuditoriaAgosto 2006InstitucinPara elaborar plan de mejoramiento de los principales problemas de calidadBasndose en las guas para la implementacin de las pautas de auditoria.Definir Calidad EsperadaEquipo Lder de auditoriaSeptiembre 2006InstitucinPara conocer la brecha con referencia a los hallazgos institucionalesBasndose en las guas para la implementacin de las pautas de auditoria.Elaborar, implementar y hacer seguimiento al plan de mejoramientoEquipo Lder de Auditoria4o trimestre de 2006InstitucinPara velar por la disminucin de la brecha C.E / C.O.Monitorizando el cumplimiento de las acciones planteadas con indicadores.




Dx bsico general: Fallas en la calidad. Aspectos Relevantes para la institucin. Oportunidades de mejoramiento.


GERENCIAEQUIPO DIRECTIVOAUDITORIACONTROL INTERNOEQUIPO MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD



PROBLEMAS DE CALIDAD:

Satisfaccin del Usuario.Satisfaccin del Cliente Interno / Externo.Calidad de la Atencin.


IMPACTO EN USUARIOIMPACTO EN CLIENTE INTERNOIMPACTO EN IMAGEN ORGANIZACINTotalProceso 152110Proceso 232212Proceso 3Proceso 4Proceso 5Proceso 6....




DominioIPSsEAPB1. Accesibilidad / Oportunidad(1) Oportunidad de la asignacin de cita en la Consulta Mdica General(2) Oportunidad de la asignacin de cita en la Consulta Mdica Especializada(3) Proporcin de cancelacin de ciruga programada(4) Oportunidad en la atencin en consulta de Urgencias(5) Oportunidad en la atencin en servicios de Imagenologa(6) Oportunidad en la atencin en consulta de Odontologa General(7) Oportunidad en la realizacin de ciruga programada(1) Oportunidad de la asignacin de cita en la Consulta Mdica General(2) Oportunidad de la asignacin de cita en la Consulta Mdica Especializada (3) Nmero de tutelas por no prestacin de servicios POS o POS-S(4) Oportunidad de Entrega de Medicamentos POS(5) Oportunidad en la realizacin de ciruga programada(6) Oportunidad en la asignacin de cita en consulta de Odontologa General(7) Oportunidad en la atencin en servicios de Imagenologa(8) Oportunidad de la referencia en la EAPB2. Calidad Tcnica(1) Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados(2) Proporcin Hipertensin Arterial Controlada(1) Proporcin de esquemas de vacunacin adecuados en nios menores de un ao(2) Oportunidad en la deteccin de Cncer de Cuello Uterino3. Gerencia del Riesgo(1) Tasa de Mortalidad intrahospitalaria despus de 48 horas(2) Tasa de Infeccin Intrahospitalaria(3) Proporcin de Vigilancia de Eventos adversos(1) Tasa de mortalidad por neumona en grupos de alto riesgo(2) Razn de Mortalidad Materna4. Satisfaccin / Lealtad(1) Tasa de Satisfaccin Global(1) Tasa de Satisfaccin Global(2) Proporcin de quejas resueltas antes de 15 das(3) Tasa de Traslados desde la EAPB




SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDADCODIGO VERSION NOMBRE FORMATO PROGRAMA DE AUDITORIASPaginaREVISIONENTIDADFECHA ELABORACION FECHA APROBACION PROCESO A AUDITAROBJETIVO Y ALCANCECRITERIOS DE AUDITORIAFECHAEQUIPOLUGARDURACIONRECURSOSOBSERVACIONESINICIAFINALIZA

ELABORADO POR: APROBADO POR:








GUA No. 7

CMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO A TRAVSDE COMITS.


Comit de tica hospitalaria Comit de trasplantes Comit de infecciones, profilaxis y poltica antibitica Comit de farmacia y teraputica Comit de vigilancia epidemiolgica Comit tcnico cientfico Comit de banco de sangre Comit de docencia e investigacin Comit de historia clnica Comit de urgencias


PLAN DE TRABAJO DEL COMIT DE OBJETIVO DE LA INSTITUCIN AL QUE EL COMIT CONTRIBUYE META DE LA INSTITUCINOBJETIVO ESPECFICO DEL COMITMETA DEL COMITINDICADOR DE SEGUIMIENTOQUE (Actividades)QUIEN (responsable)CUNDO(Fecha de terminacin)DNDELugar donde se realiza la actividad)POR QU(propsito de la actividad)CMO(Pautas para la realizacin de la actividad)


Formato estndar para el seguimiento de planesComitACTIVIDADES PLANEADASPARA EL PERIODOACTIVIDADES EJECUTADAS PROBLEMAS QUE SE PRESENTARONCAMBIOS EN LAS META

.


Institucin: XXXComit: XXXReunin #:Fecha Asistentes:Temas a tratarColocar aqu los puntos de la agendaResumen de los temas tratados, decisiones y conclusionesPara cada tema documentar los puntos y consideraciones principales, lasDecisiones tomadas, los pasos a seguir y los responsables.Registrar el material que se anexa como memoria y soporte de las decisiones.Puntos a considerar en futuras reuniones pero no la prximaPreparacin de la prxima reunin:Fecha:Temas a tratar:


COMO IMPLEMENTAR EL NIVELDE EVALUACION EXTERNA




sistemaobligatoriodegarantiadecalidad-100518003702-phpapp01.ppt

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