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HISTORIA CLÍNICA

El examen del sistema nervioso, al igual que el de los otros sistemas,comienza con la confección de la historia clínica del paciente; para ha-cerla utilizaremos también los mismos procedimientos de examen quehemos señalado para el resto de los sistemas del organismo, como son:el interrogatorio como técnica para obtener los síntomas subjetivos, elexamen físico general para recoger los síntomas objetivos y los exáme-nes instrumentales (complementarios).

INTERROGATORIOEl viejo aforismo de que: en el sistema nervioso el examen es todo y

el interrogatorio nada, debe ser desechado. Cierto es que el examenfísico es capaz de dar una rica información del paciente neurológico yque gran parte de esta es de extraordinaria precisión, en particular parael diagnóstico topográfico (es decir, para poder señalar a qué nivel delneuroeje asienta una determinada lesión); pero el interrogatorio es tam-bién imprescindible y no son pocas las afecciones neurológicas en lasque el examen físico es totalmente negativo y solo el interrogatorio per-mite el diagnóstico. El ejemplo más importante lo constituyen las for-mas más frecuentes de epilepsia.

El interrogatorio realizado por un médico bien entrenado permite sos-pechar la mayor parte de las afecciones de este sistema, pues de acuer-do con los distintos síntomas subjetivos que acompañan o preceden aun cuadro clínico determinado, se plantean las diversas causas que pue-den originarlo. Por ejemplo: una hemiplejía (parálisis de la mitad o de unlado del cuerpo) hace pensar de inmediato en el sistema nervioso y en elsitio de la lesión, el que se haya iniciado bruscamente hace pensar en unaccidente hemorrágico o embólico como causa de ella; mientras que elmismo cuadro, si se ha ido estableciendo lenta e insidiosamente, pro-gresando de un momento a otro, de unas horas a otras, hasta dejarconstituida la lesión descrita, hará pensar en una trombosis como causade la misma. Si el cuadro fuera estableciéndose lenta y progresivamen-te, pero en el curso de días y semanas, más que en una enfermedad detipo vasculoencefálico, pensaríamos en una lesión expansiva intracraneal(tumor, por ejemplo).

El interrogatorio se realiza durante la entrevista médica, la cual impli-ca la relación entre dos personas, principalmente mediante el lenguaje

SISTEMA NERVIOSO. HISTORIA CLÍNICAY ALTERACIONES EN EL EXAMEN GENERAL 50

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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II

puramente verbal y también el extraverbal (expresión fa-cial, gestos, períodos de silencio en la entrevista, etc.).Durante el interrogatorio, el médico observa la persona-lidad del paciente, su estado de ánimo y nivel cultural, loque le permite, según estas características, individualizarla forma del interrogatorio. El interrogatorio así concebi-do es un arte, y solo puede desarrollarse con una prácti-ca continuada y cuidadosa.

No pocas veces le sucede al alumno o al médico jovenque su profesor o un médico más entrenado, obtiene delpaciente un dato importante del interrogatorio, a vecesuna verdadera clave para el diagnóstico; esto ocurre apesar de haber puesto el estudiante el mayor interés y dehaber empleado mucho tiempo con el enfermo. Por logeneral la reacción es culpar al paciente, atribuir el hechoa su bajo nivel cultural o intelectual, a la imagen de auto-ridad que representa el profesor, etc. Pero no es lo querealmente ocurre, sino que el profesor domina el arte delinterrogatorio y sabe cómo, cuándo y de qué forma rea-lizar una determinada pregunta y, además, sabe adaptarel interrogatorio a cualquier tipo de paciente, es decir, aun paciente observador o a uno distraído o impreciso; auno inteligente y con alto nivel cultural o a uno más torpey con menos cultura.

No hay que considerar terminadas las posibilidadesdel interrogatorio en la primera entrevista. En un segun-do encuentro, generalmente el paciente está más tranqui-lo o tiene más confianza con el observador, y entoncespueden tomarse datos importantes que no se obtuvieronen el contacto inicial.

El tiempo para el interrogatorio varía mucho, dependedel dominio que tenga el médico y del tipo de afecciónque padezca el enfermo.

Un interrogatorio es, como ya dijimos, una comunica-ción entre dos personas por medio de un código: el len-guaje. Tanto el enfermo como el médico tienen confrecuencia una tendencia incorrecta durante la entrevista:abreviar las descripciones mediante calificativos cortos otérminos técnicos. Esta costumbre puede producir un ver-dadero escamoteo de la información. Veamos un ejemplo:

Un paciente se queja de haber tenido mareos. Elinterrogador acepta y transcribe literalmente el término,o lo sustituye por vértigo que en esencia es lo mismo,pero que da mayor impresión de certeza. Pero sucedeque del término mareo las personas tienen las más varia-das concepciones. Para un paciente, mareo será real-mente una sensación giratoria o rotatoria de él mismo ode las cosas que lo rodean. En este caso se tratará real-mente de un vértigo; pero para no pocos mareo es visiónnublada u otras sensaciones visuales, o sensación de des-mayo, u otras sensaciones no definidas de inestabilidad,etcétera.

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Por esta razón, el interrogador no debe aceptar térmi-nos de este tipo, sino lograr que el paciente describa sussensaciones subjetivas, y en la mayoría de los casos trans-cribir esta descripción casi literalmente para que todos(y no solo él) tengan acceso al dato primario.

El interrogatorio al paciente muchas veces es insufi-ciente; no pocas veces los familiares y convivientes de-ben ser interrogados para que la información adquieraverdadera coherencia. Incluso hay casos (las crisisconvulsivas, o el inicio de un accidente vascular encefá-lico) en que el paciente no puede aportar un solo dato, yson los familiares u otras personas que presenciaron elhecho los que pueden hacerlo.

También debe precisarse la motivación principal porla que el paciente acudió al médico. A veces esta motiva-ción constituye un síntoma de gran valor, pero en otrasoportunidades el síntoma es menos importante, a pesarde lo cual para el paciente es fundamental. En todos loscasos el médico está en la obligación de saber el porquéde esa importancia. (A veces no es el síntoma en sí, sinolo que el paciente piensa de ese síntoma, lo que lo motivaa consultar.)

Hay que tener presente que un punto de gran impor-tancia es que la historia de la enfermedad es parte de lapropia vida del paciente. No es algo que se pueda o sedeba aislar artificialmente de los aspectos concernientesal trabajo o a su vida familiar, y en este contexto socialreal debe ser situada siempre.

Igualmente es preciso en el interrogatorio y a travésdel mismo, explorar el estado intelectual del paciente. Nodebe considerarse que con el examen neurológico sepuede prescindir del examen del estado mental y vice-versa. El sistema nervioso no es más que uno y su exa-men debe ser integral si pretende ser completo. Esteexamen permitirá observar las repercusiones que sobreel estado mental producen las lesiones orgánicas, y asi-mismo, por el análisis de los síntomas psíquicos y laintegración de ellos a un síndrome, entrar a considerarlos múltiples procesos que pueden causarlos.

La historia de la enfermedad debe ser obtenida en or-den cronológico y escrita en esta forma, es decir, se debehacer el cronopatograma.

En cada síntoma debe seguirse el siguiente esquema uorden:

1. Fecha de aparición del síntoma.2. Localización, intensidad y extensión.3. Factores que lo acentúan o disminuyen.4. Evolución del síntoma (mejoramiento o empeoramien-

to constante o por crisis, cambios con el tiempo, etcé-tera).

5. Efectos de tratamientos previos.6. Síntomas asociados.7. Resultado de investigaciones previas (si las hubo).

CAPÍTULO 50 SISTEMA NERVIOSO. HISTORIA CLÍNICA Y ALTERACIONES EN EL EXAMEN GENERAL

EXAMEN FÍSICO

La metodología especial y particular de la exploraciónfísica del sistema nervioso ya fue explicada en el Capítu-lo 14, Sección I.

En este capítulo, y en los posteriores dedicados al exa-men físico, estudiaremos las alteraciones que puedenencontrarse, en cada una de sus partes, lo que completala técnica exploratoria y permite evaluar los signos físi-cos encontrados, para establecer los síndromesneurológicos y los diagnósticos presuntivos.

EXÁMENES INSTRUMENTALES

El examen instrumental será guiado siempre por losdatos que se han obtenido del interrogatorio y del exa-men físico, y estarán encaminados a precisar sobre todola extensión del proceso y su etiología.

Los diferentes procedimientos que integran este exa-men serán señalados en el Capítulo 53 correspondiente aexámenes complementarios.

ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO GENERAL

FACIES PATOLÓGICASEl aspecto normal de la cara depende de la integridad

de los músculos y nervios de cada una de las mitades dela cara, así como del estado de las estructuras del siste-ma nervioso central que las gobiernan, por lo que lasalteraciones de cualquiera de estas estructuras (periféricaso centrales) originan alteraciones de la facies.

Las alteraciones de la facies podrán estar localizadas auna hemicara, lo que ocurrirá más a menudo cuando seafecten estructuras periféricas; en tanto que las altera-ciones de las estructuras superiores producirán con ma-yor frecuencia trastornos globales de la facies.

En el caso de alteraciones localizadas es posible porsimple inspección precisar el par craneal afectado; y enel caso de alteraciones no localizadas, sospechar el diag-nóstico de la enfermedad, también observando simple-mente la cara.

De ahí la importancia que en semiología tiene el estu-dio de la facies.

Semiografía

Las facies producidas por alteraciones en una mitadde la cara serán estudiadas dentro de las alteraciones delos pares craneales. Limitaremos aquí nuestro estudio alas facies en que se afecta totalmente la cara y a la faciesde la hemiplejía capsular, que es prácticamente de la mi-tad de la cara.

Facies del paciente con hemiplejía capsular durante el coma

Aquí la cara es simétrica, aunque parece más ampliadel lado paralizado. La mejilla del lado paralizado se mue-ve con cada movimiento respiratorio como si fuera unvelo inerte, deprimiéndose en la inspiración y elevándoseen la espiración más que la del lado sano, lo que constitu-ye el signo del fumador de pipa. Puede haber anisocoria(desigualdad del tamaño pupilar) con midriasis (aumentodel tamaño de la pupila) del lado de la lesión, es decir, enel lado opuesto al paralizado. El surco nasogeniano pue-de estar marcado del lado sano. Puede haber desviaciónconjugada de la cabeza y de los ojos. Cuando esto ocu-rre, la cabeza y los ojos se desvían hacia el lado contrarioal paralizado, y por eso se dice que en estos casos elenfermo “mira hacia su lesión”. La facies descrita co-rresponde a una hemiplejía producida por lesión de lacápsula interna (hemiplejía capsular), donde se lesiona elhaz corticonuclear, componente del haz piramidal a nivelde la cápsula interna. En casos más raros esta faciespuede ser originada también por lesión piramidalcorticosubcortical. En otros la desviación conjugada dela cabeza y de los ojos no se presenta en la lesión de lacápsula.

Facies del paciente pseudobulbar

Se trata generalmente de un anciano, la facies esinexpresiva, sin vida. A veces la saliva sale por la comi-sura labial, lo que expresa el pobre control muscular. Elpaciente presenta crisis de llanto o risa inmotivados, yconsiderable dificultad para la articulación de la palabra(dislalia), así como para la deglución y la fonación. Lamarcha es a pequeños pasos. Acompañan a este trastor-no alteraciones de las funciones más elevadas del siste-ma nervioso (funciones cognoscitivas, volitivas yafectivas) que dan al enfermo el aspecto general que elvulgo conoce como “de viejo chocho”.

Esta alteración está relacionada con lesiones cerebra-les bilaterales de las vías corticobulbares, de origenaterosclerótico o senil. Su nombre corresponde a un in-tento de los clásicos de diferenciarla clínicamente de laparálisis bulbar, entidad de otra naturaleza que afecta losnúcleos de los pares craneales situados en la médulaoblongada (VII, X, XII) y que presenta también trastor-nos de la palabra, de la fonación y de la deglución.

Como se dijo, en esta última enfermedad las lesionesafectan exclusivamente a los núcleos de los parescraneales, mientras que en el paciente pseudobulbar laslesiones son difusas y centrales.

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Facies de la enfermedad de Parkinson y síndromesparkinsonianos

La facies es inexpresiva, como de estatua; el rostro esfláccido, la mímica está disminuida o abolida. Por enci-ma de los ojos, a menudo la frente aparece fruncida porcontracción del frontal y el parpadeo está disminuido (verfig. 24.19, tomo 1).

Esta facies tiene con frecuencia un brillo peculiar, ex-presión de la seborrea o aumento de la grasa cutánea.

La boca está entreabierta (a veces puede existir tem-blor de los labios o la lengua) y por ella fluye saliva, quea veces pende del labio como el “babeo” de los lactantes.Esta sialorrea está relacionada con un aumento de la se-creción y disminución del movimiento automático dedeglución. La seborrea y la sialorrea son más intensas enel síndrome parkinsoniano posencefalítico que en la en-fermedad de Parkinson.

Se une a lo anterior un temblor típico de los brazos ylas manos, temblor de reposo, que en los dedos pulgar eíndice asemeja al movimiento para contar monedas; asícomo una actitud y una marcha características.

La enfermedad de Parkinson es producida por lesio-nes degenerativas de la sustancia nigra (locus niger) deltegmento mesencefálico y el cuerpo estriado de los nú-cleos grises telencefálicos fundamentalmente, aunquepuede afectar también la corteza cerebral y el asta inter-mediolateral de la médula dorsal. En esta enfermedad selesionan las vías del sistema extrapiramidal.

Los síndromes parkinsonianos tienen un cuadro clíni-co parecido, pero su causa es conocida (encefalitis,aterosclerosis, tóxicos, medicamentos).

Facies de la miastenia grave

La miastenia grave (fig. 50.1) es una enfermedadautoinmune con predisposición genética producida porla destrucción de los receptores de acetilcolina (Aco) dela membrana presináptica de la placa motora, ocasionadapor anticuerpos fijadores del complemento. Se caracte-riza por una falta de tolerancia a la actividad muscularnormal, es decir, una fatigabilidad exagerada y un agota-miento rápido después del ejercicio. Existe una marcadadisminución de la fuerza muscular, que se recupera algodespués del reposo.

La musculatura de la cara se afecta con elevada fre-cuencia, en particular el elevador del párpado superior,los músculos oculomotores y los músculos inervadospor el facial.

Lo típico de la facies miasténica es la ptosis palpebral,generalmente incompleta y su aspecto general asténico,como de cansancio o fatiga.

La ptosis palpebral es comúnmente bilateral, pero puedeser unilateral, y con frecuencia es más marcada de un

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lado. Esta ptosis a veces origina una posición caracterís-tica del paciente, que inclina la cabeza hacia atrás parapoder ver por la escasa abertura palpebral que le queda.La debilidad muscular del párpado se puede demostrarpor la prueba de esfuerzo (fig. 50.2).

La mímica está disminuida; al paciente le cuesta tra-bajo silbar o sonreír, y después de hablar un rato puedevolverse afónico o disfónico, todo ello en relación con ladebilidad y cansancio musculares.

Facies tetánica (o de la risa sardónica) y de la intoxicaciónpor estricnina

Afortunadamente es poco frecuente, debido a que ennuestro país el tétanos ha sido prácticamente erradicadopor la vacunación sistemática, y la estricnina es en laactualidad, un fármaco de muy poco uso.

En esta facies hay una hipertonía exagerada concontractura de todos los músculos de la cara. Las arru-gas de la frente están muy marcadas. Las alas de la narizy las cejas se elevan. Las hendiduras palpebrales se es-trechan, las comisuras palpebrales están atraídas hacia

Fig. 50.1 Facies de Hutchinson en la miastenia grave. Miradade astrónomo.


Fig. 50.2 Prueba de la caída del párpado superior en la miastenia: a, se le pide al paciente quemire hacia arriba (hacia el dedo); b, a los 5 min se advierte que el párpado superior cae.

a b

afuera. Las comisuras labiales son igualmente atraídashacia arriba y afuera, dejando más o menos descubiertoslos dientes. En conjunto la facies en su mitad superiormuestra una expresión de dolor y en la mitad inferior unaespecie de risa permanente, por lo que al conjunto se leha llamado facies de la risa sardónica o espasmo cínico(ver fig. 24.20, tomo 1).

Además de las facies señaladas, debemos recordarsiempre que la facies puede decirnos mucho acerca delpsiquismo del paciente y que permite detectar con fre-cuencia los estados ansiosos o depresivos.

ACTITUD DE PIEFrente a una actitud de pie anormal o la imposibilidad

de adquirir la normal, es preciso cerciorarse si la causade ella depende de una alteración del sistema locomotoro del sistema nervioso. Hecha esa salvedad nos ocupare-mos ahora únicamente de las actitudes determinadas poralteración de este último.

Semiografía

ParkinsonEn este estado el enfermo inclina la cabeza hacia de-

lante, acercando la barba al pecho, asimismo flexiona el

tronco hacia delante. Está rígido y puede presentar tem-blor de reposo (ver fig. 24.6, tomo 1).

Hemiplejía capsular con espasticidad

Asimetría de la cara por parálisis de la porción infe-rior del nervio facial del lado paralizado (respeta la frentey el párpado). El miembro superior paralizado se encuentraen flexión; presenta en la mano, los dedos todos flexio-nados sobre la palma y aprisionando el pulgar debajo deellos; el brazo y el antebrazo se hallan fuertemente apreta-dos contra el tórax, el antebrazo en flexión sobre el brazo.

El miembro inferior paralizado se encuentra en exten-sión; presenta el pie en flexión plantar, con ligera aduc-ción y rotación interna; la pierna y el muslo en extensiónforzada. Todo esto da una mayor longitud a este miem-bro en comparación con la otra extremidad inferior, porlo que el enfermo inclina ligeramente el tronco sobre ellado sano, y para ello eleva la cadera del lado enfermo(ver fig. 24.5, tomo 1).

Ataxia avanzada

Los enfermos que la padecen tienen dificultades paramantener el equilibrio y para lograrlo se mantienen erec-tos, con los pies bien separados, para así aumentar labase de sustentación del cuerpo; el cuerpo es oscilante y

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a veces tiene tendencia a caerse hacia delante (antero-pulsión), hacia atrás (retropulsión) o hacia un lado(lateropulsión).

Miopatías o distrofias musculares

Se observa una gran separación de los pies, lordosisacentuada y abdomen prominente dando lugar a la clási-ca postura de tenor (ver fig. 24.7, tomo 1).

Paraplejía espástica del tipo en extensión

Los pacientes toman una actitud característica, losmiembros inferiores se tocan por las rodillas, mantenien-do los pies como pegados al piso y apenas puede levan-tar la punta de los mismos.

CoreaEn la corea (del griego koreia: danza) el enfermo tiene

constantemente en acción todos sus músculos con mo-vimientos involuntarios, rápidos y bruscos que afec-tan a uno o varios músculos del tronco, la cara y lasextremidades.

En su cara aparecen gesticulaciones innecesarias,mueve constantemente los brazos, retuerce las manos yen ocasiones presenta un hombro más bajo que el otro(por hipotonía del músculo trapecio). En la mano delcoreico se observa una actitud característica: la articula-ción radiocarpiana en flexión con los dedos enhiperextensión a nivel de las articulaciones metacar-pofalángicas y el pulgar en abducción. Cuando el pacien-te intenta levantar los miembros superiores hasta laposición vertical, las palmas se colocan de frente y lapronación del antebrazo es a veces tan acentuada que elpulgar se proyecta hacia delante.

ACTITUD EN EL LECHO

Semiografía

Hemiplejía durante el comaGeneralmente en este estado la hemiplejía es fláccida

y se caracteriza por una actitud especial que pasamos adescribir:

El cuerpo, en el lecho, parece como si estuviera atraí-do hacia el lado paralizado, debido a que hay un ensan-chamiento aparente del lado del cuerpo paralizado. Estose debe a que los músculos paralizados han perdido sutono y la fuerza de la gravedad, al actuar sobre ellos, losdeprime en sentido vertical y parecen ensanchados late-ralmente. El muslo en vez de ser un tronco de cono,como se observa normalmente, es ahora como un ovoi-de aplastado en sentido vertical. La rotación externa quese produce a nivel de la articulación coxofemoral del ladoparalizado, hace que ese miembro parezca más ensan-chado aún.

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Opistótonos, emprostótonos, pleurotótonosEstas actitudes se observan en enfermos con estados

de gran hipertonía muscular: tétanos, intoxicación por laestricnina, etc. Ya han sido descritas en el Capítulo 24,tomo 1.

OrtótonosProviene del griego orthós: recto; tonos: tensión.En los casos de ortótonos la totalidad de los músculos

se encuentran en contractura, tanto los flexores comolos extensores, el cuerpo forma un bloque recto y rígidoque puede levantarse en una pieza por los talones o porla nuca (fig. 50.3).

Actitud en gatillo de escopetaYa ha sido descrita en el Capítulo 24, tomo 1.

MARCHAMuchos trastornos y enfermedades pueden afectar la

marcha.Nos ocuparemos aquí solamente de las alteraciones

de la marcha que tienen relación con enfermedades delsistema nervioso.

Semiografía y semiodiagnóstico

El estudio de la marcha es de gran importancia porquepermite de entrada una impresión semiológica que el res-to del examen se encargará de confirmar o desechar. Ental sentido es aconsejable proceder de acuerdo con lassiguientes etapas, donde precisaremos los detalles queaportan, de forma general, para después abordar la des-cripción de las marchas más importantes en el sistemanervioso.

1. Hay pacientes que están confinados en el lecho y lesresulta imposible toda deambulación.

2. Si son capaces de deambular, cabe observar cómo sesientan en la cama, ya que al estudiar la marcha de losmiopáticos veremos las dificultades que tienen estospacientes para levantarse.

Fig. 50.3 Actitud en ortótonos en la intoxicación por estricninay tétanos.


3. Hay que ver cómo se mantienen erguidos; si separanmucho las piernas para mantener el equilibrio (hechoque se ve en los enfermos de las vías vestibulares), osi titubean al estar de pie, debiendo balancearse hacialos cuatro puntos cardinales para no caer (se ve enlos pacientes afectados de lesiones de los sistemascordonales posteriores o de las vías y centroscerebelosos.

4. Habrá que hacerlos caminar con los ojos abiertos. Unospocos lo harán correctamente; otros, en cambio, mos-trarán una serie de alteraciones del más alto interéssemiológico, por ejemplo:

a) En algunos solo un miembro inferior es útil, el otropresenta alteraciones y dificultades en la marcha(son los hemipléjicos).

b) Otros tendrán dificultades en la marcha por trastor-nos en ambos miembros inferiores (el caso de losparaparéticos).

c) Unos no podrán caminar en línea recta y lo haránen zigzag (son los cerebelosos).

d) Habrá pacientes que para caminar, deben elevar lapierna y el pie, que se encuentra caído (paralizado),para no chocar con el suelo; son pacientes con pa-rálisis del nervio ciaticopoplíteo externo y tienenestepaje.

e) Parado el paciente, hay que ver si es capaz de man-tenerse con los miembros superiores junto al cuer-po, los ojos cerrados y los pies juntos. Si tiene ten-dencia a caer, decimos que la maniobra de Romberg(que así se llama esta prueba) es positiva. Ello esasí en los pacientes con lesiones vestibulares. Hayuna especie de dogma (aunque en medicina no haydogmas) según el cual los cerebelosos “no tienenRomberg”.

f) En ocasiones se hace marchar al paciente, con losojos cerrados (o vendados) hacia delante y atrás,marcando con una tiza en el piso, la salida y la lle-gada desde los diversos puntos, los que unidos da-rán la figura de una estrella. Esto se conoce con elnombre de marcha en estrella y se encuentra en lospacientes vestibulares (ver fig. 15.21, tomo 1).

Describiremos ahora los tipos más frecuentes de mar-cha en el sistema nervioso.

Marcha parética

Corresponde a: lesiones de los nervios periféricos(polineuropatías); lesiones aisladas de las motoneuronasdel asta anterior (la principal de las cuales es la poliomielitis,

enfermedad erradicada en Cuba desde 1970 por la obrasanitaria desarrollada en nuestro país) y lesiones de la víapiramidal en la médula espinal.

En el caso de las lesiones de la médula la marcha nun-ca es parética pura, sino paretospástica, porque a la paresiase añade la espasticidad propia de las lesiones de la víapiramidal. Las lesiones agudas medulares, que no se acom-pañan de espasticidad, casi nunca permiten la marcha.

Por lo tanto, en la práctica, observamos la marchaparética en las polineuritis, o mejor, en las polineuropatías.

La marcha parética es dificultosa; el paciente a vecesarrastra los pies, mira al suelo para ayudarse con la vi-sión, sobre todo si sufre de polineuritis que afectan fi-bras que conducen sensibilidad propioceptiva. En muchoscasos la dorsiflexión del pie está muy dificultada y cuan-do la pierna se levanta, la punta del pie queda inclinadahacia abajo, como si el pie “colgara” de la pierna; luego,para poder caminar sin arrastrar la punta del pie por elsuelo, el enfermo levanta más alto que lo normal el musloy la pierna, y cuando va a dejarlo caer lo primero quetoca el suelo es la punta y el borde externo del pie, pro-duciendo un ruido característico. A esta marcha se hadenominado estepaje, porque recuerda la marcha de loscaballos estepadores (ver fig. 24.8, tomo 1).

Marcha espástica

La más típica es la que se observa en la hemiplejíacapsular con contracturas. El enfermo en la estación depie adopta la actitud descrita, y como dijimos allí con-fronta el problema de que su extremidad inferior parali-zada en extensión es más larga que la sana, y por laespasticidad no puede flexionar dorsalmente el pie sobrela pierna, ni la pierna sobre el muslo, por todo ello le esmuy difícil (a veces imposible) separar la punta del piedel suelo, y para caminar realiza entonces un movimien-to circular, semejante al de una guadaña para segar, des-cribiendo una semicircunferencia con el pie enfermo quetiene como centro el pie sano, es decir, gira el pie enfer-mo alrededor del sano, apoyándose principalmente sobrela punta y borde externo del pie afectado, partes estas delcalzado que se gastan más intensamente; además se pro-duce un ruido característico que permite identificar lamarcha.

A este tipo de marcha se le conoce con los nombresde: marcha en guadaña, helicoidal, de segador o de Todd(ver fig. 24.8, tomo 1).

Marcha atáxica

Este tipo de marcha se encuentra en pacientes quetienen alterada la coordinación de los movimientos,

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aunque en ellos no haya alteración del tono muscular,paresia o parálisis alguna. En ella distinguimos trestipos principales:

1. Marcha tabética. La tabes dorsal es una afección pro-ducida por la sífilis en su período terciario y caracteri-zada por una lesión de las raíces posteriores de la mé-dula y del cordón posterior. En nuestros tiempos, conel mayor control y curación de la sífilis, esta marcha esde rara observación. Una marcha parecida puede ob-servarse en algunas formas de polineuritis. Es la llama-da pseudotabes polineurítica. La marcha tabética secaracteriza porque el enfermo mira su propia marchapara informarse de la posición de los miembros, datosque no llegan a los centros correspondientes debido a lalesión del cordón posterior (los ojos son las muletas deltabético). La marcha se realiza, además, con movi-mientos exagerados al levantar la pierna, la cual dejacaer bruscamente al suelo, tocando este primero conel talón (el tabético talonea) (ver fig. 24.8, tomo 1).

2. Marcha cerebelosa (ver fig. 24.8, tomo 1). En la esta-ción de pie el cerebeloso se tambalea anormalmente(ataxia estática). Por ello abre las piernas para aumen-tar su base de sustentación. Durante la marcha estasoscilaciones son mayores (ataxia dinámica) mantenién-dose también la separación de las piernas, la miradaestá dirigida al suelo y la marcha se caracteriza por serzigzagueante, como la de una persona ebria. Por esose denomina también marcha de “ebrio”. Hay tenden-cia a caerse hacia un lado (lateropulsión), hacia delan-te (anteropulsión), o hacia atrás (retropulsión). La másfrecuente es la lateropulsión: ella puede ser hacia unou otro lado, si la lesión es difusa o bilateral. Si la lesióncerebelosa es unilateral, la lateropulsión se producehacia el mismo lado donde ella asienta. La lateropulsiónpuede verse también en el síndrome vestibular. Laincoordinación a la marcha se pone en evidencia porlos movimientos exagerados durante la misma (el pa-ciente eleva la rodilla exageradamente y la pierna vahacia delante más de lo necesario).

3. Marcha del paciente con síndrome vestibular (ver másadelante VIII par craneal, en el Capítulo 52).

Marcha a pequeños pasos

Se observa principalmente en pacientes que tienen al-teraciones del cuerpo estriado (enfermedad de Parkinson)y en los pacientes pseudobulbares.

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Se caracteriza porque el enfermo da pasos muy pe-queños, sin que jamás pase un pie por delante del otro, esdecir, que al avanzar hacia delante el pie izquierdo, porejemplo, llega a una distancia, pero cuando el pie dere-cho avanza seguidamente, nunca pasa más adelante dedonde está el izquierdo y quizás no llega a él. A veces lospequeños pasos son lentos, lo que se llama bradibasia,otros, son muy rápidos entre sí. En la enfermedad deParkinson, además, el enfermo camina inclinado haciadelante, dando la impresión de que “corriera tras su cen-tro de gravedad”.

Marcha digitígrada

Es una variedad de marcha pareticospástica. Se ob-serva en la parálisis espástica de las dos extremidadesinferiores, es decir, en las denominadas paraparesiasespásticas. Como las dos extremidades inferiores estánparalizadas en extensión, el enfermo, prácticamente, estáde pie sobre la punta de los dedos de los pies y no puederealizar movimientos de flexión dorsal del pie sobre lapierna a nivel de la articulación tibiotarsiana, ni tampocoflexionar la pierna sobre el muslo a nivel de la articula-ción de la rodilla ni el muslo sobre la pelvis a nivel de laarticulación coxofemoral. Por todo ello, para caminar tieneque dar pequeños pasos arrastrando las puntas y bordesinternos de los pies y gastando el calzado marcadamenteen esas regiones (ver fig. 24.8, tomo 1).

Marcha en tijeras

Se observa en las diplejías cerebrales congénitas, prin-cipalmente. Son personas que mantienen una paraplejíacon flexión plantar de los pies, estando estos separados anivel del suelo, pero las piernas tienden a acercarse entresí, contactando a nivel de las rodillas, así las dos piernasforman con el suelo un triángulo de vértice superior; laspiernas están flexionadas ligeramente sobre los muslos yestos sobre el tronco, de modo que el paciente de pieparece que estuviera en actitud sentada o en cuclillas.Para marchar, estos enfermos van cruzando alternativa-mente una pierna por delante de la otra, en “X”, rozán-dose ambas a nivel de las rodillas y gastando la ropa a esenivel. Como se comprende fácilmente, este es un tipo demarcha pareticospástica también (ver fig. 24.8, tomo 1).

Marcha de las miopatías primarias

En la distrofia muscular progresiva hay una marcadaatrofia muscular por afección del propio músculo, deorigen genético.


Los músculos más afectados son los que enderezan eltronco, los de la pelvis y los del muslo. Se observa prin-cipalmente en niños en la segunda infancia. La marchase parece a la de las personas que quieren darse impor-tancia; el vientre hacia delante, el pecho levantado, granaumento de la ensilladura lumbar, con movimiento de losmuslos que recuerda a la marcha de los patos (marcha“anadeante”). En su conjunto esta marcha ha sido tam-bién denominada “de dandy”.

Marcha de clawn en la corea

El paciente coreico avanza con movimientos oscilan-tes del tronco dando la impresión a cada paso de que vaa caer, que unido a los movimientos bruscos y desorde-nados de los brazos y del tronco recuerda la marcha delclawn.

Marcha de sapo

Se presenta en los estados avanzados de las miopatías(distrofia muscular progresiva) cuando el enfermo ya nopuede mantenerse en pie, pero lo puede hacer apoyandolos dedos de las manos y pies sobre el suelo y en cuclillas(fig. 50.4).
Fig. 50.4 Marcha de sapo en las miopatías avanzadas.
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