sis mesos de cirurgia ambulatória
TRANSCRIPT
Pediatr Catalana 1996; 56TREBALL ORIGINAL
Sis mesos de cirurgia ambulatóriaM. Martí, F. Díaz, E. Hansen*, J. Torres*, J. Marco*, J. Pinyot, P. ObiolsServei de Cirurgia Pediàtrica. *Servei d'Anestèsia. Consorci Hospitalari del Parc Taulí. Sabadell.
ResumObjectius. Estudi de la nostra experiència en cirurgia
ambulatória.Material i métodes. Estudi prospectiu entre febrer i
juliol de 1995. Es van enregistrar les dades del preoperato-ri, intervenció, técnica anestésica, analgésia postoperató-ria i complicacions. També es va realitzar el seguiment delgrau de confort i problemes domiciliaris mitjançant unatrucada telefónica la nit mateixa de la intervenció.
Resultats. S'han estudiat 327 nens amb una mitjanad'edat de 71 mesos i amb risc anestèsic ASA 1-11. Les inter-vencions més freqüents van ésser: adenoidectomia (36%),circumcisió (19%), hernioràfia (10%) i estrabisme (9%). Al96% sels va aplicar anestèsia general, 36% dels quals vaésser combinada a una técnica locoregional.
El paracetamol sol o associat a codeïna fou el més uti-litzat en analgésia postoperatória.
Els problemes postoperatoris més freqüents van ésser:vòmits (15%) i dolor Heu (7%). No van ser donats d'alta 41pacients (12.5%). L'estat general dels pacients, valorat pelspares, fou excel•lent en un 59%, bo en el 39% i regular enun 1% dels casos.
Conclusions. Aquests resultats deixen clar que els nenssón candidats ideals per a aquest tipus de cirurgia.Aconsellem el canvi d'actitud per part dels centres quirúr-gics, ja que és una experiència ben acceptada pels pares.
Paraules clau: Cirurgia ambulatória. Hospital de diapediàtric.
ResumenObjetivos. Estudio de nuestra experiencia en cirugía
ambulatoria.
Material y métodos. Estudio prospectivo entre Febreroy Julio de 1995. Se registraron datos del preoperatorio,intervención, técnica anestésica, analgesia postoperatoriay complicaciones. Asimismo, se realizó el seguimiento delgrado de confort y problemas domiciliarios mediante unallamada telefónica la misma noche de la intervención.
El contingut d'aquest article ha estat presentat prèviament a la SessióPlenària de Comunicacions de la IV Reunió Anual de la SCP (Tortosa,maig 1996)
Correspondencia:Montserrat Martí i CampsPádua, 16, 2n-3a. 08023 Barcelona
Treball rebut: 23-05-1996. Treball acceptat: 11-07-1996.
Martí M, Díaz E Hansen E, Torres I, Marco I, Pinyot.I, Obiols PSis mesos de cirurgia ambulatória.Pediatr Catalana 1996; 56: 204-207.
Resultados. Se han estudiado 327 niños con una mediade edad de 71 meses y con riesgo anestésico ASA I-II. Lasintervenciones más frecuentes fueron: adenoidectomía(36%), circuncisión (19%), herniorrafia (10%) y estrabismo(9%). Al 96% de los niños se les aplicó anestesia general yal 36% se combinó a una técnica locorregional.
El paracetamol solo o asociado a codeína fue el anal-gésico postoperatorio más utilizado. Los problemas posto-peratorios más frecuentes fueron: vómitos (15%) y dolorleve (7%). No fueron dados de alta 41 pacientes (12.5%).El estado general de los pacientes, valorado por los padres,fue excelente en el 59%, bueno en el 39% y regular en el1% de los casos.
Conclusiones. Estos resultados dejan claro que losniños son candidatos ideales para realizar este tipo de ciru-gía. Aconsejamos el cambio de actitud por parte de loscentros quirúrgicos, siendo una experiencia bien aceptadapor los padres.
Pa/abres clave: Cirugía ambulatoria. Hospital de díapediátrico.
SummaryObjective. To evaluate the experience in day surgery in
a pediatric hospital.
Material and methods. Prospective study during theperiod comprised between February and July 1995. Dataconcerning the preoperative period, surgical intervention,anesthesia, postoperative pain management and compli-cations, vvere analyzed. To evaluate the degree of comfortand the development of complications, a telephone callwas made the first night after the intervention.
Results. Three hundred and tvventy seven childrenentered the study. The median age was 71 months and theanesthesic risk was ASA Hl. The most frequently perfor-med interventions were: adenoidectomy (36%), circumci-sion (19%), inguinal hernia repair (10%) and correction ofstrabismus (9%). Ninety six percent of patients receivedgeneral anesthesia, in 36% of whom locoregional anes-thesics were also ppplied. Acetaminophen alone or in com-bination vvith codeine was the most commonly used agentfor postoperative pain management. The most frequentpostoperative problems were emesis (15%) and mild pain(7%). Forty on patients (12.5%) could not be dischargedfrom the hospital. The general medical condition of thepatients, as evaluated by their parents once at home, wasvery good in 59% of the cases, good in 39%, and fair in1% of the cases.
Conclusions. Our experience adds further evidence ofthe feasibility of out patient surgery in children, with goodrates of acceptance by the parents. A change in the poli-cies of pediatric surgery departments is recommended.
Key vvords: Day surgery. Childhood.
204
Pediatr Catalana 1996; 56
IntroduccióLa cirurgia ambulatória no és una modalitat d'hos-pitalització nova. Els països anglosaxons, especial-ment Canadá, ja descriuen més de 30 anys d'expe-riència amb series molt nombroses1.2.
Curiosament, a Europa el desenvolupamentd'aquesta activitat ha estat molt lent, donat unrefús inicial a qualsevol tipus de canvi tant en l'es-tructura com en els hàbits hospitalaris adquiritsdurant molts anys3.
Els nens són candidats ideals, ja que presenten escas-sa o nul-la patologia associada i necessiten en mésocasions que en els adults, anestesia general per rea-litzar exploracions complementàries o intervencionsmenors.
Els principals avantatges d'aquest tipus de cirurgiasón: disminució del trastorn que suposa per a la fami-lia l'hospitalització del nen, menys temps de separaciódel nen de l'entorn familiar, menys risc de contreureinfeccions nosocomials i menys costos econòmics.
És per tot això que la cirurgia ambulatória estáadquirint una gran expansió en els últims anys. Enels centres on ja tenen experiencia, es realitza del 25al 50% de la cirurgia programada"-9.
La serie que descrivim és una mostra de la fase mésprecoç de la nostra experiencia.
Material i mètodesSotmetre un nen a una intervenció de curta estadaconsisteix en: ingressar a l'hospital i donar-lo d'altael mateix dia de la intervenció.
L'ingrés es fa progressivament a partir de les 7 h delmati, es realitza la intervenció quirúrgica entre les8.30 h i les 14 h i es dóna d'alta a les 18 hores. Aixòimplica que s'han de seguir uns criteris de selecciódels nens susceptibles d'aquesta modalitat hospi-talária, forca acurats. La primera part de la qual,comença a la consulta de cirurgia on es tria la pato-logia que és confirmada per l'anestesióleg després.
Com a la majoria de centres, l'elecció dels candidats ésflexible, però sempre dins d'uns marges establerts4.Els punts de selecció més rellevants que es van teniren compte van ésser: temps quirúrgic curt, risc anestè-sic i quirúrgic baix, atenció postoperatória mínima,accessibilitat hospitalària fácil i rápida i sobretot coo-peració familiar adient (Taula I).
En el nostre hospital no s'han habilitat sales especialsPer a aquest tipus de cirurgia. Els nens ingressen a lasala de cirurgia o infermeria, habituada a tractar nensquirúrgics. Es confirmen les condicions d'higiene, dedejuni d'absencia de patologia aguda que podrienPosposar la intervenció, així com s'administra la pre-nledicació anestèsica: midazolann (0.2 mg/kg) o diaze-Pam (0.2-0.3 ring/kg).
TAULA 1
Criteris de selecció
Quirúrgics <2 hores de duradaMínim sagnatNo obertura cavitat abdominal o toràcica
Baixa incidència de complicacionsNo causant de nausees o vòmits
Mínima atenció postoperatóriaNo administració de medicació IV o IM
Anestèsics ASA I-II
No prematurs fins a les 60 setmanespostconcepcional
Familiars Accessibilitat hospitalaria fàcil (<30-40 km.)
Condicions socials adequadesBona predisposició a realitzar cures
A quiròfan, l'anestesielleg decideix el tipus d'anestèsiaque emprarà i també pautará l'analgesia postope-ratória que escaigui més en cada cas.
Una vegada tornen de la sala de despertar, se'lsprenen les constants, s'inicia la pauta d'ingesta id'analgesia. A les 18 hores, amb el consentiment del'anestesiedeg, són donats d'alta (Taula II). Es doneninstruccions als pares sobre la manera de realitzar lescures, si cal; se'ls informa que se'ls trucará per telèfona les 23 hores i que per a qualsevol complicació hi hadisponible un telèfon on poden adreçar-se.
TAULACriteris d'alta
Controlat per l'anestesista
Estat d'alerta i de consciencia adequatEstabilitat hemodinamicaDeambulació correcta
No símptomes o signes respiratorisNo nausees ni vòmitsNo dolor
No sagnatNo febreTolerancia de líquids opcional
Instruccions concretes als pares
Possibilitat contacte telefònic permanent
ResultatsL'estudi va tenir característiques prospectives i es vadur a terme entre febrer i juliol de 1995. Es van inter-venir, durant aquest període, 327 nens d'edats entre3 mesos i 16 anys amb un predomini de mascles de68% i amb un risc anestèsic ASA (Taula III).
205
SexeMasculí Femení
225 10268.81% 31.19%
ASA
244 8374.62% 25.38%
NombrePacients
327
Edat (mesos)Mínima Mitjana Màxima
3 71 192
Pediatr Catalana 1996; 56
TAULA IIIEpidemiologia
Com a variables de l'estudi es van incloure: els ante-cedents patològics, el tipus d'intervenció, la tècnicaanestèsica emprada, l'analgèsia postoperatória, lescomplicacions i el control del grau de confort i pro-blemes domiciliaris mitjançant el contacte telefònic.
La patologia preoperatória més freqüent va ésser lade tipus respiratori (13.7%), seguida de la neurológi-ca i cardiovascular.
El tipus d'intervencions va ésser: adenoidectomia(36%), fimosi (19%), hernioràfia (10%), estrabisme(9%) i altres (26%) (Taula IV).
A 314 nens (96%) se'ls va aplicar anestèsia general; laresta es van fer amb anestèsia local. En 118 nens(36%) va ésser combinada a una anestèsia locoregio-nal: peniana en 59 nens, 35 inguinals, 12 caudals iaxil•lars en 12. Es van col•locar 202 tubs endotra-
TAULATipus d'intervenció
Casos PercentatgeCirurgia pell 5 1.53%Exploracions 10 3.06%Oftalmologia
Sondatge lacrimal 7 2.14%Estrabisme 30 9.17%
Cirurgia general
Criptorguídia 1 0.31%Quist sublingual 2 0.61%Hèrnia umbilical 7 2.14%Fre Lingual 8 2.45%Hèrnia inguinal 35 10.70%
UrologiaFre Penis 5 1.53%Dilatacions uretra 5 1.53%Fimosi 65 19.88%
TraumatologiaDit resort 6 1.83%Canvi guix 9 2.75%Quist sinovial 3 0.92%Quist ossi 1 0.31%
ORLMiringoplästia 2 0.61%Miringostomia 6 1.83%Adenoidectomia 120 36.70%
TOTAL 327 100.00%
queals, 72 mascaretes laríngies i 25 mascaretes facials;la resta es va dur a terme amb respiració espontània.La inducció anestèsica va ésser endovenosa, amb pro-pofol en el 70% deis casos i l'isofluorà va ésser l'a-nestèsic de manteniment més freqüentment usat(78%). Es van administrar opiacis en el 93% dels nensen algun moment de la intervenció.
El paracetamol sol o associat a la codeïna es va utilit-zar en l'analgèsia postoperatória en el 86% delscasos.
Les complicacions postoperatóries més freqüents vanésser: vòmits (15%) i dolor Ileu (7%). Van requeriringrés hospitalari 41 nens (12.5%) per: vòmits en 18nens (5.5%); problemes quirúrgics en 5 (1.5%); perpetició familiar en 5 (1.5%); febre en 3 (0.9%); doloren 3 (0.9%); somnolència en 2 (0.6%) i altres (sleepapnea, reacció al•Ièrgica, etc) en 3 nens (0.9%). El pro-blema domiciliari més freqüent va ser el dolor Ileu enel 31% (102 nens), seguit deis vòmits en el 4% (14nens). Finalment, l'estat general, valorat pels pares,va ser excellent en el 59.3%, bo en el 39.4% i regularen I'l % dels casos.
DiscussióLa cirurgia ambulatória en el nostre hospital vacomençar pocs mesos abans de l'inici d'aquest estudi.És per això que la mostra que exposem és relativa-ment curta, ja que es van seguir uns criteris tant deselecció com d'alta bastant estrictes.
La inclusió de nens a qui s'ha de realitzar amigdalecto-mia està en controvèrsia. D'entrada, com a molts cen-tres, no han entrat dins d'aquesta modalitat pel risc desagnat que suposa aquest tipus d'intervenció 2•4'"' 1°.
L'edat ha estat un criteri d'exclusió només en el casd'exprematurs de menys de 60 setmanes postconcep-cionals pel risc d'apnea que presenten en les 12 horespostanestèsia. Els exprematurs també presenten riscde retinopatia, displäsia broncopulmonar, i són vul-nerables a la hipotèrmia, hipoglucèrnia, aspiració ianèmia 4 . En relació al risc anestèsic, encara que s'hasuggerit que els nens classificats com a ASA III, podenser candidats ideals quan tenen la seva malaltia sistè-mica controlada (diabetis o convulsions), no s'haninclòs en aquest estudi 1 0. S'haurà de pensar aincloure nens amb malalties cròniques (leucèmies iimmunosupressió) ja que són els qui realment espoden beneficiar d'aquest règim hospitalari per ladisminució del risc de contreure infeccions nosoco-mials que suposa 6.
La presència dels pares durant la inducció anestèsicaper reduir l'angoixa dels nens i, per tant, millorar elcurs postoperatori, és un punt també a discutir 43; raonsd'infrastructura hospitalària han impossibilitat tractaraquesta variable. Tanmateix, s'ha utilitzat premedica-ció amb midazolam o diazepam (endonasal, oral, ev)en tots els casos, per controlar l'ansietat del nen.
206
Pediatr Catalana 1996; 56
L'anestèsia locoregional combinada amb general haestat eficaç per disminuir la necessitat de märfics id'analgésia postoperatária ". Així com també ambuna bona corlaboració familiar i del nen s'ha aconse-guit realitzar intervencions amb anestèsia locoregio-nal i sedació, cosa que disminueix considerablementel risc que suposa la intubació endotraqueal. L'ús demascaretes laríngies i facials també ha estat una bonaalternativa'''.
El propofol s'ha usat amb bons resultats, ja que dis-minueix considerablement el risc de vòmits i laincidència d'obstrucció de la via aèria 12.
Els problemes durant el postoperatori han estatmajoritàriament Ileus, encara que s'ha d'ésser estrictea l'hora de donar d'alta al pacient. Ha estat, potser,aquesta la raó per la qual la taxa d'hospitalització(12.5%) ha estat superior a la de la majoria de sèries,que se situa entre el 0.26% i 8.1% 2, 4-7, 9, 10, 13 15. El grannombre d'intervencions d'adenoides i estrabismes, l'úsde märfics preoperatóriament i l'absència de profilaxiantiemètica pot justificar el nombre tan elevat devòmits (15%) que ha presentat la nostra sèrie, que haestat la causa principal de reingrés hospitalari4.616-18.
De totes maneres, no s'ha estat rigorós en la toleràn-cia hídrica com a requisit indispensable per donar unnen d'alta. Forçar la ingesta implica que: augmenta elnombre de casos amb vòmits, retarda l'alta que esposposa per a l'endemà i no afecta la freqüència devòmits en el domicili 9' 121 141 19.
A diferència d'altres sèries, el problema domiciliarique s'ha plantejat més freqüentment és el dolor, ambmolta diferència sobre els vòmits, i ha estat controlatamb paracetamol sol o associat a codeïna 2'°' °°.
En alguns centres es realitza una visita domiciliaria eldia abans de la intervenció, que ha suposat unareducció del 75% de les cancellacions 5 . De totesmaneres, no s'ha demostrat necessària una visitapostoperatória; el contacte telefònic la nit de la inter-venció ha estat suficient 1.
El gran índex de satisfacció dels pares, juntament ambla reducció del cost que suposa aquesta modalitatquirúrgica, ens dóna peu a aconsellar aquest canvid'actitud per part dels centres hospitalaris pediàtrics.
BibliografiaDavenport HT, Shah CP, Robinson GC. Day surgery forchildren. CMA Journal 1971; 105: 498-501.
2 Steward DJ. Outpatient Pediatric Anesthesia.Anesthesiology 1975; 43: 268-276.
3 Saint-Maurice CI, Lapeyre G, Murat I. L'anesthésie del'enfant en höpital de jour. Cahiers d'Anesthésiologie1989; 37: 409-414.
4 Johnson GG. Day care surgery for infants and chil-dren. Can Anaesth Soc J 1983; 30: 553-557.
5 Postuma BR, Ferguson CC, Stanwick RS, Horne JM.Pediatric Day-Care Surgery: a 30-year hospital expe-rience. J Pediatr Surg 1987; 22: 304-307.
6 Hannalah RS, Epstein BS. Pediatric Anesthesia. Ed.New York. Churchill Livingstone Inc. 1994: 773-792.
7 Ensel J, Arrignon J, Durand JP, Guyard MF, HermentCI, Winckler C, Lechevallier J, Bachy B, Mitrofanoff P,Borde J, Dehesdin D, Andrieu-Guitrancourt J.Anesthésie ambulatoire en pédiatrie. Expérience dedeux années de fonctionnement d'un hópital de jour.Chir Pédiatr 1988; 29: 170-177.
8 Régnier JM, Scheydeker JL, Lew J, Ly JL, Le Jouan R,Guillard P, Le Guyader MH, Sauvanaud D, Thomas C,Egreteau JP. Evaluation de l'anesthésie ambulatoireau CHU de Brest. Cahiers d'Anesthesiologie 1993; 41:343-346.
9 Encinas A, Hernández JM, Benavent MI, Cano I,Vilariño A, Gómez Frile A, Gómez MI, Berchi FJ.Cirugía de corta estancia. Experiencia de un servicio decirugía pediátrica. Cirugía Pediátrica 1995; 8: 58-62.
10 García Pedrajas F, Monedero R La anestesia pediátri-ca ambulatoria: evaluación preanestésica, técnicasanestésicas y postoperatorio inmediato. Rey EspAnestesiol Reanim 1993; 40: 217-229.
11 Knight JC. Post-operative pain in children after daycase surgery. Paediatric Anaesthesia 1994; 4: 45-51.
12 Martin TM, Nicolson SC, Bargas MS. Propofol anes-thesia reduces emesis and airvvay obstruction inpediatric outpatients. Anesth Analg 1993; 76: 144-148.
13 Jones SEF, Smith BAC. Anesthesia for pediatric day-surgery. J Pediatr Surg 1980; 15: 31-33.
14 Patel RI, Hannallah RS. Anesthetic complicationsfollowing pediatric ambulatory surgery: a 3 yr study.Anesthesology 1988; 69: 1009-1012.
15 Saint Maurice Cl, Kong-Ky BH, Hamza J, Mathey C.Chirurgie pédiatrique et anesthésie en hópital dejour. Cahiers d'Anesthésiologie 1993; 41: 407-411.
16 Patel RI, Hannallah RS, Murphy LS, Epstein BS.Pediatric outpatient anesthesia - A review of post-anesthetic complications in 8995 cases.Anesthesiology 1986; 65: 435.
17 Bazin JE, Seinturier B, Schoeffler R Prévention desnausées et vomissements en anesthésie ambulatoire.Cahiers d'Anesthésiology 1993; 41: 393-402.
18 Abramowitz MD, Oh TH, Epstein BS, Ruttimann 1JE,Friendly DS. The antiemetic effect of droperidol foll o-wing outpatient strabismus surgery in children.Anesthesiology 1983; 59: 579-583.
19 Schreiner MS, Nicolson SC, Martin T, Whitney L.Should children drink before discharge from day sur-gery? Anesthesiology 1992; 76: 528-533.
20 Tan SGM, May HA, Cunliffe M. An audit of pain andvomiting in paediatric day case surgery. PaediatricAnaesthesia 1994; 4: 105-109.
207