SINTOMAS RESPIRATORIOS

XII EDICIÓN MÁSTER DE MEDICINA PALIATIVA Y TRATAMIENTOS DE SOPORTE DEL ENFERMO CON CÁNCER

Antonio Noguera TejedorHospital C. C. Laguna

22 de enero de 2011

• TOS• HIPO• HEMOPTISIS• BRONCORREA

TOS• Podría definirse como un mecanismo de defensa reflejo

del organismo para expulsar:▫ Cuerpos extraños inhalados▫ El exceso de producción de material endógeno

inflamatorio• Síntoma frecuente:

▫ 65 % de los pacientes con cáncer de pulmón▫ Hasta el 37% de los pacientes con enfermedad avanzada▫ En un estudio reciente de 110 pacientes:

▫ Cáncer de pulmón: 78%, severo para el 35% de estos▫ COPD: 62%, severo para el 25 % de estos

▫ Bausewein C, Booth S, Marjolein G, Kühnbach R, Haberland B, Higginson I. Understanding Breathlessness: Cross-Sectional Comparison of Symptom Burden and Palliative Care Needs in Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Cancer. J Palliat Med 2010; 13: 1109-1118.

• Estresante: provoca cansancio, disnea, insomnio, dolor musculoesquelético, y puede inducir vómitos e incontinencia urinaria

TOS: Fisiología

•Irritación de mecano y quimiorreceptores del epitelio del tracto respiratorio

•Tras una inspiración profunda y el cierre de la glotis se produce un aumento de la presión intrapleural debido a:▫Contracción de la musculatura respiratoria

(n. frénico) y laríngea (n. laríngeo recurrente)

▫Contracción de la musculatura lisa endobronquial (n. vago)

TOS: Patología

•La tos se ve afectada cuando:▫La velocidad de la corriente de aire

disminuye: debilidad de la musculatura▫La tensión del moco aumenta:

deshidratación▫Existe mal funcionamiento del transporte

mucociliar

TOS: EtiologíaRelacionada con la neoplasia Otras causas

• Hipersecreción• Obstrucción mecánica• Fístulas• Linfangitis carcinomatosa• Neumonitis

postradioterapia• Citotoxicidad por

quimioterapia (bleomicina, ciclofosfamida, irinotecan, interleukina 2)

• Asma, infecciones y otras enfermedades respiratorias

• Tabaco y otros irritantes• Moqueo postnasal• Debilidad • IECAS• Reflujo gastroesofágico

TOS: Evaluación

•El origen, la situación funcional, el pronóstico y la repercusión de la tos en otros síntomas del paciente, nos harán decidir si:▫Tratar la causa▫Fisioterapia ▫Emplear expectorantes▫Usar antitusivos▫Terapias mixtas

TOS: Tratamiento 1• Siempre que sea posible: tratar la causa• Soporte emocional: puede hacer sospechar al

paciente progresión de la enfermedad• Suspender medicación que provoque tos:

IECAS (su efecto puede permanecer hasta 6 semanas tras su supresión)

• Medidas medioambientales (humidificar, posturas, eliminar sustancias irritantes)

• Fisioterapia• Fármacos

TOS: Tratamiento 2• DE LA CAUSA:

▫ Congestión nasal: antihistamínicos y descongestionantes nasales

▫ Hiperreactividad bronquial: broncodilatadores▫ Reflujo gastroesofágico: antiácidos, inhibidores de la

bomba de protones y procinéticos▫ Neumonitis intersticial (primaria o por RT o QT):

corticoesteroides▫ En algunos casos de neo de pulmón no de células

pequeñas inoperable: RT o QT▫ En casos seleccionados por obstrucción de la vía

aérea central o hemoptisis: terapias endobronquiales

TOS: Tratamiento 3

•FÁRMACOS:▫ACTUAN SOBRE EL MOCO:

SUERO SALINO EXPECTORANTES MUCOLÍTICOS

▫ANTITUSIVOS: JARABES DULCES Y ESPESOS OPIOIDES NO OPIOIDES

TOS: Tratamiento 4• Suero salino (¿hipertónico?): en nebulización rompe

los enlaces iónicos del moco aumentando su filancia con lo que disminuye su viscosidad

• Guaifenesina:▫Parece que actúa aumentando la producción de

moco▫Ha demostrado eficacia frente a placebo▫200 a 400 mg cada 4h

• Acetilcisteína:▫Mucolítico (altera la mucina)▫200 mg cada 8 h hasta 2 gr al día▫Riesgo de gastritis

TOS: Tratamiento 5

•Jarabes:▫Estimulan la secreción de saliva▫Suavizan la orofaringe▫Parece que estimulan la secreción de

endorfinas (el tratamiento de la tos parece asociado a un fuerte efecto placebo)

TOS: Tratamiento 6•Opioides: acción central no inmediata

▫Codeína: 30 a 60 mg/4 h▫Dextrometorfano: 20 mg/8h, parece que se

tolera mejor que la codeína▫Morfina: 5 mg/4h▫Metadona: 1-2 mg/ 4-6 horas, si el

tratamiento es crónico pasar a 2 dosis diarias▫Cuando el paciente tiene un opioide mayor

por tratamiento analgésico y aparece la tos, se puede asociar codeína o dextrometorfano

TOS: Tratamiento 7• Benzoato sódico:

▫ Acción anestésica sobre quimio y mecanorreceptores▫ 100 a 200 mg/8h

• Levodropropizina:▫ Acción traqueobronquial, antibroncoespástica y antialérgica▫ 60 mg/8h

• Gabapentina:▫ Acción central▫ 100 a 800 mg/ 12 h

• Baclofeno: 10 a 20 mg / 8h• Anestésicos en nebulización:

▫ 5 ml de lidocaína al 2% o bupivacaína al 0.25% cada 8 ó 6 h▫ Su eficacia no suele superar los 30 minutos▫ Mal sabor, riesgo de broncoespasmo y entumecimiento orofaríngeo

TOS: Tratamiento 4

•ESTRATEGIAS:▫Siempre que se pueda tratar la causa▫TOS HÚMEDA:

1. Ayudar a expectorar: fisioterapia, nebulizaciones con suero salino

2. Fármacos que actúen sobre el moco asociados o no a antitusivos

▫TOS SECA:1. Jarabes dulces2. Asociar antitusivos

HIPO• Contracción involuntaria, espasmódica y repetitiva

del diafragma y de los músculos intercostales, junto con el cierre precoz de la glotis durante la inspiración

• Parece que es un ejercicio fetal para aprender a coordinar los músculos respiratorios, en la vida extrauterina no parece tener ningún sentido

• Suele aparecer como episodios cortos y autolimitados

• El hipo crónico provoca astenia, depresión, insomnio, pérdida de peso y puede agravar otros síntomas

HIPO: Fisiopatología• Arco reflejo en el que intervienen:

▫ Vía aferente: nervios vago, frénico y cadena simpática torácica

▫ Vía eferente: fibras motoras del nervio frénico▫ Mediador central entre médula espinal y corteza cerebral

• Aparece cuando alguno de los componentes de este arco es alterado por:▫ Alteraciones físicas sobre las vías aferente y/o eferente▫ Alteraciones de origen central, tóxico-metabólicas, o de

origen medicamentoso que alteren los mediadores en SNC• Su frecuencia es inversamente proporcional a la PaCO2

HIPO: Etiología• Agresiones físicas:

▫ Gastritis▫ Distensión abdominal▫ Obstrucción abdominal▫ Reflujo gastroesofágico▫ Enfermedad hepática y

subdiafragmática▫ Cuerpo extraño en

conducto auditivo externo▫ Derrame pleural▫ Infarto de miocardio

lateral▫ Masas mediastínicas▫ Aneurisma de Ao torácica

• Alteraciones neurológicas:▫ Infartos cerebrales▫ LOES cerebrales▫ Esclerosis múltiple,

sarcoidosis, tuberculomas• Psicógena• Alteraciones tóxico-

metabólicas o fármacos:▫ Hiponatremia,

Hipocalcemia, Hipocapmia▫ Uremia▫ Alcohol▫ Corticoesteroides▫ Midazolam

HIPO: Tratamiento 1

•De la causa siempre que sea posible

•Eliminar causas externas (fármacos)

•Fármacos

•Medidas intervencionistas

HIPO: Tratamiento 2FÁRMACO EVIDENCIA EFECTOS ADVERSOS

Metoclopramida

Éxito en una serie de 14 casos variados

Menores. No produce sedación

Haloperidol 3 a 5 mg/noche

Casos clínicos Sedación y efectos extrapiramidales

Clorpromazina 25 mg/8h

No hay evidencia Hipotensión y sedación

Baclofeno5-20 mg/8h

Pequeño estudio aleatorio. Casos clínicos

Sedación, sobre todo si insuficiencia renal

Gabapentina 100-300 mg/8h

Si origen central. Casos clínicos

Somnolencia, mareos y ataxia

Nifedipino 30-60 mg/24h

Serie de 7 casos en la que 4 alcanzan un control total y un 5º mejora

Dolor de cabeza, vasodilatación y edemas periféricos

HIPO: Tratamiento 3

•Cuando el tratamiento farmacológico es ineficaz o los efectos secundarios son intolerables:▫Ablación y bloqueo del nervio frénico▫Estimulación del nervio frénico▫Acupuntura

HEMOPTISIS•Expectoración de sangre•Síntoma inicial en el 10% de los pacientes

con cáncer de pulmón, lo acaban desarrollando el 20% y el 3% fallecen de una hemoptisis masiva

• Interpretada por pacientes como mal signo•Normalmente sucede en tumores afectando

a las vías aéreas de localización central•Por escoriación, necrosis o neoformación

vascular

HEMOPTISIS: Diagnóstico

•Diagnóstico diferencial con pseudohemoptisis y hematemesis

•La pseudohemoptisis puede ser producida por infecciones, TEP u origen orofaríngeo del sangrado

•Realizar TAC o broncoscopia

HEMOPTISIS: Tratamiento 1

•En función de las gravedad del síntoma y del estado funcional del paciente

•Siempre: soporte emocional•Radioterapia externa o intraluminal•Quimioterapia•Resecciones•Terapias endobronquiales:

▫Coagulación con argón▫Coagulación con frío

HEMOPTISIS: Tratamiento 2

•Fármacos:▫Considerar:

Antibióticos Antitusivos

▫Inhibidores de la fibrinolisis: Ácido tranexámico y ácido aminocaproico Serie de 16 casos, 3 de ellos con hemoptisis,

3 vuelven a sangrar, ninguno de los que sufrían hemoptisis Dean A, Tuffin P. Fibrinolitic Inhibitors for Cancer-Associated

Bleeding Problems. J Pain Symptom Manag 1997; 13: 20-4.

HEMOPTISIS: Tratamiento 3• De la hemoptisis masiva (superior a 200 c.c. en 24 horas).

Si es razonable:▫ Localizar origen:

Broncoscopia Angiografía

▫ Tratamiento: Broncoscopia: suero frío, vasoconstrictores, coagulación por

laser o eléctrica Considerar embolizar la arteria bronquial y RT

• Si lo desaconseja el estado del paciente:▫ Sedar▫ Paños rojos

BRONCORREA

•Producción de más de 100 ml de esputo al día

•Frecuente en pacientes con bronquiectasias y bronquitis crónica

•Más frecuente en pacientes con carcinoma bronquiolo alveolar

•Se ha descrito broncorrea masiva en pacientes con mtx pulmonares de adenocarcinoma de cérvix, pancreático o de colon

BRONCORREA: Tratamiento• Si hay respuesta: tratamiento tumoral específico

(geftinib: inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico)

• Hay descritos casos clínicos en los que hubo respuesta al tratamiento con indometacina, eritromicina, altas dosis de corticoides y furosemida

• Existe un estudio aleatorizado contra placebo en el que pacientes con bronquitis crónica o bronquiectasias responden a nebulizaciones con indometacina (2 ml, 1,2 μg/ml cada 8h)▫ Tamaoki J, Chiyotani A, Kobayashi K, et al. Effect of indomethacin on bronchorrea in patients with

chronic bronchitis, diffuse panbronchiolitis, or bronchiectasis. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 548-52

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