Síndrome Nefrótico

Definición y características La proteinuria normal en una persona sana es < 150 mg/24 h. La proteinuria fisiológica normal es tubular y está compuesta por proteína de Tamm-Horsfall (B-globulina) y albúmina en pequeñas cantidades.

En situaciones patológicas, la proteinuria puede ser de dos tipos: Glomerular: debida a alteraciones en la permeabilidad de la membrana basal. Predomina la albúmina. Se denomina proteinuria "selectiva" cuando más del 90% son proteínas de bajo peso molecular como, por ejemplo, la albúmina, y "no selectiva" cuando el glomérulo permite el filtrado de otro tipo de proteínas de mayor peso molecular además de la albúmina (por ej., inmunoglobulinas). En este caso la albúmina viene a ser el 70% de las proteínas totales perdidas por la orina. • Tubular: debida a secreción de proteinuria de origen tubular como, por ejemplo, las p2-microglobulinas o la lisozima.

El síndrome nefrótico (SN) es la consecuencia clínica de la pérdida de proteínas de origen glomerular por la orina. Se considera proteinuria en rango nefrótico cuando es superior a 3,5g/24 h en adultos y 40 mg/h/m2 en niños.

El síndrome nefrótico se denomina "bioquímico" hasta que aparecen edemas, entonces se habla de síndrome nefrótico "clínico". El síndrome nefrótico asociado a HTA, insuficiencia renal o hematuria se denomina "impuro".

Etiologia.La etiología más frecuente del síndrome nefrótico en el niño es la enfermedad por cambios mínimos. La causa más frecuente de síndrome nefrótico biopsiado en el adulto es la nefropatía membranosa. La etiología más habitual de síndrome nefrótico global en el adulto es la nefropatía diabética, que no suele ser biopsiada, puesto que es diagnosticada por el contexto clínico del paciente (diabetes mellitus de largo tiempo de evolución, evolución progresiva de microalbuminuria a proteinuria, con retinopatía y vasculopatía asociada). La causa más frecuente de síndrome nefrótico en el anciano (> 75 años) es la amiloidosís. La glomerulonefritis primaria más comúnmente respon- sable de un síndrome nefrótico en el adulto es la glomerulonefritis membranosa.

Fisiopatología Se debe a un aumento anormal en la permeabilidad de la membra- na basal glomerular a las proteínas del plasma que condiciona la pérdida de proteínas por la orina. Puede ser debido a

una alteración en la electronegatividad de la barrera de filtración, o bien debido a una alteración estructural de la misma

Clínica No siempre existe correlación entre la cifra de proteinuria y la aparición de manifestaciones clínicas. Los hallazgos clínicos más importantes se estudiarán a continuación.

Edemas

Debido a la hipoalbuminemia, existe una disminución de la presión oncótica que favorece la salida de agua y de sodio al espacio extra- vascular con la aparición de edemas. Pueden oscilar desde pequeños edemas en párpados o en miembros inferiores hasta anasarca. Son blandos y dejan fóvea. Aparecen en zonas de tejido laxo, principalmente párpados y zonas declives. Empiezan a ser aparentes cuando la retención de volumen alcanza los 2 I. El edema afecta a toda la anatomía, por lo que puede provocar malabsorción intestinal por edema de la pared del tubo digestivo, o derrame pleural, peritoneal o pericárdico.

La aparición de los edemas depende de: Rapidez de instauración del cuadro. • Competencia del sistema linfático. • Síntesis de albúmina hepática y niveles de albúmina sérica.

Insuficiencia renal

Puede desarrollarse insuficiencia renal por diversos motivos:

Fracaso renal agudo prerrenal por disminución del volumen intravascular. Necrosis tubular por efecto tóxico de la albúmina. Necrosis tubular secundaria al uso de AINE, IECA o diuréticos.

Fenómenos trombóticos

Hay hípercoagulábil ¡dad con tendencia a la trombosis vascular. La incidencia de com- plicaciones tromboembólicas en el SN llega a ser del 50%.

Existe trombosis en múltiples territorios, pero la entidad más importante es la trombosis de la vena renal. Aparece hasta en un 30% de los pacientes con síndrome nefrótico. Acontece más frecuentemente en pacientes con glomerulonefritis membranosa, GN mesangiocapilar, LES y amiloidosís, y es muy rara en la GN segmentaria y focal, en la nefropatía de cambios mínimos y en la diabetes.

Clínicamente, cursa con dolor lumbar, hematuria, proteinuria y, a veces, un deterioro del funcionalismo renal. Puede complicarse con un tromboembolismo pulmonar, que tiene una incidencia del 4-8%.

Infecciones

Existe mayor susceptibilidad al desarrollo de infecciones. Existe hipo- gammaglobulinemia, sobre todo, de IgG y, a veces, de IgA. Hay linfo- penia, y los linfocitos son disfuncionantes ante estímulos de mitógenos (fitohemaglutinina, etc.).

Se ha descrito un descenso del factor B de la vía alterna del comple- mento. Además, el edema de la pared intestinal favorece la translocación bacteriana a dicho nivel. Las infecciones más frecuentes son:

• Peritonitis espontánea por neumococo (característica del SN).

• Neumonías.

• Meningitis.

Los gérmenes más habituales en el SN son:

• Streptococcus spp.

• Haemophilus spp.

• Klebsiella spp.

En síndromes nefróticos tratados con inmunosupresores: CMV, sa- rampión, herpes.

Está indicada la vacunación contra neumococo y gripe estacional.

En los niños con síndrome nefrótico hay que tener especial cuidado con las vacunas de virus atenuados y deben evitarse durante el brote de síndrome nefrótico. En cualquier caso, es necesario intentar seguir el calendario vacunal y que reciban todas las vacunas.

Hiperlipidemia y lipiduria

Pueden preceder a la hipoproteinemia. Se debe al aumento de la síntesis de proteínas en el hígado, descenso del catabolismo de apoli- poproteína B y disminución de la lipoproteinlipasa. Hay aumento del colesterol y triglicéridos con incremento de las LDL y VLDL, y puede haber descenso de las HDL. Existe mayor riesgo de aterosclerosis que, unido al sedentarismo y la tendencia aumentada a las trombosis, puede condicionar la aparición de infarto agudo de miocardio y accidentes cerebrovasculares agudos. La hiperlipidemia condiciona la aparición de lipiduria en forma de cilindros grasos, cuerpos ovales grasos y células epiteliales cargadas de lípidos (cruz de Malta).

Alteraciones cutáneas

Aparece palidez cutánea por el edema y anemia asociados.

Hay fragilidad cutánea del pelo y las uñas; en éstas se pueden apreciar las bandas de Muehrcke (blancas), de disposición transversal.

Disminución de proteínas endógenas

Muchas proteínas que trasportan en sangre iones, vitaminas u hormo- nas se pierden por la orina, condicionando un déficit de las sustancias transportadas.

Alteraciones hidroelectrolíticas

La más importante es la hiponatremia, a menudo agravada por la h¡- pervolemia y por el uso de diuréticos y dietas excesivamente pobres en sodio.

Indicaciones de biopsia renal

La aproximación inicial al SN debe basarse en una evaluación de los datos clínicos y analíticos que, en muchos casos, identifican la enfermedad causante del mismo. En tales casos, la biopsia renal (Figura 29) es aconsejable para evaluar el pronóstico pero no necesaria.

La biopsia renal está indicada:

En el SN del adulto, cuando los datos analíticos no revelan una causa clara del SN o cuando, conociendo la causa, sea importante establecer un pronóstico.

• En el SN del niño, cuando ha sido ya tratado con esferoides y ha mostrado ser corticorresistente, con recidivas frecuentes o cuando presenta; es decir, cuando la evolución de su síndrome nefrótico no se identifica con una en- fermedad por cambios mínimos.

• En la sospecha de amiloidosís renal con negatividad para amíloide en las biopsias de grasa y rectal. En los casos de diabetes mellitus cuya evolución de la nefropatía no sea típica: ausencia de retinopatía, deterioro rápido de la función renal, sedimento glomerular con hematíes o cilindros, etc.

Tratamiento

Si es posible, se intentará corregir la causa.

Independientemente del tratamiento específico, deben adoptarse una serie de medidas generales destinadas a reducir los edemas sin producir deterioro de la función renal ni desequilibrios hidroelectrolíticos y prevenir las complicaciones del SN. El peso corporal es un marcador útil de retención hidrosalina y de eficacia del tratamiento.

Las medidas que se deben adoptar son:

Dieta. Hay que hacer restricción del aporte de líquidos y de sal. Los ácidos grasos han de ser poliinsaturados. La dieta debe ser normo- proteica (1 g/kg/día).

Diuréticos. El uso de diuréticos ha de ser muy controlado, ya que a pesar de los edemas masivos, presentan un estado de depleción relativa de volumen. Hay que vigilar los signos de depleción de volumen y monitorizar la respuesta al tratamiento mediante la diuresis y la función renal. Puede asociarse más de un tipo de diurético si fuese necesario. En presencia de

edemas graves, la pared intestinal puede estar edematosa, reduciendo la biodisponibilidad oral de los diuréticos. En tal caso, será útil cambiar la administración oral de los diuréticos por la administración intravenosa. Si existe hipoalbuminemia grave, se puede producir una resistencia relativa al efecto de los diuréticos. En dichas situaciones es de utilidad la combinación de diuréticos con albúmina intravenosa.

Control de la presión arterial y de la dislipidemia. Se debe controlar la presión arterial para disminuir la presión de filtrado y disminuir la proteinuria. Los fármacos de elección son los bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona por su efecto antiproteinúrico y antiproliferativo. Deben administrarse con cuidado, aumentando la dosis de manera progresiva, ya que si hay depleción de volumen, pueden causar insuficiencia renal aguda. Asimismo, hay que monitorizar cuidodosamente los niveles de potasio sérico. Si el paciente lo tolera, pueden asociarse dos fármacos de este grupo. Si a pesar de su uso la TA no se controla, se deben asociar otro tipo de antihipertensivos. Las estatinas son los hipolipemiantes de elección. Debe prohibirse el tabaco.

Profilaxis de tromboembolismos. Si el paciente está asintomático, se utilizarán antiagregantes como ácido acetilsalicílico, dipiridamol o ticlopidina. Si el paciente está encamado por algún motivo, se utilizarán heparinas de bajo peso molecular.