síndrome mononucleósico jonathan ortega
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SÍNDROME MONONUCLEÓSICO
Octubre - 2014
SINDROME MONONUCLEÓSICO (SM)Definición
Syndrome de Mononucleosis -like
Clínica:
Fiebre
Odinofagia
Adenopatías
Hematológica:
Linfocitosis (>50% )
Linfocitos atípicos (>10%)
Burke A Cunha, MD . MedScape. Marzo 2014 Actualización.
CRITERIOS DE HOAGLAND
Burke A Cunha, MD . MedScape
Marzo 2014 Actualización.
EPSTEIN-BARR
CITOMEGALOVIRUS
VIH, TOXOPLASMA
HERPESVIRUS-6 Burke A Cunha, MD . MedScape
Marzo 2014 Actualización.
Mononucleosis
"The Kissing Disease"
MD. ADELAIDA VICTORIA MARSAHLL STEWART . INFOMED MARZO 2012.
Se calcula que casi el 95% de los adultos de todo el
mundo está infectado con el VEB.
La infección por el VEB en la primera infancia ha
comenzado a ser menos frecuente y es ahora más común
en adolescencia.
La transmisión del VEB ocurre predominantemente por
exposición a la saliva infectada, como resultado de besar
y, en menor medida por las relaciones sexuales ,
transfusiones de sangre.
Fisiopatologia
Circulantes células B diseminan la infección en todo el sistema reticular endotelial (RES), es
decir, el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos periféricos.
Sin embargo, la respuesta de los linfocitos T es esencial en el control de la infección por
VEB; células asesinas naturales (NK) y predominantemente CD8 +células T citotóxicas
controlan la proliferación de los linfocitos B infectados por el VEB.
Ineficaz respuesta de células T puede dar lugar a la proliferación de células B excesiva e
incontrolada, lo que resulta en tumores malignos de linfocitos B.
Burke A Cunha, MD. MedScape Marzo 2014 Actualización.
JEFFREY I. COHEN, M.D. EPSTEIN–BARR VIRUS INFECTION.
N Engl J Med. Volume 343 Number 7·481 (2000)
Rpta. Huésped:
Linfocitos T citotóxicos y NK
inhiben proliferación:
linfocitosis
Déficit proliferación
monoclonal linfomas de
células B
Etiopatogenia de Mononucleosis Infecciosa por VEB
Replicación
•Inmortalización
•Activación policlonal Ag
CD8
Estado de
latencia :
1- 50 X 10 6
linfocitos B
Guardan ADN
VEB en núcleo
Marcado exudado blanco en las amígdalas de un niño con mononucleosis infecciosa.
Atlas en Color Dermatología. MD . Kay Shou Mei-Kane . 2002
MD . Napoleón González biomedcentral 2012.
Diagnóstico
HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO.
LEUCOCITOSIS LEVE - NEUTROPENIA RELATIVA: LINFOCITO.
30% DE LINFOCITOS ATÍPICOS.
PLAQUETOPENIA – TRANSMINASEMIA
PRUEBA DE PAUL-BUNNELL POSITIVA: DETECTA DE FORMA RÁPIDA Y SENCILLA
LA PRESENCIA DE ACS. HETERÓFILOS.
SI PAUL-BUNNELL ES NEGATIVA SE DEBE ESTUDIAR LA PRESENCIA DE AC
ESPECÍFICOS FRENTE A ANTÍGENO DE LA CÁPSIDE O DEL NÚCLEO VIRAL.
Burke A Cunha, MD .Medscape. Marzo 2014 Actualización.
La prueba heterófilos es menos útil en niños menores de 2 años, en los que los
resultados son con frecuencia negativa.
Burke A Cunha, MD .MedScape.Marzo 2014 Actualización.
Resultados falsos positivos de mononucleosis incluyen toxoplasmosis, rubéola,
linfoma, y ciertas enfermedades malignas, particularmente leucemias y / o linfomas.
Se puede llegar a un diagnóstico de mononucleosis infecciosa heterófilos
negativos
Factor reumatoide (FR), anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos
antimitocondriales.
Burke A Cunha, MD . MedScape. Marzo 2014 Actualización.
MD Massimo De Paschale. Mundo de virología febrero 2012
El frotis de sangre periférica es de un varón de 19
años de edad, quien se quejó de fatiga. Prueba
Monotest punto fue positivo.
Mononucleosis Infecciosa
MD. John Lazarchick. Sociedad Americana de hematología enero 2010
Produce resultados en sólo 8 minutos.
Sensibilidad:> 99,9%Especificidad: 98,8%Precisión general 99%
NO EXISTE UNA TERAPIA ANTIVIRAL EFICAZ ESTÁ DISPONIBLE PARA EL VIRUS DE EPSTEIN-
BARR (EBV) MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN PERSONAS INMUNOCOMPETENTES.
EL TRATAMIENTO DE PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS CON ENFERMEDAD
LINFOPROLIFERATIVA EBV ES CONTROVERTIDO.
EL ACICLOVIR NO SE HA DEMOSTRADO SER BENEFICIOSO.
CORTICOSTEROIDES ESTÁN INDICADOS PARA EBV MONONUCLEOSIS INFECCIOSA CON
ANEMIA HEMOLÍTICA, TROMBOCITOPENIA, AFECTACIÓN DEL SNC, O EXTREMA AMPLIACIÓN DE
LAS AMÍGDALAS.
Tratamiento
DOSIS .- 1 g/8 h, durante 7 días, iniciando el tratamiento en las primeras 72 h tras la aparición de las lesiones
Citomegalovirus
En los Estados Unidos, entre 50% y 85% de adultos son infectados antes de 40 años de edad
El citomegalovirus (CMV) causa el Síndrome Mononuclesis Like
La mayoría de las de personas infectadas con CMV tienen síntomas leves o ningún síntoma.
CMV establece una infección latente en una parte sustancial de la población general y puede
reactivarse con inmunocomprometidos (enfermedad o tratamientos en curso ).
Las infecciones con CMV durante el embarazo puede causar la enfermedad en el feto (infección
congénita por CMV)
Fuente : National Center for Infectious Diseases
fluidos corporales
orina, saliva, sangre, lágrimas,
semen y la leche materna
niños pequeños diseminan el CMV
Fuente : National Center for Infectious Diseases
Reactivación
Riñón
Corazón
Pulmón
Transmisión a través de
órganos o sangre
SangreHígadoComisión de Inmunocomprometidos Argentina 2012 .
INFECCION POR CITOMEGALOVIRUS CON COMPROMISO
HEPATICO EN ADULTOS INMUNOCOMPETENTES
Los síntomas más frecuentes fueron:
fiebre (85%) astenia(83%), cefalea (25%), esplenomegalia (20%),
adenomegalia (22%), faringitis (25%), mialgia (25%) y hepatomegalia (19
%).
Se encontró elevación discreta de transaminasas y linfomonocitosis en todos
los pacientes(73/73).
La elevación promedio de GPT fue de 6 veces y la de GOT fue de 3.5 veces
su valor límite.
Las características clínicas que diferencian la infección por CMV de la
infección por VEB son la menor frecuencia de poliadenopatías y faringitis
en la primera.
Fundación del Centro de Estudios Infectológicos (FUNCEI), Buenos Aires 2006
Se manifiesta como un síndrome mononucleosis.
Resultando en fiebre de origen desconocido.
La retinitis es la manifestación más común de la
enfermedad por CMV en pacientes que son VIH
positivo.
CITOMEGALOVIRUS EN PERSONAS INMUNODEPRIMIDAS
Neumonía, hepatitis, encefalitis, mielitis transversa,
meningitis, colitis, uveítis, retinitis, y la neuropatía.
Puede afectar a casi todos los órganos del cuerpo
Kauser Akhter, MD .Fuente MedScape Actualizado Abril 2014
Neumonía Intersticial- CMV
Neumonía por CMV. A menudo, tiene la apariencia de vidrio esmerilado en la TC
Fuente :Blog de Medicina Interna julio 2013
Nicholas j. butler Md . Retinal Physician .ACTUALIZADO ENERO 2014
Retinitis por CMV presentan angiitis rama esmerilado.Retinitis por CMV en un hombre de raza blanca de 69 años de edad en la remisión inducida por la quimioterapia del linfoma no Hodgkin.
Retinitis por CMV en un 82-años de edad, hombre de raza blanca con antecedentes de sarcoidosis reprimido con micofenolato mofetilo terapia (Cell Cept, Genentech).
CHRISTOPHER FYOCK, MD FUENTE RHODE ISLAND MEDICAL JOURNAL JUNIO 2014 .
EGD mostró antral y úlceras duodenales (Imagen 1).
La colonoscopia reveló dispersa úlceras del colon (Imagen 2)
La inmunohistoquímica fue positiva para CMV
Viral Pneumonia: CMV
The owl eyes due to Cowdry type A inclusion bodies
El estándar de oro para el diagnóstico es la visualización de
células grandes que contienen inclusiones intranucleares y
citoplasmáticos rodeados de un halo claro ("ojo del búho
Cowdry") en las muestras de tejidos.
CMV INFECTS CELLS
FUENTE BLOG DE PATHOLOGY 2012 CHRISTOPHER FYOCK, MD FUENTE RHODE ISLAND
MEDICAL JOURNAL JUNIO 2014 .
Los estudios inmunohistoquímicos con anticuerpos
monoclonales y la hibridación de ADN in situ pueden
ser pruebas de confirmación.
Úlcera duodenal por citomegalovirus como
causa de hemorragia digestiva alta en un
paciente inmunocompetente en un adulto
mayor.
Revista de Gastroenterologia Peru Marzo 2010 Eduardo Bravo MD.
Laboratorio de Virología en Yale New Haven Hospital 2006
Este ensayo depende del uso de anticuerpos monoclonales
que detectan el antígeno pp65 viral, una proteína estructural se
expresa en leucocitos de sangre durante la fase temprana del ciclo de
replicación de CMV
El diagnóstico de la infección por CMV MATERNA AGUDA por el presencia de IgM e IgG de baja
avidez requiere la confirmación de la infección fetal que es típicamente realizado por CMV por PCR
del líquido amniótico.
El cultivo del virus de la orina y la saliva obtenida dentro de las dos primeras semanas de vida siguen
siendo el estándar de oro para el diagnóstico de manera congénita niños infectados.
En el huésped inmunodeprimido, ensayos de diagnóstico rápido más recientes, como antigenemia
pp65 y en tiempo real PCR CMV de sangre o plasma .
Serología de IgM e IgG para CMV en primo infección en reinfección aumenta valores de IgM e IgG (ELISA).
Fuente :Centros para el Control y Prevención de Enfermedades
La infección activa por CMV se puede diagnosticar mediante PCR o cultivo viral de CMV de orina, saliva,
muestras de frotis de garganta u otros tejidos del cuerpo.
Autor. S.A. Ross MD Instituto Nacional de salud diciembre 2010.
El GANCICLOVIR es el tratamiento de elección para la enfermedad grave por CMV en pacientes
adultos inmunocomprometidos es decir los receptores de trasplante de órgano sólido y las personas
infectadas por el VIH con la enfermedad de órgano terminal CMV (ejemplo retinitis ) también en
infección congénita.
Ganciclovir tiene actividad contra el CMV, HSV, VZV, y HHV-6, HHV-7 y HHV-8
Dosis 10–12 mg / kg/ día (por vía intravenosa) dividida dos veces al día
Las principales toxicidades : La neutropenia, trombocitopenia; los estudios en animales sugestivo de riesgos
teóricos de teratogénesis y la inhibición de la espermatogénesis
CMV TRATAMIENTO
Kauser Akhter, MD. MedScape Abril 2014 Actualización.
Ganciclovir + inmunoglobulina-CMV específica = NeumoníaIntravitreo .
Valganciclovir dosis terapéutica vía oral 900 mg de valganciclovir y 450 mg para la
profilaxis de citomegalovirus en el trasplante.
Los receptores y los pacientes sometidos a trasplante renal y de páncreas , SIDA que tienen
retinitis CMV.
CMV TRATAMIENTO
Kauser Akhter, MD. MedScape Abril 2014 Actualización.
Es el fármaco de elección para la profilaxis de CMV
A la tasa de filtración glomerular (TFG) por debajo de
10 es una contraindicación para el uso de
valganciclovir.
El conjunto de signos y síntomas que pueden aparecer durante la primoinfección (PI) se conoce como
SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO (SRA), primoinfección sintomática o infección aguda por el VIH .
El cuadro clínico se presenta a las 2-4 semanas desde el momento de la infección y se PARECE A UNA
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA, observándose fiebre, adenopatías, faringitis, exantema, artromialgias
PRIMOINFECCIÓN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Medicina Interna Blog 2011.
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents Mayo 2014.
Se estima que 40% a 90%
de los pacientes con
infección aguda por VIH
experimentará síntomas de
retroviral agudo
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN AGUDA
El diagnóstico se puede establecer :
Anticuerpos anti-VIH son indetectables en este
momento.
Amplificación (RNA) por PCR la que resulta positiva
desde el décimo día de infección
Detección del antígeno p24, presente aproximadamente
desde el día 16 ( ELISA)
El diagnóstico definitivo se establece cuando
se comprueba la seroconversión para anti-VIH
mediante ELISA, confirmada por Western blot
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents Mayo 2014.
M. Leal e I. Pulido MD
TOXOPLASMOSIS AGUDA FORMA GANGLIONAR
SINDROME SIMILAR A LA MONONUCLEOSIS
Sólo el 10-20% de los casos
de toxoplasmosis en adultos
y niños son sintomáticos
Toxoplasmosis aguda en
personas inmunocompetentes.
Linfadenopatía cervical con nodos discretos, por lo general no doloroso, menor de 3 cm de diámetro.
Fiebre, sudores nocturnos y mialgias Dolor de garganta ,adenopatías retroperitoneales y
mesentéricas , dolor abdominal ,coriorretinitis. Linfocitosis atípica, anemia leve, leucopenia, y
enzimas hepáticas levemente elevadas son comunes.
Encefalitis, meningoencefalitis o Masa Hemorragias cerebrales Mielopatía cervical, Mielopatía
torácica, Síndrome de cono medular
Toxoplasmosis aguda en personas
inmunodeprimidas.
El 40% de los pacientes con SIDA
Murat Hokelek, MD. MedScape Setiembre 2014 Actualizado.
Hombre de 20 años.
Múltiples ganglios linfáticos no doloro hasta de 4 cm , cervicales, occipital, y inguinal derecha ampliada.
Plato de Oriente Medio, que consiste en carne cruda , cordero con especias , y granos.
Cuadro clínico de tres semanas
TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
FUENTE : HTTP://MEDICINAINTERNAALDIA.WORDPRESS.COM/2013/01/27/TOXOPLASMOSIS-CEREBRAL/
TOXOPLASMA REACCIÓN -POSITIVO, MANCHADOS POR INMUNOFLUORESCENCIA (IFA).(CDC FOTO)
Blog. Servidor de Imágenes Medicina.
TOXOPLASMA INMUNOCOMPETENTES
El régimen de 6 semanas es como sigue:
La pirimetamina (dosis de carga de 100 mg por vía oral seguida de 25-50 mg / día) más sulfadiazina (2-4 g / día
dividido 4 veces al día)
La pirimetamina (carga de 100 mg de dosis por vía oral seguida de 25-50 mg / día) más clindamicina (300 mg por
vía oral 4 veces al día)
El ácido folínico (leucovorina) (10 -25 Mg / día) se debe dar a todos los pacientes para prevenir la toxicidad
hematológica de pirimetamina.
Trimetoprim (10 mg / kg / día) sulfametoxazol (50 mg / kg / día) durante 4 semanas
Considere la posibilidad de esteroides en pacientes con turno radiológico línea media, el deterioro clínico después de 48 horas, o la presión intracraneal elevada.
Azitromicina 500 mg al día Atovacuona 750 mg dos veces al día
AUTOR: MURAT HOKELEK, MD MEDSCAPE SEPTIEMBRE 2014 ACTUALIZADO.
Los pacientes con SIDA son tratados con pirimetamina 200 mg por vía oral inicialmente, seguido de 50-75 mg /
día por vía oral, más ácido folínico 10 mg / día por vía oral más sulfadiazina 4-8 g / día por vía oral durante hasta 6
semanas, seguido de terapia de supresión de toda la vida o hasta que la reconstitución inmune.
La terapia supresora para los pacientes con SIDA (recuento de células CD4 <100 / l) es pirimetamina 50 mg / día
por vía oral más sulfadiazina 1-1,5 g / día por vía oral, más ácido folínico 10 mg / día por vía oral de por vida .
TOXOPLASMA INMUNODEPRIMIDOS
AUTOR: MURAT HOKELEK, MD MEDSCAPE SEPTIEMBRE 2014 ACTUALIZADO.
Manifestaciones clínicas
VIRUS HERPES
HUMANO 6
ROSEOLA INFANTIL
(EXANTEMA SÚBITO)
9 % ADENOPATÍAS BILATERALES, NO DOLOROSAS ANTERIOR Y
POSTERIOR .
FIEBRE LEVE EN ADULTOS
MENOS EXPRESIÓN CLÍNICA QUE VEB
AGENTE CONDICIÓN
ASOCIADA
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
STREPTOCOCCUS
PYOGENES
BETA –HEMOLITICO GRUPO
A
FARINGITIS
FIEBRE REUMÁTICA
INICIO BRUSCO DE MOLESTIAS FARÍNGEAS
ERITEMA FARINGO AMIGDALIANO
ADENOPATÍA GRANDES DOLOROSAS CERVICALES
NO HAY ADENOPATÍAS OCCIPITALES NI RETROAURICULARES
EN 30 % DE MI POR VEB SE AÍSLA STREPTOCOCCUS GRUPO A DE FARINGE
La infección primaria por HHV-6B generalmente ocurre EN NIÑOS y es la causa más común de
convulsiones (10 % DE LOS CASOS ) inducidas por la fiebre en niños de 6 a 24 meses
La infección Aguda por HHV-6 es rara en adultos inmuno competentes pero puede manifestarse como una
enfermedad MONONUCLEOSIS LIKE con resultados negativos para CMV o el virus de Epstein-Barr.
Michelle R MD. MedScape atualizado 2014.
Después de la infección primaria, HHV-6 permanece latente en linfocitos y monocitos y persiste en niveles bajos
en las células y tejidos a menos que el sistema inmunológico está comprometido.
Fuente : Microbiology.
Roseola infantum causa o exantema
súbito, Una enfermedad Común de la
Infancia Que se resuelve
espontaneamente.
Hallazgos histológicos.
A: El ganglio linfático mostró difusa expansión
para cortical con la proliferación celular mixto.
(izquierda, hematoxilina y eosina, × 100).
Hallazgos histológicos.
B: Las células linfoides atípicas contenía gran núcleo
en el que las inclusiones virales . (derecha,
hematoxilina y eosina, × 400).
Int J Clin Exp Pathol 2014
HALLAZGOS INMUNOHISTOQUÍMICOS
LAS CÉLULAS ATÍPICAS CON INCLUSIÓN EOSINOFÍLICA FUERON POSITIVOS PARA CD3 (A,
INMUNOHISTOQUÍMICA, × 400), PERO NEGATIVO PARA CD20 (B, INMUNOHISTOQUÍMICA,
× 400).
Int J Clin Exp Pathol 2014
Características clínicas
CULTIVO VIRAL, PRUEBAS SEROLÓGICAS, O REACCIÓN EN CADENA DE LA
POLIMERASA (PCR)
Leucopenia con linfocitosis…………… puede sugerir el diagnóstico.
Elevaciones de las transaminasas.
Colestasis .
Trombocitopenia .
El tratamiento de las personas con infección aguda por HHV-6 sigue bajo investigación. Algunos expertos recomiendan ganciclovir y foscarnet en incidentes graves.
Michelle R MD. MedScape atualizado 2014.
