síndrome febril vih - dep4.san.gva.es · caso clínico acude de nuevo en marzo 2006. presenta...

Síndrome febrilSíndrome febrilSíndrome febrilSíndrome febril

VIHVIH

Caso clínicoCaso clínico

♂♂ de 27 años.de 27 años.

VIH, VHC.VIH, VHC.

No RAM.No RAM.

Acude a P.Urgencias enAcude a P.Urgencias en Febrero de 2006Febrero de 2006 porporAcude a P.Urgencias enAcude a P.Urgencias en Febrero de 2006Febrero de 2006 porporfiebre de 40º C, expectoración blanquecina.fiebre de 40º C, expectoración blanquecina.

Pruebas complementarias: Rx torax: infiltrado enPruebas complementarias: Rx torax: infiltrado enLII y ensanchamiento hiliar izquierdo.LII y ensanchamiento hiliar izquierdo.

J.C.: NACJ.C.: NAC

Tratamiento: ambulatorio con LevofloxacinoTratamiento: ambulatorio con Levofloxacino


Acude de nuevo enAcude de nuevo en Marzo 2006Marzo 2006..

Presenta fiebre asociada a molestias perianales conPresenta fiebre asociada a molestias perianales conlesiones ulceradas y algunas verrucosas y diarrealesiones ulceradas y algunas verrucosas y diarreamucoide.mucoide.

Se sospecha infección local por CMV y se iniciaSe sospecha infección local por CMV y se iniciatratamiento con valaciclovir iv. (confirmada por biopsia)tratamiento con valaciclovir iv. (confirmada por biopsia)Se sospecha infección local por CMV y se iniciaSe sospecha infección local por CMV y se iniciatratamiento con valaciclovir iv. (confirmada por biopsia)tratamiento con valaciclovir iv. (confirmada por biopsia)

Rx torax: ensanchamiento hilio izquierdo, aumento de laRx torax: ensanchamiento hilio izquierdo, aumento de latrama broncovascular e infiltrado en LII.trama broncovascular e infiltrado en LII.

TAC torácico: adenopatias mediastínicas y una masa enTAC torácico: adenopatias mediastínicas y una masa enhilio izquierdo compatible con neumonia.hilio izquierdo compatible con neumonia.

J.C.: Micobacteriosis pulmonar y ganglionar pendienteJ.C.: Micobacteriosis pulmonar y ganglionar pendientede filiar etiología.de filiar etiología.

Se inicia tratamiento Claritromicina, Etambutol,Se inicia tratamiento Claritromicina, Etambutol,Isoniazida, Pirazinamida y Rifampicina.Isoniazida, Pirazinamida y Rifampicina.


Julio 2006Julio 2006 nueva consulta por fiebre de 38ªC ynueva consulta por fiebre de 38ªC yespectoración verdosa.espectoración verdosa.

Rx torax: persiste el aumento de densidadRx torax: persiste el aumento de densidadparahiliar izquierda.parahiliar izquierda.

Cultivo esputo de Marzo: + MAC.Cultivo esputo de Marzo: + MAC.Cultivo esputo de Marzo: + MAC.Cultivo esputo de Marzo: + MAC.

TAC torax: consolidación del segmento apicalTAC torax: consolidación del segmento apicalde LII y adenopatias.de LII y adenopatias.

Pendiente de Broncoscopia.Pendiente de Broncoscopia.

J.C.: Neumonia en LII por MAC de evoluciónJ.C.: Neumonia en LII por MAC de evolucióncrónica.crónica.


Citologia: inflamación aguda, crónica granulomatosa. No célulastumorales, ausencia de micobacterias, leishmania u hongos.

Clasificación de la infección VIHClasificación de la infección VIH

CategoriasCategoriassegún CD4según CD4

CategoriasCategorias clínicasclínicas

AA BB CC

1.1.≥ 500/≥ 500/µlµl

(≥ 29%)(≥ 29%)

A1A1 B1B1 C1C1

2.2002.200--499/499/µlµl

(14(14--28%)28%)

A2A2 B2B2 C2C2

3.<199/3.<199/µlµl

(< 14%)(< 14%)

A3A3 B3B3 C3C3

Categorias clínicasCategorias clínicas

Categoría clínica A:Categoría clínica A:Primoinfección y pacientes asintomáticos con o sin LGPPrimoinfección y pacientes asintomáticos con o sin LGP

Categoría clínica B:Categoría clínica B:Síntomas debidos a enfermedades no incluidas grupo C:Síntomas debidos a enfermedades no incluidas grupo C:

Angimoatosis bacilar, Muguet, Candidiasis vulvovaginal, Displasia cervicalAngimoatosis bacilar, Muguet, Candidiasis vulvovaginal, Displasia cervicalAngimoatosis bacilar, Muguet, Candidiasis vulvovaginal, Displasia cervicalAngimoatosis bacilar, Muguet, Candidiasis vulvovaginal, Displasia cervicalo carcinoma in situ, fiebre o diarrea de > 1 mes, Leucoplasia oral vellosa,o carcinoma in situ, fiebre o diarrea de > 1 mes, Leucoplasia oral vellosa,Herpes zoster, PTI, listeriosis, EPI, Neuropatía periféricaHerpes zoster, PTI, listeriosis, EPI, Neuropatía periférica

Categoria clínica C:Categoria clínica C:Candidiasis traqueal, bronquial, pulmonar, esofágica, CarcinomaCandidiasis traqueal, bronquial, pulmonar, esofágica, Carcinomacervix invasivo, Coccidiomicosis diseminada, Criptococosis,cervix invasivo, Coccidiomicosis diseminada, Criptococosis,Criptosporidiasis, CMV (fuera ganglios, bazo, hígado), Retinitis CMV,Criptosporidiasis, CMV (fuera ganglios, bazo, hígado), Retinitis CMV,Encefalopatia por VIH, VHS con úlcera de >1 mes, HistoplasmosisEncefalopatia por VIH, VHS con úlcera de >1 mes, Histoplasmosisdiseminada, Isosporidiasis, Sarcoma de Kaposi, Linfoma de Burkit,diseminada, Isosporidiasis, Sarcoma de Kaposi, Linfoma de Burkit,L.inmunoblástico, L.cerebral primario, infección MAI o MK, TBC pulmonar,L.inmunoblástico, L.cerebral primario, infección MAI o MK, TBC pulmonar,TBC extrapulmonar diseminada, neumonia PC, neumonia recurrente,TBC extrapulmonar diseminada, neumonia PC, neumonia recurrente,Toxoplasmosis cerebral, sepsis recurrente, LMP, Wasting syndrome.Toxoplasmosis cerebral, sepsis recurrente, LMP, Wasting syndrome.

Sdr. Febril en VIHSdr. Febril en VIH

Si se conoce recabar el nivel CD4 y elSi se conoce recabar el nivel CD4 y elestadio clínico y TARGA.estadio clínico y TARGA.

Como en cualquier paciente hacer unaComo en cualquier paciente hacer unabuena anamnesis y exploración clínicabuena anamnesis y exploración clínicabuena anamnesis y exploración clínicabuena anamnesis y exploración clínicabuscando foco.buscando foco.

Generalmente si CD4 > 350 con foco claroGeneralmente si CD4 > 350 con foco clarose puede pautar tratamiento ambulatorio.se puede pautar tratamiento ambulatorio.

Sospecha de afectación pulmonarSospecha de afectación pulmonar

A B C

Manifestaciones <7d.

Fiebre >38.5ºC

Rx torax infiltrados

Clínica > 7d. Fiebre < 38.5ºC, Rx t infiltradosdifusos intersticiales. ¿profilaxis PC?

Solapamiento clínico de losanteriores

Rx torax infiltradoslocales compatibles.

Probable neumonía porgermen no oportunista.

2 HC seriados. Serología neum

3 muestras esputo: G, ZN ycultivo.

Tto: Cefa 3ª+Macrólido 10-14 d

Control evolución

2 HC seriados. 3 esputos G, ZN y cultivo.

Serología. PO2 y Sat O2. Linfos totales <1000y CD4 <200 y/o muguet o fiebre prolongada:sugiere neumonía PC. (aumento LDH)

Inducción del esputo o fibrobroncoscopiacon BAS y LBA.

TAC torácico.

Biopsia transbronquial.

Tratamiento específico

Gasometría arterial.

Esputo inducido

Gammagrafía con galio

No Patológico Patológico


Fiebre y adenopatiasFiebre y adenopatias

Punción-aspiración con aguja fina ganglionar o biopsia

Adenitis granulomatosa,caseificante, necrosante.

Tinción ZN

Hiperplasia folicularlinfoide

Linfadenitis reactivainespecífica

Linfoma, Sarkoma de Kaposi,

Toxoplasmosis, MTS adenocarcinoma,

lues, leishmaniasis visceral,histoplasmosis,histoplasmosis,

angiomatosis bacilar, Criptococosis,CMV,

Enf. Castelman.Iniciar tto antituberculoso

Cultivo Löwestein Jensen

Si existen síntomasconstitucionales reiniciar elalgoritmo puncionando otro

ganglio o buscar focoextraganglionar.

TBC MAC


F.O.P. en el VIHF.O.P. en el VIH

Infección confirmada por el VIH.Infección confirmada por el VIH.

Tª>38,3ºC.Tª>38,3ºC.

Duración > 1 semana con nivel CD4:Duración > 1 semana con nivel CD4:

< 200/< 200/µl ingreso hospitalarioµl ingreso hospitalario< 200/< 200/µl ingreso hospitalarioµl ingreso hospitalario

≥ 350/µl tratamiento domiciliario y control≥ 350/µl tratamiento domiciliario y controlevolutivo posterior.evolutivo posterior.

Ayuda conocer vía de contagio.Ayuda conocer vía de contagio.

F.O.P. en VIHF.O.P. en VIH

El uso generalizado del TARGA haEl uso generalizado del TARGA hamodificado su prevalencia.modificado su prevalencia.

Es una manifestación clínica deEs una manifestación clínica deenfermedad avanzada.enfermedad avanzada.enfermedad avanzada.enfermedad avanzada.

Aparece en aquellos pacientes tratadosAparece en aquellos pacientes tratadosque sufren una profunda inmunosupresiónque sufren una profunda inmunosupresión

Causas de FOP en pacientes VIHCausas de FOP en pacientes VIHsin TARGA en Españasin TARGA en España

FRECUENTESFRECUENTES MENOS FRECUENTESMENOS FRECUENTES RARASRARAS

TuberculosisTuberculosis LinfomasLinfomas CriptococosisCriptococosis

Leishmaniasis visceralLeishmaniasis visceral Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii Encefalitis por virus herpesEncefalitis por virus herpes

Micobacterias atípicasMicobacterias atípicas Infección por citomegalovirusInfección por citomegalovirus SalmonelosisSalmonelosis

ToxoplasmosisToxoplasmosis CampilobacteriosisCampilobacteriosis

SinusistisSinusistis NocardiosisNocardiosis

Neumonias bacterianasNeumonias bacterianas

Fiebre QFiebre Q

BrucelosisBrucelosis

AspergilosisAspergilosis

MucormicosisMucormicosis

Candidiasis diseminadasCandidiasis diseminadas

CriptosporidiosisCriptosporidiosis

IsosporidiosisIsosporidiosis

Angiomatosis bacilarAngiomatosis bacilar

NeurosífilisNeurosífilis

InfecciónInfección Parvovirus B19Parvovirus B19

Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi

Fiebre debida al VIHFiebre debida al VIH

Causa de FOP en pacientes VIHCausa de FOP en pacientes VIHque ralizaban TARGAque ralizaban TARGA

CAUSA %CAUSA %

Tuberculosis 37Tuberculosis 37

Leishmaniasis visceral 19Leishmaniasis visceral 19

Infección por MAC 12,5Infección por MAC 12,5

Linfomas 6Linfomas 6

Miscelanea:Miscelanea: CMV, Fiebre Q, N bacteriana.CMV, Fiebre Q, N bacteriana. 1212

Desconocida 12Desconocida 12

Diagnóstico y tratamiento de laDiagnóstico y tratamiento de laFOP en pacientes VIHFOP en pacientes VIH

Paciente FOP-VIH

1ª Etapa: Anamnesis y exploración clínica, fondo de ojo.Pruebas complementarias: Hg, BQ, Carga viral, CD4/CD8.Rx simple de torax y senos paranasales, Eco abdominal.

Mantoux, HC, baciloscopias y cultivo para micobacterias (sangre,esputo,orina)Serologia Brucella, Leishmania, Toxoplasma, lues, CMV, Ag. criptococo.Serologia Brucella, Leishmania, Toxoplasma, lues, CMV, Ag. criptococo.

Ecocardiografia (si ADVP)

Diagnóstico No diagnóstico

Tratamientoespecífico

Sin focalidad Focalidad

2ª Etapa Estudio dirigido


2ª Etapa: Reevaluación clínica y ampliar estudios complementarios:TAC torax, abdomen, craneal y estudio LCR.

Ecocardiografia (si no realizada en la etapa anterior), cultivo CMV.Broncoscopia con BAS y/o LBA (estudio para bacterias, hongos,

Micobacterias, P.carinii y CMV).

Biopsia hepática, aspirado o biopsia de m.o.

Diagnóstico No diagnóstico


Sin focalidad Focalidad

3ª Etapa Estudio dirigido


3ª Etapa: Evaluar tratamiento empírico para TBC,Leishmaniasis y MAC.

Respuesta Sin respuesta

Continuar tratamiento4ª Etapa: Replantear desde

el inicio.

Infecciones oportunistasInfecciones oportunistas

250

300

350

400Candiasis sitémica

Coccidiomicosis

Pneumocystis carinii

Mycobacterium tuber. Cryptosporidium parvum

Histoplasmosis

Microsporidios

0

50

100

150

200

tiempo

Nivel CD4Toxoplasma gondi

Isospora belliCMV, Cryptococcus, MAI,

M.kansasii

INFECCIONES OPORTUNISTASINFECCIONES OPORTUNISTAS NIVELNIVEL DE CD4+DE CD4+

CMVCMV <50<50

Candidiasis sitémicaCandidiasis sitémica <200<200

CoccidiomicosisCoccidiomicosis <250<250

Cryptococcus neoformansCryptococcus neoformans <50<50

Cryptosporidium parvumCryptosporidium parvum <100<100

HistoplasmosisHistoplasmosis <100<100

Isospora belliIsospora belli <150<150

Mycrosporidios(Mycrosporidios(Enterocytozoon b.)Enterocytozoon b.) <100<100Mycrosporidios(Mycrosporidios(Enterocytozoon b.)Enterocytozoon b.) <100<100

Mycobacterium avium complexMycobacterium avium complex <75/50<75/50

Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis <200<200

Mycobacterium kansasiiMycobacterium kansasii <75<75

Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii <200<200

Toxoplasma gondiToxoplasma gondi <100<100

VHSVHS No influyeNo influye

HPVHPV No influyeNo influye

VVZVVZ No influye (<50 retina)No influye (<50 retina)

Aspergilus spp.Aspergilus spp. NeutropeniaNeutropenia

BibliografíaBibliografía

Lozano F, TorresLozano F, Torres--Cisneros J, Bascuñana A, et al.Cisneros J, Bascuñana A, et al. Prospective evaluation ofProspective evaluation offever of unknown origin in patients infected with the humanfever of unknown origin in patients infected with the humanimmunodeficiency virus.immunodeficiency virus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15: 705Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15: 705--11.11.

Lozano F, TorreLozano F, Torre--Cisneros J, Santos J, et al.Cisneros J, Santos J, et al. Fever of unknown origin in HIVFever of unknown origin in HIV--infected patients in the era of highly active antiretroviral therapy. Eur J Clininfected patients in the era of highly active antiretroviral therapy. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis 2002; 21: 137Microbiol Infect Dis 2002; 21: 137--139.139.

Barba R, GomezBarba R, Gomez--Rodrigo J, Marco J, et al. Fiebre de origen desconocidoRodrigo J, Marco J, et al. Fiebre de origen desconocidoBarba R, GomezBarba R, Gomez--Rodrigo J, Marco J, et al. Fiebre de origen desconocidoRodrigo J, Marco J, et al. Fiebre de origen desconocidoen pacientes VIH. An Med Interna. 2001; 18: 181en pacientes VIH. An Med Interna. 2001; 18: 181--186.186.

Mensa J, Gatell JM, Jimenez de Anta MT, et al. Guia de TerapiaMensa J, Gatell JM, Jimenez de Anta MT, et al. Guia de TerapiaAntimiocrobiana. 16ª Edición.Antimiocrobiana. 16ª Edición.

Gatell JM, Clotet B, Podzamezer D, et al. Guia práctica del SIDA. 6ª EdiciónGatell JM, Clotet B, Podzamezer D, et al. Guia práctica del SIDA. 6ª Edición

síndrome febril vih - dep4.san.gva.es · caso clínico acude de nuevo en marzo 2006. presenta...

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