sindrome de ovario poliquístico
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Síndrome de ovario poliquisticoTRANSCRIPT
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS
SERVICIO DE GINECOLOGÍASERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA
Dr. Alexander Mendoza
SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
Paciente: S.G.Número de historia: 1790373
MOTIVO DE CONSULTATrastornos menstruales.
ENFERMEDAD ACTUAL Paciente femenina de 29 años de edad quien acude a la consulta de infertilidad del HUC, en enero del 2012, por trastornos menstruales tipo oligomenorrea de 6 años de evolución.
CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre hipertensa. Niega Diabetes Mellitus, obesidad, cáncer, cardiopatía y problemas de fertilidad en familiares
ANTECEDENTES PERSONALES
Apendicectomía en septiembre del 2003. Colecistectomía laparoscópica en enero del 2004.
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Menarquia: 12 años. Ciclos menstruales: oligomenorrea ( más de 60 días) desde la menarquia /5 días de duración. FUR: enero 2012, niega dismenorreaPRS: 19 años Nº parejas sexuales: 1; frecuencia sexual: 2 por semana, dispareunia introductoria.0 Gesta.0 Partos.0 abortos. Niega uso de métodos anticonceptivos.Niega antecedentes de ETS y/o EIP
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOSNiega tabáquicos y alcohólicos.Ocupación: oficios del hogarNivel de instrucción: secundaria incompleta
CASO CLÍNICO
Peso: 80 Kg.
Talla: 1,54 mt
IMC:39
TA: 120/80 mm de Hg
Obesidad central
CASO CLÍNICO
Circunferencia abdominal: 104 cm.
CASO CLÍNICO
Hirsutismo (15 puntos escala de Ferriman Gallwey)
CASO CLÍNICO
Acné facial.
CASO CLÍNICO
Acantosis nigricans en cuello y axilas.
Mamas: simétricas, sin nódulos, sin secreciones
Cardiopulmonar: normal Abdomen: abundante panículo adiposo,
blando, deprimible, no doloroso sin megalias
CASO CLÍNICO
Genitales externos de aspecto y configuración normal, distribución del vello ginecoide. No clitoromegalia
Espéculo: cuello macroscópicamente sano, test de Schiller negativo
Tacto: cuello uterino lateralizado a la derecha, útero en AVF , de tamaño y consistencia normal, anexos no dolorosos, no se palpan masas pélvicas
Resto del examen sin alteraciones
Examen ginecológico
¿CUÁL ES EL DX PROBABLE EN BASE A LOS HALLAZGOS
CLINICOS?
DIAGNÓSTICOS:
1.- TRASTORNOS MENSTRUALES : OLIGOMENORREA.
2.- SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO??
3.- RESISTENCIA PERIFÉRICA A LA INSULINA
4.- OBESIDAD II
CUAL ES LA DEFINICIÓN DEL SINDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS?
SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS
DEFINICIÓN:
Es un síndrome con una combinación de irregularidad menstrual,hirsutismo o acné, y obesidad. Que puede ser diagnosticado en la adolescencia y que además puede tener manifestaciones clínicas tempranas.
El síndrome de ovarios poliquísticos es la causa endocrina más común de Infertilidad Anovulatoria, y el mayor factor de riesgo en mujeres de desarrollarSindrome metabólico y diabetes mellitus tipo 2. Además de incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Endocrinol Metab Clin N Am. 34 (2005) 677-705
Antecedentes históricos
• 1897. Goldsphn H: ¨ Degeneración quística folicular que resulta de ovaritis e hiperplasia del estroma ¨.
• 1921. Achard y Thiers vínculo entre hiperandrogenismo y metabolismo anormal de CHO diabetes de las mujeres barbadas.
• 1934. Stein y Leventhal 7 mujeres con amenorrea, fracaso tto conservador, laparotomía reveló ovarios, quistes foliculares múltiples. Resección de 50-75% del tejido función menstrual normal.
• 1970. Sam Yen demuestra los altos niveles circulantes de LH en estas pacientes
• 1980: Burghen vínculo entre SOP e Hiperinsulinemia.Diagnóstico y Terapéutica en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva.2006
INCIDENCIA DEL SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
• INCIDENCIA: 5-10% MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA. EUA.
• 30% ENTRE LAS MUJERES ANOVULADORAS.
Human Reprod. 2002. Vol 17. No 10.2495-99
• LA PREVALENCIA DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS POR US ES 21-22%.
• APROXIMADAMENTE UN 80% DE ESTAS TENDRÁN AL MENOS UN SÍNTOMA DE SOP.
• LA PREVALENCIA DE SOP ES 15% SEGÚN EL CRITERIO EUROPEO.
INCIDENCIA DEL SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
Human Reprod. 2002. Vol 17. No 10.2495-99
CRITERIOS DX NIH, 1990ANOVULACIÓN CRÓNICAHIPERANDROGENISMO CLÍNICO O
BIOQUÍMICO, EXCLUYENDO OTRAS PATOLOGÍAS
PRESENTES AMBOS
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
Fertil Steril 2004,81 (1);19-25
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
Fertility Sterility 2004,81(1);19-25
CRITERIOS 2003: CONSENSO DE ROTTERDAM
PRESENTES 2 DE 3: OLIGO O ANOVULACIÓN HIPERANDROGENISMO CLÍNICO O BIOQUÍMICO,
EXCLUYENDO OTRAS CAUSAS OVARIOS POLIQUÍSTICOS POR ECOSONOGRAFÍA CAUSAS DE EXCLUSIÓN: HIPERPLASIA ADRENAL
CONGÉNITA, TUMORES SECRETORES DE ANDRÓGENOS, SÍNDROME DE CUSHING
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
Fertility Sterility 2004,81 (1);19-25
¿ CUÁLES SON LOS CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE SOP ?
CRITERIOS ECOGRÁFICOS
PRESENCIA DE 12 O MÁS FOLÍCULOS EN CADA OVARIO, CON DIÁMETROS ENTRE
2- 9 mm
Y/OVOLUMEN OVÁRICO > 10 ml
* En ausencia de un folículo dominante (mayor de 10 mm) o presencia de cuerpo lúteo
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
Fertility Sterility 2004,81(1);19-25
Ecosonograma transvaginal:(12/2011)
Útero en AVF L: 74 mm, AP 36 mm, T 50 mm, línea endometrial patrón heterogéneo de 10 mm, miometrio homogéneo, superficie regular.
Ovario derecho: volumen 8,8 cc, con más de 12 folículos, menores de 9 mm
Ovario izquierdo: volumen 14,5 cc, con más de 12 folículos, menores de 9 mm
Conclusión: Ovarios poliquísticos
Patología endometrial a descartar
Estudios Complementarios
Estudios Complementarios
El aumento del volúmen ovárico es un indicador objetivo del estroma ovárico.
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CUALES SON LOS EXÁMENES HORMONALES QUE DEBEMOS PEDIR EN ESTA PACIENTE?
50%
50%
90%
10%
100%
50%
25%
25%
0.46-2 pg/ml
Testosterona
0,1-2.99 ng/ml
Androstenediona
7-8 ug/dl
DHEA
35-430 ug/dl
DHEA - S
ADRENAL
OVARIO
Diagnóstico y Terapéutica en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva.2006
Estudios hormonales
• Testosterona libre• Androstenediona• DHEA SO4• 17 OH progesterona• Estudios del S. Cushing
(CAUSAS DE EXCLUSIÓN: HIPERPLASIA ADRENAL CONGÉNITA, TUMORES SECRETORES DE ANDRÓGENOS, SÍNDROME DE CUSHING)
Estudios realizados en HUC Exámenes de laboratorio rutina noviembre 2011:
normal
Exámenes hormonales Noviembre 2011: FSH día 3 ciclo 5, 5 mUI/ml LH 6,0 mUI/ml Testosterona libre 2,3 pg/ml Progesterona día 22 ciclo 1,9 ng/ml DHEA SO4 :250 ng/ml TSH: 1,3 μUI/ml Prolactina: 7,4 ng/ml
Estudios Complementarios
Histeroscopia diagnóstica ( 2011) Endometrio de aspecto asincrónico. Se toma
biopsia que reporta: endometrio en fase proliferativa . Fragmento de epitelio escamoso con hemorragia estromal endocervical sin atipias.
Estudios Complementarios
¿QUÉ CRITERIOS CUMPLE ESTA PACIENTE DE SOP ?
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
Ciclos menstruales: oligomenorrea ( más de 60 días) desde la menarquia /5 días de duración
Hiperandrogenismo clínico y bioquímicoHirsutismo (15 puntos escala de Ferriman Gallwey)
Acné facial.
Ovario derecho: volumen 8,8 cc, con más de 12 folículos, menores de 9 mmOvario izquierdo: volumen 14,5 cc, con más de 12 folículos, menores de 9 mm
¿CUÁL ES LA FISIOPATOLOGÍA DEL SOP ?
La tríada clásica de anovulación combinada con hiperandrogenismo y resistencia insulínica responde a las siguientes causas:
GenéticasEndocrinas: SNC, Insulina, GHAmbientales
FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME DE OVARIO
POLIQUÍSTICO
Endocrinol Metab Clin N Am. 34 (2005) 677-705
• ALGUNOS CONSIDERAN AL SOP COMO UNA ENFERMEDAD AUTOSÓMICA-DOMINANTE.
CAUSAS GENÉTICAS DEL SÍNDROME DE OVARIO
POLIQUÍSTICO
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OTROS GENES TIENEN QUE VER CON LA ESTEROIDOGÉNESIS ADRENAL Y OVÁRICA:
• CYP 11A • GENES DE LOS TRANSPORTADORES DE
GLUCOSA GLUT1 Y GLUT4.
CAUSAS GENÉTICAS DEL SÍNDROME DE OVARIO
POLIQUÍSTICO
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MANIFESTACIONES CLINICAS TEMPRANAS DE SOP
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PRENATAL INFANCIA NIÑEZ ADOLESCENCIA ADULTO
Virilizacióncongénita
Pubarquia Prematura Pubertad Prematura Obesidad Acantosis Nigricans Pseudo Acromegalia Sx Metabólico Acné Hirsutismo Anovulación
RCIU
ROL DEL SNC EN EL SINDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
• EXISTE UN AUMENTO DE LA FRECUENCIA Y AMPLITUD DE PULSOS DE GnRH Y LH. SECRECIÓN REDUCIDA DE FSH
• EL TONO CENTRAL OPIODE ESTÁ SUPRIMIDO Y ESTO OCURRE POR LA AUSENCIA CRÓNICA DE PROGESTERONA.
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ROL DEL SNC EN EL SINDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
• EL IMC NO AUMENTA LOS PULSOS LH ,PERO LA GRASA ABDOMINAL SÍ REDUCE SUS RECEPTORES.
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ROL DEL SNC EN EL SINDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
INCREMENTO EN LA PULSATILIDADDE LA GnRh
FSHLH
Incremento en la pulsatilidad deLa GnRh
Incremento en la síntesisde Andrógenos
Inhibición de la foliculogénesis
Relación LH/FSH
ISGE. Florence 2006
TEORÍA DE LAS 2 CÉLULAS DE LA ESTEROIDOGÉNESIS:
EN EL FOLÍCULO PREOVULATORIO
En células de la TECA:
• Esteroidogénesis se produce a través de la LH
• El AMPc y SF-1 se unen a múltiples promotores de la esteroidogénesis
• StAR regula la producción de Androstenediona
• Androstenediona difunde hacia las células granulosas donde es el precursor de estrógenos.
En células de la GRANULOSA:
• Por efecto de FSH aumenta
• AMPc
• Actividad de unión de SF-1
• Expresión de P450arom
• ANDROSTENEDIONA
……….p450arom………… ESTRADIOL
Dos células dos gonadotropinasF
ase
folic
ular
Speroff, L.; Fritz M. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Seventh Edition. 2005
Esteroidogénesis
StAR
SF-1 regula la expresión de genes que codifican Prot StAR, P450scc, 3β HDS, P450c17 y P450arom
Dos células dos gonadotropinasF
ase
lute
ínic
a
Speroff, L.; Fritz M. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Seventh Edition. 2005
Esteroidogénesis
VALORES ELEVADOS DE LH
• LLEVA A LA PRODUCCIÓN EXCESIVA DE ANDRÓGENOS EN LA TECA
• CON VALORES BAJOS DE FSH, LAS CÉLULAS GRANULOSAS TIENEN UNA CAPACIDAD REDUCIDA PARA AROMATIZAR LOS ANDRÓGENOS A ESTRÓGENOS.
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RESISTENCIA A LA INSULINA
Es una reducción del efecto biológico de la insulina, compensado por una hipersecreción pancreática.
Llega un momento que las células beta del páncreas no
pueden compensar, disminuyendo los niveles de insulina
pero aumentado la intolerancia a los Carbohidratos, luego
diabetes tipo 2.
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EFECTOS DE LA INSULINA EN EL OVARIO HUMANO
• ROL EN LA REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN DE CÉLULAS INTERSTICIALES
• HAY PRESENCIA DE RECEPTOR DE INSULINA CON ACTIVIDAD TIROSINA KINASA
• HAY EXPRESIÓN DEL RECEPTOR EN CÉLULAS DE LA TECA Y EN LAS CÉLULAS INTERSTICIALES
ROL DE LA HIPERINSULINEMIA EN SOP
Endocrinol Metab Clin N Am. 34 (2005) 677-705
EFECTOS DE LA INSULINA EN EL OVARIO HUMANO
• LA INSULINA ESTIMULA LA PRODUCCIÓN DE ANDRÓGENOS EN ESTAS CÉLULAS
• LAS ACCIONES PUEDEN TENER EFECTO SINÉRGICO CON LAS SEÑALES DEL RECEPTOR DE LH.
• ESTO PUEDE SER CAUSA DE DESARROLLO DE HIPERANDROGENISMO EN MUJERES CON HIPERINSULINEMIA.
ROL DE LA HIPERINSULINEMIA EN SOP
Endocrinol Metab Clin N Am. 34 (2005) 677-705
• DUNAIF EXISTE UN DEFECTO GENÉTICO EN EL RECEPTOR DE INSULINA QUE IMPIDE LA FOSFORILACIÓN POR CAMBIOS EN LA SERINA
• POR ESTE MOTIVO NO SE ACTIVA EL TRANSPORTADOR DE GLUCOSA TIPO 4 Y POR TANTO SE DESVÍA EL METABOLISMO ACTIVÁNDOSE LA P450C17 Y LA 17-20 LYASA PARA LA SÍNTESIS DE ANDRÓGENOS.
• OTROS DICEN QUE SE DEBE AL AUMENTO DE LA GRASA ABDOMINAL, LA CUAL LIBERA ÁCIDOS GRASOS LIBRES Y BLOQUEA LOS RECEPTORES DE INSULINA.
RESISTENCIA INSULÍNICA EN EL SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
Endocrinol Metab Clin N Am. 34 (2005) 677-705
S S
SS
INSULINA
a a
ß ßMembrana celular
Tirosina cinasa
Fosforilación de enzimas
Transporte de glucosa
Síntesis de proteínas
Síntesis de grasas Síntesis de glucosa
Glucosa
s S S
Crecimiento y expresión
génica
LA GH PUEDE TENER ALTERACIONES EN SUS RECEPTORES OVÁRICOS, LO CUAL PARECE DEPENDER MÁS DE LOS FACTORES DE CRECIMIENTO TIPO IGF1 Y 2, YA QUE HAY UNA DISMINUCIÓN DE LOS RECEPTORES Y DE IGFBP TIPO 2 Y 4, LO CUAL REDUCE LA ACTIVIDAD DE LA AROMATASA Y POR ENDE UN AUMENTO DE LA CONCENTRACIÓN DE ANDRÓGENOS DE LOS OVARIOS.
GH y SOP
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GnRhGnRh
CélCél. granulosa. granulosa CélCél teca teca y estromay estroma
P450P450 aromarom P450 C17P450 C17
EstrógenosEstrógenos acíclicosacíclicos
EE22 EE11 T ET E22
testosteronatestosteronaandrostenedionaandrostenedionaDHEADHEA
AA
AeAe22
SuprarrenalSuprarrenalP450 C17P450 C17 DHEADHEA
DHEADHEA--SSAndrostenedionaAndrostenedionaTestosteronaTestosterona
50%50%
FSHFSH LHLH
LH : FSHLH : FSH
InhibinaInhibina
opioideopioide progesteronaprogesterona
HígadoHígado
SHBGSHBG IGFBPIGFBP11
InsulinaInsulina
EE22 TT IGFIGF11
HCHC
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
¿Cómo determinamos si la paciente tiene resistencia a la
insulina?
EVALUACIÓN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA
Insulina y glicemia basal
Insulina y glicemia postcarga a las 2 horas con 75 gr de glucosa
Resistencia a la Insulina
Insulina basal mayor de 12 uUI/mlInsulina post carga a las 2 hrs mayor de 60 uUI/ml
Diagnóstico y Terapéutica en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva.2006
INDICE HOMA(Homeostasis Model Assessmente of Insulin Resistance)
EVALUACIÓN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA
Glucosa/18 x Insulina
22,5
HOMA > 2,5 RI
Diagnóstico y Terapéutica en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva.2006
EVALUACIÓN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA
• Test: Insulina/ Glicemia basal a a las 2 horas post carga 75 gr glucosa.
– Interpretacion a las 2 horas:
– Glicemia: Normal: < 140 mg/dl Intolerancia: 140-199 mg/dl DM tipo 2: > o igual 200 mg/dl
- Insulina: Normal: 100-150 uU/ ml Resistencia: 151-300 uU /ml Resistencia Severa: > 300 uU/ml
Speroff. Anovulation and Polycystic Ovary. From Clinical Endocrinology Endocrinology and Infertility, 7ma edition, 2005
Insulina en ayunas (2011):40,8 ng/ml
Glicemia en Ayunas: 85 mg/dl
HOMA: 8,5
Estudios Complementarios
¿Cuáles son las consecuencias del SOP?
CONSECUENCIAS DEL SOP
Infertilidad/Aumento de la tasa de abortos Disfunción ovulatoria. Oligo-Amenorrea Hiperandrogenismo clínico 64% (Hirsutismo, alopecia y
acné). Aumento del riesgo de patología endometrial (Hiperplasia y
Ca de endometrio). Dislipidemia. Prevalencia 70% Síndrome Metabólico/ Resistencia a la Insulina 69% Diabetes Mellitus tipo 2. Prevalencia 21% entre 25-40ª. Edad. Enfermedad Cardiovascular. RR Enf. Coronaria Fatal 1,25 RR Enf. Coronaria no fatal 1,67
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Cardiovascular disease in the polycystic ovary syndromeNew insigts and perspectives. A. Cussons et al. Atherosclerosis (2005)
Factores que afectan la fertilidad SOPEl endometrio
Niveles glicodelina y IGFBP1 Alteración del gen activador del PAI
hipofibrinolisis (Alteraciones relacionadas con la hiperinsulinemia)
Alteraciones de la implantaciónAborto espontáneo
Nardo L. Gynecol Endocrinol. 2001; 1Federsak P Acta Obstet Gynecol Sacnd 2000:79
Nestler J, 11th World Congress of Gynecological Endocrinology, 2004
Infertilidad en SOP
CONSECUENCIAS DEL SOP
SINDROME METABÓLICO
SinónimosSíndrome XSíndrome de resistencia a la insulinaSíndrome dismetabólico Síndrome metabólico múltiple Síndrome metabólico
CRITERIOS DE SÍNDROME METABÓLICO EN SOP
Obesidad Abdominal
(circunferencia abdominal)
TriglicéridosHDL-CTAGlucosa en ayunas
y a la 2ª hora test de tolerancia oral
>88 cm * >85 **> 150 mg/dL< 50 mg/dL> 130/ 85 mmHg110 – 125 mg/dL140 – 199 mg/ dL
Fertil Steril 2004,8 1(1);19-25** The Rotterdan ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS. Consensus Workshop Group 2003** ATP III* * World Health Organizatin.
Presentes 3
¿QUÉ OTROS EXÁMENES DE LABORATORIO SONIMPORTANTES EN ESTA PACIENTE?
CRITERIOS DE SÍNDROME METABÓLICO EN SOP
Perfil lipídico (2011)
Colesterol total 206 mg/dl HDL:38mg/dl LDL:111mg/dl VLDL: 57mg/dl Triglicéridos: 147mg/dlDeterminación de glicemia ayunas y 2 hora:pendiente
Perfil Lipídico
Perfil lipídico
Se recomienda descartar dislipidemia:Una vez en la edad escolar o adolescenciaMenores de 18 años con antecedentes
familiares de enfermedad arterioesclerótica prematura
Presente un factor de riesgo no lipídicoPortadores de enfermedad cardiovascularPacientes con prediabetes
II Consenso Nacional de Dislipidemia,2005
Perfil lipídico mínimo
Colesterol totalHDL colesterolTriglicéridosLDL colesterolColesterol no HDL (Colesterol total – HDLc)Relación CT/HDL y LDL/HDLAyuno 9 a 12 horas
II Consenso Nacional de Dislipidemia,2005
Perfil lipídico ampliado
Apoproteínas A-I y BLp (a)Proteína C reactiva ultrasensibleFibrinógenoMicroalbuminuriaHomocisteínaPrueba de tolerancia glucosadaHemoglobina glicosiladaPrueba de tolerancia a las grasas
II Consenso Nacional de Dislipidemia,2005
Perfil lipídico
Frecuencia de la determinación del perfil lipídico
Cada 5 años: sujetos normales entre 18 -35 años, sin antecedentes personales o familiares
Anual: toda persona mayor de 35 años o en menores con antecedentes
Semestral o trimestral: pacientes con ECV y/o dx de dislipidemia en tto hipolipemiante
II Consenso Nacional de Dislipidemia,2005
Parámetros óptimos
LDL colesterol < 100 mg/dlColesterol total < 200 mg/ dlHDL colesterol > 60 mg/dlTriglicéridos <150 mg/dl
Pautas Adult Treatment Panel III (ATPIII)
¿Cuál es el manejo terapéutico en SOP?
SOP TRATAMIENTO
TRASTORNOS MENSTRUALES
HIPERANDROGENISMO
RESISTENCIA A LA INSULINA
OBESIDAD
INFERTILIDAD
OLIGOMENORREA No deseo de embarazo / sin pareja:
Progestágenos cíclicos: 12 a 14 días Preferible: progesterona natural,
dihidrogesterona
No deseo de embarazo / con pareja:
ACO de baja dosis( acetato de ciproterona,drosperinona)Progestágeno cíclico combinado con métodos
de barrera o DIU
SOP TRATAMIENTO
Polycystic Ovary Syndrome in Adolescente. Endocrinol Metab Clin N Am. 34 (2005) 677-705
HIPERANDROGENISMO:
Espironolactona : 50 a 100mg/día
Flutamida : 250 mg BID Finasteride: 5mg día ACO
SOP TRATAMIENTO
Polycystic Ovary Syndrome in Adolescente. Endocrinol Metab Clin N Am. 34 (2005) 677-705
Edad Reproductiva
Anticonceptivos orales
AO y perfil lipídicoAO dosis altas
Parámetro Etinilestradiol Progestina
Proteínas Mayor síntesis de SHBG
Disminución de SHBG
HDL-Colesterol Aumento Disminución
LDL-Colesterol Disminución Aumento
Colesterol total Disminución Aumento- variable
Triglicéridos Aumento Disminución
SOP TRATAMIENTO
ACNÉ e HIRSUTISMO
La combinación de estrógenos y progestágenos en los AO, suprimen la secreción de gonadotropinas hipofisiarias, dando lugar a una reducción de la producción de andrógenos.
El componente estrogénico, estimula la producción hepática de la Globulina Transportadora de Esteroides Sexuales (SHBG), lo cual conlleva a una disminución de la testosterona libre.
El progestágeno, podría actuar como un antiandrógeno en la célula blanco, uniéndose de forma competitiva a los receptores androgénicos.
SOP TRATAMIENTO
ACNÉ
Los AO con progestágenos antiandrogénicos : principalmente Acetato de Ciproterona y Drospirenona, parecen tener mejores resultados que LNG, pero la data es insuficiente para concluir. Todas las combinaciones de ACO, mejoran las lesiones inflamatorias y no inflamatorias en los estudios placebo-control. La data es limitada para concluir en efectividad entre las diferentes combinaciones .
Leyden JJ, Set al.Am Acad Dermatol 2002 ; 47 :399-409.Arowojou AO, Gallo MF, Grimes DA, Garner SE. Pildoras anticonceptivas combinadas orales para el tratamiento del
acnè (Revisión Cochrane traducida). En la biblioteca Cochrane plus, 2005 Número 2. Oxford: update software Ltd. Disponible a:http://www.update-sofware.com (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2.
Chichester, UK:John Wiley & Sons, Ltd).
SOP TRATAMIENTO
HIRSUTISMO
Todos los AO de baja dosis, a través de su mecanismo de acción, conllevan a una respuesta clínica similar, sin embargo especialmente los que contienen ACP y DRSP ha reportado un mejor efecto.
Breitkopf D, et al. Contraception 2003;67:349-353
SOP TRATAMIENTO
AO e Hiperinsulinismo
• Existe controversia con el uso inicial de hormonas contraceptivas por el posible efecto agravante de la resistencia a la insulina. En un estudio de seguimiento por 10 años de mujeres con SOP e hiperinsulinismo, los parámetros metabólicos incluyendo el peso corporal, tolerancia a la glucosa , niveles de insulina y valores de HDL mejoraron en las pacientes tratadas con AO
Pasquali R et Al. The natural history of the metabolic síndrome in young women with the polycystic ovary síndrome and the effect of long term oestrogen-progestogen treatment. Clin Endocrinol 1999;50:517
DISMINUCIÓN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA
La hiperinsulinemia
80% de las pacientes Obesas
40% de las mujeres delgadas con SOP
Diagnóstico y Terapéutica en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva.2006
DISMINUCIÓN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA
La primera línea de tratamiento en estas pacientes es el cambio en el estilo de vida, específicamente en un adecuado régimen alimentario y el ejercicio físico.
Diagnóstico y Terapéutica en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva.2006
DISMINUCIÓN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA
Disminución de peso corporal
1ª línea en mujeres obesas con SOP 5- 10% de reducciónOvulación 55% pacientes en 6 meses
Homburg R. Reprod Biol Endocrinol, 2003; 1
DISMINUCIÓN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA
METFORMINBIGUANIDAS
Mecanismo de Acción:
-Inhibir la Neoglucogénesis-Reduce resistencia periférica a la insulina
Efectos Adversos:
Gastrointestinales
Acidosis Láctica < 0,03/1000 pacientes
Nam Tram PhD et al. Oral Hypoglycemic Agents in Pregnancy. Obst & Gynecol Survey2004; 59(6):456-463
Infertilidad en SOP
DISMINUCIÓN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA
METFORMIN
Hiperinsulinemia AnovulaciónNumerosas series: 78% - 96% ciclos
ovulatorios en 6 meses Dosis : 500 mg - 3000 mg/ día
Velazquez E, Mendoza S, Hamer T, Metabolism, 1994;43Nardo L, Gynecol Endocrinol 2001;15
Phipps W. Clin Obstet Gyn NA, 2001
DISMINUCIÓN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA
METFORMIN
Revisión Base de datos Cochrane 2003: Metformin como monoterapia en SOP Ovulación 3.9 veces > con metformin vs.
Placebo
( p < 0.0001) Ovulación 46% metformin vs. 24% placebo Tasa de embarazo se incrementó 2,8 veces en
los grupos con metformin ( p = 0.09) BMJ 2003;327
Infertilidad en SOP
DISMINUCIÓN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA
METFORMIN
Revisión Base de datos Cochrane 2003:
Demostrado con el uso de Metformin: niveles de testosterona frecuencia de ovulaciones tasa de fertilidad de la eficacia del uso combinado con
inductores de ovulaciónBMJ 2003;327
Infertilidad en SOP
DISMINUCIÓN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA
METFORMIN
Revisión Base de datos Cochrane 2003:
En estudio: Aumenta tasa de embarazos Prevención de diabetes gestacional Prevención y tratamiento de la preeclampsia Prevención de infertilidad si se utiliza desde la
adolescenciaBMJ 2003;327
Infertilidad en SOP
Clase B de la FDA
Uso para Síndrome de Ovario Poliquísticos y Resistencia a la Insulina
Mantenido durante el embarazo: disminuye tasas de abortos espontáneos y la incidencia de Diabetes Gestacional.
Infertilidad en SOP METFORMIN
Otros fármacos:
Troglitazona: retirada del mercado
Rosiglitazona y pioglitazona : categoría C en el embarazo
D- quiro inositol : no se dispone para uso clínico
Infertilidad en SOP
INDUCTORES DE OVULACIÓNCitrato de clomifemoTamoxifenoInhibidores de aromatasaGonadotropinasAnálogos GnRH
Infertilidad en SOP
Citrato de Clomifeno ( Zimaquín) y Metformin
niveles de insulina favorece un mejor crecimiento folicular en respuesta a los inductores de ovulación
Mayor número de oocitos maduros, y tasa de embarazo ( 70% vs 30%)
Homburg R. Reprod Biol Endocrinol, 2003; 1
Infertilidad en SOP
Fertilización in VitroSOP : espectro de enfermedadesRespuesta variable de paciente a
paciente
y en la misma paciente de ciclo a ciclo
Tratamiento individualizadoTasa de embarazo: 27% - 38%
Jabara S. Seminars in Reproductive Medicine 2003;21 (3)
Infertilidad en SOP
• Perforación ovárica laparoscópicaLaser o Diatermia4-10 sitios4- 10 mm de profundidadPrincipio: resección en cuñaBase datos Cochrane 2003:Tasa de ovulación y embarazo POL
similares al uso de gonadotropinas Más ovulaciones monofoliculares
Infertilidad en SOP
Jabara S. Seminars in Reproductive Medicine 2003;21 (3)