SÍNDROME DE MÜNCHHAUSEN “BY PROXY” (POR DELEGACIÓN) –SMPD-

SÍNDROME DE MÜNCHHAUSEN SÍNDROME DE MÜNCHHAUSEN “BY PROXY” (POR DELEGACIÓN)

-SMPD –

Licenciatura en PsicopedagogíaCátedra: Psicopatología

2º año

El SÍNDROME DE MÜNCHHAUSEN (adultos), es una enfermedad mental que consiste en la simulación o la creación artificial de signos o síntomas o

enfermedades. Constituye una forma de auto-mutilación.

La forma infantil se conoce con el nombre de MÜNCHHAUSEN BY PROXY, traducido como “POR DELEGACIÓN

O POR PODER”. Quien atiende al niño, generalmente la madre, (excepcionalmente el padre),

inventa y/o produce síntomas o enfermedades que ocasionan numerosas exploraciones, hospitalizaciones múltiples y/o prolongadas que maltratan al niño

y lo pueden llevar a terribles secuelas y hasta la muerte. Requiere dos diagnósticos y dos tratamientos: el del niño y el del adulto

El problema va más allá de la simulación deshonesta, se trata de un problema psicológico complejo, asociadoa dificultades emocionales graves

Hay casos de niños mayores (inducidos) y de adolescentes sin inducción

¿DE QUÉ SE TRATA?Definición en el primer artículo pediátrico sobre el tema(1) “Algunos pacientes inventan, consistentemente, historias falsas y producen evidencias que causan investigaciones hospitalarias y operaciones innecesarias. Se describen aquí dos casos de progenitores que produjeron, mediante falsificación, innumerables procedimientos dañinos, una especie de ‘Münchhausen por poder”, (by proxy)

Paciente N° 1: Niña, 6 años, infecciones urinarias a repetición.

Hospitalizaciones:12; Ex. radiológicos:7, (6 bajo anestesia); Ex. de orina: 150

Paciente N° 2: Niño de 14 meses: Hipernatremia desde las 6 semanas.

Falleció

(1). Meadow, Roy. Münchhausen by proxy. The hinterland of child abuse. Lancet, 1977. pp343-4.

ES UNA FORMA POCO DIAGNOSTICADA DE MALTRATO INFANTIL, QUE PUEDE CAUSAR LESIONES GRAVES Y HASTA LA MUERTE

CONSTITUYE UN RETO POR SER LO CONTRARIO DE LO ESPERADO DE UNA MADRE

Y DE UNA ENFERMEDAD

ES EL PARADIGMA DE LA PEDIATRÍA DEL ABSURDO

HISTORIA...ANTES Y DESPUÉS DE ASHER (1951) Citas bíblicas: Rey David (1 Samuel 21:11-15)

Siglo II:Galeno: Auto inducción de síntomas y falsificación

1838: Héctor Gavin “On feigned and factitious diseases”

1853: Robert Carter: “Tertiary hysteria”, en el libro Histeria

1951:Richard Asher creó la denominación: S. de Münchhausen

(1)

“enfermedad facticia que muchos médicos han visto

pero acerca de lo cual se ha escrito poco”

Fuente: Kaplan & Saddok’s Comprehensive text of psichiatry. 7a ed. CD-ROM(1) Asher, R. Lancet. 1951; 339-341

1962: J.C. Barker: ”pseudología fantástica” 1968: H. R. Spiro: Deprivación temprana como factor 1976: John Money, June Werlwas: Münchhausen syndrome by proxy (Kaplan) 1977: Roy Meadow: Münchhausen syndrome by proxy. (2) 1994 :DSM-IV: “Factitious disorder y Factitious disorder by proxy” 1995: CIE-10: F-68: Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento,

en adultos.

F68-1: Producción intencional o simulación de síntomas o de

incapacidades, tanto físicas como psicológicas (trastorno facticio)

Fuente: Kaplan & Saddok’s Comprehensive text of psichiatry. 7a ed. CD-ROM

(2) Meadow, R. Lancet. Ag. 13; 2 (8033): 343-5

HISTORIA...ANTES Y DESPUÉS DE ASHER (1951)

¿QUIÉN ES EL EPÓNIMO?

Barón Hieronimus Karl Friedrich

Freiherr von Münchhausen ( 1720-1797)

Militar alemán perteneciente a una familia aristocrática

Oficial de caballería. Carrera militar muy destacada. Guerra contra los turcos (1716)

Se retira a Hannover

Figura legendaria. Hospitalario.Contador de historias. Fabulador. Ingreso en volcanes activos. Viajes en globo. Amante de Catalina la grande

Inmortalizado en libros y películas:

Estampilla en conmemoración de los 250 años de su

nacimiento

Su casa en Bodenwerder. Alemania

Película inglesa dirigida por Terry Gillian

“Aventuras fantásticas del Barón de Münchhausen” por Rudof Erich Raspe (inglés)Versión en alemán por August Burguer Gottfield (1786): satírico y poéticoAl menos 15 versiones más. DC: 21 idiomas /

DENOMINACIONES, forma pediátrica o pasiva

Munchausen syndrome by proxy

Factitious illness abuse

Hospital hopper syndrome (saltador)

Peregrinating patient (peregrino)

Hospital shopping (cliente)

Hospital hoboes (vagabundo)

Asher-Münchhausen syndrome

Meadow syndrome

Polle syndrome

Pediatric condition falsification (n) *

Factitious disorder by proxy (a) *

Síndrome de Münchhausen por delegación o por poder(es)

S. de Münchhausen por proximidad

Síndrome de visitante de hospitales

Síndrome de adicción a hospitales Síndrome de Polle

* Schreier,Herbert. Munchausen by proxy defined.Pediatrics 2002; 110:985-988

SÍNDROME DE POLLE: UNA PROPUESTA INCORRECTA

* Meadow, Roy, T. Lennert.Munchausen by proxy or polle syndrome: which term is correct. Pediatrics (74 N° 4. 1984 pp. 554-556* Strassburg, HM, W Peukert: Not Polle syndrome plesae. Lancet.1984; 1: 166

En 1981 a 1983, argumentando que Münchhausen tuvo una hija llamada Polle que murió muy joven, aparecieron algunos artículos científicos denominando Síndrome de Polle a los casos de SMPD.

Ron Meadow aclaró: Polle, pueblo de Baja Sajonia, Alemania, donde nació, en 1795, María Wilhemina, hija de Bernhardine Von Brunn, segunda esposa del Barón de Münchhausen (1720-1797)

El Barón no tuvo hijos en su primer matrimonio y demostró legalmente no ser el padre de María quien murió a los 10 meses de edad.

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES. OPS/OMS. (CIE-10)F60-F69: Trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos F68: Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultosF68.1Producción intencional o simulación de síntomas o de incapacidades, tanto físicas como psicológicas (trastorno ficticio)El paciente finge síntomas repetidamente, por razones no obvias, e incluso puede llegar a autoinfligirse daños para generar síntomas o signos. La motivación es oscura y presumiblemente interna, orientada a adoptar el comportamiento de enferno. A menudo se combina con serios trastornos de la personalidad y de las relaciones

Paciente peregrinadorSíndrome de MünchhausenSíndrome del visitante de hospitales

Excluye: dermatitis facticia (L98.1)persona que se finge enferma (con motivación obvia), Z276.5

DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS (DSM-IV)

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICAR ENFERMEDADES FICTICIAS POR DELEGACIÓN

1.- Producción intencional de fantasías o de signos psicológicos o de enfermedad en otra persona que está bajo su cuidado individual2.- La motivación de la conducta del perpetrador es asumir el papel por delegación3.- No hay motivos externos: incentivos económicos, evasión de responsabilidad legal.4.- La conducta no tiene explicación por otro trastorno mental

Fuente Munch 2

INVENCIÓN DE SÍNTOMAS Y SIGNOS, FALSIFICACIÓN DE SIGNOS

SÍNDROME DE MÜNCHHAUSEN POR DELEGACIÓN

FABRICACIÓN (PRODUCCIÓN) DE SIGNOS

Y/ O SÍNTOMAS EN NIÑOS SANOS

Fuente: Apolo International Pediatrics 2, 90, 1999

50% 25% 25%

SÍNDROME DE MUNCHAUSEN POR DELEGACIÓNFRECUENCIA ESTIMADAEn UK, una encuesta entre pediatras (1), permitió calcular:3 casos por cada 100.000 habitantes menores de un año1 caso por cada 100.000 habitantes de 1 a 4 años

Venezuela: 25 millones de hab15 casos menores de 1 año10 casos en niños de 1 a 4 años

Colombia: 40 millones de hab.24 casos menores de 1 año16 casos en niños de 1 a 4 años

(1) Fisher 2002 M6 pag 1(2) Davis, R. J.et al 1998.Arch Dis of Childhood. 78: 217-221

REINO UNIDO (2) 97 casos en dos años (1992-1994)18 muertes (18,5%), en 15 de 83 familiasOtro estudio brtánico habla de 64 casos anuales

Estimación en EEUU: 1.200 casos por año

Hasta los años 70, los únicos médicos que desconfiaban de los datos aportados por los pacientes y sus familiares eran los médicos

forenses y los que trabajaban para losseguros públicos o privados

A partir de las publicaciones de Asher en 1951 y especialmente de Roy Meadow en 1976, los médicos de adultos primero y los pediatras después, estamos

obligados a dudar de la veracidad de las historias de los pacientes, especialmente cuando tienen determinadas características

extrañas....veamos

MANIFESTACIONES MÁS COMUNES

HEMORRAGIAS CONVULSIONES ENVENENAMIENTOS APNEA DEPRESIÓN SNC DIARREA VÓMITOS F IEBRE ERUPCIONES ALT. ORINA ALT. DE RESULTADOS ABUSO SEXUAL

Munch 3 p3

ALGUNAS FORMAS CLÍNICAS (1)

HEMORRAGIAS Cumadina,warfarina, heridas Sangre exógena.Colorantes

CONVULSIONES Sofocación, agua, sal Mentir

FIEBRE Administración de substancias. Frotar o calentar termómetro. Adulterar registros

DIARREA/DISENTERÍA Laxantes, purgantes, bacterias Mentir, agregar agua o sangre

VÓMITOS Ipecacuana, mecánica Mentir

AFECCIONES PIEL Sust. irritantes, cáusticos, mecánica Colorantes

INTOXICACIONES Diversas substancias Mentir

MODIFICACIÓN DE EXÁMENES LAB. Agregar sangre, azúcar Adulterar resultados

APNEA. PARO RESPIRATORIO Sofocación Mentir

CARACTERÍSTICAS PRODUCCIÓN SIMULACIÓN

ABUSO SEXUAL Heridas en genitales Mentir. Inducir a mentir

DEPRESIÓN SNC Sedantes, gas doméstico Mentir

HIPOGLICEMIA Insulina, hipoglicemiantes orales Ayuno

INFECCIONES Administrar bacterias, pus, tierra, heces, etc. Adulterar resultados

ALGUNAS FORMAS CLÍNICAS (2)

CARACTERÍSTICAS PRODUCCIÓN SIMULACIÓN

MUNCHAUSEN EN VENEZUELACinco casos publicados*

1 niña 5 mesesFiebre, hemorragia digestiva (fallecida durante laparotomía

expl.)

2 niña 2 años Fiebre, hemorragia digestiva

3niña 2 años Fiebre, hemorragia digestiva y

convulsiones

4 niño 1 año. Diabetes, diarrea

5 niña 3 años Fiebre

* Yamin, Gloria et al. 1983. Arch Ven Puer y Ped. (46) 24-35 Nota: Los pacientes 1, 2 y 3 eran hermanas

Varios casos anecdóticos: diabetes, hematoquecsis, fiebre, etc. No publicados

ETIOLOGÍA

Asher sugirió que los pacientes con SM tienen el “deseo de ser centro de interés y atención” y que

“lo más relevante del síndrome es la aparente faltade propósito , excepto lograr que se actúe

equivocadamente en el área del diagnóstico y la terapéutica”Menninger en 1968 propuso como factor etiológico la carencia

afectiva en la infanciaHubo propuestas orgánicas: (Atrofia cortical temporal). Los

resultados no han sido concluyentesMuchos perpetradores de MPD han sido adultos con

Münchhausen. Pocos han sufrido maltrato en la infancia

ALGUNOS PORCENTAJESEl 95% de los perpetradores de SMPD son mujeres, casi todas madresLa mayoría de los pacientes son lactantes y preescolares. Hay excepciones: Niña en el Estado de Florida EEUU, de 8 años de edad: Pseudo obstrucción intestinal inicial, 200 hospitalizaciones, 40 operaciones, Gastrostomía, alimentación artificial por sonda. Separada de la madre mejoró. Madre condenada a prisión. El 75% de los daños son producidos por los médicos al creer en las mentiras de las madres 70% de la morbilidad ocurre en hospitales Mortalidad: 6 a 10% Generalmente pasan más de 6 meses de hospitalizaciones, exámenes y exploraciones antes de que se diagnostique un caso de SMPD Cerca del 50% de los pacientes que se dan de alta contra opinión médica llenaron al menos 3 de 6 características de casos de SMPD

DESORIENTACIÓN VS ORIENTACIÓN ¿CUÁNDO SOSPECHAR SMPD?

1/ 2 Niño con uno o más problemas médicos o quirúrgicos, poco frecuentes, desconcertantes e inexplicables, que no responden a los tratamientos Ingresos múltiples generalmente en diversos hospitales Antecedentes de enfermedades extrañas o de accidentes frecuentes, en el paciente o en familiares. Interés especial: casos de muerte súbita Pareja: Conflictos, ausente, distante. Madre (95%) acompañante con experiencia en área de salud, “disfruta” ambiente hospitalario, muy colaboradora, especial- mente en toma de muestras, temperatura, y resultados. NO SE SEPARA DEL PACIENTE. (madre “Adams”)

2/2 Madre solícita en público. Indiferente o cruel en privado. Ansiosa cuando el paciente mejora• Relata situaciones terriblesIncendios, robos, accidentes graves Síntomas y signos recurentes, inexplicables Cuadro clínico raro, paradójico:antecedentes-ex. físico-resultados de exámenes Mejorías: si las hay son cortas Los hallazgos clínicos o de laboratorio en relación con presencia de la madre, desaparecen en su ausencia

DESORIENTACIÓN VS ORIENTACIÓN ¿CUÁNDO SOSPECHAR SMPD?

ANTECEDENTES:Extraños, inexplicables,

hospitalizaciones múltiples

CUADRO CLÍNICO:

Ilógico, raro, paradójico,reaparece

MADRE:Apegada, solícita,

conoc. salud

MÉDICOS:Desconcertados

PACIENTE:Menor de 5 años

Adolescentes (SM)

DESORIENTACIÓN VS ORIENTACIÓN ¿CUÁNDO SOSPECHAR SMPD?

CUANDO EL PERPETRADOR ES EL PADREMeadow no encontró ningún padre en los primeros 10 años de investigación.En la segunda década de búsqueda (1987-1997) (1), publicó 15 casos de padres victimarios

Concluyó: Más riesgo de lesiones graves Más posibilidades de muerte (11 de 15, (73%), vs 9 a 10%, madres) Más casos de sofocación, apnea, convulsiones Padre resucitador, No se pudo precisar invención vs. fabricación de las crisis Trece de 15 (87%), vivían con la cónyuge Seis de 15 padres tenían trastornos de somatización Cinco de 15 padres habían sido víctimas de Munchausen por delegación

(1) Meadow, Roy: Munchausen syndrome by proxy abuse perpetrated by men.Arch Dis Child 1998;78:210-216

INVESTIGACIÓN GENÉRICA

Filmación videos, grabación sonido

Toma de muestras y manejo de resultados por el personal

Toma y registro de datos (temperatura, presión arterial etc.,

siempre por el personal)

Doble muestra

Test de la separación

Antecedentes de maltrato del acompañante especialmente

de Münchhausen

Evaluación psiquiátrica del acompañante

INVESTIGACIÓN ESPECÍFICA

Filmación videos, grabación sonido

Cromo en sangre del paciente

Determinación de substancias en orina, sangre, otros

Determinación de sedantes en sangre, orina, etc.

Cultivos seriados

Péptido C, insulina y glicemia. Cpos. cetónicos en orina

Autopsia legal

Sofocación y otros

Hemorragias

Intoxicaciones

Letargo, coma

Infecciones

Hipoglicemia

Muerte

¿QUÉ HACER? Escepticismo prudente Sospechar en todo caso de historia o hallazgos ilógicos Demostrar: Normas para toma de muestras, datos tipo Temperatura corporal, toma de muestras, manejo de resultados, ex. paralelos “Test de la separación” Filmar*Cuarto tipo cámara de Gessell Diagnostico del vínculo psicológico Denunciar Tratar a ambos (Quienes lo niegan, generalmente lo rechazan) No adjudicar el niño a familiares muy cercanos No incorporarlos a la familia o hacerlo bajo control estricto

FILMAR LAS EVIDENCIAS

Estudio de Atlanta, Georgia, EEUU. 19 (1)

Cámaras ocultas de video y grabadoras de sonido

41 casos sospechosos de SMPD

23 casos comprobados:

En 13 casos (56%) fue decisivo, en 5 casos (22%)sirvió de apoyo y en 5 casos (22%) no fue necesario:(2 por laboratorio, 2 por confesión y 1 por confrontación)

(1): Aún así los médicos tienden a no creerlo

PARECE SMPD PERO NO ES

Mentir sobre abuso sexual infantil por parte del padre

para lograr decisiones legales en casos de divorcio Fingir (niño) enfermedad para no ir a colegio o deportes Fingir enfermedad para lograr beneficios, permisos, etc.,

(niño que engaña a la madre) Solicitar nuevas opiniones por creer que su hijo no está

bien diagnosticado o tratado (Doctor shop) Ansiedad, desconfianza del médico Hiper reactoras por problema reciente

NO PARECE SMPD PERO SÍ ES

MUERTE SÚBITA EN LA CUNAEN NIÑOS MAYORES DE 6 MESES

TRATAMIENTO

NO HAY UN ESTÁNDAR DORADO Evitar que tratar de demostrar sea un peligro PROTEGER AL NIÑO Evaluación psicológica del medio donde va a permanecer el niño SeparaciónDenuncia con pruebas Investigar co-morbilidad: (psicosis, suicidio) Vigilancia permanente Tratamiento psicológico para todos Vigilancia de otros niños del ambiente

El SMPD es una forma compleja de maltrato en la cual se viola la confianza en los padresy se transforma al médico en maltratador

Se puede afirmar que el SMPDcambió un aspecto fundamental de la pediatría:

Modificó la manera como se orientabanlos pediatras al interpretar la información de los

padres o de los cuidadores

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