Sndrome de LEOPARD o sndrome de Moynaham definicinEl sndrome de LEOPARD es una patologa hereditaria muy poco frecuente que se caracteriza por alteraciones en piel y en la estructura y funcin del corazn, el odo interno, la cabeza y la cara (craneofacial) o los genitales. La gama y gravedad de los sntomas y caractersticas fsicas pueden variar en cada uno de los sujetos que presente esta patologa. "LEOPARD," son las siglas (acrnimo) de las distintas alteraciones caractersticas que se presentan en el cuadro, como (L) de lentigos, mltiples manchas de la piel negras o marrn oscuras como "pecas"; (E) de defectos de la conduccin electrocardiogrfica, con alteraciones de la actividad elctrica y de la coordinacin de las correspondientes contracciones cardiacas; (0) de hipertelorismo ocular, es decir, ojos muy separados entre s; (P) de estenosis pulmonar, obstruccin del flujo de sangre normal que procede de la cmara inferior derecha (ventrculo) del corazn; (A) de alteraciones genitales; (R) de retraso del crecimiento con talla corta; y (D) de sordera (deafness en ingls), prdida de la audicin debida a la disfuncin del odo interno (sordera neurosensorial). La miocardiopata no se haba incluido anteriormente en esta regla mnemnica, siendo una caracterstica importante del cuadro al asociarse con una mortalidad significativa. Algunos sujetos con el Sndrome de LEOPARD tambin puede presentar retraso mental, dificultades del habla o, en algunos casos, otras alteraciones fsicas. en la mayora de los sujetos, el Sndrome de LEOPARD parece presentarse por azar, por causas desconocidas; sin embargo, en otros casos se piensa que el cuadro se hereda con un patrn de herencia autosmica dominante. (NORD, Coppin BD J Med Genet 1997 Jul; 34(7):582-586 / G. Eysenbach).

sinnimosSndrome de LEOPARD o sndrome de Moynaham

INTRODUCCIN El sndrome de Leopard, descrito por Gorlin en 1969 es un complejo de malformaciones genticas transmitido de forma autosmica dominante, determinado por un nico gen, cuyas caractersticas cardinales se engloban dentro del acrnimo LEOPARD: L entiginosis, defectos E lectrocardiogrficos de la conduccin, hipertelorismo O cular, estenosis de la vlvula P ulmonar, A nomalas en los genitales, R etraso del crecimiento, y sor D era neurosensorial. 2 Adems, es frecuente el retraso mental asociado . La frecuencia del gen causante del sndrome de Leopard en la poblacin es muy baja, y su expresin clnica muy variable. Se desconoce la proporcin entre los casos transmitidos genticamente y las mutaciones espontneas. PRESENTACIN DEL CASO Se trataba de un varn sin antecedentes familiares de inters, diagnosticado al nacer de sndrome de Leopard, que presentaba desde el principio lentiginosis mltiple de predominio en el trax anterior y las extremidades superiores (fig. 1). A los 10 aos de edad fue enviado por su mdico de cabecera al cardilogo, por disnea de grandes esfuerzos (correr en bicicleta o excursiones por la montaa), habiendo pasado el ltimo invierno numerosos catarros de repeticin, y desde entonces haba sido controlado ambulatoriamente en las consultas de cardiologa. Presentaba hipertelorismo, pero no se evidenciaban alteraciones auditivas ni genitales. Fig. 1. Fotografa del paciente a los 16 aos, en la que se observan la facies tpica del sndrome de Leopard, lentiginosis mltiple e hipertelorismo ocular. A los 15 aos ingres hasta 3 veces, siendo diagnosticado de infecciones de las vas respiratorias altas, decidindose entonces el tratamiento quirrgico. En la auscultacin pulmonar destacaban estertores teleinspiratorios y sibilantes de alto tono diseminados, y en la auscultacin cardaca se apreciaba en pex 1R apagado, soplo pansistlico 5/6 que englobaba 1R y 2R, con galope, que irradiaba a todo el precordio y axila; en foco pulmonar y mesocardio el soplo pareca ms spero, y exista un soplo protodiastlico suave 2/6; adems, se palpaba thrill en el tercer espacio paraesternal izquierdo. En el ECG se detect ritmo sinusal, con signos de hipertrofia de la aurcula y ventrculo derechos, con sobrecarga sistlica derecha, y rotacin1

hacia la derecha en los planos frontal y horizontal, que fueron aumentando en intensidad con la edad. Desde entonces en la radiografa de trax se observaba la dilatacin evidente del tronco de la arteria pulmonar, elongacin artica y expansin hiliar. El ECO 2D/Doppler transtorcico revelaba estenosis pulmonar severa, regurgitacin pulmonar leve, hipertrofia del ventrculo derecho y flujo de salida de alta velocidad en el tracto de salida del ventrculo derecho. El estudio espiromtrico practicado fue compatible con dficit ventilatorio obstructivo severo, y en el estudio psicomtrico con la escala WISC ( Wechsler Intelligence Scale for Children ) se detect un nivel intelectual lmite o borderline , (coeficiente intelectual [CI] verbal 63, CI manipulativo 84, CI total 70), aun con CI manipulativo dentro de la normalidad. Al ao siguiente se realiz el primer estudio hemodinmico, pero el paciente decidi no ser intervenido quirrgicamente. Tres aos ms tarde se repiti la ecocardiografa, observndose (fig. 2) un septo muy hipertrofiado (20 mm), aurcula derecha dilatada, con el tabique abombado hacia la aurcula izquierda, ventrculo derecho hipertrofiado, regurgitacin mitral leve, con onda a muy prominente; regurgitacin artica ligera, regurgitacin tricspide ligera e importante hipertrofia infundibular pulmonar que condicionaba obstruccin y flujo turbulento, con un gradiente mximo de 85 y un gradiente medio de 55 mmHg. Se realiz un nuevo estudio hemodinmico de cara al tratamiento quirrgico, pero en el ltimo momento el paciente se neg a ser intervenido.

Fig. 2. ECO-2D a los 21 aos de edad, en proyeccin paraesternal longitudinal, en la que se observa la hipertrofia concntrica del ventrculo derecho.

Fig. 3. Estudio ventriculogrfico del paciente a los 21 aos de edad, en proyeccin oblicua anterior derecha, en el que se observan el ventrculo derecho, la estenosis del infundbulo pulmonar y la gran dilatacin postestentica del tronco de la arteria pulmonar.

Finalmente, con 21 aos de edad, dado el deterioro progresivo, con astenia y disnea de medianos esfuerzos que le impeda desarrollar una vida normal para su edad, el paciente se decidi por la intervencin quirrgica, para lo cual se realiz un tercer estudio hemodinmico (fig. 3) en el que se objetiv estenosis pulmonar infundibular muy severa (exista un rodete en la base del infundbulo, seguida de un desfiladero limitado por los dos componentes de la cresta supraventricular que se hallaban hipertrofiados), con vlvula pulmonar ligeramente engrosada sin signos de estenosis; marcada dilatacin del tronco y rama izquierda de la arteria pulmonar; importante gradiente sistlico entre cmaras de entrada y salida del ventrculo derecho, con presin de llenado ligeramente elevada; la relacin entre las presiones de cavidades derechas e izquierdas era de 1,6 (ventrculo derecho/aorta). En la intervencin se constat la estenosis infundibular severa y difusa por hipertrofia severa de bandas musculares, realizndose reseccin de las extensiones parietal y septal de la cresta supraventricular y de tejido fibroso del septo infundibular, comprobndose un gradiente residual de 40 mmHg. El postoperatorio curs sin complicaciones. Transcurrido un mes y medio desde el tratamiento quirrgico, el paciente puede realizar una vida normal para su edad y sube a diario los cuatro pisos de escaleras hasta su domicilio, puesto que lo tolera perfectamente. En el ECO 2D/Doppler transtorcico se observa todava un ventrculo derecho hipertrofiado, pero con un grosor septal mximo de 1,54 cm (significativamente menor que en la exploracin preoperatoria). DISCUSIN Dado que las anomalas asociadas al sndrome de Leopard son potencialmente graves, es obligatorio su diagnstico precoz. Su caracterstica ms singular es la aparicin de numerosos

lentigos, aunque tambin pueden aparecer en otras entidades como los sndromes de Peutz3 Jeghers y de Carney . Son pequeas manchas de color marrn oscuro (de hasta 5 mm de dimetro), con distribucin de predominio en el cuello y extremidades superiores. Su nmero aumenta con la edad, y se diferencian de las eflides en diversos aspectos: 1) en ocasiones los lentigos estn presentes ya al nacer, y otras veces surgen poco despus (siempre antes de los 5 aos de edad), mientras que las eflides suelen aparecer entre los 6 y los 8 aos de edad; 2) no aumentan en nmero con la exposicin solar, mientras que las eflides s lo hacen, y 3) el estudio anatomopatolgico es tambin diferente en ambas entidades, siendo lo ms tpico de la lentiginosis la presencia de melanosomas gigantes y de clulas de Langerhans con grandes acumulaciones de 4 melanosomas en su interior . La manifestacin cardiovascular es la ms frecuente (95%), presentando lentiginosis el 80% de los casos. La sordera y las anormalidades genitales (hipospadias y testculos no descendidos) ocurren en el 20% de los casos. La alteracin cardaca consiste en: 1) malformaciones anatmicas, siendo la ms frecuentemente la estenosis de la vlvula pulmonar, aislada, o bien 5 unida a estenosis artica, y en segundo lugar la miocardiopata hipertrfica (no obstante se han publicado otras anomalas como la fibroelastosis endocrdica). La enfermedad cardaca aparece tpicamente en la primera infancia, y su curso es progresivo, de ah la importancia de su control. La anomala encontrada en nuestro caso es inhabitual, ya que no estaban afectadas ni la vlvula pulmonar ni la artica. Cabe especular sobre la posibilidad de que sea una forma parcelar de miocardiopata hipertrfica con afectacin predominante del septo e infundbulo. Adems, haba un dficit ventilatorio importante, que convendr seguir a lo largo de los aos, 6 por su posible mala evolucin , y 2) defectos electrocardiogrficos, de los que los ms frecuentes son el alargamiento del intervalo P-R, hemibloqueo anterior, ensanchamiento del QRS, y bloqueo cardaco completo, siendo el significado funcional de estas anomalas muy variable. Nuestro paciente no ha presentado ninguno de ellos. A diferencia de lo que ocurre en las estenosis valvulares pulmonares en las que el tratamiento se realiza en la mayora de los casos mediante la dilatacin percutnea con baln, en la estenosis del infundbulo pulmonar (como ocurra en nuestro paciente) suele existir hipertrofia muscular severa y difusa a este nivel, siendo el tratamiento de eleccin quirrgico, extirpando aquellas porciones 7 fibromusculares que obstruyen el tracto de salida del ventrculo derecho .