síndrome de insuficiencia respiratorio agudo
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Síndrome de Insuficiencia Respiratoria
Aguda
Dra. Marilyn Méndez Canul
R3 de Urgencias Médico-Quirúrgicas
Rotación: UCI del Hospital Juárez de México
Definición: SIRA y LRA(CCAE 1994) Hipoxemia aguda (PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg)
Infiltrados bilaterales
Sin evidencia de hipertensión auricular izquierda
Lesión pulmonar aguda: Hipoxemia menos severa (PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg)
Acute Respiratory Distress Syndrome. The Berlin Definition. JAMA 2012; 307 (23)
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Modelo Conceptual de SIRA
Lesión inflamatoria y difusa. Incremento de la
permeabilidad vascular pulmonar.
Aumento del peso pulmonarPérdida de tejido pulmonar
aereado
HipoxemiaOpacidad radiográfica bilateral
Incremento del espacio muerto fisiológico
Disminución de la compliance pulmonar
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Acute Respiratory Distress Syndrome. The Berlin Definition. JAMA 2012; 307 (23)
Nueva definición de SIRA 2011
Tiempo de inicio• Agudo y
síntomas respiratorios nuevos o que empeoran en 1 semana.
Radiografía de tórax• Opacidad
bilateral
Origen del edema• Falla
respiratoria no explicable por una insuficiencia cardiaca o la sobrecarga de líquidos.
Oxigenación• Leve: 200-300
mmHg, con PEEP o CPAP ≥ 5cmH2O
• Moderada: 100-200 mmHg con PEEP ≥ 5cmH2O
• Severa: ≤ 100 mmHg con PEEP ≥ 5 cmH2O
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Acute Respiratory Distress Syndrome. The Berlin Definition. JAMA 2012; 307
Factores de riesgoDirectos Indirectos
Causas comunes• Neumonía• Aspiración de contenido gástrico
Causas comunes• Sepsis• Trauma severo con choque y múltiples
transfusiones
Causas menos comunes• Contusión pulmonar• Embolia grasa• Casi ahogamiento• Lesión inhalatoria• Reperfusión del edema pulmonar después del
transplante pulmonar o embolectomía
Causas menos comunes• Bypass cardiopulmonar• Sobredosis de drogas• Pancreatitis aguda• Transfusión de productos sanguíneos
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Ware L, Michael M. The Acute Respiratory Distress Syndrome. NEJM. 2000 (18): 1334-1349
Características clínicas, patológicas y radiográficas
Exudativa•Inicio rápido de la falla respiratoria. •Hipoxemia refractaria•Infiltrados bilaterales y edema pulmonar•Daño alveolar difuso y edema rico en proteínas en el espacio alveolar, lesión capilar y desorganización del epitelio alveolar.
Alveolitis fibrosante
•Persistencia de la hipoxemia•Opacidades lineares y fibrosis.•Fibrosis con células inflamatorias y resolución parcial del edema.
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Ware L, Michael M. The Acute Respiratory Distress Syndrome. NEJM. 2000 (18): 1334-1349
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Ware L, Michael M. The Acute Respiratory Distress Syndrome. NEJM. 2000 (18): 1334-1349
Exud
ativa
Alve
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Ware L, Michael M. The Acute Respiratory Distress Syndrome. NEJM. 2000 (18): 1334-1349
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Fisiopatología
Ware L, Michael M. The Acute Respiratory Distress Syndrome. NEJM. 2000 (18): 1334-1349
Consecuencias de la pérdida del epitelio alveolar1. Menos permeable inundación alveolar.2. Interrumpe el transporte de líquidos edema en espacio
alveolar.3. Disminución de la producción de surfactante. 4. La pérdida de la barrera epitelial choque séptico en
neumonías. 5. Lesión grave, desorganizada o con insuficiente epitelio
fibrosis
Fisiopatología
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Ware L, Michael M. The Acute Respiratory Distress Syndrome. NEJM. 2000 (18): 1334-1349
Resolución
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Barbas C, Isola A. What is the future of acute respiratory distress síndrome after the Berlin definition?. Curr Opin Crit Care 2014(20): 10-16
1. Importancia de nueva subcategoría de severidad: SDRA con disfunción ventricular e hipertensión pulmonar.
2. El impacto de la Tomografía de tórax mejora el diagnóstico y tratamiento.
3. Relación entre el ELWI y PVMI 4. Relación entre el daño alveolar difuso (DAD).5. Complicación severa de la sepsis y esta asociada a morbilidad y
mortalidad. 6. Las trampas de la PaO2/FiO27. Predictores de mortalidad 8. Definición de nuevas estrategias de tratamiento.
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
ARDSNet. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the ARDS. NEJM 2000(16): 1301-08
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
ARDSNet. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the ARDS. NEJM 2000(16): 1301-08
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
ARDSNet. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the ARDS. NEJM 2000(16): 1301-08
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Gattinoni L. Lung Recruitment in patients with ARDS. NEJM 2006(17): 1775-86
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Hernández, G., Mondragón, T., Torres, L., Magdaleno, G. Posición prono, más que una estrategia en el manejo de pacientes con SIRA. Rev Hosp Jua Mex 2012;79(4): 263-270
Alteración difusa y homogénea de la permeabilidad vascular, edema y aumento
del peso pulmonar
Hundimiento del pulmón
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Hernández, G., Mondragón, T., Torres, L., Magdaleno, G. Posición prono, más que una estrategia en el manejo de pacientes con SIRA. Rev Hosp Jua Mex 2012;79(4): 263-270
Distribución del flujo sanguíneo pulmonar
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Hernández, G., Mondragón, T., Torres, L., Magdaleno, G. Posición prono, más que una estrategia en el manejo de pacientes con SIRA. Rev Hosp Jua Mex 2012;79(4): 263-270
• ¿Cómo pronar? Equipo capacitado en la maniobra.• ¿A quién debemos pronar? SIRA grave• ¿Quiénes reponden? Valores de PaO2/FiO2 aumentan 20
puntos y Respondedores de CO2 modificaron sus valores en al menos 1 mmHg.
• ¿Cuánto tiempo? No existe un consenso. (2 h hasta 15 días)• ¿Por qué aumenta la oxigenación y en otros no? ¿Por qué
aumenta el CO2 y en otros disminuye? Desviación de la ventilación, desviación del flujo sanguíneo y debilitamiento de la pared torácica.
• ¿Indicaciones? Eliminación de secreciones. • ¿Contraindicaciones?• ¿Complicaciones?
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Tekwani, S., Murugan, R. “To prone or not to prone” in severe ARDS: questions answered, but others remain. Critical Care 2014, (18): 1-3
• PROSEVA: The Proning Severe ARDS Patients.• Demostrar el beneficio temprano de la posición prona en pacientes con SIRA severa• 26 UCI’s de Francia y 1 UCI de España• Criterios: PaO2/FiO2 menor de 150 mmHg, FiO2 menor de 60% y PEEP menor de 5 cmH2O y
Volumen Tidal de 6 ml/Kg de peso predicho. • Se utilizó la maniobra por 16 horas.• Disminución de la mortalidad a los 28 y 90 días.
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Koh, Y. Update in acute respiratory distress síndrome. Jounal of Intensive Care 2014,(2): 1-6
Terapia antiinflamatoria:• Ensayos clínicos con corticoesteroides, prostaglandinas, óxido nítrico, prostaciclina, tensoactivo, lisofilina,
ketoconazol, N-acetilcisteínas y aceite de pescado.
Bloqueadores neuromusculares y sedación• Uso de infusión de cisatracurio reduce la mortalidad hospitalaria y el barotrauma. • Uso de alfa-2-agonistas adrenérgicos (dexmedetomidina) en VNI. Preservan el impulso respiratorio, menor
consumo de oxígeno, menor hipertensión pulmonar.
Líquidos y uso de broncodilatadores• Mantener una PVC baja se ha asociado con la necesidad de menos días ventilación• Pacientes hemodinamicamente inestables monitoreo dinámico del equilibrio de líquido pulmonar.• No usar beta-2 agonistas
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Brodie, D., Bacchetta, M. Extracorporeal Membrane Oxigenation for ARDS in Adults. NEJM 2011, 365 (20): 1905-14
Catéter insertado en la Vena Yugular interna y en la vena femoral.La sangre venosa de la vena femoral drena la bomba.Llega al oxigenador donde se realiza el intercambio de gases.Infunde en la yugular interna. No pasa por la circulación sistémica
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Brodie, D., Bacchetta, M. Extracorporeal Membrane Oxigenation for ARDS in Adults. NEJM 2011, 365 (20): 1905-14
Un catéter venovenoso de doble lumen insertado en la vena yugular interna. La sangre venosa se retira a través de los lúmenes de las VCS y VCI. Reinfusión de la sangre oxigenada se produce en el 2do lumen (AD)
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Brodie, D., Bacchetta, M. Extracorporeal Membrane Oxigenation for ARDS in Adults. NEJM 2011, 365 (20): 1905-14
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Brodie, D., Bacchetta, M. Extracorporeal Membrane Oxigenation for ARDS in Adults. NEJM 2011, 365 (20): 1905-14
DESTETE DEL ECMO:
• Mejoría de la distensibilidad pulmonar, oxigenación arterial y hallazgos de radiografia• La VM se ajusta con parámetros de protección pulmonar• ECMO se deja cuando el paciente tolera la configuración del ventilador• El apoyo puede durar de una semana a 10 días.