SINDICATO DE MAESTROS AL SERVICIO DEL ESTADO DE MÉXICO

ASUNTO: SE SOLICITA PRÓRROGA DE UN AÑO CON GOCE DE SUELDO, POR ACUERDO 20301/061-12

TOLUCA, MÉXICO A ____ DE ____________ DEL 20___.

PROFR. JOSÉ MANUEL URIBE NAVARRETE SECRETARIO GENERAL DEL SMSEM PRESENTE

EN AT’N PROFRA. JUANA CHIMAL ZALDIVAR SECRETARIA DE SERVICIOS MÉDICOS I PRESENTE

QUIEN SUSCRIBE, PROFR. (A) _____________________________________________________________________________ NOMBRE (S) APELLIDOS CON DOMICILIO PARTICULAR EN __________________________________________________________________________ CALLE No. COLONIA POBLACIÓN

_____________________________________________________________________________________________________ MUNICIPIO ESTADO TEL. PARTICULAR LADA TEL. CELULAR LADA TEL. P/REC ADO LADA

AÑOS DE SERVICIO ____________ CLAVE DE ISSEMYM ____________, CLAVE DE SERVIDOR PÚBLICO _________________, R.F.C. _______________________, CURP __________________________ QUIEN LABORA EN LA (S) ESCUELA (S): ___________________________________________________________________, TURNO _________________________, ZONA ESCOLAR ____________________________, REGIÓN SINDICAL __________, NIVEL EDUCATIVO ________________________________________, PUESTO __________________________________, UBICADA EN _________________________________________________________________________________________

CALLE No. COLONIA

_____________________________________________________________________________________________________ POBLACIÓN MUNICIPIO ESTADO TELÉFONO (S) LADA

QUIEN LABORA EN LA (S) ESCUELA (S): ___________________________________________________________________, TURNO _________________________, ZONA ESCOLAR ____________________________, REGIÓN SINDICAL __________, NIVEL EDUCATIVO ________________________________________, PUESTO __________________________________, UBICADA EN _________________________________________________________________________________________

CALLE No. COLONIA

_____________________________________________________________________________________________________

POBLACIÓN MUNICIPIO ESTADO TELÉFONO (S) LADA

DIAGNOSTICO:

_____________________________________________________________________________________________________ EN ESPERA DE UNA RESPUESTA FAVORABLE A MI ATENTA PETICIÓN, ANTICIPO A USTED MI AGRADECIMIENTO.

ATENTAMENTE

PROFR. (A) __________________________________ (NOMBRE Y FIRMA)

AVISO DE PRIVACIDAD CORTO:

Sus datos personales recabados, serán tratados y protegidos por el Sindicato de Maestros al Servicio del Estado de México, en apego a lo establecido por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en los Par�culares. Consulte su aviso de privacidad integral en la página: www.ipomex.org.mx/ipo/lgt/indice/smsem/otrainfo.web

REQUISITOS:

( ) Solicitud de trámite (original y 3 copias)

( ) Resumen Clínico (original y 3 copias)

( ) Nombramiento (s) actual (es) (4 copias)

( ) Último comprobante de percepciones y deducciones (4 copias)

( ) Credencial del ISSEMYM, por ambos lados (4 copias)

( ) Credencial del INE, por ambos lados (4 copias)

( ) Licencia(s) anterior (4copias)

OBSERVACIONES:

- Los trámites son personales; dependiendo el estado de salud del solicitante.

- Presentar los documentos como son requeridos.

EL APOYO PROCEDERÁ CUANDO:

- Se cumplan los requisitos, como indica la solicitud.

- El informe clínico cumpla las características requeridas para el trámite.

Nota: Una vez autorizada la licencia, se deberán iniciar los trámites de jubilación o

inhabilitación (según sea el caso).