SIMPOSIO EN INMUNOLOGÍA CLÍNICAY ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL PERRO

Rivas-Vaciamadrid, 17 de febrero de 2016

Libro de ponencias

10:00–11:00 h Nuevos tratamientos inmunomoduladores: uso clínico de células madre mesenquimales (Dr. Antonio Villatoro)

11:00–12:00 h Fallos vacunales en parvovirosis y propuesta de nuevos protocolos de vacunación en el perro (Dr. Fernando Fariñas)

12:00–13:00 h Anemia hemolítica inmunomediada (Dr. Josep Pastor, UAB)

13:00–14:00 h Nefropatías inmunomediadas (Dr. Óscar Cortadellas)

MONOGRÁFICO SOBRE LEISHMANIOSIS CANINA

15:30–18:30 h • Bases inmunopatológicas de la leishmaniosis • Diagnóstico de la leishmaniosis • La leishmaniosis como zoonosis, lo que el veterinario debe saber • Tratamiento e inmunoprofilaxis en la leishmaniosis (Dr. Fernando Fariñas)

18:30–19:00 h CaniLeish®: experiencia clínica (Juan Luis Cobeña)

19:00–19:30 h CaniLeish® y el diagnóstico de la leishmaniosis. Manejo de positivos (Ricardo Coedo)

19:30–20:00 h Ruegos y preguntas

PROGRAMA

SIMPOSIO EN INMUNOLOGÍA CLÍNICAY ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL PERRO

Rivas-Vaciamadrid, 17 de febrero de 2016

Instituto de Inmunología Clínica y Terapia Celular (ImmuneStem)Asociación Ynmun para el Estudio de las Enfermedades Inmunológicas e Infecciosas

DIRECTORDr. Fernando Fariñas Guerrero

COORDINADORES CIENTÍFICOSDr. Fernando Fariñas Guerrero

Dr. Antonio J. Villatoro

En los últimos años, han surgido novedosas y prome-tedoras terapias que facilitarán enormemente el manejo terapéutico de patologías de origen inmune en Veterinaria.

La terapia celular, o uso de células como agentes terapéuticos, plantea una alternativa curativa para enfermedades cuyo tratamiento actual no es efec-tivo o simplemente no existe, ya que proporciona elementos capaces de producir la regeneración de estos órganos y tejidos dañados.

Dentro de todo el colectivo de células candidatas a ser empleadas en estas terapias avanzadas en el tratamiento de enfermedades inmunomediadas, en la última década han sido las células madre o tron-cales las que han despertado mayores expectativas entre la comunidad científica, gracias a sus prome-tedores resultados.

Concepto de célula madreUna célula troncal o madre es un tipo de célula indiferenciada que, independiente de su origen, comparten dos características comunes:

• Capacidad de auto-renovación, originando células hijas o clones de características idénticas a su progenitora, lo que le confiere la capacidad de perpetuarse. Ello permite que un número limitado de células madre de un tejido u órgano, se man-tengan indiferenciadas por largo tiempo, actuando como reservorio ante determinadas necesidades fisiológicas o patológicas.

• Potencialidad o capacidad de continuar la vía de diferenciación para la cual está programada, pro-duciendo células de uno o más tejidos maduros

y plenamente diferenciados, que se encargarán de reparar o reponer el estado homeostático del tejido u órgano donde se ubican.

Las células madre se pueden clasificar por su origen en:

• Embrionarias: presentes en las primeras etapas de desarrollo del embrión antes de que se pro-duzca su implantación en el útero. A pesar de su enorme potencialidad, su empleo en terapia celular presenta una serie de inconvenientes:

• Su cultivo/obtención es más complicado y costoso que en otros tipos de células troncales.

• Su aplicación in vivo puede producir teratomas (tumor que contiene células de las tres capas germinativas embrionarias).

• Limitaciones morales o legislativas, fundamental-mente en el campo de la Medicina Humana.

• Extraembrionarias: proceden de los anejos extra- embrionarios, tales como amnios, placenta y cordón umbilical, que envuelven al feto durante la gesta-ción. A diferencia de las embrionarias, no producen teratomas y carecen de limitaciones morales o legislativas.

• Adultas: localizadas en diferentes tejidos del indi-viduo adulto, con capacidad de auto-renovación y, mediante procesos de diferenciación, de mantener la homeostasis del tejido en el que se encuentran, al actuar como reservorio natural de células de repuesto.

Han sido aisladas de multitud de tejidos y órganos: células madre hematopoyéticas, células madre neu-ronales, células madre cardiacas, células madre hepáticas, células madre limbares, células madre de la cresta neural, células madre mesenquimales, entre otros.

En la actualidad las células madre mesenquimales son la principal fuente de estudio y aplicación en Medicina Veterinaria.

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NUEVOS TRATAMIENTOS INMUNOMODULADORESEN MEDICINA VETERINARIA: USO CLÍNICO DE CÉLULAS MADRE MESENQUIMALES

Antonio J. Villatoro JiménezImmuneStem, Instituto de Inmunología Clínicay Terapia Celular (Málaga, España)

www.immunestem.comajvillatoro@immunestem.com

Células madre mesenquimales (MSC)Son células indiferenciadas, no hematopoyéticas, con capacidad de autorrenovación, multipotenciales, localizadas en diversos tejidos adultos o extra- embrionarios y procedentes de la capa embrionaria del mesodermo. Son capaces de diferenciarse hacia diferentes tejidos de origen mesodérmico. Además, presentan la habilidad de migración y anidamiento hacia el lugar de la lesión en respuesta a las sustancias allí liberadas.

En Medicina Veterinaria son las MSC procedentes de médula ósea y tejido adiposo las principales fuentes de empleo en terapia celular. Entre ellas manifiestan diferencias respecto a cantidad, prolife-ración, capacidad de diferenciación, fenotipado, propiedades inmunomoduladoras, etc.

Además de su función como reservorio de células indiferenciadas para la regeneración de los tejidos donde se ubican, cada vez hay más evidencias que el mecanismo de acción de las MSC se realiza por efectos inmunomoduladores y antiinflamatorios, por liberación de una gran variedad de sustancias bioactivas con efectos autocrinos y paracrinos (secretoma).

De entre todos sus mecanismos de actuación, la habilidad de modular el sistema inmune, juega un papel fundamental en casi todos los efectos tera-péuticos atribuidos a estas células. Dicha influencia sobre el sistema inmune es ejercida tanto sobre inmunidad innata como adaptativa, a través de dife-rentes mecanismos como el contacto directo célula a célula y la secreción de diferentes sustancias solubles (IDO; NO; IL-10, PGE2 y TGF-ß, etc.), y varía con la especie y fuente celular.

Por otro lado, gracias a su consideración de “inmuno- privilegiadas”, por la falta de expresión de MHC-II y moléculas coestimuladoras (CD40, CD80 y CD86), pueden emplearse de manera alogénica, ya que escapan del reconocimiento y la acción de células T y NK.

Este aspecto es de gran interés en Medicina Veteri-naria, donde factores como la edad y enfermedades concomitantes tienen un impacto negativo en la capacidad regenerativa de las MSC.

Además, gracias a su resistencia a la criopreservación, permiten la creación de bancos celulares que facilitan la logística necesaria para estas terapias avanzadas, con una rápida iniciación del tratamiento, evitando la extracción de tejido donante, seleccionando a los mejores candidatos donantes y personalizar la terapia.

Analizaremos el uso terapéutico y los resultados clínicos de la terapia célular con MSC en diferentes patologías inmunomediadas:

Oftalmología• Queratoconjuntivitis seca.• Queratitis crónica superficial inmunomediada.• Queratitis eosinofílica felina.• Uveítis de origen inmunomediado.

Dermatología• Dermatitis atópica y otras enfermedades inmuno-

mediadas.• Fístulas perianales.

Ortopedia• Poliartritis inmunomediadas• Osteoartritis.

Neurología• Neuropatías inmunomediadas

Medicina interna• Hemopatías autoinmunes.• Gingivoestomatitis felina.• Enfermedad intestinal inflamatoria.• Asma felino.

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IntroducciónLa vacunación forma parte importante de los pro-gramas de salud que se aplican a nuestras mascotas. Normalmente, los veterinarios siguen las recomen-daciones de administración que indica el laboratorio fabricante, directrices que a menudo incluyen reva-cunaciones anuales. Sin embargo, hace ya un tiempo, se están abordando interrogantes e incluso dudas, acerca de cuestiones como la duración de la inmu-nidad conferida por algunas vacunas, la necesidad o no de revacunaciones anuales, y la modificación de los protocolos de vacunación en cachorros y adultos. Por otra parte, otros especialistas creen que los datos actuales no demuestran adecuadamente los periodos de inmunidad previstos por los laboratorios fabricantes. De esta forma, los veterinarios clínicos se encuentran en una posición difícil a la hora de informar a los propietarios de sus pacientes.

Es evidente, que la capacidad de inmunización de una vacuna en cada animal va a depender de múl-tiples factores propios de éste último entre los que caben destacar la edad, el sexo, la raza, la existencia o no de enfermedades de base (neoplasias, alergias, endocrinopatías, etc), la administración de fármacos inmunosupresores (corticoides, ciclosporina, azatio- prina, etc) y la existencia de estados de malnutrición y estrés entre otros. Así, existen trabajos que refieren, en relación a la vacunación frente a la rabia, que las razas pequeñas presentan unos niveles de serocon-versión (tanto a nivel de título como de tiempo de duración de estos altos títulos) mayores y mejores que las razas grandes, dándose en éstas últimas un mayor número de “fallos vacunales”. Igualmente se ha comprobado que los animales menores de un año vacunados de rabia, presentan un nivel de res-puesta muy inferior a los adultos, lo que nos plantea

la necesidad de aplicaciones booster en los primeros y posibilidad de revacunaciones más tardias en los últimos.

Por otro lado, otro factor a tener en cuenta, es que la población de perros y gatos en situación de “inmunocompromiso” en los paises desarrollados con acceso a servicios veterinarios, es bastante ele-vada. Muchos son los animales en tratamiento inmunosupresor por múltiples patologías (alergias, enfermedades autoinmunes, etc), a los que hay que sumar un largo etcétera de animales sometidos a grandes cirugías, padeciendo enfermedades crónicas, o infecciones inmunodisregulatorias (infección por Leishmania, Ehrlichia, FIV, FeLV, etc). Esto hace que la probabilidad de fallos de eficacia vacunal en la primovacunación se encuentre incrementada, y/o que la duración de la inmunidad conferida sea de corta duración.

Fallos de inmunizaciónIncluso cuando se ha llevado a cabo la vacunación correcta del animal, la probabilidad de establecer una protección eficaz nunca es del 100%. Esta pro-porción va a depender de muchos factores alguno de los cuales implican al animal en sí y otros están asociados a la vacuna, bien sea a su composición (antígenos que incorpora, adyuvantes, etc) o al mal uso de la misma (no respetar las instrucciones de administración o conservación impuestas por el fabricante, etc). Todos estos factores que conllevan un mal resultado en la vacunación y que a veces implican que sea peor el remedio que la enfermedad, son los denominados fallos vacunales o fallos de inmunización activa. De hecho, para que una vacuna alcance su máxima eficacia requiere tener en cuenta varios factores dependientes del animal que recibe dicha vacuna:

Genética Hoy sabemos que existen animales y razas que son genéticamente más resistentes que otros/otras a distintas enfermedades. Incluso, podemos afirmar que dentro de una misma raza, existirán animales con un “bagaje genético” de mayor resis-

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INTRODUCCIÓN A LOS FALLOS VACUNALES:A PROPÓSITO DE LA VACUNA DE PARVOVIRUS

Dr. Fernando Fariñas GuerreroImmuneStem, Instituto de Inmunología Clínicay Terapia Celular (Málaga, España)

www.immunestem.com

tencia a enfermedades y a esto pueden deberse las diferencias observadas en cuanto a protección vacunal de unos y otros.

Ni que decir tiene que una deficiencia genética en cualquiera de los componentes inmunológicos, puede dar lugar al desarrollo de un “fallo vacunal” además de provocar, en ocasiones, un grave estado de “indefensión” frente a todo tipo de infecciones, tumores y al desarrollo concomitante de enferme-dades autoinmunes por la existencia de mecanismos inmunológicos disregulados.

Edad Desde un punto de vista inmunológico sabemos que los animales presentan unas capacidades defen-sivas que varían a lo largo de su desarrollo. Así los animales recién nacidos y jóvenes al presentar un sistema inmune inmaduro, están predispuestos a que ocurran en ellos estos fallos vacunales. Esto mismo ocurre en los animales viejos, ya que el sistema defensivo de éstos ha entrado en una fase conocida como “inmunosenescencia” o envejeci-miento inmunológico, lo cual evidentemente le hace un fiel candidato a la “no respuesta” o “baja respuesta” vacunal.

Queda claro que el sistema inmune del cachorro recién nacido, no responde de la misma forma que el de un perro adulto. El desafío inmunológico al que sometemos al neonato a través de la vacunación debe claramente producir un impacto en el desa-rrollo del sistema inmune del cachorro. Algunos estudios han evaluado el efecto de la vacunación en el sistema inmune de los cachorros y han demos-trado alteraciones inmunológicas evidentes.

Interferencia vacunal por anticuerpos maternos La ingestión de las inmunoglobulinas maternas calos-trales es un arma de doble filo porque por una parte es un proceso vital para el recién nacido, ya que algún fallo en este mecanismo hace a éste sus-ceptible de infecciones neonatales a menudo mortales, y por otro lado, la presencia de altas concentraciones de inmunoglobulinas maternas inhibe el desarrollo de la respuesta inmune propia del animal. Esta inmu-nidad no se empieza a establecer hasta que la con-centración de anticuerpos maternos ha descendido lo suficiente. Además se ha sugerido que la tasa de crecimiento del recién nacido contribuye a la velo-cidad de degradación de los anticuerpos maternos, siendo las razas de crecimiento más rápido las que

más rápidamente eliminan estas inmunoglobulinas. Algunos estudios han puesto en evidencia, que en ausencia de transferencia de inmunoglobulinas maternas, los cachorros son capaces de responder a antígenos (por ejemplo vacuna de parvovirus) tan tempranamente como a las dos semanas de edad. Incluso algunos estudios, han reportado que cachorros de un dia de edad que no han recibido anticuerpos maternos cuando son vacunados con vacuna viva frente a parvovirus o moquillo, desa-rrollan una respuesta serológica a los 21-91 días post-vacunación, similar en magnitud a la respuesta de un cachorro más mayor.

El tiempo en el que un cachorro llega a hacerse inmunocompetente (generalmente aceptado entre las 6 y 12 semanas), depende de la concentración de anticuerpos maternos ingeridos, lo cual significa que no se puede establecer una medida o valor medio que asegure predecir cuando un cachorro en particular se hace inmunocompetente.

Actualmente sabemos que alrededor del 10% de los cachorros que finalizan el protocolo de vacunación a las 12 semanas, manifiestan una falta de eficacia vacunal total, debido a la persistencia de los anticuerpos maternos, lo que hace replantearse las recomen-daciones de protocolo establecidas hasta ahora.

Nutrición Existe una íntima relación entre la capacidad inmunológica de un animal y su estado nutricional, de tal forma que una nutrición tanto deficiente como excesiva, puede dar lugar a un proceso de inmunodeficiencia nutricional en el animal y un consecuente estado de “no respuesta” a la vacuna. Por ejemplo, se sabe que deficiencias de zinc en hembras preñadas conlleva que la descendencia padezca una depresión intensa de la actividad inmune.

Enfermedades de base Ciertas enfermedades, si están presentes en el momento de la vacunación pueden predisponer a un estado de hiporrespuesta vacunal. Esto es particularmente cierto para diversas de patologías:• Enfermedades parasitarias (Leishmaniosis,

Helmintosis, etc).• Enfermedades alérgicas.• Inmunodeficiencias (FIV, FeLV, parvovirus. moquillo,

neoplasias, nefropatías, metabolopatías, desarreglos nutricionales, farmacoterapia, cirugía, o estrés psicológico).

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Estrés Como ya se ha comentado, el estrés puede ser inducido en el animal de múltiples formas como son nutrición pobre, transportes, maltrato, etc, pudiendo éste llegar a sobreactivar el llamado eje hipotalámico-hipofisario-adrenal con la consiguiente producción de altos niveles de adrenalina y cortisol endógenos, hormonas con un conocido efecto inmuno-supresor. Desde este punto de vista, es evidente que animales estresados pueden ser malos respon-dedores a la vacuna.

Farmacoterapia La utilización de fármacos, como corticoides y ciertos antibióticos (principalmente sulfamidas), pueden predisponer a estados de inmuno-deficiencia, una de cuyas consecuencias sea un incremento en la probabilidad de que se den estos fallo vacunales.

Fallos vacunales en parvovirusEl desarrollo de cuadros de parvovirosis en animales previamente vacunados frente a dicha enfermedad puede denotar la existencia de un fallo de inmuni-zación en el animal o inmunización parcial de bajo nivel, siendo especialmente frecuentes estos fallos en deter-minadas razas como los Doberman, Rottweiler, Labrador, Retriever, American Stafford, Pastor Alemán, Golden Retriever, Springer Spaniel y Jack Russell entre otros. Con frecuencia estos fallos se deben a la presencia de alteraciones inmunológicas en los animales vacunados, siendo destacable la existencia previa de altos niveles de anticuerpos maternos interferentes, deficiencias celulares y/o humorales congénitas (déficits selectivos de anticuerpos, déficit de células T, atrofia/hipoplasia tímica...) o adquiridas en el animal (parasitosis, antibioterapia intensiva sulfamídica, corticoterapia, nefropatías, hepatopatías, estrés...). Incluso, en una población significativa de cachorros aparentemente sanos, se dan casos de falta de respuesta a la inmunización, cuya causa se desconoce.

Otra causa de fallo vacunal frecuente es realizar la primovacunación fuera de las indicaciones y recomendaciones actuales por parte tanto del laboratorio fabricante, como sobre todo de las dadas por la WSAVA. Dichas recomendaciones han sido acordadas tras un estudio pormenorizado a nivel mundial en relación a los protocolos de inmunización y los fallos de eficacia que se han reportado con distintas valencias.

El comienzo de la vacunación de forma muy tem-prana, desconociendo la cantidad de anticuerpos maternos calostrales presentes en el animal, puede conllevar fenómenos de interferencia vacunal, a pesar de utilizar vacunas con alta carga antigénica, que en algunos casos pueden no superar el umbral de inter-ferencia impuesto por los anticuerpos maternos. Igualmente se sabe que el sistema inmune de los cachorros está completamente formado y maduro (tanto humoral como celularmente) alrededor de los seis meses de edad.

Desde el punto de vista humoral (aunque no celular), la mayoría de los animales pueden montar buenas respuestas humorales a las vacunas alrededor de las 14-16 semanas de edad y algunos incluso antes (8 semanas), lo que va a depender mucho de la tasa de transferencia de anticuerpos calostrales recibida a partir de la madre, como ya se ha comentado anteriormente.

En cualquier caso y atendiendo a este conocimiento, los protocolos vacunales vigentes (WSAVA), son las de comenzar sobre las 6-8 semanas y terminar la primovacunación no antes de las 14-16 semanas. El no llevar a cabo el protocolo recomendado, incre-menta mucho la posibilidad de un fallo de inmuni-zación en el animal.

En algunos animales se ha apreciado que incluso a pesar de la existencia de una buena respuesta de anticuerpos vacunales, una exposición masiva al virus y/o en con-infección con otros agentes (coronavirus, E. coli, Giardia lamblia, etc) puede generar un cuadro digestivo que, en la mayoría de las ocasiones, es superado con éxito debido a la existencia de esos anticuerpos vacunales. Estos anticuerpos, aunque no pueden impedir el desarrollo de la enfermedad, sí que pueden evitar los frecuentes efectos fatales de la misma.

Actualmente sabemos que un pequeño grupo de animales vacunados, a pesar de presentar perfectas respuestas serológicas frente a la vacunación, cuando se someten a la infección natural son incapaces de generar una respuesta protectiva, dando lugar a cuadros clínicos severos que pueden acarrear la muerte. No se saben las causas de dicho fallo, pero se sospecha de determinados déficits que pueden afectar a los mecanismos de inmunidad innata y de inmunidad adaptativa de tipo celular Th1.

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La anemia hemolítica inmunomediada (AHIM) es una de las anemias hemolíticas más frecuentes y graves en el perro. En esta enfermedad se producen anti-cuerpos anti-eritrocitos, fijación de complemento y activación de macrófagos para que de forma directa o indirecta se destruyan los eritrocitos y se cree una anemia hemolítica. Existen diferentes ini-ciadores de una AHIM como son agentes infecciosos, fármacos o neoplasias, pero en la mayoría de los casos la causa iniciadora es desconocida, por ello, se denomina anemia hemolítica inmunomediada idiopática o primaria. Se ha descrito una predispo-sición genética especialmente en el Cocker Spaniel. En la AHIM además de la destrucción de los eritrocitos se desencadena una importante respuesta inflamatoria sistémica que da lugar a necrosis y la formación de trombosis en diferentes órganos. Si bien, la anemia puede corregirse con transfusiones, la respuesta inflamatoria sistémica, necrosis de varios órganos y trombosis causan una importante mortalidad, inde-pendientemente del uso de tratamientos inmuno-supresores agresivos o antitrombóticos.

Sin duda, la AHIM es un reto diagnóstico, y para su correcto diagnóstico se debe confirmar la destrucción inmunomediada de los eritrocitos y descartar todas las causas iniciadoras o predisponentes conocidas. Especialmente agentes infecciosos como Ehrlichiosis o basbesiosis, así como neoplasias. Existe una larga lista de causas de AHIM, pero muchas de ellas se han descrito de forma anecdótica, como es el caso de ancilostomas en perros jóvenes.

Independientemente de la causa que origine la AHIM, en estos animales se produce una rotura del equilibrio de los linfocitos y de los macrófagos. La destrucción de los eritrocitos se produce por la unión de IgG y IgM a la membrana de los eritrocitos. En la mayoría de los casos la destrucción de los eritrocitos es un proceso extravascular, donde los eritrocitos opso-nizados por IgG o IgM y/o complemento son identificadas por las células reticuloendoteliales, principalmente macrófagos, que los fagocitan. También puede existir una destrucción intravascular si la membrana de los eritrocitos es atacada por el complemento.

El diagnóstico de una AHIM esta sugerido por la presentación clínica, donde se observa ictericia, anemia muy regenerativa con bilirrubinuria, con o sin hemoglobinuria. Aunque hay excepciones, si el

Otras posibles causas menos probables son las alteraciones en la cadena de frío de la vacuna por mal transporte, mal almacenamiento, o mala mani-pulación de la misma, entre otras.

Otras de las causas referidas en la literatura más reciente, es la posibilidad de infección por un tipo de parvovirus no incluido en las vacunas clásicas y frente al cual no se desarrolla protección cruzada. Con respecto a este punto, actualmente no existe evi-dencia epidemiológica que indique la existencia de ninguna nueva cepa viral, por lo que en principio esta hipótesis quedaría descartada hasta que no se demuestre lo contrario. Sí tenemos constancia desde 2006 de la circulación viral de la cepa CPV 2c en España. Dicha cepa no está incluida como valencia en las vacunas habituales, por lo que otros

autores llaman la atención a la posibilidad de que en animales vacunados con estas vacunas (normal-mente con cepas 2 y 2b), se puedan dar cuadros gastroentéricos inducidos por esta cepa 2c no incluida en ellas.

Actualmente existe una gran controversia a este nivel, existiendo numerosos trabajos a favor de la existencia de una protección cruzada entre las dis-tintas cepas. Así, artículos recientes destacan que la vacunación frente a CPV2b puede proteger de forma cruzada frente a un desafío por las cepa CPV2a y CPV-2c [Wilson S et al. Vaccination of dogs with canine parvovirus type 2b (CPV-2b) induces neutralising antibody responses to CPV-2a and CPV-2c. Vaccine 2014 Sep 22; 32(42): 5420-4].

ANEMIAS HEMOLÍTICAS INMUNOMEDIADAS

Josep Pastor

Facultad de Veterinaria. Universitat Autònomade Barcelona (Bellaterra, España)

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proceso es muy agudo o es dirigido contra precur-sores eritroides, puede ser que la anemia sea no regenerativa en el momento del diagnóstico. Por ello, el diagnóstico debe basarse en documentar una destrucción de los eritrocitos de forma inmuno-mediada, y esto se observa por uno de los siguientes hallazgos:1. Autoaglutinación persistente.2. Presencia de abundantes esferocitos.3. Test de Coombs directo positivo.

En nuestro plan diagnóstico, es frecuente, que a la vez que se documenta la acción del sistema inmune en la destrucción de los eritrocitos se intenten descartar causas secundarias de anemia hemolítica, siendo importante eliminar del diagnóstico enfer-medades trasmitidas por artrópodos como babe-siosis, neoplasias o la acción de medicamentos o vacunaciones recientes. Por ello, en el diagnóstico de la AHIM, siempre solemos incluir, hemograma con observación del frotis, bioquímica completa, análisis de orina, ecografía abdominal con citología de bazo si esta alterado, PCR de babesia, serología de Ehlichia o leishmania. Si bien, estas dos últimas no estarían directamente relacionadas con la AHIM, sí que tendrían un impacto importante en la res-puesta inmunosupresora.

AutoaglutinaciónLa autoaglutinación puede esta debida a la presencia de igM o grandes cantidades de igG en la membrana de los eritrocitos. Se puede observar a simple vista en un tubo de EDTA o sobre un portaobjetos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que también se puede observar aglutinación en animales con causas no claras o por presencia de aglutininas frías. Por ello, se recomienda siempre realizar unas dilución en solución salina de la muestra, si la aglutinación desaparece, está no será debida a la presencia de inmunoglobulinas. Hay autores que sugieren el realizar también lavados de los eritrocitos, para confirmar la presencia de Ig que unen fuertemente los eritrocitos.

EsferocitosisCuando los eritrocitos son sólo parcialmente fago-citadas o lisados por el complemento en circulación se produce una reducción en la superficie de los mismos dando lugar a lo que se conoce como esferocitos. Los esferocitos se observan como eritrocitos microcíticos, sin palidez central, y son

considerados más frágiles que los eritrocitos nor-males. Un gran número de esferocitos son casi diagnósticos de AHIM, hasta hace poco se conside-raban a los esferocitos exclusivos de AHIM, pero hoy se sabe que en pequeñas cantidades pueden observarse en CID, endotoxemia o en intoxicación por cebolla, daño oxidativo de los eritrocitos o intoxicaciones por zinc. En nuestra experiencia, todos los perros con esferocitosis marcados tienen una prueba de Coombs positiva.

La prueba de fragilidad osmótica eritrocitaria en concentraciones salinas específicas puede ayudar a detectar eritrocitos más frágiles, como podrían ser los esferocitos, y se ha propuesto como una prueba interesante en animales con sospecha de AHIM. Sin embargo, hay muchas razones para el aumento de la fragilidad de los eritrocitos, como son por ejemplo los defectos enzimáticos de los eritrocitos.

Test de Coombs directoLa prueba de Coombs directa también se conoce como prueba de antiglobulina directa y se utiliza para detectar anticuerpos y complemento en la superficie de los eritrocitos cuando la fuerza anti-cuerpo anti-eritrocitos o la concentración de anti-cuerpos es demasiado baja para causar la aglutinación espontánea (título de sub-aglutinantes). Existen anti-globulinas polivalentes para detectar IgG , IgM , y C3b caninos. Estos anticuerpos se añaden a diluciones seriadas de eritrocitos lavados y son incubadas a 37 ºC. La fuerza de la aglutinación en la prueba de Coombs no predice la gravedad de la hemólisis, pero los cambios son útiles en el seguimiento de la enfermedad.

En general la prueba de Coombs se realiza en el laboratorio con microtubos o placas multipocillo, pero la empresa Alvedia (Francia) está desarrollando una prueba similar a la técnica de la tira inmuno-cromatográfica para la tipificación de sangre. Aunque muchos laboratorios comerciales ofrecen la prueba de Coombs para los perros, se ha cuestionado su utilidad, ya que hasta un 30% de los perros con AHIM pueden dar negativos. Esto hace que muchos veterinarios no realicen la prueba y utilicen la res-puesta al tratamiento con inmunosupresores para el diagnóstico de la AHIM. Sin embargo, los resultados de la prueba de Coombs negativa pueden ser debidos a razones técnicas como cantidades insuficientes

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de anticuerpos unidos a los eritrocitos, la presencia de anticuerpos unidos débilmente o la enfermedad en remisión. Es una prueba que se mantiene positivo para los días o meses después de iniciar el trata-miento en muchos animales. Es poco probable que un periodo corto de inmunosupresión revierta una prueba de Coombs, así como que una transfusión sanguínea la haga positiva.

En un reciente estudio prospectivo de perros anémicos y no anémicos se compararon varios métodos de prueba directa e indirecta de Coombs, incluyendo los ensayos de placa de microtitulación, capilar y técnicas de inmunocromatografía usando antiglo-bulinas polivalentes en un entorno de laboratorio y se encontró una excelente correlación entre las pruebas y la presencia de esferocitosis y sin inter-ferencia por tratamiento inmunosupresores o trans-fusión en perros con anemia.

La utilización de la citometría de flujo para detectar la presencia de IgG , IgM, y complemento sobre los eritrocitos se ha mostrado más sensible que el test de Coombs directo, aunque existen muy pocos laboratorios que oferten esta prueba y no está correctamente estandarizada para uso rutinario.

En conclusión, un diagnóstico de la AHIM requiere la documentación de la destrucción de glóbulos rojos por un proceso inmunológico. Aunque la anemia regenerativa, ictericia y hiperbilirubinuria están sugiriendo una anemia hemolítica, la evidencia de la verdadera autoaglutinación, esferocitosis, y/o una prueba de Coombs directa positiva serían las pruebas específicas o hallazgos específicos que documetarían la acción del sistema inmune. Se a propuesto el control de estos hallazgos para conocer la evolución de la enfermedad, así en un animal que no desaparece la autoaglutinación seguramente nos está informando que el tratamiento realizado es poco eficaz en ese momento.

En cuanto al tratamientoCuando planeamos el tratamiento de una AHIM, es importante identificar los factores pronósticos iniciales como son:1. El grado de leucocitosis: una neutrofilia con o sin

desviación a la izquierda es común, debido al estrés, la estimulación de la médula ósea y la necrosis de los tejidos. Cuanto mayor sea el recuento de

neutrófilos existen mayor probabilidad de for-mación de microtrombos y necrosis.

2. El grado de trombocitopenia, lo que refleja el síndrome de Evan o CID.

3. Disminución de albúmina: tal vez relacionadas con la respuesta de fase aguda o la retención de agua.

4. El grado de bilirrubinemia, lo que refleja la gravedad de la hemólisis y otros factores: este es el factor pronóstico negativo más consistente (aunque no siempre) identificado.

5. Grado de elevación de ALT, lo que refleja la hipoxia/necrosis isquémica del hígado.

6. El grado de elevación de la urea, posiblemente reflejan la deshidratación, hemorragia gastroin-testinal, o el balance negativo de nitrógeno.

7. La hemólisis intravascular.8. Prolongación de los tiempos de coagulación.

El aumento del tiempo de coagulación activado (ACT), TTPA, y con menos frecuencia PT, se presume que se prolonga debido al CID. La tromboelasto-grafía (TEG®, una evaluación de de la hemostasia en sangre entera) también revela que los perros relativamente hipocoagulable tienen un prognosis peor. La gravedad de la anemia en la presentación no parece ser un factor pronóstico.

TratamientoLos objetivos terapéuticos en IMHA y TIM (trombo-citopenia inmunomediada) son:1. Reducir la hemólisis y/o destrucción de las pla-

quetas.2. Reducir la producción de autoanticuerpos.3. Reducir la inflamación.4. Prevenir/tratar el tromboembolismo y DIC.5. Corregir la hipoxia asociada a la anemia.6. Prevenir las hemorragias.7. Prevenir/tratar la ulceración gastrointestinal.8. Proporcionar nutrición.

A mayor presencia de factores pronóstico, parece razonable y comprensible, aunque no probado, que el comportamiento clínico debe ser más agresivo. Hay un gran número de series de casos publicados con diferentes tratamientos y resultados contradic-torios, en algunos casos, el control de la enfermedad puede ser desesperante y decepcionante, bajo este escenario el clínico se ve obligado a utilizar trata-mientos más agresivos, a veces faltos de rigor científico, como usar varios inmunosupresores a la vez.

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Tratamiento inmunosupresorLos glucocorticoides son el único tratamiento que se ha demostrado eficaz en la AHIM. Su acción se centra en reducir la fagocitosis de los macrófagos esplénicos de los eritrocitos y plaquetas recubiertas de anticuerpos, reducen la fijación del complemento, reducen la producción de anticuerpos, y son anti- inflamatorios.

En general, se utilizan dosis inmunosupresoras, aunque existen variaciones entre los diferentes autores, personalmente no veo beneficio en aumentar más la dosis de prednisona de 1 mg/kg cada 12 horas o en casos más rebeldes usar dexametasona (0,25 a 0,5 mg/kg IV cada 24 horas). El tratamiento debe durar como mínimo dos semanas a esta dosis. Los animales con AHIM, suelen tener estados protrom-bóticos y los corticoides a estas dosis pueden agravar esta situación, hasta la fecha parece ser que los bene-ficios superan el riesgo de agravar los tromboem-bolismos.

Los fármacos inmunosupresores citotóxicos (azatio prina o ciclofosfamida) se administraban principal-mente para reducir la producción de anticuerpos y la inflamación, y no se cree que afectaren inmediata-mente a la fagocitosis. Históricamente, se utilizaban sólo cuando los glucocorticoides habían fallado, pero gradualmente se convirtieron en la terapia de primera línea en AHIM en un esfuerzo para mejorar los resultados. La azatioprina (un antimetabolito de purina ) y ciclofosfamida (un agente alquilante de la mostaza nitrogenada ) son los dos fármacos inmuno-supresores más utilizados. La ciclofosfamida fue más popular por un período de tiempo debido a que se creía que la azatioprina tenía un retraso en conseguir su efecto. Pero el primero ha caído en desgracia debido a que en algunos estudios no han mejorado los resultados sino que incluso han empeorado, mientras que la azatioprina se ha asociado con un mejor resultado en dos grandes estudios y ha fallado en mostrar beneficio en otro.

Actualmente, la azatioprina se utiliza rutinariamente para IMHA en la práctica. Tiene la ventaja de ser dada a la misma dosis (2 mg/kg por vía oral cada 24 h) que la prednisona, al menos durante las primeras semanas (1 ó 2 semanas). Se ha temido que la azatio prina pueda inducir una pancreatitis, además de tener un potente efecto secundario como mielosupresión,

la reducción de la eritropoyesis regenerativa y la trombopoyesis. Los perros tienen sensibilidad variable a la azatioprina en relación con este efecto secundario, esto puede ser debido a la variación en la absorción o el metabolismo - es importante, por tanto, controlar el hemograma como mínimo cada 2 semanas (idealmente semanal) para examinar neutró-filos, regeneración y plaquetas. No se ha intentado correlacionar mielosupresión leve (lo que sugiere un nivel sérico terapéutico) con la respuesta clínica. Debido a que es difícil dividir los comprimidos, puede ser necesario la formulación en solución oral en animales de bajo peso. El vómito puede impedir la administración inicial – la azatioprina puede administrarse por vía intravenosa, aunque la droga inyectable es sustancialmente más cara y la experiencia veterinaria por esta vía es limitada. Se recomienda una dosis inicial IV de al menos la mitad de la dosis oral (es decir, 0,5-1 mg / kg Q24- 48 horas).

Otros agentes inmunosupresores citotóxicos (en orden creciente de costo) incluyen clorambucil (un agente alquilante mostaza nitrogenada), micofenolato (un antimetabolito de purina), y la leflunomida (un antimetabolito de pirimidina). La aparente falta de beneficios de la ciclofosfamida da poco apoyo a la utilización de clorambucil. El uso de los otros medi-camentos en este momento es generalmente reservado para los perros con AHIM refractario o TIM en perros que no toleran otras medicaciones.

La ciclosporina (un antagonista de calcineurina no mielosupresora) se utilizó por primera vez en perros como un agente inmunosupresor para el trasplante de órganos, pero posteriormente se uso y se usa para una variedad de trastornos inmunes mediadas e inflamatorios. Tiene un rápido inicio de acción, pero la biodisponibilidad oral es muy variable. Actualmente la tendencia en la práctica es utilizar ciclosporina inmediatamente en perros con AHIM con múltiples indicadores de mal pronóstico, y también se da consideración temprana en casos de TIM con hemorragia severa. No se recomienda el uso de la ciclosporina como un “ sustituto “ de la azatioprina. En la práctica la ciclosporina se inicia a una dosis de 3-5 mg/kg por vía oral cada 12 horas o IV dirigidas a un nivel en sangre de 350-500 ng/ml.

Se cree que las inmunoglobulina humana intravenosa (IgG IV) (0,5 g/kg en 6-12 horas) bloquea la fagoci-

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tosis mediada por Fc, y de esta manera es similar a los glucocorticoides. También tiene otras propiedades inmunosupresoras. Es cara y no se ha demostrado que mejore la supervivencia en AHIM, pero sí parece ser útil en la TIM.

La vincristina ha sido usada para el tratamiento de TIM. El uso permanece un tanto controvertido, como lo hace el mecanismo de acción. Si lo utilizamos, se recomienda dentro de la primera 48 horas de ingreso, en una dosis de 0,02 mg/kg para los perros < 15 kg y 0,5 mg/m2 para perros > 15 kg. Su meca-nismo de acción es la reducción de los macrófagos.

El danazol es un andrógeno modificado que se puede ser beneficioso en AHIM y TIM humana y canina; parte de los beneficios se cree que es debido a la modificación de la fagocitosis. Aunque no parece haber habido un claro beneficio con su uso, su utilidad se restringe generalmente a los perros refractarios a otros tratamientos. Puede ser hepatotóxico.

Infusión de clodronato liposomal es otro tratamiento para atacar selectivamente a los macrófagos y reducir la fagocitosis. Los resultados iniciales en AHIM son alentadores y sin efectos adversos, pero sólo son disponibles en USA y está bajo estudio.

La esplenectomía es un tratamiento de segunda línea de uso común en los humanos con AHIM, pero no se ha utilizado como práctica frecuente en los perros, especialmente durante la primera hospitalización. Esto es probablemente debido a la reticencia a realizar la cirugía en perros en estado crítico. Sin embargo, un estudio demostró que la esplenectomía podría ser realizada bajo estas circunstancias, con el potencial para mejorar la respuesta a otros tratamientos.

Tratamiento antitrombóticoLos tromboembolismos son frecuentes en AHIM y es una causa importante de muerte. Actualmente, es un foco importante de investigación clínica con respecto a la fisiopatología y el tratamiento, tal vez en parte porque se han alcanzado los límites de la inmunosupresión convencional. Si bien, es claro que la AHIM se asocia con un estado procoagulante. Sin embargo estos animales también pueden presentar una hipocoagulabilidad relativa (según lo demostrado por TEG®, trombocitopenia y prolongación TTPa y ACT), lo que sería un CID y conlleva un peor pronóstico

Para el tratamiento de los perros con hipercoagu-labilidad parece racional el uso de fármacos anti-trombóticos, sin embargo, en dos estudios recientes no se les administró la tromboprofilaxis rutinaria y no se observo ningún efecto sobre el resultado final del estudio. Lo que es aún más problemático es la cuestión de si el tratamiento antitrombótico dado a los perros hipocoagulable debe ser menos agresivo (porque se han prolongado los tiempos de coagu-lación) o más agresivo (porque la microtrombosis diseminada es la causa de los tiempos de coagulación prolongados).

La heparina no fraccionada ha sido el fármaco anti-trombótico más antiguo utilizado en IMHA. Bloquea la cascada de la coagulación a varios niveles. Las reco-mendaciones de dosis se han extendido de mini-dosis de < 100 U/kg SC cada 12 horas a 200-300 U/kg SC cada 6 h a constante en infusiones. Debido a la biodisponibilidad impredecible y efecto, la heparina cayó en desgracia debido a la falta de evidencia de mejoría en la supervivencia y el creciente uso de la terapia antiagregante con aspirina y clopidogrel. El tratamiento con heparina se debe individualizar, en un estudio se observó que podía reducir la mortalidad, además de tener efecto antiinflamatorio. Desafortunadamente la capacidad de proporcionar un control individual del paciente actualmente no está ampliamente disponible y esa vigilancia incrementa el costo. No se recomienda el tratamiento con heparina no individualizada.• Heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina

[Lovenox], dalteparina [Fragmin]) tiene una bio-disponibilidad más predecible y puede reducir la necesidad de ajuste de dosis individual . Por desgracia los medicamentos son caros y las dosis efectivas como antitrombóticas en IMHA son desconocidas pero se habla de hasta 200 ui/kg/6-8 horas.

Las mini dosis de Aspirina (ASA) 0,5 mg/kg PO cada 24 horas, se ha establecido como un tratamiento estándar para la IMHA, pero en realidad hay poca evidencia de que esta dosis afecta la función de las plaquetas en los perros normales.

El Clopidogrel (Plavix, administrado a una dosis de 2 mg/kg PO cada 24 h) inhibe la agregación plaque-taria a través de un subtipo de receptor de ADP de las plaquetas, lo que resulta en el bloqueo del complejo de la glicoproteína IIb / IIIa que es el receptor para

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el fibrinógeno y el factor de von Willebrand. En un estudio preliminar, no hubo diferencias entre las dosis bajas de AAS, clopidogrel y los dos medica-mentos juntos; curiosamente, la supervivencia global fue de 79%.

Los perros con IMHA corren el riesgo de trombosis, dado que la tromboprofilaxis no parece ser perju-dicial, tiene sentido utilizar alguna de las estrategias mencionadas anteriormente.

Anemia / HipoxiaSe ha dicho que una trasfusión en un perro con AHIM es como “echar más leña al fuego”. Sin embargo, la anemia severa debe ser tratada, y se recomienda la transfusión de animales que presenten signos de hipoxia, como se evidencia por la debilidad, aumento de la ALT, y polipnea. La transfusión se debe administrar con un valor hematocrito objetivo del 20-22%, que abordará la hipoxia tisular crítica. Los glóbulos rojos son protrombóticos, y transfundir a un HCT superior pueden aumentar el riesgo de tromboembolismo, además de la supresión de la respuesta regenerativa normal. Lo ideal sería que una transfusión deba espe-rarse hasta por lo menos 1 hora después de la terapia con glucocorticoides, momento en el cual existe teóricamente inicio de la inhibición de los macrófagos. Los anticuerpos pueden interferir con la determinación de los grupos sanguíneos y las pruebas cruzadas.

HemorragiaEl riesgo de hemorragia en ITP está directamente relacionado con el recuento de plaquetas. Los perros con recuentos de plaquetas > 20x109 / L es poco probable que tenga una hemorragia importante, e incluso perros con recuentos de plaquetas < 5x109 / L sangran menos de lo esperado, probablemente porque la mayoría de las plaquetas son pequeñas o porque están consumiéndose y estamos en fases iniciales de un CID. Sin embargo, algunos perros puede que no estén produciendo plaquetas, y puede ocurrir una hemorragia mortal. Medidas generales para reducir el riesgo de sangrado incluyen evitar la excitación excesiva y evitar la terapia con sobre-hidratación que bajará PCV, concentración de plaquetas y la concentración de factor de coagulación. Y tratar la causa de la disminución de las plaquetas ya sea un CID o un Síndrome de Evans (AHIM y trambocitopenia inmunomediada).

Fármacos trombocitopoyéticosEn la trombocitopenia inmunomediada (TIM) debido a que es principalmente un trastorno de destrucción de las plaquetas, se puede favorecer la generación de las mismas. Actualmente no hay ningún fármaco práctico para este propósito en perros (a menos que este sea uno de los mecanismos por los que la vincristina puede causar un incremento), excepto quizás por la melato-nina (3 mg PO q12 h < 20 kg, 6 mg PO q12 h > 20 kg). No se recomienda el carbonato de litio para este efecto. No hay información sobre los nuevos agentes trombo poyéticos, romiplostim y eltrombopag, en perros, pero son caros y es poco probable que sean eficaces.

Fármacos procoagulantesEl ácido aminocaproico y ácido tranexámico son los análogos de la lisina antifibrinolíticos que han sido beneficiosos en el control de la hemorragia en humanos. El uso del ácido aminocaproico en perros se centra en la mielopatía degenerativa. La dosis utilizada es de aproximadamente 12,5-15 mg/kg por vía oral , que es aproximadamente 10 % de la dosis humana. Las dosis que van de 10-100 mg/kg por vía oral, IV se han utilizado anecdóticamente en perros para beneficio hemostático, aunque no espe-cíficamente para TIM. La dosis de ácido tranexámico es de 10-15 mg/kg SC , IM o IV lenta (iv rápida provoca vómitos), pero no se ha evaluado específicamente en TIM. Los fármacos procoagulantes no deben administrarse si hay alguna posibilidad de CID.

Protectores gástricosLos perros con IMHA se supone, pero no está probado, que están en riesgo de ulceración gastro-duodenal secundaria a isquemia gastrointestinal y la terapia con glucocorticoides. Por ello, se usan trata-mientos con bloqueadores h2 y/o sucralfato. No hay evidencia de que estos tratamientos hacen daño.

Cuidados de apoyo – estabilizaciónLos perros en estado crítico requieren un catéter intravenoso, aunque esto aumenta el riesgo de tromboembolismo. El riesgo es mayor con los caté-teres yugulares, que se deben evitar si es posible. Se recomienda tromboprofilaxis si un perro está cateterizado. Si bien, se reconoce la necesidad de terapia de fluidos para perros protrombóticos, la tendencia a la sobrehidratación debe evitarse. Los perros que no comen deberían recibir un apoyo nutricional.

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AHIM crónica o refractaria al tratamientoUna respuesta adecuada inicial a la terapia inmuno-supresora estándar no garantiza necesariamente que los pacientes con IMHA o TIM serán sencillos de manejar a largo plazo. Desafortunadamente, en algunos pacientes, la anemia o trombocitopenia pueden ser crónicas y las recaídas frecuentes. En estos pacientes, los medicamentos que pueden permitir una reducción de la dosis aceptable de los medicamentos estándar son el danazol, el clorambucil, la leflunomida y micofenolato mofetil.

La leflunomida, un inhibidor de la biosíntesis de piri-midina, se puede usar en animales con Cushing o diabetes. La leflunomida, a una dosis oral inicial de 4 mg/kg al día ajustada para alcanzar un nivel sérico de 20 microgramos/ml, se ha utilizado en perros para tratar con éxito los casos refractarios de IMHA e TIM. La leflunomida parece ser muy bien tolerada.

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IntroducciónLas enfermedades renales representan un problema muy común en la práctica clínica habitual, tanto en la especie canina como en la felina. En la mayoría de ocasiones el diagnóstico final que hace el clínico es de lesión renal aguda, enfermedad glomerular (EG) o enfermedad renal crónica (ERC), siendo este último el caso más frecuente. Aunque las causas de enfermedad renal son múltiples (enfermedad familiar, enfermedades infecciosas, metabólicas, nefro-litos, neoplasias, toxinas…) un porcentaje variable de los pacientes renales que vemos en nuestras clínicas presentan una nefropatía inmunomediada (NI). En estos animales es importante intentar esta-blecer un diagnóstico lo más preciso posible, porque además del tratamiento estándar de la enfermedad renal, el uso de fármacos inmunosupresores puede mejorar el pronóstico de estos pacientes.

EtiopatogeniaLas NI se relacionan principalmente con EG, por lo que las veremos principalmente en perros, aunque pueden diagnosticarse también en la especie felina. En esta última especie el diagnóstico histológico más frecuente en nefrología es el de nefritis tubu-lointersticial y a pesar de que se han realizado numerosos estudios en los que se ha intentado determinar una posible causa inmunomediada de la enfermedad (reacción a vacunas atenuadas por pase por tejido de células renales, implicación viral

por morbilivirus) este hecho no se ha podido demostrar con exactitud. Existen diversas causas de EG (Tabla 1), pero no en todas ellas el mecanismo patogénico es inmunomediado.

Tradicionalmente se ha considerado que las NI son consecuencia de las lesiones producidas por el depósito (o por la formación in situ) de inmuno-complejos circulantes en las paredes de los capilares glomerulares (reacciones de hipersensibilidad tipo III). Sin embargo, otros mecanismos de daño inmuno-mediado (linfocitos T y moléculas de adhesión) están siendo evaluados en los últimos años. El depósito de inmunocomplejos y la activación del comple-mento genera péptidos quimiotácticos que atraen neutrófilos, liberándose sustancias oxidantes y enzimas que causan inflamación aguda y destrucción tisular. Como consecuencia de las lesiones que se producen en las células glomerulares se incrementa la pro-ducción del factor de crecimiento transformante ß (TGF-ß). Esta citoquina estimula la producción de fibronectina, colágeno y proteoglicanos, lo que oca-siona un engrosamiento de la membrana basal glo-merular. Por otra parte, la producción de TGF-ß e interleuquina-6 estimulan el crecimiento de las células mesangiales y la producción de matriz extracelular. En función de en que zona del glomérulo se produzca el depósito de los inmunocomplejos y del tipo y seve-ridad de la proliferación celular que se produzca, tendremos diferentes tipos de glomerulopatías (glome rulopatía membranosa, glomerulonefritis membrano proliferativa, glomerulonefritis mesangioproliferativa...). Las lesiones producidas por los inmunocomplejos estimulan la liberación de tromboxano, óxido nítrico y del factor activador de plaquetas por parte de los neutrófilos, células mesangiales y macrófagos.

APROXIMACIÓN PRÁCTICAA LAS NEFROPATÍAS INMUNOMEDIADAS

Dr. Óscar CortadellasDVM, PhD. Acred. AVEPA Medicina Interna. Clínica Veterinaria Germanías (Gandía, Valencia)

oscar@vetgermanias.com

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Estos hechos tienen como consecuencia una alte-ración en la permeabilidad de la membrana basal glomerular que permite el paso de moléculas de mayor tamaño del habitual (albúmina y diversas inmunoglobulinas) a través del filtrado glomerular. Las células tubulares tratan de reabsorber las proteínas filtradas, pero su capacidad de reabsorción se satura, aumentando la presencia de proteínas en la orina. En estos casos, en la orina encontraremos inicial-mente proteínas de peso molecular bajo (que ya cruzaban la barrera de filtración libremente, pero que no pueden ser reabsorbidas por la saturación de los sistemas de reabsorción), proteínas de peso molecular intermedio (ej. albúmina) y pequeñas cantidades de algunas proteínas de peso molecular alto (ej. IgG). Esto se conoce como proteinuria selectiva. A medida que se agrava la lesión glomerular, aumenta la permeabilidad del glomérulo a las moléculas más grandes y se produce una mayor excreción de pro-teínas de alto peso molecular (proteinuria no selectiva). Si la proteinuria es masiva se puede producir una caída importante en la presión oncótica lo que facilita el desarrollo de ascitis y/o edema y del consecuente

síndrome nefrótico. En estadios iniciales, estas enfer-medades no cursan con azotemia pero a medida que progresan pueden afectar de modo secundario a distintas partes de la nefrona lo que termina produ-ciendo azotemia y ERC progresiva.

En medicina humana se acepta que la proteinuria per se es causa de la progresión de la enfermedad renal, y parece que esto ocurre también en la especia canina. Sin embargo, en la especie felina esta afir-mación es objeto de controversia y todavía no se ha podido establecer si la proteinuria es causa directa del deterioro de la función renal o simplemente es un marcador de la progresión de la misma.

Las proteínas urinarias pueden tener efectos proin-flamatorios y profibróticos a través de la activación de factores de transcripción (NF-κB). Otros media-dores de daño renal que se activan en respuesta a la proteinuria incluyen la endotelina-1, la proteína quimioatrayente de monocitos-1, el RANTES (quimio-táctico para linfocitos T) y la fractalina. Además, la proteinuria se ha asociado con la transformación

Tabla 1 Enfermedades descritas como causa de enfermedad glomerular en el perro y el gato

Perro Gato

Infecciones bacterianasBorreliosis, bartonelosis, brucelosis, endocarditis, pielonefritis, piometra, pioderma

Infecciones protozoariasLeishmaniosis, babesiosis, hepatozoonosis, tripanosomiasis

Infecciones ricketsialesEhrlichiosis

Infecciones víricasAdenovirus tipo 1

Infecciones parasitariasDirofilariosis

Infecciones fúngicasBlastomicosis, coccidioidomicosis

Enfermedades inflamatoriasDermatitis crónica, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis, enfermedad periodontal, poliartritis, lupus eritematoso sistémico

NeoplasiasLinfoma, leucemia, mastocitoma, histiocitosis

MisceláneaExceso de glucocorticoides, antibióticos (sulfamidas/trimetoprim), hiperlipemia

Familiares

Idiopática

Infecciones bacterianasInfecciones bacterianas crónicas y poliartritis por micoplasmas

Infecciones víricasVirus de la inmunodeficiencia felina, virus de la leucemia felina, peritonitis infecciosa felina

Enfermedades inflamatoriasPancreatitis, colangiohepatitis, poliartritis crónica, lupus eritematoso sistémico, enfermedades inmunomediadas

NeoplasiasLeucemia, linfoma, mastocitosis, otras neoplasias

MisceláneaAcromegalia, toxicidad por mercurio, fármacos (inhibidores tirosina quinasa)

Familiares

Idiopática

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de células epiteliales tubulares en miofibroblastos, lo que se considera fundamental en la aparición de fibrosis renal. Por otra parte, como consecuencia de la sobrecarga de proteínas en las células tubulares se produce la activación del complemento, lo cual termina provocando lesiones túbulointersticiales a través de mecanismos citotóxicos, proinflamatorios y fibrogénicos.

Cuadro clínicoEl cuadro clínico que presentan estos pacientes es muy variable, lo cual dificulta el diagnóstico. Es posible encontrar animales asintomáticos, casos con signos clínicos característicos de la causa de la nefropatía (leishmaniosis, piometra...), así como animales con signos inespecíficos o con signos aso-ciados con ERC (poliuria/polidipsia, vómitos...). En casos que cursan con hipoalbuminemia severa las manifestaciones más destacables son la presencia de ascitis y/o edema. Por otra par te, algunos animales son llevados a consulta por presentar un cuadro de disnea aguda o pérdida de función motora derivada de un tromboembolismo. En otros casos, el motivo de consulta está relacionado con la presencia de repercusiones sistémicas de hiper-tensión arterial secundaria a la nefropatía. Por lo tanto, es aconsejable la realización de pruebas diagnósticas para descartar la existencia de una EG en todos aquellos casos en los que existan signos clínicos compatibles o cuando se haya diagnosticado una enfermedad que sea causa de glomerulopatía.

DiagnósticoEl único modo de saber si un paciente con enfer-medad renal presenta una NI es a través de la realización de un examen histopatológico completo, lo cual obviamente no resulta práctico como apro-ximación diagnóstica inicial. Por ello, el primer paso para establecer si estamos ante una NI es diagnosticar la existencia de una EG.

Desde el punto de vista clínico, el mejor modo de hacerlo es a través de la cuantificación de la protei-nuria, ya que la proteinuria persistente (detectada en 2-3 ocasiones consecutivas durante un periodo de 2-4 semanas) se considera el marcador clinico-patológico de la EG. Normalmente la valoración inicial la proteinuria se hace mediante las tiras colorimétricas, debido principalmente al bajo coste de la determinación y a la rapidez con la que se

obtienen los resultados. Esta prueba ofrece una estimación semicuantitativa de la existencia y seve-ridad de la proteinuria (principalmente albúmina, y a partir de una concentración > 25-30 mg/dL). Sin embargo, no hay que olvidar que pueden obte-nerse tanto falsos negativos como falsos positivos (más frecuentes en el gato que en el perro). Los resultados pueden leerse de modo manual o automá-tico (elimina la subjetividad del operador) y siempre deben interpretarse teniendo en cuenta la densidad de la orina. Para un mismo resultado, la severidad de la proteinuria será mayor cuanto más baja sea la densidad.

La proteinuria puede estimarse también mediante el test del ácido sulfosalicílico. Se trata de una prueba semicuantitativa que permite la detección de proteínas a partir de 5 mg/dL. Pueden darse falsos positivos si la orina contiene penicilinas, cefalosporinas o timol. Esta técnica permite la detección de proteínas de Bence-Jones (no detectables con la tira colorimé-trica) y aunque está poco difundida entre los clínicos es usada por muchos laboratorios para confirmar los resultado de la tira colorimétrica.

Actualmente el método de referencia para la valo-ración de la proteinuria en el entorno clínico es el cálculo del ratio proteína/creatinina en orina (UPC). Se ha demostrado que esta prueba correlaciona bien con la medición de la excreción proteica en 24 horas (gold standard), y al tratarse de una técnica cuantitativa y de lectura automatizada elimina la subjetividad que presenta la interpretación manual de los resultados obtenidos con los métodos semi-cuantitativos. En los laboratorios de referencia los resultados están disponibles en menos de 24 horas. Además puede determinarse en la misma clínica con algunas máquinas de bioquímica. Se considera que un paciente es no proteinúrico cuando UPC < 0,2; entre 0,2 y 0,4 (gatos) - 0,5 (perros) se considerarían proteinúricos dudosos y por encima de esos valores se considera que un animal es proteinúrico. En cualquier caso, cuando se evalúa un paciente con sospecha de proteinuria renal, el primer paso es siempre excluir el origen pre-renal (electroforesis de las proteínas séricas y urinarias) o post-renal (obtención de la muestra por cistocentesis y evaluación del sedi-mento de orina) de la proteinuria. Se recomienda llevar a cabo el examen del sedimento de orina antes de determinar el UPC. De este modo, si el

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sedimento es activo y hay evidencias de un proceso inflamatorio a nivel de vías urinarias bajas, primero se trata el problema de tracto urinario. Una vez sol-ventado el mismo y cuando el sedimento urinario sea inactivo, si la proteinuria persiste, es entonces cuando se mide el UPC. En cualquier caso, hay que tener en cuenta que a veces (ej. en gatos Abisinios) la EG puede cursar con hematuria y piuria. Por lo tanto, si existe sospecha fundada de proteinuria pa-tológica puede ser aconsejable medir el UPC aún cuando el sedimento urinario no sea inactivo. Una vez descartadas las causas pre/post-renales de proteinuria, la proteinuria solo puede ser glomerular o tubular.

De modo general se considera que si el UPC > 2 de modo persistente puede establecerse que la proteinuria es de origen glomerular. Si el UPC está entre 0,4 (gatos) - 0,5 (perros) y 2, la proteinuria puede ser tanto tubular como glomerular. Sin embargo, y aunque no es lo habitual, se han descrito casos con UPC muy por encima de 2 en perros con enfer-medad tubulointersticial primaria. Por otra parte, un UPC > 1 en un gato debería siempre inducir sospecha de enfermedad glomerular.

Una vez que la magnitud de la proteinuria sugiere la existencia de una afección glomerular, si se desea un diagnóstico preciso de la naturaleza de la lesión es necesario la realización de una biopsia renal. Sin embargo, el hecho de que muchas EG sean secun-darias a una enfermedad sistémica extra-renal (Tabla 1), el carácter invasivo de la biopsia y sus riesgos potenciales hacen éste no sea un procedi-miento de primera opción en la mayoría de pacientes.

En general, la biopsia estaría indicada:a. Una vez que se ha excluido/tratado la causa pri-

maria de la enfermedad.b. Cuando no hay una respuesta adecuada al trata-

miento standard de las glomerulonefritis (ver sección tratamiento).

c. Cuando se espera una supervivencia muy pobre sin el resultado de la biopsia.

d. Cuando se espera que el resultado cambie la pauta de tratamiento.

Un aspecto importante cuando se trata de esta-blecer el carácter inmunomediado de una nefropatía, es que es necesario realizar un examen histopato-

lógico completo, es decir, microscopía óptica, de inmuno fluorescencia y microscopía electrónica. Además, es muy importante que el examen sea hecho por un especialista en nefropatología veterinaria. Un estudio reciente en el se analizaron biopsias de 501 perros mostró que en el 72,6% de los casos en los que el diagnóstico final fue de NI, éste pudo ser establecido en base a los hallazgos del examen histológico con microscopía óptica. Sin embargo, en el 27,4% res-tante fue necesaria la microscopía electrónica para llegar al diagnóstico. Por otra parte en el 23,1% de los casos en los que se confirmó que la EG no era inmunomediada, fue necesaria la microscopía elec-trónica para excluir la presencia de inmunocomplejos en los tejidos evaluados.

TratamientoA grandes rasgos el manejo de los animales con una NI incluye el tratamiento de la causa primaria (si ésta ha sido identificada), el control de las manifes-taciones clinicopatológicas de la afección glomerular (proteinuria, hipertensión arterial, hipercoagulabilidad y consecuencias clínicas del SN) y el tratamiento inmunosupresor. Además, en pacientes azotémicos se aconseja seguir las pautas terapéuticas establecidas por IRIS, de acuerdo a la severidad de la enfermedad renal (http://iris-kidney.com/guidelines/recommenda-tions.aspx).

En muchos casos el tratamiento de la causa primaria mejora el pronóstico del paciente. Además, si se inicia antes de que el daño renal sea irreversible puede lograrse una reversión completa de la lesión renal. Por ello, es fundamental hacer siempre una buena evaluación diagnóstica intentado excluir todas las enfermedades asociadas con el desarrollo de NI.

El tratamiento antiproteinúrico específico tiene un componente farmacológico y uno nutricional, y se indica cuando el UPC ≥ 0,5 de modo persistente.

El manejo farmacológico está basado principalmente en la administración de fármacos que inhiban el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), porque se cree que los cambios en la hemodinámica renal consecuencia de la activación de dicho sistema tienen un efecto directo en el paso de proteínas a través del glomérulo. Aunque existen diversos grupos de fármacos que actúan sobre el SRAA (Figura 1), los más usados actualmente, en base a la eficacia

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que han demostrado en el control de la proteinuria son los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECAs).

El efecto antiproteinúrico y renoprotector de los IECAs se debe principalmente a la reducción en la resistencia de la arteriola glomerular eferente, lo que reduce la presión hidrostática a través de los capilares glomerulares. Además, reducen la pérdida glomerular de heparan sulfato, disminuyen el tamaño de los poros del endotelio capilar, mejoran el meca-nismo de las lipoproteínas, retrasan la proliferación mesangial e inhiben la degradación de bradiquinina. En España existen diversos IECAs registrados para perros (Tabla 2), pero únicamente el benazepril (0,5-1 mg/kg/24 horas) está registrado para el trata-miento de la proteinuria en el gato. Generalmente el tratamiento con IECAs se inicia con 1 toma diaria, pero la dosis y pauta de administración debe ajus-tarse al objetivo terapéutico (UPC < 0,5 ó > 50% del UPC inicial). Esto hace que muchos animales requieran aumento de dosis y/o administración cada 12 horas.

Es muy importante que el clínico recuerde que el uso de estos fármacos puede tener efectos secun-darios importantes (agravamiento de la azotemia,

hipotensión, hipercalemia), tanto más severos cuanto peor sea la condición clínica del paciente. Por ello, no deben administrarse nunca en pacientes deshi-dratados o hipovolémicos y deben aumentarse las precauciones cuando se administran en pacientes con azotemia severa (estadio IRIS 3 avanzado y estadio 4).

En medicina humana los bloqueantes de los recep-tores de la angiotensina (ARA-2) (Tabla 2) han mostrado una eficacia en el control de la proteinuria similar a la observada con los IECAs. En veterinaria todavía se dispone de pocos datos al respecto pero las evidencias disponibles parecen indicar que son efectivos. De hecho se ha descrito algún caso en el que el tratamiento con un ARA-2 permitió controlar la proteinuria en perros que no respondían adecuadamente a dosis máximas de IECAs. Desde 2013 está disponible un ARA-2 para el control de la proteinuria felina (telmisartan, 1 mg/kg/24 horas) pero aún no hay ninguno registrado en el perro.En aquellos casos en los que con la administración de un IECA/ARA-2 no se consiga el objetivo tera-péutico, puede optarse por la administración conjunta de ambos fármacos. Se cree que existe un efecto sinérgico entre ellos, de modo que con el uso combinado se podría lograr un bloqueo más com-pleto de la actividad del SRAA que el que se

Figura 1 Representación gráfica del SRAA y fármacos que lo inhiben

ANGIOTENSINÓGENO

ANGIOTENSINA I

ANGIOTENSINA II

RECEPTORESAT-2

RECEPTORESAT-1

ALDOSTERONARECEPTORES

DE LAALDOSTERONA

ANTAGONISTASRECEPTORES

ALDOSTERONA

ARA-II

IECAS

INHIBIDORESDE RENINA

RENINA

ECA

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consigue con su administración por separado. Teóricamente esto permitiría usar dosis más bajas de ambos fármacos, lo que podría reducir los potenciales efectos secundarios asociados con su administración. Sin embargo, este hecho no ha sido suficientemente investigado y se desconoce si real-mente el tratamiento combinado es más eficaz y al mismo tiempo causa menos efectos secundarios que la monoterapia a dosis altas. Para prevenir la aparición de efectos secundarios, cuando se ajusta la dosis o se cambia/añade un fármaco es conve-niente monitorizar las concentraciones de creatinina y potasio, y medir la presión arterial 5-7 después. Cuando se utilizan estos fármacos pueden obser-varse aumentos en las concentraciones de urea/creatinina. Estos incrementos no representan nece-sariamente un deterioro de la función renal, si no que pueden ser debidos a la “normalización” de la filtración glomerular consecuencia de los cambios en las presiones transglomerulares. En pacientes proteinúricos en estadios IRIS 1-2 se aceptan incrementos en la concentración de creatinina siempre que sean < 30% del valor basal, mientras que en pacientes en estadio IRIS 3 el incremento no debería ser > 10%. Aunque la reducción de la proteinuria resulta beneficiosa en cualquier estadio de ERC, estos fármacos deben ser usados con pre-caución en pacientes en estadio IV, y hay que com-

probar que no se produce incremento alguno en la concentración de creatinina. Por otra parte si la calemia > 6 mmol/L y/o la presión arterial sistólica < 120 mm Hg, debe reducirse la dosis del fármaco empleado o usar uno alternativo.

En ocasiones, incluso con la terapia combinada no se consigue un bloqueo completo del SRAA y los niveles de aldosterona aumentan con el tiempo (escape de aldosterona). Algunos estudios en medicina humana sugieren que en estos pacientes puede conseguirse una reducción adicional de la proteinuria con el uso de los bloqueantes de los receptores de la aldosterona (espironolactona, eplerenona). Hay pocos datos sobre su eficacia en veterinaria, y en principio su indicación potencial sería en animales proteinúricos que ya reciben tratamiento con IECAS/ARA-2 y tienen niveles elevados de aldosterona.

En cuanto al manejo nutricional, es aconsejable que estos pacientes sean alimentados con dietas de prescripción renal, porque estas dietas contribuyen a la reducción de la proteinuria y al control de la presión arterial en perros proteinúricos en estadio IRIS 1. Por otra parte ya hace tiempo que quedaron establecidos los beneficios de las dietas renales pacientes renales azotémicos.

Tabla 2 Inhibidores del SRAA usados en el control de la proteinuria en perros con enfermedad glomerular (Brown S, et al. JVIM 2013)

Principioactivo

Grupofarmacológico

Dosisinicial

Dosismáxima

Benazepril IECA 0,5 mg/kg/24 h, po Incrementos de 0,5 mg/kg/día, hasta 2 mg/kg/día. Puede administrarse cada 12 h.

Enalapril IECA 0,5 mg/kg/24 h, po Incrementos de 0,5 mg/kg/día, hasta 2 mg/kg/día. Puede administrarse cada 12 h.

Ramipril IECA 0,125 mg/kg/24 h, po Incrementos de 0,125 mg/kg/día,hasta 0,5 mg/kg/día

Imidapril IECA 0,25 mg/kg/24 h, po Incrementos de 0,25 mg/kg/día,máximo 5 mg/kg/día

Telmisartan ARA-2 1 mg/kg/24 h, po Incrementos de 0,5 mg/kg/día,hasta 2 mg/kg/día

Losartan ARA-2 0,125 (azotemia) - 0,5(no azotemia) mg/kg/24 h, po

Hasta 0,25 (azotemia) - 1(no azotemia) mg/kg/24 h, po

Espironolactona Antagonista de los receptores de la aldosterona

1-2 mg/kg/12 h po

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En pacientes proteinúricos con albuminemia < 2 g/dL se recomienda administrar ácido acetilsalicílico (1-2 mg/kg/12 horas en el perro; 1 mg/kg/72 horas en el gato). Con esta recomendación se intenta reducir el riesgo de desarrollo de fenómenos tromboem-bólicos al tiempo que se disminuye la acumulación de fibrina en el glomérulo. En cualquier caso no se dispone de evidencias respecto a la eficacia de esta medida en animales con enfermedad espontánea.

Otro de los objetivos del tratamiento es el control de la presión arterial, porque al menos un 60% de los pacientes con EG pueden presentar hipertensión arterial sistémica. Antes de instaurar terapia antihi-pertensiva, es importante verificar que la elevación de la presión arterial (PAS > 160 mm Hg) se mantiene en el tiempo. El objetivo del tratamiento es reducir la PAS < 150 mm Hg. Inicialmente esto se intenta mediante la administración de un IECAs/ARA-2, si con ello no se logra el objetivo terapéutico se añade amlodipino (0,1 - 0,7 mg/kg) ajustando la dosis semanalmente hasta lograr el efecto deseado.

En cuanto al manejo de la ascitis/edema, en pacientes con SN solo se recomienda el uso de diuréticos cuando la acumulación de fluidos (disnea, ascitis severa) representa un problema para el animal.

El tratamiento inmunosupresor está indicado cuando los resultados de la biopsia renal muestran la exis-tencia de un proceso inmunomediado activo. De modo general, no deben administrarse inmunosu-presores cuando no haya evidencias que demuestren que el animal padece una NI. Está desaconsejada su utilización en pacientes con enfermedades concu-rrentes en las que esté contraindicada la inmunosu-presión (diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo) y en pacientes con enfermedades infecciosas. En relación a este último aspecto, es importante recordar que el hecho de obtener una serología positiva frente a un determinado agente infeccioso en un perro proteinúrico no implica que estamos ante una NI. Además, se desaconseja la inmunosupresión en pacientes con sospecha/diagnóstico de amiloi-dosis renal y en animales con nefropatía familiar, salvo en las razas Soft Coaten Wheaten Terrier, Montaña de Berna y Brittany Spaniels en las que hay evidencias del origen inmunomediado de la enfermedad.

Sin embargo, podría considerarse el uso de inmuno-supresores (aún en ausencia de biopsia renal) en pacientes que ya están recibiendo tratamiento estándar y presentan enfermedad progresiva y/o concentraciones de creatinina > 3 mg/dL, o hipoal-buminemia severa (< 2 g/dL). También podría indi-carse su uso cuando existen de contraindicaciones para realizar una biopsia, o cuando el procedimiento es rechazado por los propietarios. En estos casos es importante explicar a los dueños lo que se va hacer y cuales son los beneficios y riesgos de esa medida.

En general los pacientes con SN y azotemia tienen un pronóstico mucho peor que los no azotémicos sin SN (mediana de supervivencia de 60 días vs 605 días). Por ello, teniendo en cuenta que las evidencias disponibles indican que aproximadamente el 50% de los perros con EG presentan una NI, podría considerarse un ensayo terapéutico con inmuno-supresores en pacientes azotémicos con SN, aún sin biopsia previa.

En animales con NI aguda o rápidamente progresiva, el agente de elección en base a los resultados obtenidos en medicina humana y estudios no con-trolados en veterinaria, así como por sus escasos efectos secundarios es el micofenolato mofetilo (10 mg/kg/12 horas), bien como monoterapia o asociado a prednisolona (1 mg/kg/12 horas, redu-ciendo dosis lo antes posible a dosis mínima efectiva). Una segunda opción si el micofenolato no es efectivo sería ciclosfosfamida (200–250 mg/m2/21 días o, 50 mg/m2 vía oral, 4 días/semana) bien sola o con prednisolona. Deben tenerse en cuenta los posibles efectos secundarios asociados con el uso de ciclo-fosfamida (digestivos, mielosupresión, cistitis hemo-rrágica) y llevar a cabo una monitorización adecuada.

Los perros con enfermedad estable o de progresión lenta pueden tratarse con estos mismos fármacos o con fármacos de acción más lenta. Los recomen-dados actualmente en este tipo de pacientes incluyen: micofenolato; clorambucilo (0,2 mg/kg/24-48 h) solo o en combinación con azatioprina (2 mg/kg/ 24 h, 1-2 semanas, luego 1-2 mg/kg/48 h); ciclosfofamida y prednisolona y; ciclosporina (5-20 mg/kg/12 horas).

Se desaconseja el uso de corticosteroides como tratamiento único en pacientes con NI por sus

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efectos secundarios, salvo que exista una enfermedad primaria que responda a los corticoides.

El objetivo del tratamiento es lograr la remisión clínica del paciente al tiempo que se preserva la función renal. En este sentido resulta fundamental hacer una monitorización periódica que debe incluir examen físico, hematología, perfil bioquímico, uria-nálisis completo incluyendo UPC, y medida de la presión arterial. Los pacientes con terapia inmuno-supresora deben revisarse cada 2 semanas durante las primeras 4-6 semanas de tratamiento, posterior-mente 1 vez al mes durante los 3 meses siguientes, y a partir de ahí cada 3 meses hasta la resolución de la enfermedad. En la Tabla 3 se muestra los indi-cadores de respuesta al tratamiento instaurado.

Los cambios en la magnitud de la proteinuria se evalúan aproximadamente cada 4 semanas hasta conseguir valores adecuados o cuanto menos estables. En cualquier caso los resultados obtenidos en la evaluación de estos parámetros deben interpretarse en su conjunto, ya que su evaluación aislada puede inducir error. Por ejemplo, una reducción del UPC en pacientes con agravamiento de la azotemia sugiere mayor deterioro de la función renal. Además, en pacientes con SN se consideran signos positivos la reducción/desaparición de la ascitis/edema y la estabilización o mejora de la condición corporal.

El tratamiento inmunosupresor debe suspenderse si aparecen efectos secundarios graves como con-secuencia de su administración. En ausencia de efectos secundarios, el tratamiento debe adminis-trarse de 8-12 semanas antes de considerar que no es eficaz, pudiéndose considerar entonces un tratamiento alternativo por un periodo de tiempo similar. En pacientes con respuesta clínica, las dosis

pueden ajustarse a la mínima efectiva a partir de las 12-16 semanas con la monitorización adecuada.

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Tabla 3 Valoración de la eficacia del tratamiento en pacientes con NI

RespuestaParámetro evaluado

UPC Creatinina plasmática (Cr) Albúmina plasmática(Alb)

Completa UPC < 0,5 < 1,4 mg/dL Alb > 2,5 g/dL

Parcial UPC ≥ 0,5; > 50% valor inicial

> 25% valor previo Alb hasta 2-2,5 g/dL,o > 50% del valor basal

No respuesta UPC ≥ 0,5; UPC < 50% del inicial

SCr < 25% valor previo Alb < 2 g/dLo < 50% valor basal

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Introducción a la respuesta inmuneLas enfermedades infecciosas en un individuo no se deben exclusivamente a la presencia de un patógeno, sino a la interacción de éste con el sistema inmune. La respuesta inmune se puede dividir en dos tipos; la que se presenta al inicio, intentando contener al patógeno rápidamente, incapaz de dar lugar a una respuesta de memoria (respuesta inmune innata), y aquella que es capaz de montar toda una serie de estrategias particulares, sumamente específicas para eliminar al agente invasor y crear memoria (respuesta inmune adaptativa).

A diferencia de la inmunidad innata, la inmunidad adaptativa es específica frente a un determinado antígeno y crea memoria, protegiendo frente a las posibles reinfecciones por el mismo agente pató-geno. La acción coordinada de los linfocitos CD4+ (T4 o helper), CD8+ (citotóxicos/supresores) y B efectoras (células plasmáticas) dará lugar al desa-rrollo de esta segunda fase de respuesta específica frente a la infección.

Dependiendo del tipo y moléculas que se formen durante la respuesta innata, el balance final de cito-quinas que se formen determinará el desarrollo preferente de una respuesta adaptativa basada fundamentalmente en una respuesta celular (Th1), con activación de linfocitos T8 citotóxicos y NK, una respuesta humoral (Th2), con producción de una alta cantidad y calidad de anticuerpos, una respuesta basada en la activación de polimorfonucleares neu-trófilos (Th17), o una respuesta mixta.

Las células Th1 y Th17 promueven principalmente la respuesta celular contra patógenos intracelulares entre los que se encuentran virus, algunas bacterias (micobacterias, salmonella, listeria...), rickettsias,

ehrlichias, parásitos protozoarios (Leishmania, Toxoplasma...) y algunos hongos (Histoplasma, Criptococos...). En el caso de las infecciones por agentes intracelulares, las células Th1 secretan cito-quinas (Interleuquina 2, interleuquina 12, interferón- gamma) que activan la proliferación de células T CD8+ citotóxicas principalmente y NK.

Para la defensa frente a agentes extracelulares, parásitos macroscópicos (helmintos) y toxinas, el sistema inmunológico dispone de la respuesta Th2. Los linfocitos Th2 producen una serie de citoqunas (IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13), estimulando con ello una respuesta inmune de tipo humoral, caracterizada por la producción de grandes cantidades de inmuno-globulinas por parte de los linfocitos B, principal-mente IgM, IgA, IgE e IgG1, que será responsable de la defensa frente a estos agentes infecciosos extracelulares y sus toxinas.

Inmunología de la leishmaniosisLa resistencia del perro a la infección por Leishmania infantum, depende del desarrollo de una potente respuesta inmune adaptativa de tipo celular, en la cual participan activamente los linfocitos CD4+ de tipo Th1 mediante la síntesis y liberación de cito-quinas como la interleucina-2, interleucina-12 y el interferón gamma (IFN-γ), necesarios para la activación macrofágica, la respuesta efectora de los linfocitos T CD8+ citotóxicos y la actividad citotóxica de las células asesinas naturales NK, responsables de la destrucción del parásito.

La actividad leishmanicida de los macrófagos, activada por linfocitos Th1 a través de la producción de IFN-γ, se da mediante la producción de radicales oxidantes y óxido nítrico (NO), que son letales para el parásito. Sin embargo, si la respuesta inmunológica frente a la infección es llevada a cabo por linfocitos Th2, éstos a través de la producción de interleucinas 4, 10 y TGF-beta (Factor Transformador del Creci-miento-Beta), establecerán una respuesta tendente a la producción de gran cantidad de anticuerpos por parte de los linfocitos B, haciendo que el macró-fago sea incapaz de eliminar a los parásitos que ha internalizado, produciendo incluso algunas sustancias

INMUNOLOGÍA DE LA LEISHMANIOSIS CANINA

Dr. Fernando Fariñas GuerreroImmuneStem, Instituto de Inmunología Clínicay Terapia Celular (Málaga, España)

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(poliaminas) que ayudan a estos a su crecimiento y proliferación. Esta respuesta Th2, por lo tanto, anula completamente la capacidad de responder mediante mecanismos de inmunidad celular, la cual es indispensable para desarrollar una buena respuesta frente a la infección.

Por consiguiente, los perros con leishmaniosis visceral representan el desarrollo de una respuesta inadecuada frente a la infección, con predominio de la vía de activación Th2, caracterizada por la producción de un alto nivel de anticuerpos frente al parásito, con escasa o nula respuesta de inmunidad celular. La producción de este alto nivel de anticuerpos en los perros afectados por la enfermedad no sólo no sirve para controlar la infección, sino que además pueden dar lugar a cuadros inmunopatológicos diversos. En la masa de anticuerpos formados durante la infec-ción y enfermedad clínica, alguno de los anticuerpos producidos puede tener carácter de auto-anticuerpo (respuesta de hipersensibilidad de tipo II), induciendo procesos autorreactivos que desencadenan el desa-rrollo de algunas enfermedades autoinmunes. Así, no es infrecuente encontrar en perros enfermos de leishmaniosis, enfermedades concomitantes inmunohematológicas como anemias hemolíticas y trombocitopenias inmunomediadas. También se pueden producir auto-anticuerpos frente a proteínas musculares, induciendo cuadros de miositis que clíni-camente se asocian a debilidad y atrofia muscular. Estas respuestas inmunopatológicas de autoinmunidad explican en parte las numerosas manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Igualmente, durante la infección, la antigenemia persistente y prolongada en presencia de anticuerpos frente al parásito, va a facilitar la producción de enormes cantidades de inmunocomplejos (ICs) (hipersensi-bilidad de tipo III), que pueden depositarse en cual-quier tejido. Estos ICs pueden dar lugar a cuadros vasculíticos que pueden afectar a los vasos sinoviales (sinovitis/poliartritis), de la uvea (uveítis) o depositarse en el glomérulo renal (glomerulonefritis), pudiendo incluso ser capaces de unirse a células sanguíneas, incrementando la gravedad de la anemia, leucopenia y trombocitopenia.

Por si esto fuese poco, las leishmanias no son seres inertes, sino que poseen una serie de estrategias

complejas para atacar, infectar y sobrevivir dentro de los macrófagos (mecanismos de virulencia y de evasión de la respuesta inmune). El huésped, por lo tanto, puede “fallar” en el control de la enfermedad debido a la habilidad que tiene el parásito de resistir a la acción microbicida de los macrófagos activados y de producir estados severos de inmunodepresión.

En definitiva, la leishmaniosis clínica se puede ver como una “enfermedad inmunológica múltiple”, inducida por la infección, que conlleva la producción de una respuesta Th2 anómala que puede dar lugar a la formación de anticuerpos que no sólo tienen afinidad por el parásito, sino que también inducen fenómenos de autoinmunidad (hipersensibilidad de tipo II), y patologías por inmunocomplejos (hipersensibilidad de tipo III), al que se le puede sumar un estado de inmunodepresión severo, éste último con las consiguientes complicaciones infec-ciosas o reactivaciones de infecciones latentes (p. ej, Ehrlichia), que puede agravar aún más la situación clínica del paciente.

Gracias al conocimiento de los mecanismos inmu-nológicos involucrados en esta enfermedad, actual-mente se están trazando estrategias de tratamiento inmunomodulador (inmunoterapia) para la misma, existiendo ya en el “mercado” algunos fármacos y vacunas terapéuticas cuya pretensión es poder potenciar las vías adecuadas para el establecimiento de una respuesta óptima frente al parásito. Igual-mente, este conocimiento ha permitido la puesta a punto de vacunas cuyo objetivo fundamental no es tanto la prevención de la infección, sino más bien el desarrollo de la enfermedad y sus catastróficas consecuencias. Qué duda cabe que el conocimiento de estos mecanismos inmunológicos ha contribuido y contribuirá, al desarrollo de estrategias inmunopro-filácticas e inmunoterapeúticas que nos permitirán un mejor control y tratamiento de la infección tanto en humanos como en animales.

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La leishmaniosis canina es una enfermedad compleja y su abordaje diagnóstico no siempre resulta sencillo. El continuo avance en el conocimiento de la enfer-medad ha ocasionado numerosas revisiones y cambios en los paradigmas de los protocolos diagnósticos. Afortunadamente, hoy disponemos de guías publi-cadas por grupos de expertos internacionales que han conseguido establecer pautas muy claras y definidas para el diagnóstico de esta enfermedad.

Los tres pilares fundamentales en los que se asienta el diagnóstico de la leishmaniosis canina son:1. Es una enfermedad con un claro e importante

componente inmunopatológico.2. Es imprescindible diferenciar infección de enfer-

medad.3. La leishmaniosis requiere un diagnóstico clínico-

patológico integral: no existe una técnica de labo-ratorio que nos ofrezca por sí sola un diagnóstico inequívoco, siendo necesaria la evaluación clínica del paciente.

El diagnóstico laboratorial de la leishmaniosis canina tenga que tener en cuenta el perfil inmunológico del animal. Esto justifica que la parte fundamental del diagnóstico laboratorial de la leishmaniosis haya de realizarse mediante el estudio inmunológico de la respuesta a la infección por técnicas inmunose-rológicas.

En las zonas endémicas, donde los perros están continuamente expuestos al parásito, la presencia de una cierta cantidad de anticuerpos anti-leishmania no significa necesariamente que el sistema inmune de ese animal haya fallado y por lo tanto, no se le puede catalogar de forma automática como enfermo.

El que un perro expuesto pero clínicamente sano sea serológicamente positivo puede ser debido a 2 motivos:• La respuesta Th1 también induce la formación

de anticuerpos, aunque muchas veces en baja cantidad.

• Algunos animales desarrollan una respuesta “evolutiva” mixta Th1+Th2 con establecimiento de una respuesta celular suficientemente impor-tante como mantener controlada la infección y por lo tanto la enfermedad, pero con formación de anticuerpos por vía Th2 en cantidades detectables pero en títulos modestos.

• Un contacto con el parásito puede inducir inicial-mente la producción de una cierta cantidad de anticuerpos, que, en el caso de un animal inmuno-competente, irán disminuyendo mientras se va estableciendo una inmunidad celular protectora. Además de ocurrir en la infección natural, este hecho se ha visto también en el caso de los perros vacunados contra la leishmaniosis, que inicialmente desarrollan anticuerpos frente a los antígenos vacu-nales para dar paso posteriormente a la producción de linfocitos T CD8+ (citotóxicos) anti-leishmania específicos, de memoria. La cinética de los anti-cuerpos es lenta, por lo que, tanto los que se producen por el contacto con el parásito como los anticuerpos vacunales, pueden tardar meses en desaparecer o incluso mantenerse en niveles bajos por un tiempo indefinido. En ese sentido, la exposición continuada al parásito en zonas endémicas puede actuar como booster, estimulando la producción de nuevos picos de anticuerpos.

Por lo tanto, a la hora de valorar la serología de un animal, deberemos tener en cuenta:• La titulación con respecto al corte del laboratorio:

saber que es positivo no es suficiente.• La evolución en el tiempo: una titulación baja

puede no ser significativa cuando es transitoria o se mantiene baja a lo largo del tiempo. En cambio, un incremento de más de 2 diluciones puede indicar enfermedad o recaída

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE LA LEISHMANIOSIS

Dr. Fernando Fariñas GuerreroImmuneStem, Instituto de Inmunología Clínicay Terapia Celular (Málaga, España)

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Utilidad y limitaciones de las distintastécnicas diagnósticas para la leishmaniosis

Técnicas inmunoserológicas cuantitativas

Test de Inmunofluorescencia Indirecta (IFI)La IFI es la técnica más utilizada y se considera gold standard por los especialistas. Se trata de una técnica muy sensible y específica para la detección de leishmaniosis clínica, siendo la prueba de refe-rencia para valorar otros métodos. Entre sus incon-venientes, destacan los diferentes puntos de corte establecidos según los distintos laboratorios, el hecho de que se trata de una técnica subjetiva, depen-diente del evaluador al microscopio, su menor sensi-blidad para detectar perros sanos infectados, y el no ser aconsejable para el seguimiento del trata-miento.

Test de Enzimoinmunoensayo (ELISA)Recientemente han aparecido en el mercado nuevos tests ELISA que reivindican una alta sensibilidad, en algunos casos aparentemente superior a la de la IFI. Una de las grandes ventajas del ELISA es que se trata de una técnica objetiva no sujeta a interpre-taciones por parte del que hace la prueba. Entre sus inconvenientes figura el que su sensibilidad y especificidad dependen de los antígenos utilizados. Así, los tests basados en extractos del parásito son muy sensibles para la detección de infecciones clínicas y subclínicas pero tienen menor especificidad, mientras que los hechos a base de antígenos recombinantes son muy específicos pero tienen menor sensibilidad para perros enfermos o sanos infectados.

DATAceptable sensibilidad (70,9%) y especificidad (84,9%) con punto de corte en 1:320. Entre sus inconve-nientes destaca el largo tiempo de incubación (18h), aunque se han desarrollado otras similares con menor tiempo de incubación y mayor sensibilidad y especificidad (FAST y Easy DAT).

Western BlotNo es práctica en la clínica diaria, ya que no se ha podido establecer una relación clara entre la presencia de distintas bandas con la presencia de infecciones subclínicas o enfermedad.

Técnicas inmunoserológicas rápidas(ELISA o inmunocromatografía cualitativa)La mayoría de estos tests se han diseñado básica-mente para realizar screenings profilácticos en animales asintomáticos. En el caso del test Speed Leish K, éste se desarrolló específicamente para facilitar el screening pre-vacunación. Suelen ser muy sensibles, ya que los fabricantes los calibran para que detecten cantidades muy bajas de anti-cuerpos y así reducir al máximo los falsos negativos (en algunos tests incluso por debajo del 2%). Pero eso también significa que van a dar como positivos algunos perros con títulos muy bajos que pueden estar incluso por debajo del punto de corte del laboratorio en el que el clínico realiza las IFIs. Este hecho no se consideraría un falso positivo (algunos test tienen una especificidad del 100%) porque, de hecho, el animal sí ha estado expuesto al parásito y sí tiene anticuerpos, pero la cantidad puede ser tan baja que no entre en la categoría de animal enfermo.

Técnicas moleculares (PCR)

PCR cualitativaSe trata de una técnica muy sensible, siempre y cuando se utilice la muestra correcta (linfonodo o médula ósea) ya que suele elevarse el número de falsos negativos si la muestra es sangre periférica. El gran inconveniente de esta técnica para el diagnóstico de la leishmaniosis, es que no detecta la respuesta inmune del animal, el verdadero desencadenante de la enfermedad, sino la presencia de ADN del parásito. Por lo tanto, es una excelente técnica para detectar infección, de gran utilidad en estudios epidemiológicos, pero escasamente útil para el diagnóstico clínico. Como ya hemos comentado, hasta el 70% de los perros en zonas endémicas pueden ser PCR+ sin que esto signifique que estén enfermos.

El uso de la PCR como técnica de confirmación en caso de IFI dudosa, puede inducir a confusión al clínico y al propietario y debe interpretarse con mucha precaución.

PCR cuantitativaPuede resultar útil, por ejemplo, para evaluar la efi-cacia de un tratamiento leishmanicida, ya que refleja directamente la reducción en la carga parasitaria

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aunque no parece tener valor pronóstico. Aunque en personas la carga parasitaria se ha correlacionado con el estado clínico, en perros no se ha podido demostrar lo mismo, existiendo pocos estudios que lo avalen. Es más adecuada para estudios y para evaluar grupos de animales que para el uso clínico, ya que se trata una técnica delicada que puede dar resultados muy discrepantes cuando emplea en pacientes de forma individualizada. La correcta toma y procesado de la muestra también pueden influir drásticamente en el resultado. Por lo tanto, en caso de optar por esta técnica, los valores obte-nidos deben interpretarse con la máxima precaución. Debemos además asegurarnos de que el laboratorio haya validado la técnica correctamente.

Pero el principal inconveniente de la PCR cuantita-tiva para el diagnóstico clínico de la leishmaniosis, es que en esta enfermedad la carga parasitaria no siempre es proporcional a la gravedad. Al tratarse de una enfermedad inmunológica, la gravedad la va a determinar la respuesta inmunopatológica del animal a la infección. Hay animales con cargas para-sitarias bajas que desarrollan respuestas Th2 muy intensas y, por tanto, formas muy graves de leish-maniosis. Otros en cambio, conviven con cargas parasitarias relativamente elevadas sin manifestar síntomas. Por muy buena inmunidad celular que tenga el animal, hay que tener en cuenta que la inmunidad frente a la leishmania no es esterilizante: un animal inmunológicamente competente y clíni-camente sano, puede albergar parásitos durante toda su vida y dar resultados positivos en las PCRs cuantitativas y cualitativas.

Otras técnicas

Citología y biopsiaE hecho de visualizar amastigotes vivos dentro de los macrófagos tiene mucho más valor diagnóstico que la simple detección de ADN parasitario. Por eso, a diferencia de la PCR, sí son adecuadas para confirmar casos dudosos. El problema radica en la baja sensibilidad: un resultado negativo no permite descartar la enfermedad.

Estas técnicas también resultan muy útiles para el diagnóstico de formas localizadas (granulomas, chancro de inoculación, etc). En ese caso, debemos tener en cuenta que en el perro, 3 de cada 4 leish-maniosis localizadas pueden terminar evolucionando

en meses o años, hacia una leishmaniosis generalizada. Las muestras más indicadas para la citología son las de médula ósea y linfonodos.

ProteinogramaSe ha utilizado mucho por ser una técnica sencilla y económica pero, dada su inespecificidad, no debe reemplazar a las técnicas serológicas que nos per-miten detectar específicamente los anticuerpos anti- leishmania.

Un perro con leishmaniosis puede presentar dife-rentes perfiles de proteinograma: lo más habitual son las hipergammaglobulinemias policlonales (indi-ferenciables de otros procesos infecciosos) pero a veces se dan también las monoclonales (compatibles también con procesos tumorales hematolinfoides: linfomas, mieloma múltiple...).

Diagnóstico en perros vacunadosLa vacunación induce, de forma transitoria, la pro-ducción de anticuerpos. Estos anticuerpos vacunales están dirigidos exclusivamente frente a las proteínas contenidas en la vacuna pero pueden interferir en el diagnóstico serológico ya que son detectados por las técnicas como la IFI o el ELISA. Lo normal es que desaparezcan a los 4-6 meses, aunque en algunos perros se mantienen por más tiempo.

Por el contrario, y a menos que estén fabricados con extracto completo del parásito, la mayoría de los test rápidos no tienen interferencia con los anti-cuerpos vacunales ya que no suelen incluir los antí-genos presentes en la vacuna.

Si estamos dentro de los 6 meses post vacunación y nos encontramos antes una IFI positiva, podemos realizar un test rápido que no tenga interferencia con la vacuna. Esta información nos la debe facilitar el fabricante del test. Si el resultado es negativo, lo más probable es que los anticuerpos sean vacunales (siempre tomando en consideración las limitaciones de este tipo de tests y la probabilidad, aunque pequeña, de falsos negativos). Pero si el resultado es positivo, no podemos saber qué proporción de esos anticuerpos son atribuibles a la vacuna y cuales a una hipotética enfermedad, por lo que tendremos que evaluar su evolución en el tiempo o recurrir a otras técnicas como la citología.

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En Medicina Humana la leishmaniosis se considera, junto a la infección por HIV, tuberculosis y malaria, como una de las enfermedades infecciosas más importantes a nivel mundial. Es endémica en 88 países, con tasas de prevalencia que rondan los 12.000.000 de personas y una tasa de incidencia anual de 1,5-2 millones de nuevos casos. De todas estas infecciones causadas por el parásito, unas 500.000 son leishmaniosis viscerales (el 90% de las cuales se reparten en países como India, Nepal, Bangladesh, Sudan y Brasil). Además de Asia, Oriente Medio, África, Centroamérica y Sudamérica, la cuenca mediterránea es considerada un importante foco endémico de infección.

En España, la tasa de infección humana anual se sitúa entre los 80-120 casos al año lo que corresponde a 0,2-0,3 casos/100.000 habitantes, sospechándose igualmente que estas tasas de infección y enfermedad se encuentran muy por debajo de la realidad debido a que está infradiagnosticada y subdeclarada.

En cuanto a la epidemiología de la leishmaniosis en perros, los datos disponibles hacen referencia a algunos estudios donde los que se ha evaluado fundamental-mente son las tasas de seroprevalencia. Así, se estima que de los 15 millones de perros censados en Europa, unos 2,5 millones de estos son seropositivos. Sin embargo, la sospecha era de que el número real de animales infectados era mayor, ya que muchos perros pueden estar infectados siendo seronegativos. Esto fue demostrado cuando empezaron a aplicarse a los estu-dios las técnicas de PCR, que evidenciaron precisa-mente esto, y así en algunas zonas donde previamente se había reportado tasas de seroprevalencia del 30%, pasaron a tener (mediante el uso de esta técnica), porcentajes de infección de casi el 70%.

Dentro del género Leishmania se describen al menos 20 especies distintas, pudiendo infectar al hombre más de 17 de ellas. En la especie humana Leishmania infantum puede producir cuadros que van desde las formas cutáneas simples, a graves formas viscerales, habiéndose descrito ya también algunos pocos casos de formas mucocutáneas. Esta presentación muco-cutánea se ha descrito principalmente en individuos adultos afectados por profundos y graves estados de inmunodepresión, aunque ya hay algunos trabajos que reportan esta presentación clínica en personas inminocompetentes.

Dentro de la especie Leishmania infantum, se ha descrito la existencia de un alto número de cepas, que desde el punto de vista de la epidemiologia molecular, reflejan un elevado polimorfismo genético. Concretamente en España, hasta la fecha se han identificado 22 zimodemas, casi la mitad de los 45 que se han descrito hasta ahora en el mundo. Dependiendo de la cepa y zimodema, se ha obser-vado que algunos de ellos están más asociados a cuadros viscerales (viscerotropos), mientras que otros están más frecuentemente involucrados en el desarrollo de formas cutáneas (dermotropos), aunque en pacientes muy inmunodeprimidos, estas cepas dermotrópicas pueden generar cuadros viscerales igualmente.

Aunque en España, como en otros países, se ha señalado e incluso en algunos casos culpabilizado al perro como protagonista principal de los casos de leishmaniosis clínica acontencidos en humanos, lo cierto es que tan sólo 6 de los 22 zimodemas iden-tificados han sido aislados del reservorio canino. Esto significa que muy probablemente existen zimodemas circulantes que presentan un ciclo estrictamente de tipo antroponótico. Tanto en el perro como en el hombre, el zimodema 1 (ZM1 o MON-1) es el más común, Este ZM1 se aísla en aproximadamente el 95% de los casos de leishmaniosis canina, mientras que en humanos es el responsable de al menos el 90% de las formas viscerales y el 20% de las formas cutáneas.

LEISHMANIOSIS HUMANA: LO QUE EL VETERINARIODEBE SABER PARA SU INFORMACIÓN AL PROPIETARIO

Dr. Fernando Fariñas GuerreroImmuneStem, Instituto de Inmunología Clínicay Terapia Celular (Málaga, España)

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Con objeto de comprobar si la infección canina supone un riesgo importante para la infección humana en una misma zona, área, región o país, se han rea-lizado diversos estudios encaminados a determinar esta relación. Dichos estudios concluyen que el incre-mento de prevalencia en la población canina repercute en un incremento de la prevalencia de infección en la población humana, dependiendo estas infecciones humanas de factores como las condiciones socio- económicas (pobreza, malnutrición, indigencia, haci-namiento, mala higiene...) y de otros como la densidad y número de perros infectados. Estos estudios se han realizado en países como Irán y Brasil, países donde la eliminación sistemática de perros seropositivos e infectados, no ha mostrado un impacto positivo en la disminución de las tasas de infección en humanos. Por el contrario, existen otros estudios realizados en el sur de Europa, donde se ha observado que en una misma zona geográfica puede existir una alta prevalencia de leishmaniosis canina con bajas tasas de prevalencia de leishmaniosis humana. Estos mismos estudios y otros han puesto de manifiesto que, en zonas igualmente endémicas de Europa, la presencia de un perro infectado en un hogar no parece incrementar el riesgo de transmisión familiar. Algunos investigadores incluso se atreven a afirmar que el tener un perro en casa disminuye la proba-bilidad de infección en humanos, debido a la mayor “apetencia” del flebotomo a picar al perro que a los humanos. Aunque la asociación infección canina- infección humana es un tema que se somete a continuos debates, la experiencia demuestra que la instauración de medidas preventivas de la infección en los perros (collares, pipetas, control de la expo-sición ambiental, etc), tiene un impacto muy positivo en la prevención de infecciones en humanos. Otras medidas preventivas como el uso de vacunas frente a la enfermedad canina y su relación con la dismi-nución de la prevalencia de casos humanos, están siendo objeto de estudio en la actualidad, aunque algunas investigaciones realizadas en Brasil han demos-trado que la vacunación masiva de perros está asociada con una reducción significativa de la prevalencia de leishmaniosis humana.

Como ya se ha comentado, en Europa predominan las formas cutáneas y visceral producidas por Leishmania infantum. Las primeras se caracterizan por una lesión única en el punto de picadura del flebótomo, consis-tente en la presencia de un nódulo que conforme

va evolucionando se ulcera, llegando a producir una lesión “crateriforme” de bordes sobreelevados y superficie ulcerada costrosa. Esta es la lesión cutánea clásica, pero también se han descrito otras formas de presentación con pápulas rojas confluyentes (forma erisipeloide), con placas, pápulas y pseudo-vesículas (forma zosteriforme) o como una erupción de base eritematosa indurada y descamación super-ficial (forma lupoide). Estas formas cutáneas tienen carácter autolimitante y normalmente se resuelven de forma espontánea.

En lo que se refiere a las formas viscerales, en niños lo frecuente es la presencia de fiebre, hepatoespleno-megalia, linfadenomegalia, anemia y/o pancitopenia. En adultos la fiebre no suele ser una constante. Estas formas viscerales se ceban especialmente en el paciente inmunodeprimido (infección por HIV, quimio/ radioterapia oncológica, enfermedades autoinmunes en tratamiento con inmunosupresores potentes, trasplantados, etc), y en personas con un sistema inmune inmaduro (niños), o en proceso de inmuno-senescencia (ancianos). Está más que descrito que la gestación es una fase vital en la que ocurren diversos cambios inmunológicos en la mujer. Estos cambios pasan por el establecimiento de un bloqueo parcial de la inmunidad celular, lo que hace a la mujer gestante más proclive a desarrollar infecciones más frecuentes y severas por agentes infecciosos intracelulares (malaria, toxoplasmosis, lepra, tuberculosis, herpes-virosis, rubeola, citomegalovirus, etc). Pues bien, a pesar de esto y sin saber muy bien porqué, algunos trabajos demuestran que la gestación no incrementa de forma significativa el riesgo ni la gravedad de la infección por Leishmania en la mujer.

En relación al tratamiento, mientras que en perros se utilizan clásicamente los antimoniales pentava-lentes (antimoniato de meglumina, estibogluconato sódico...) y la miltefosina, en humanos el fármaco de primera elección en países desarrollados es la anfotericina B liposomal (y el último en los países donde la leishmaniosis afecta de forma más grave), ofreciendo una alta tasa de curación tanto clínica como parasitológica (cercano al 100%). Una preo-cupación especial en Medicina Humana lo constituye el tema de las resistencias a los distintos fármacos utilizados para el tratamiento de la leishmaniosis. Así, en algunas zonas endémicas de la India y Suda-mérica se reportan tasas de resistencia a antimo-

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niales pentavalentes que pueden llegar al 70%, habiéndose descrito otras zonas donde se han incrementado de forma importante las resistencias a miltefosina e incluso la aparición de cepas resis-tentes a anfotericina B. Estas resistencias se incre-mentan después de cada recaída.

Debido a esto, desde las organizaciones de salud pública mundiales (OMS, OPS...), se insta a que los tratamientos, tanto en humana como en veterinaria, se lleven a cabo de forma racional y respetando en todo momento los protocolos y tiempos de admi-nistración de estos fármacos, con objeto de prevenir en lo posible el desarrollo de estas temidas resis-tencias. Un mal tratamiento en nuestras mascotas puede convertirse en una amenaza para la salud pública futura.

Personalmente creo que estos datos son de interés para el veterinario clínico que diariamente se enfrenta a cuestiones planteadas por los propietarios en relación al “riesgo zoonósico” que comporta tener un animal infectado o enfermo en casa, teniendo siempre presente que la leishmaniosis canina tiene muchos puntos en común con la leishmaniosis humana, pero también importantes diferencias que hay que tener en cuenta a la hora del asesoramiento al propietario.

Inmunología de la leishmaniosisLa resistencia del perro a la infección por Leishmania infantum, depende del desarrollo de una potente respuesta inmune adaptativa de tipo celular, en la cual participan activamente los linfocitos CD4+ de tipo Th1 mediante la síntesis y liberación de citoquinas como la interleucina-2, interleucina-12 y el interferón gamma (IFN-γ), necesarios para la activación macro-fágica, la respuesta efectora de los linfocitos T CD8+ citotóxicos y la actividad citotóxica de las células asesinas naturales NK, responsables de la destrucción del parásito.

La actividad leishmanicida de los macrófagos, activada por linfocitos Th1 a través de la producción de IFN-γ se da mediante la producción de radicales oxidantes y óxido nítrico (NO), que son letales para el parásito. Sin embargo, si la respuesta inmunológica frente a la infección es llevada a cabo por linfocitos

Th2, éstos a través de la producción de interleucinas 4, 10 y TGF-beta (Factor Transformador del Creci-miento-Beta), establecerán una respuesta tendente a la producción de gran cantidad de anticuerpos por parte de los linfocitos B, haciendo que el macrófago sea incapaz de eliminar a los parásitos que ha inter-nalizado, produciendo incluso algunas sustancias (poliaminas) que ayudan a estos a su crecimiento y proliferación. Esta respuesta Th2, por lo tanto, anula completamente la capacidad de responder mediante mecanismos de inmunidad celular, la cual es indispensable para desarrollar una buena respuesta frente a la infección.

Por consiguiente, los perros con leishmaniosis visceral representan el desarrollo de una respuesta inade-cuada frente a la infección, con predominio de la vía de activación Th2, caracterizada por la producción de un alto nivel de anticuerpos frente al parásito, con escasa o nula respuesta de inmunidad celular. La producción de este alto nivel de anticuerpos en los perros afectados por la enfermedad no sólo no sirve para controlar la infección, sino que además pueden dar lugar a cuadros inmunopatológicos diversos.

INMUNOTERAPIA E INMUNOPROFILAXISDE LA LEISHMANIOSIS CANINA. ¿QUÉ DEBO SABER?

Dr. Fernando Fariñas GuerreroImmuneStem, Instituto de Inmunología Clínicay Terapia Celular (Málaga, España)

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En la masa de anticuerpos formados durante la infec-ción y enfermedad clínica, algunos de estos anti-cuerpos estarán dirigidos frente a distintas antígenos del parásito. Sin embargo, alguno de los anticuerpos producidos puede tener carácter de auto-anti-cuerpo (respuesta de hipersensibilidad de tipo II), induciendo procesos autorreactivos que desenca-denan el desarrollo de algunas enfermedades auto inmunes. Así, no es infrecuente encontrar en perros enfermos de leishmaniosis, enfermedades conco-mitantes inmunohematológicas como anemias hemolí-ticas y trombocitopenias inmunomediadas. También se pueden producir auto-anticuerpos frente a pro-teínas musculares, induciendo cuadros de miositis que clínicamente se asocian a debilidad y atrofia muscular. Estas respuestas inmunopatológicas de autoinmunidad explican en parte las numerosas manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Igualmente, durante la infección, la antigenemia persistente y prolongada en presencia de anticuerpos frente al parásito va a facilitar la producción de enormes cantidades de inmunocomplejos (ICs) (hipersensibilidad de tipo III), que pueden depositarse en cualquier tejido. Estos ICs pueden dar lugar a cuadros vasculíticos que pueden afectar a los vasos sinoviales (sinovitis/poliartritis), de la uvea (uveítis) o depositarse en el glomérulo renal (glomerulonefritis), pudiendo incluso ser capaces de unirse a células sanguíneas, incrementando la gravedad de la anemia, leucopenia y trombocitopenia.

En definitiva, la leishmaniosis clínica se puede ver como una “enfermedad inmunológica múltiple”, inducida por la infección, que conlleva la producción de una respuesta Th2 absolutamente ineficaz en el control de la infección, y que promueve profundas y graves alteraciones inmunológicas.

Gracias al conocimiento de los mecanismos inmu-nológicos involucrados en esta enfermedad, actual-mente se están trazando estrategias de tratamiento inmunomodulador (inmunoterapia) para la misma, existiendo ya en el “mercado” algunos fármacos y vacunas terapéuticas cuya pretensión es poder potenciar las vías adecuadas para el establecimiento de una respuesta óptima frente al parásito. Igual-mente, este conocimiento ha permitido la puesta a punto de vacunas profilácticas cuyo objetivo funda-mental no es tanto la prevención de la infección,

sino más bien el desarrollo de la enfermedad y sus catastróficas consecuencias.

Inmunoterapia de la leishmaniosisLa inmunoterapia comprende el uso de sustancias biológicas o moléculas que modulan la respuesta inmune del individuo. Estas sustancias se pueden usar de forma profiláctica o terapéutica. De forma corriente, la inmunoterapia es una estrategia aplicada contra enfermedades no sólo infecciosas, sino también oncológicas, autoinmunes y alérgicas. Los agentes inmunoterapéuticos pueden ejercer su papel de forma directa o indirecta, aumentando las defensas naturales del hospedador, restaurando funciones efectoras alte-radas o disminuyendo y equlibrando una respuesta inmunológica excesiva.

La combinación de los agentes inmunoterapéuticos junto a fármacos quimioterapéuticos (inmunoqui-mioterapia) en enfermedades infecciosas, persigue el establecimiento de un efecto sinérgico con acti-vación del sistema inmune por un lado, y la acción directa del fármaco sobre el agente infeccioso por otro. En la leishmaniosis, la idea de la inmunoterapia es inducir un incremento de la respuesta de inmu-nidad celular Th1, que es fundamental para generar un estado de resistencia en el animal enfermo. No hay que confundir la inmunoterapia con la inmuno profilaxis, ya que la primera se basa en la utilización de fármacos y agentes biológicos de forma terapéutica, cuando la enfermedad está ya instaurada, mientras la segunda se emplea a modo de prevención, intentando que el animal presente previamente a la infección, todo el “arsenal armamentístico” necesario para hacer frente a ésta. Dicha prevención no se basa en evitar la infección, cosa que no ocurre nunca, sino más bien en impedir el desarrollo de la enfermedad. Entre las diversas estrategias que se siguen en un sentido y otro, en el “mercado de la leishmaniosis” tenemos las siguientes:

Estrategias inmunoterapéuticasVacunas terapéuticas, fármacos inmunoestimulantes inespecíficos de la vía Th1, y sustancias biológicas (citoquinas).

Estrategias inmunoprofilácticasFármacos inmunoestimulantes inespecíficos de la vía Th1, y vacunas profilácticas (usadas no para prevenir la infección, sino la enfermedad clínica).

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Vacunas terapéuticasLas vacunas terapéuticas persiguen la estimulación de una respuesta inmune Th1 específica frente a Leishmania infantum, empleando la propia cepa infec-tante del animal obtenida a partir de una muestra tomada de un nódulo linfático o de la médula ósea. Actualmente existen muy pocos datos y estudios sobre la eficacia en campo de este tipo de vacunas. Parecen reducir la carga parasitaria en un número importante de animales, mostrando una buena tole-rancia.

Fármacos inmunoestimulantes inespecíficosDentro de este tipo de fármacos destaca funda-mentalmente la domperidona, un anti-emético clásico que en medicina humana cuenta con una amplia experiencia de empleo, aunque no como inmuno-modulador. La domperidona, que se emplea tanto para el tratamiento como la profilaxis de la leishma-niosis, actúa a través del efecto antagónico que ejerce sobre la dopamina, dando lugar a la producción secundaria de un alto nivel de prolactina (hiper-prolactinemia). Dicha hormona tiene la capacidad de interaccionar con el sistema inmune del animal, induciendo un incremento “policlonal” de la actividad Th1 o de inmunidad celular en el organismo. A dife-rencia de las vacunas profilácticas y terapéuticas, se trata de un estimulante inespecífico que activa la vía Th1 de forma indiscriminada, sin especificidad para el antígeno en cuestión. Por lo tanto su funcio-namiento no debe de ser entendido como el de una vacuna, sino más bien como el de un inmunomo-dulador/inmunopotenciador de la inmunidad celular general.

CitoquinasLas citoquinas son los mensajeros del sistema inmune. Existe evidencia experimental y clínica de que el empleo de determinadas citoquinas en la leishmaniosis puede ser beneficioso. Por ejemplo, se ha observado que la inhibición de una citoquina como la IL-10, en los animales infectados experimentalmente, puede inducir la activación de la inmunidad celular frente al parásito. Recordemos que la IL-10 es una molécula involucrada en la detención o bloqueo de la inmu-nidad celular, y es una de las moléculas responsables de que animales y personas infectadas por el parásito no puedan llevar a cabo una respuesta adecuada frente al mismo. También tenemos evidencia de la eficacia de otras citoquinas como el Interferón-γ,

molécula central en el establecimiento de una res-puesta Th1 adecuada y efectiva. En leishmaniosis humana, la terapia combinada de interferón-γ más antimoniales pentavalentes, resulta en una potente respuesta que da lugar no sólo a la curación clínica, sino también parasitológica de la enfermedad en un alto porcentaje de pacientes. Un efecto similar se consigue con la IL-12, otra citoquina determinante en la consecución de una respuesta inmune celular Th1 efectiva. En perros, desgraciadamente contamos con una información muy escasa sobre este tipo de tratamientos, ya que son pocos los estudios que se han hecho en esta especie. Los pocos estudios publicados que existen de la aplicación del interferón-γ, demuestran que el perro se comporta igual que los humanos cuando se le somete a este tratamiento, habiendo especialistas que abogan por el uso de esta citoquina.

Para finalizar, existe algún trabajo donde se ha empleado la combinación de interferón-ω felino asociado a antimoniato de meglumina, en perros infectados naturalmente con Leishmania infantum, habiéndose reportado buenos resultados a nivel clínico y de normalización de parámetros analíticos.

Vacunas profilácticasLa vacunación se basa en inocular un agente infec-cioso completo (inactivado/muerto o atenuado/vivo) o sus antígenos tratados de forma que sean capaces de estimular una respuesta inmune específica frente a ese patógeno pero sin provocar la enfermedad. Desde un punto de vista inmunológico, las vacunas inducen una respuesta caracterizada fundamental-mente por la especificidad y la memoria. Especificidad entendida como la activación de clones específicos frente al agente infeccioso y no frente a otros, memoria por el hecho de que dicha respuesta va a dar lugar a la formación de una serie de clones igualmente específicos (linfocitos de memoria), que quedarán durante un tiempo determinado en el animal (más o menos largo según el tipo de vacuna), como un “reservorio”, por si éste llegara a tener un nuevo encuentro con el patógeno en cuestión.

La mayoría de las enfermedades frente a las que acostumbramos a vacunar en medicina humana y veterinaria requieren de una respuesta inmune tipo Th2 (humoral o mediada por anticuerpos) o mixta Th1/Th2 (celular/humoral). Sin embargo, la respuesta

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efectiva frente a la leishmaniosis, como ya hemos comentado, requiere exclusivamente de inmunidad celular o Th1, por lo que en cualquier vacuna eficaz contra esta enfermedad se deberá priorizar el estímulo de este tipo de respuesta sobre la pro-ducción de anticuerpos. Como los linfocitos T CD8+ citotóxicos son los únicos que tienen la capacidad de matar células infectadas crónicamente por agentes intracelulares (como Leishmania), cualquier vacuna frente a esta enfermedad tendrá como objetivo pri-mario el producir estas células tanto efectoras como de memoria. Las respuestas efectoras dependientes de estas células T suelen ser de vida media corta, ya que la mayoría de estas células mueren por apoptosis en unos pocos días, por lo que la inducción de células de memoria es esencial para la eficacia a largo plazo de dichas vacunas.

La ventaja que se deriva de este mecanismo de acción propio de las vacunas es que, a diferencia de los inmunoestimulantes inespecíficos que potencian la respuesta Th1 de forma general, la vacuna permite al sistema inmune aprender a discriminar la respuesta respondiendo como Th1 específicamente ante el desafío con leishmania, manteniendo el sistema inmune con competencia suficiente para responder, si se terciara, con Th2 frente a cualquier desafío que dependa de esta vía (bacterias extracelulares, toxinas, parásitos extracelulares, helmintos, etc).

Entre los aparentes inconvenientes de estas vacunas, destacan la dificultad de obtener una respuesta de tipo celular, lo que requiere un mayor número de dosis, el empleo de adyuvantes potentes, con el consiguiente riesgo de incremento de las reacciones adversas, y la obligación de vacunar a partir de una edad mínima no inferior a seis meses, ya que los animales menores de ésta no han desarrollado todavía la capacidad de establecer respuestas de inmunidad celular óptimas.

Futuro de la inmunoterapia en leishmaniosisActualmente se están desarrollando interesantes proyectos de investigación para el tratamiento inmuno-lógico de la leishmaniosis. Entre ellos destaca todo lo relacionado con la terapia celular para esta enfer-medad. Tanto la llamada terapia celular adoptiva como la terapia basada en células dendríticas, están consiguiendo resultados impresionantes a nivel expe-rimental. Ambas estrategias se basan en la inducción de una potente inmunidad celular Th1 específica

frente al parásito. Las células dendríticas son células presentadoras de antígenos que juegan un impor-tante papel en las respuestas iniciales frente a la infección por Leishmania, promoviendo la activación de células efectoras y de memoria de larga duración. Por otro lado, la terapia celular adoptiva es una técnica eficaz que actualmente se está utilizando en medicina humana para el tratamiento de tumores (inmunoterapia oncológica), habiéndose publicado ya algunos trabajos que demuestran también su eficacia en tumores caninos. De forma muy esquemática y resumida, esta terapia se basa en la extracción de linfocitos del paciente, los cuales son estimulados in vitro con citoquinas específicas. El resultado de esto es la activación y expansión de clones específicos de linfocitos T citotóxicos específicos del parásito, que posteriormente son reinfundidos en el animal enfermo. A nivel experimental, estas terapias han demostrado no sólo tener la capacidad de inducir la curación clínica, sino también parasitológica en la mayoría de los animales enfermos. Dicha eficacia se incrementa todavía más cuando se combina con la quimioterapia leishmanicida, llegando en algunos estudios a reportarse tasas de curación del 100%.

No cabe ninguna duda de que el futuro de la pre-vención y tratamiento de esta enfermedad, como otras muchas, estará basado en un mejor conoci-miento de los mecanismos inmunológicos que subyacen en ésta. Estos conocimientos conllevarán el establecimiento y desarrollo de nuevos agentes inmunoterapéuticos y biológicos más seguros y eficaces. El inconveniente más importante que tendrá su aplicación en medicina veterinaria será con toda seguridad su coste, pero como dice la canción... ”lo bueno casi nunca sale barato”.

Lecturas recomendadasImmunopathology of leishmaniasis: an update. Mansueto P, Vitale G, Di Lorenzo G, Rini GB, Mansueto S, Cillari E. Int J Immunopathol Pharmacol. Jul-Sep (2007); 20(3): 435-445.

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Pathogenesis of Leishmaniasis. New Developments in Research. Satoskar A., Durvasula R (Eds). 2014. Edi-torial Springer.

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Mendes B, Diaz de Oliveira R, Coura W, et al. Im-munotherapy and Immunochemotherapy in visceral leishmaniasis: promising treatments for this neglected disease. Frontiers in Immunology. June 2014, Vol. 5: article 272.

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CaniLeish®, la primera vacuna contra la leishmaniosis canina, se registró en Europa a finales del 2011 a través de la Agencia Europea del Medicamento. Actualmente está disponible en toda Europa aunque se emplea fundamentalmente en los paises y zonas endémicas (España, Italia, Portugal, Grecia y sur de Francia). Recientemente se ha empezado a comer-cializar también en paises de América latina.

CaniLeish® consta de varios componentes: las PSE (Proteínas Secretadas y Extretadas) y el adyuvante, QA-21. Ambos desempeñan un papel fundamental en la actividad de esta vacuna.

Las PSE son proteínas secretadas y excretadas por varios protozoos parásitos, incluyendo Toxoplasma, Plasmodium, Babesia, Leishmania y otros. En el caso de la leishmania, las proteínas PSE estimulan mejor la inmunidad mediada por células que los extractos de parásito entero, lo que las convier te en un excelente antígeno vacunal. Una proporción consi-derable de las proteínas PSE de leishmania está formada por miembros de la familia del antígeno de superficie del parasito (ASP) que ha sido definido en varias publicaciones como un importante antí-

geno de superficie de interés. Se trata de una diana antigénica que se encuentra en cantidades elevadas en todos los estadios del ciclo biológico del parásito y está altamente conservada entre los diferentes zimodemas del parásito.

Para obtener la cantidad de PSE necesarias para la producción de la vacuna, se emplea un medio de cultivo desarrollado y patentado inicialmente por el IRD (Institut de Recherche pour le développement) a principios de los años 90 y adaptado y perfeccionado posteriormente para su uso industrial por Virbac I+D. Este sistema exclusivo proporciona una fracción líquida en la que las únicas proteínas presentes son las PSE del parásito ya que los parásitos se cultivan en un medio que no contiene células ni suero. Todas las proteínas son producidas de forma natural por las propias leishmanias manteniendo su conformación original.

El requisito principal para una vacuna contra la leishma-niosis canina es que produzca una fuerte respuesta inmune mediada por células Th1. La inyección de antígenos inactivados solos no suele producir resul-tados de este tipo de forma eficaz. Por otro lado, muchos adyuvantes convencionales solo son eficaces en la estimulación de una respuesta inmune humoral.

Los adyuvantes tipo saponina poseen la rara habi-lidad de estimular una inmunidad mediada por

CANILEISH® Y EL DIAGNÓSTICO DE LA LEISHMANIOSIS

Ricardo CoedoTechnical Manager Virbac España S.A.

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células además de una inmunidad humoral con dosis bajas. Su capacidad excepcional para estimular la respuesta Th1 y la producción de linfocitos T cito-tóxicos los hace ideales para vacunas dirigidas contra patógenos intracelulares. Quil-A, una de las primeras saponinas adyuvante, es una fracción parcialmente purificada de la corteza del árbol Quillaja saponaria que contiene una compleja mezcla de moléculas. Sin embargo, se la considera demasiado tóxica para ser utilizada en vacunas humanas, habiendo producido reacciones locales graves con granulomas y hemolisis en muchos casos. Una estrategia que puede utilizarse para conservar el beneficio adyuvante de las saponinas a la vez que se mejora su seguridad consiste en utilizar fracciones concretas identificadas altamente purificadas con actividad adyuvante y baja toxicidad. QA-21 es una saponina purificada inte-grante de Quil-A. Posee un muy buen perfil de seguridad y ha demostrado ser aceptable en ensayos con vacunas humanas (en los que se conoce como QS-21) en los que fue bien tolerada. De hecho, es el adyuvante empleado en la vacuna contra la malaria. También ha sido utilizada durante muchos años en la vacuna Leucogen® para FeLV en gatos con un excelente perfil de seguridad.

CaniLeish®: una vacuna parasitariaLa vacunación se basa en inocular un agente patógeno o sus antígenos tratados de forma que sean capaces de estimular una respuesta inmune específica frente a ese patógeno pero sin provocar la enfermedad. Gracias a la presencia del antígeno, y a diferencia de otro tipo de inmunoestimulantes inespecíficos, la respuesta inmune que estimulan las vacunas tiene siempre 2 características comunes: especificidad frente a un patógeno concreto, y memoria: cuando el paciente entre en contacto con la versión campo del patógeno ha de ser capaz de reconocerlo y res-ponder de la forma adecuada durante un periodo de tiempo que varía según la vacuna. Como todas las vacunas, la respuesta inmune que estimula CaniLeish® cumple con ambos requisitos.

No obstante, CaniLeish® es una vacuna parasitaria, lo que determina algunas diferencias con otras vacunas no parasitarias. La mayoría de las enfermedades frente a las que acostumbramos a vacunar en vete-rinaria requieren de una respuesta inmune tipo Th2 (humoral o mediada por anticuerpos) o mixta Th1/Th2 (celular/humoral). La respuesta efectiva frente

a la leishmaniosis, en cambio, requiere exclusiva-mente de inmunidad celular o Th1, por lo que en cualquier vacuna eficaz contra la leishmaniosis deberá priorizar el estímulo de este tipo de respuesta sobre la producción de anticuerpos. A pesar de esta dife-rencia básica, la inmunidad Th1 estimulada por Cani-Leish® también se caracteriza por la especificidad y la memoria. Tras la vacunación con CaniLeish®, los perros vacunados desarrollaran una respuesta celular con perfil Th1. La respuesta Th1 dará lugar a la producción de células inespecíficas como las NK, pero también de linfocitos T helper y citotóxicos específicos y de memoria que, en caso de desafío con el parásito, serán capaces de reconocer a las células infectadas con leishmania durante un periodo demostrado de 1 año a partir de la última dosis.

Por otra parte, la necesidad de estimular una inmu-nidad tipo Th1 también condiciona otras diferencias en este tipo de vacunas con respecto a otras más convencionales: se trata de una inmunidad más difícil de obtener que la mediada por anticuerpos y puede requerir de un mayor número de dosis, la Duración de la Inmunidad (DOI) suele ser más corta, la edad mínima del animal ha de ser mayor (porque la inmunidad celular tarda más en madurar) y, a dife-rencia de las vacunas de virus vivo atenuado, como hemos visto es imprescindible un adyuvante que oriente esta respuesta en el sentido adecuado. Estas características son comunes a cualquier vacuna parasitaria.

Vacunación e infecciónLa inmunidad frente a la leishmania no es “esterili-zante”. A diferencia de otras enfermedades, el hecho de padecer y superar la enfermedad no suele dejar al animal completamente libre de este patógeno. Incluso los individuos genéticamente más resistentes a la leishmaniosis como la mayoría de los seres humanos, la especie felina o algunas razas de perros como el podenco ibicenco, a menudo tampoco eliminan completamente el parásito cuando se infectan. De hecho, suelen mantener durante su vida cargas parasitarias bajas que, lejos de ser perju-diciales, funcionan como un estímulo permanente para el sistema inmune. Esas cargas parasitarias, presentes incluso en animales sanos, se pueden de-tectar con una PCR de médula ósea o linfonodo.Lógicamente, si de forma natural no se suele conseguir una inmunidad esterilizante, resulta fácil deducir

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que tampoco cabe esperar que se produzca este tipo de inmunidad mediante la vacunación.

Todo lo contrario ocurre con la mayoría de vacunas víricas que, independientemente de que pueden estimular también la inmunidad celular, suelen inducir la formación de anticuerpos neutralizantes. Si bien, estrictamente hablando, tampoco evitan la infección puesto que no impiden que el virus se introduzca en el paciente, sí son capaces de estimular el sistema inmune para que elimine rápidamente esa infección. Aunque esto no ocurre con todas las vacunas víricas, es típico en enfermedades como la parvovirosis o el moquillo, en cuyo caso, el animal correctamente inmunizado suele quedar libre de la infección rápida-mente después del desafío.

Por desgracia, esto no ocurre así con enfermedades como la leishmaniosis, independientemente del tipo de vacuna empleado. No existen anticuerpos capaces de destruir al parásito, y la única estrategia de la que dispone el sistema inmune para comba-tirlo es desarrollar una respuesta Th1 que es capaz de actuar contra las leishmanias solo cuando se encuentran dentro de los macrófagos. Por lo tanto, y al menos con el conocimiento actual, una vacuna contra la leishmaniosis no puede impedir la infección. Su objetivo será evitar la enfermedad, que en defi-nitiva es el fin último de cualquier vacuna. Si el perro se infecta, el sistema inmune reconocerá el antígeno y dispondrá de una población de linfocitos especí-ficos que asociarán ese antígeno con una respuesta Th1 específica, reduciendo el riesgo de que se pro-duzca una respuesta incorrecta Th2 y, por tanto, el desarrollo de la sintomatología. Recordemos que la leishmaniosis es, ante todo, una enfermedad inmuno-lógica: no es tan determinante el hecho de que el animal se infecte como la forma en que responda su sistema inmune, y es esta respuesta inmune adecuada la que podemos potenciar con la vacuna.

Es importante ser capaces de comunicar estas dife-rencias a los propietarios de perros, ya que existe cierta tendencia a malinterpretar los conceptos de vacunación o inmunización como la imposibilidad absoluta de contraer la enfermedad e incluso la infección. Esta idea, incorrecta en cualquier caso para todas las vacunas, resulta especialmente errónea cuando hablamos de vacunas parasitarias.

CaniLeish® y el diagnóstico de la leishmaniosisComo hemos visto, CaniLeish® tiene una eficacia elevada, pero inferior a la de las vacunas víricas que habitualmente em¬pleamos en perros y gatos. Por otra parte, sabemos que los métodos de barrera (insecticidas repelentes) tampoco protegen al 100%. Por lo tanto, el que un animal esté vacunado y pro-tegido con repelentes, no es motivo suficiente para descartar la enfermedad en un perro con síntomas compatibles. En caso de sospecha deberemos, por lo tanto, realizar un buen diagnóstico diferencial teniendo en cuenta que en el diagnóstico de la leish-maniosis, es fundamental diferenciar enfermedad de infección. Dado que la vacuna no evita la infección, es normal que un perro vacunado pueda presentar, en un momento dado, un resultado positivo por PCR o incluso en un test rápido, lo que no indicaría necesariamente que la vacuna haya fallado ni que el perro esté enfermo, sino que ha habido un contacto con el parásito. En ausencia de sintomatología compatible, un resultado de este tipo no debe alar-marnos a priori. Por el contrario, en caso de que el perro presente sintomatología compatible con leish-maniosis, el diagnóstico debe basarse, al igual que en los perros no vacunados, en una serología cuanti-tativa (IFI o ELISA cuantitativo).• Si la serología es negativa, deberíamos buscar

otras posibles causas para los síntomas observados mediante un adecuado diagnóstico diferencial.

• Si la serología es positiva, debemos tener en cuenta la posible interferencia de anticuerpos vacu-nales. Aunque CaniLeish® estimula una respuesta fundamentalmente celular, las respuestas Th1 también incluyen la producción de una cierta cantidad de inmunoglobulinas. Uniendo a este fenómeno el hecho de que la inyección de antí-genos vacunales siempre induce cierta producción inicial de anticuerpos que, en el caso de CaniLeish® dará paso más lentamente a la instauración de una respuesta Th1, sabemos que los animales vacu-nados pueden presentar titulaciones positivas detectables por IFI o ELISA hasta 6 meses después de la vacunación. Fuera de este periodo de interfe-rencia, la interpretación de las técnicas serológicas es la misma que en un perro no vacunado y está muy bien definida en las guidelines de Leishvet:

- Por encima de 4 veces el corte del laboratorio: se confirma el diagnóstico de enfermedad

- Por debajo de 4 veces el corte del laboratorio: el diagnóstico se debe confirmar con ayuda

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del historial, cuadro clínico, u otras técnicas que nos aporten información complementaria, como PCR cuantitativa, citología o biopsia. Es preciso también descartar otras posibles patologías.

Hay que tener en cuenta que un animal vacunado que vive en una zona endémica está expuesto al parásito de forma continuada. Esos contactos actúan como estímulos antigénicos en los perros no vacu-nados y, probablemente más aún, en los perros vacunados. Por lo tanto, aparte de los anticuerpos vacunales, cabe esperar que un perro vacunado desarrolle a lo largo de su vida titulaciones bajas y/o transitorias de anticuerpos frente al parásito, sin que eso signifique necesariamente un fallo de inmunización. No debemos olvidar que el objetivo de la vacuna no es evitar la infección sino el desarrollo de la enfermedad, por lo tanto, solo consideraremos que estamos ante un fallo vacunal cuando confir-memos el diagnóstico de leishmaniosis clínica.

Al estar fabricado con proteínas de la familia de las kinesinas, que no están presentes en CaniLeish®, el test rápido Speed Leish® de Virbac no tiene inter-ferencia con los anticuerpos va-cunales. No obstante, por las razones antes mencionadas, un resultado positivo en un perro vacunado tampoco debe inter-pretarse automáticamente como enfermedad.

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