Membranes i fluids de reposició i diàlisisSilvia Cano Hernández

Hospital Sant Joan de Déu-Fundació Althaïa. Manresa.

Gran rellevància per una tècnica adequada

Composició, estructura fisicoquímica i geometria

Mètode d’administració

Qualitat bacteriològica

BiocompatibilitatMembrana: superfície més extensa de contacte

HFVVC: Convecció Líquid de reposició

HDVVC: Difusió Líquid de diàlisi

HDFVVC: Difusió i convecció Reposició i diàlisi.

Membranes: • Estructura semipermeable, que permet pas lliure de

l’aigua i substàncies dissoltes en ella de PM inferior a la mida del porus

Difusió

Convecció

Absorció

Consisteix en el pas lliure de molècules a través de la membrana

La millor membrana aquella amb menys resistència al pas de molècules

Es filtren determinades substàncies a través del porus arrossegades per aigua plasmàtica en exercir determinada pressió

La millor membrana molt permeable però resistent a la pressió

Es la capacitat que te la membrana per retenir en la seva superficie i interior determinades substàncies

Superficie de la membranaPorus de la membrana

Membranes:Cel·lulòsiques:

Cel·lulòsiques regenerades (Cuprufan)

Cel·lulòsiques modificades sintèticament (Hemofan)Cel·lulòsiques substituides (Acetat de cel·lulosa)Alt fluxe: (Triacetat de cel·lulosa)

Són poc permeables a l’aigua, amb poc gruix i sense capacitat d’absorció

• Sintètiques:Poliacrilnitrilo (AN69; PAN; SPAN)Polisulfona (PsLF; Arylane; Diapes)Poliamida.Polimetilmetacrilat.Altres: Policarbonat.

Són molt permeables, amb mayor gruix i amb diferents capacitats d’absorció.

PERMEABILITATLes membranes són semipermeables permetent el pas

d’aigua i soluts

Permeables a substàncies no superiors a 50000 daltons.

La capacitat de la membrana per filtrar l’aigua es mesura pel seu:

Kuf: Permeabilitat d’una membrana a l’aigua.Volum que es capaç de filtrar una membrana per unitat de temps per cada mmHg de PTM

Permeabilitat a l’aigua:

Kuf = ml de Uf/mmHg/m2/hora

• Membranes de baix flux: Kuf <10 ml/hr/mmHg. Cel.lulòsiques

• Membranes d’alt flux: Kuf: >20 ml/hr/mmHg. Sintètiques

Cuprofano 4

Cel·lulosa diacetat 6

Cel·lulosa triacetat 25

Polisulfona 30

AN 69 37

Poliamida 42

Transport difusiu: es un moviment passiu de soluts a través de la membrana per la diferencia de gradient de concentració entre la sang i el líquid de diàlisi

Permeabilitat a soluts:

Llei de Fick: La tassa de difusió es directament proporcional al gradient de concentració i a l’àrea de superfície de membrana

Coeficient de difusió: Constant de proporcionalitat. Facilitat amb la que un solut en particular es mou en un solvent determinat

- Aumenta amb la temperatura-Disminueix amb la viscositat i el pes molecular

Q = - (dc/dx) AD

Velocitat de difusió Gradient de

concentració

Àrea membrana

Coeficient de difusió

Transport convectiu:Consisteix en el pas simultani d’aigua i soluts a través de la membrana sota els efectes d’un gradient de presió hidrostàtica

Sieving coefficient Representa la proporció en que una determinada

molècula travessa una determinada membrana. Relació entre la concentració de solut en el UF i el plasma

Si es 1 Si la molècula travessa lliurement la membrana. L’aclariment es igual al volum d’ultrafiltratSi es 0 La molècula no travessa la membrana

S = (Cuf) / ((Cart + Cvena) / 2)

Concentració ultrafiltrat Concentració

arteria

Concentració vena

Mida porus: principal limitant de difusió com de convecció

Superfície activa: extensió de superfície de la membrana en contacte amb sang• 0.6 m2 a 1-1,4 m2

Geometría i estructura• En placa: Més resistència al flux• En capil.lars: Menys resistència mida més reduïda

BIOCOMPATIBILITAT

Capacitat d’interacció dels diferents components del sistema de TDER amb la sang del malalt que provoca la activació de sistemes humorals de la inflamació i coagulació

• Principal superfície de interacció: Membranes0.6-1.4m2

Marcadors de biocompatibilitat: 1. Activació del complement C5b-9 (ngr/mL)2. Leucopènia-neutropenia3. Sistema de coagulació i calicreínes4. Fibrinòlisi5. Activació celular Cuprofano >2000

Diacetat de cel·lulosa

>1500

Polisulfona ~ 400

AN 69 ~ 400

Poliamida ~ 500

Bio(in)compatibilitat

Síndrome de resposta inflamatòria. Intolerància hemodinàmicaAgreujament de la disfunció

multiorgànica.

MORBIMORTALITAT!!!

1. Biocompatible

2. Baixa resistència

3. Alt flux

4. Alta permeabilitat Kuf

5. Elevada capacitat d’absorció

6. Superfície extensa: 1 – 1,2 m2

No hi ha diferències en mortalitat en quan amembranes d’alt flux Per a la hemofiltració esrecomana membranes d’ alt flux : sintètiques

Hi ha un increment borderline del risc de mortalitat alcomparar entre membranes biocompatibles i nobiocompatibles. No hi ha diferències en la necessitatde diàlisis dels supervivents

El risc de mortalitat augmenta significativament en unsubgrup de membranes de cel·lulosa no substituïda.

Renal Replacement Therapy in Patients with Acute Renal Failure: A Systematic Review. JAMA. 2008;299(7):793-805.

1. “ Based on the clinical evidence at the present time, recommendations about the use or avoidance of certain membranes in CRRT cannot be made. However, until proven otherwise, there is consensus that the use of synthetic membranes, especially those of high water permeability, is appropiate” (Grau B)

2. “In general we recommend the use of filters with higher water permeability for High-volume hemofiltration and dialysers with large surface areas for SLED, and EDD.”

Recomanacions ADQI: Membranes http://www.adqi.net

3. “Although not demostrated conclusively to be benefit, transmembrane pressure monitoring and messurement of urea sieving coefficient, urea equilibration ratio, and filtration fraction may allbeemployed to assess filter function.” (grau E)

Fluids:oLíquid de diàlisis: Líquid que circula a contracorrent pel compartiment no sanguini, a l’altre banda de la membrana, de composició similar a la ideal del plasma

oLíquid de reposició:Líquid de composició similar a la ideal del plasma, que s’administra al torrent sanguini per reposar l’ultrafiltrat.

Diferència principal respecte líquid de diàlisis de la Diàlisis intermitent: Esterilitat!

Classificació:Segons procedència:

ComercialProduïda localment a la farmàcia del hospital

Segons el buffer:AcetatLactatBicarbonatCitrat (Anticoagulant)

Sistema de correcció de l’acidosiTipus:

Acetat: Alteració de la funció miocàrdica, mala tolerància hemodinàmica i mal control metabòlic

Citrat: poca experiència en general s’utilitza com anticoagulant

Lactat Més barat i fàcil preparació-Interferència nivells de lactat com a marcador

d’hipoperfusió- Mal metabolitzat a fetge en insuficiència hepàtica-Pot augmentar els nivells d’urea

• Bicarbonat Producció de cost més elevat, més risc d’infecció bacteriana

Concentracions suprafisiològiques

• No hi ha diferencies significatives en quant a mortalitat entre lactat i bicarbonat

• Reducció significativa del risc de events cardiovasculars en els que s’utilitza bicarbonat

(Effects of bicarbonate and lactate bufered replacement fluids on cardiovascular outcome i CVVH patiens. Kidney Int. 2000;58(4):1751-1757.)

Seguretat bacteriològica• Solucions comercials

Mínima manipulació• Adicions:

BicarbonatPotassiFosfatGlucosa

Mecanisme de filtració / difusió inversa

Electròlits Concentracions fisiològiques• -Sodi: Tendència a la hiponatremia. Solucions amb

concentracions superiors a 135 mEq/l. Es pot afegir cl Na al 20%.

• -Potassi: Majoria amb concentracions baixes per hiperpotassèmia inicial

• - Calci: tendència a compensar la hipocalcèmia dels malalts crònics

Fosfat No està present a algunes solucions comercials

Glucosa: Pes molecular molt baix. Sense produir hiperglicemies

Monitorització dels electròlits en sèrum freqüent

Buffer: Suprafisiològica

AAS, vitamines hidrosolubles, oligoelements i vitamina C

Electròlits Na 140 mEq/lK ?

Cl 117 mEq/l

Ca 3,5 mEq/l

Mg 1,5 mEq/l

PO4 3 mg/dl

GlucosA 100 mg/dl

HCO3/Lactat 30-35 mEq/l

Solució de reposició

Predilucional vs postdilucional• Postdilucional• Millor eficiència • Limitació: Fracció de filtració Risc de coagulació

precoç

• Predilucional• Reducció del clearance Menor concentració.

Urea: Quf = 2 L/h Reducció 15% clearance urea.

Hipotèrmia:• Risc hipotèrmia Mantenir > 35º C

• Condicionants:

Llargada del circuit

Flux de sang

Flux reposició / diàlisis

Pes corporal

Mecanismes termoreguladors alterats

Paràlisis muscular

Conseqüències de la Hipotèrmia:• Pèrdua energètica

• Tremolor

• Augment de les demandes de O2.

• Vasoconstricció

• Inhibició de la funció leucocitària

• Alteracions de la coagulació

Emmascara la febre Beneficiós / Deleteri ?

Solucions:

• Monitorització de temperatura!

• Escalfar el líquid de reposició ?

• Escalfar al sang ?

• Escalfar el malalt?

Buffer: “Lactate is an effective buffer in most CRRT patiens ( Grade C). Bicarbonate is preferred in patients with lactic acidosis and/ or liver failure ( Grade C) and in high volume hemofiltration ( Grade E)

When citrate is used as anticoagulant, no other buffer should be administered, but monitoring of pH is required ( Grade E)

Composició:“The dialisate or substitution fluids used during crrt should contain physiological concentrations el electrolytes, except in patients with extrem imbalances ( Grade E)

Recomanacions ADQI: Fluids. http://www.adqi.net

Supra-physiological glucose levels should be avoided ( Grade E)”

“Pre-dilution may be considered in patients with frequent filter clotting ( Grade E) or, in combination with post-dilution, when extracorporeal clearance is limited by the achievable blood flow (Grade E)”

Esterilitat i temperatura: “ In high-flux dialysis where dialysate should probably be sterile because of backfiltration (Grade E)”

“ Althougth reductions of body temperature below 35º C should probably be avoided (Grade E)”

Moltes Gràcies!!!!