silicosis - issga.xunta.galissga.xunta.gal/export/sites/default/recursos/descargas/... · una...

SILICOSIS

Instituto Galego de Seguridade e Saúde Laboral

Febrero 2017

Autor: Manuel Gil Fernández Instituto Galego de Seguridade e Saúde Laboral - ISSGA

ÍNDICE

ASPECTOS GENERALES ..................................................................................... 4

FIBROGENICIDAD ............................................................................................... 5

VALORES LÍMITE ................................................................................................ 6

EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................................. 7

PRINCIPALES ACTIVIDADES LABORALES SILICÓGENAS ................................... 8

Trabajos en la corteza terrestre ..................................................................... 8

Minería ........................................................................................................ 8

Canteras ...................................................................................................... 8

Túneles y obras públicas ............................................................................ 9

Trabajos con materiales procedentes de la corteza terrestre ....................... 9

Talla y labrado de piedras ........................................................................... 9

Compactos de cuarzo .................................................................................. 9

Molinería de tierras y minerales ................................................................. 9

Industria siderometalúrgica ....................................................................... 9

Industria cerámica ..................................................................................... 10

Fabricación de refractarios ........................................................................ 10

Fabricación de abrasivos ........................................................................... 10

Fabricación de vidrio .................................................................................. 11

Otras actividades con riesgo silicógeno ........................................................ 11

Construcción civil ....................................................................................... 11

Protésico dental ......................................................................................... 11

PATOGENIA ....................................................................................................... 11

CUADROS CLÍNICOS .......................................................................................... 12

ESTUDIO HISTOLÓGICO ..................................................................................... 14

EXPLORACIÓN FUNCIONAL PULMONAR ........................................................... 15

DIAGNÓSTICO .................................................................................................... 15

TRATAMIENTO .................................................................................................. 18

PREVENCIÓN ..................................................................................................... 18

VALORACIÓN LEGAL - GRADOS DE SILICOSIS ................................................. 20

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................... 21

Silicosis

4

ASPECTOS GENERALES

La inhalación de polvo puede ser causa de diversos tipos de afecciones pulmonares, algunas relativamente benignas y otras, por el contrario, mortales. Esto va a depender, fundamentalmente, de la composición química de las partículas pulverulentas. Si bien, hay otros factores que consideraremos más adelante.

La silicosis, por antonomasia paradigma de las enfermedades producidas por el trabajo, es una fibrosis pulmonar que se produce por la inhalación de sílice.

¿Y qué es la sílice?, pues la combinación de un átomo de silicio y dos de oxígeno (SiO2) y el mayor componente de la corteza terrestre. Es un mineral que puede encontrarse como tal o asociado a otros elementos formando silicatos. La sílice libre puede darse en forma cristalina y amorfa. Dentro de la forma cristalina tenemos:

α-cuarzo, β-cuarzo, cristobalita, tridimita, estisovita, coesita, moganita y keatita.

Cada uno de estos polimorfos tiene su propio grupo espacial, dimensiones de celda, morfología característica y energía reticular. En su disposición espacial los átomos están unidos formando tetraedros (Fig.1), en cuyo centro está el átomo de silicio y en sus vértices los de oxígeno. Los tetraedros se unen entre sí formando diversas redes cristalinas que conforman los distintos polimorfos. (Fig.2).

La variedad cuarzo (α-cuarzo) es la más abundante y es el principal constituyente de las rocas ígneas, y un componente común en las rocas metamórficas y sedimentarias. Todo ello nos explica el que encontremos este compuesto en una gran variedad de trabajos en los que se entra en contacto con dichas rocas.

Todas las formas de sílice cristalina pueden causar silicosis, ahora bien, la cristobalita, tridimita y cuarzo son más reactivas y citotóxicas que los otros polimorfos.

En la variedad amorfa, representada por la tierra de diatomeas y la sílice vítrea (sílice fundida), los

tetraedros se unen de una manera aleatoria sin seguir un modelo repetido. Sus efectos lesivos son menos importantes, en parte quizá por ser más rápidamente

Fig. 2

Fig. 1

Si

O2

O2

O2

O2

Instituto Galego de Seguridade e Saúde Laboral - ISSGA

5

eliminada del organismo debido a su mayor solubilidad. Ambos compuestos cuando se someten a elevadas temperaturas pueden recristalizar en cristobalita.

FIBROGENICIDAD

Hay aspectos importantes a considerar sobre la fibrogenicidad de la sílice cristalina:

• La superficie de las partículas. Este es un determinante importante en la toxicidad de las mismas. Las partículas pequeñas tienen mayor superficie por unidad de masa que las grandes. La evidencia experimental avala esta conclusión, no obstante, no hay estudios epidemiológicos que demuestren directamente esta afirmación. Es prudente, sin embargo, considerar que hay mayor riesgo de silicosis en trabajadores expuestos a las partículas más finas de sílice cristalina.

• Cambios en la superficie de las partículas. Cambios en las cargas atómicas superficiales y la formación de radicales libres implican un mayor daño celular y carcinogenicidad. Así sabemos que la fragmentación de la sílice da lugar a la rotura de los enlaces Si-O-Si formando radicales libres, ya que los átomos resultantes poseen un electrón de menos en el orbital p (Si• y SiO•), y también a la aparición de cargas eléctricas en la superficie por formación de iones (Si+ y SiO-). Una atmósfera seca favorece el proceso y un ambiente húmedo lo inhibe al ayudar a la reconstrucción superficial de estas alteraciones, las cuales explican por qué la sílice fresca es más citotóxica e inflamatoria que la antigua. También es un factor a tomar en cuenta el hecho de que el agua, no solo evita el que se produzca la suspensión del polvo de sílice, sino que además minimiza la formación de radicales libres en las superficies cristalinas. De todas formas parece ser que entre los pocos segundos que transcurren entre la generación del polvo y su deposición pulmonar el proceso húmedo no es capaz de reducir totalmente la toxicidad aumentada de las superficies recién formadas por la disgregación.

• Presencia de otros compuestos químicos. La presencia de aluminio en la superficie de la sílice cristalina reduce su toxicidad debido a la unión del Al con los grupo silanol ionizados. De la misma manera se ha comprobado, en estudios in vitro, que la contaminación con hierro incrementa su toxicidad por catalizar la formación de radicales libres.

Además de estos hay otros factores que van a condicionar la aparición de la silicosis en aquellas personas que están expuestas a la sílice y son los siguientes:

1) El tamaño de las partículas de sílice: únicamente las de diámetro inferior a 7µ

consiguen llegar al interior del pulmón (final de la vía aérea); puesto que el 100% de las que tienen más de 7 µ quedan retenidas en las fosas nasales, la

Silicosis

6

bifurcación traqueal y subsiguientes intersecciones bronquiales mediante el mecanismo que se denomina impactación por inercia. En los bronquios distales, como la velocidad del flujo aéreo es menor, la sedimentación adquiere un mayor protagonismo en la retención de las partículas de menor diámetro. Pero las que realmente son dañinas, porque llegan a depositarse en las paredes alveolares, son las inferiores a 5µ, que constituyen lo que se denomina fracción de polvo respirable (fracción de la masa de las partículas inhaladas que penetran en las vías respiratorias no ciliadas).

2) La concentración de las mismas. Ya que a mayor concentración, mayor riesgo.

3) El tiempo de exposición. En las neumoconiosis fibrogénicas, entre las que se encuentra la silicosis, son necesarios tiempos de exposición de varios años para que pueda manifestarse la enfermedad. Si multiplicamos el tiempo por la concentración tendremos la dosis recibida por el trabajador. Asimismo, si tenemos en cuenta la exposición promedio a la que se encuentra sometido un trabajador, en jornada de 8 horas, y la multiplicamos por el número de años trabajados tendremos la dosis acumulada, valor muy útil para estimar la probabilidad de desarrollar silicosis.

4) La susceptibilidad individual. No todos los individuos expuestos van a desarrollar la enfermedad y esto guarda relación con el estado previo de salud y una serie de condicionantes genéticos - polimorfismo en diversos genes como el del TNF-α, 308 GA/AA, que incrementa el riesgo de silicosis.

Presencia del fenotipo HLA-B51 que podría estar asociado a un menor efecto lesivo de la sílice -, inmunitarios, etc.

VALORES LÍMITE

Teniendo en cuenta la fracción de polvo respirable y la concentración en sílice libre del mismo, se calculan los valores límites para períodos de 8 horas de trabajo en los que se presume que un trabajador expuesto durante toda su vida laboral no tendría por qué sufrir daño pulmonar silicótico. Según diversos organismos serían los siguientes:

ACGIH: 0.025 mg/m3

NIOSH: 0.05 mg/m3

OSHA PEL:

INSHT: 0.05 mg/m³

10𝑚𝑚 𝑚⁄ 3% 𝑆𝑆𝑆2 + 2

A partir de junio de 2016 adoptará 0.05 mg/m3 como valor límite, con un período de adaptación dependiendo del tipo de actividad.


7

¿Realmente son seguros estos límites? Hay estudios epidemiológicos en los que con una dosis acumulada de 1.6 mg/m3 años (equivalente a estar 32 años expuesto a 0.05 mg/m3) encuentran un riesgo de silicosis que oscila entre el 0.4% y el 8%. Otros estudios sugieren que una dosis acumulada inferior a 1 mg/m3 años es compatible con riesgo cero.

Con un modelo logarítmico logístico se estimó que las dosis acumuladas de referencia, para un intervalo de confianza del 95%, basadas en un riesgo del 1, 5 y 10% de padecer silicosis serían de 1.31, 1.90 y 2.24 mg/m3 años.

EPIDEMIOLOGÍA

La silicosis era en España una enfermedad muy frecuente en la década de los sesenta y así según los datos que proporcionaba el Fondo Compensador, en los que sólo contaban los pensionistas por silicosis, había en:

1963 16.545 pensionistas


A partir de 1967 las cifras se incrementaron, ya que se incluyeron entre los pensionistas a los silicóticos de 1er grado con enfermedad intercurrente.



Entre 1962 y 1969 hubo 19.509 nuevos casos de silicosis con pensión, con un promedio anual de 2.438.

El número de muertos por silicosis fue de unos 597 por año.

Actualmente las cifras han bajado de una manera espectacular, pero siguen siendo elevadas; puesto que según datos del Instituto Nacional de Silicosis (INS) desde 1992 a 1997 se diagnosticaron 1.670 nuevos casos de silicosis y se estima que cada año hay 250 casos. De hecho, en 2004 se detectaron 264 silicóticos de los cuales 36 eran de Galicia, y en 2012 fueron 166, 65 en Galicia (el INS no recibe, y por consiguiente no registra, todos los casos de silicosis que se producen en el Estado).

En los dos últimos estudios epidemiológicos efectuados en el Centro de Seguridad y Salud Laboral del ISSGA en Pontevedra (Rande), efectuados en los años 2005 y 2006 se encontraron 77 silicosis, sobre un total de 440 participantes (17.5%), y 34 de 257 estudiados (13.2%), respectivamente.

Silicosis

8

Se estima que en España hay unos 450.000 trabajadores expuestos a la sílice, de ellos 40.000 estarían en canteras de piedra natural y pizarras.

En USA, donde aproximadamente 2 millones de trabajadores permanecen potencialmente expuestos, se registraron anualmente 3.660-7.300 casos desde 1987 a 1996, y la tasa de mortalidad fue de 0.39 por millón en 2010. El número de muertes por silicosis decreció desde 1.065 en 1968 a 101 en 2010.

En el Reino Unido unos 100 casos anuales se registraban entre 1996 y 2009, con 10 muertes notificadas en 2008.

En el siglo XXI, la silicosis es un problema importante en India, Sudáfrica y China. En este último país se producen anualmente más de 6.000 nuevos casos (8.095 en 2013) y 24.000 muertes.

PRINCIPALES ACTIVIDADES LABORALES SILICÓGENAS

Trabajos en la corteza terrestre

Minería

El clásico riesgo silicógeno de la industria minera, lo encontramos en aquellas explotaciones con rocas silíceas, ya sean en los minerales que se benefician, en las gangas que acompañan a estos minerales y en los terrenos estériles donde se incluyen los filones o yacimientos beneficiables.

El riesgo máximo lo tenemos en las labores de avance y arranque: barreneros y zafreros.

El transporte de los minerales: paleo, vibradores-transportadores, caladeros, tolvas de llenado, etc., también originan polvo.

En España hay riesgo en las minas de carbón (en los yacimientos de lignitos es mínimo), minas metálicas (plomo, zinc, oro, cinabrio y wolframio, etc.) y minas no metálicas (espatofluor, azufre y pizarras bituminosas).

Canteras

De piedras ornamentales y elementos para la construcción y canteras de rocas y fibras industriales.

Hemos de diferenciar a grandes rasgos los materiales silíceos peligrosos -areniscas, cuarcitas, asperones, granitos, granitoides, pizarras, basaltos y caolines especiales - de los materiales calizos no peligrosos - mármol, calizas, yesos,


9

esmeriles, arcillas corrientes, alabastro, dolomita (sal doble de carbonato cálcico y magnésico), etc.

Túneles y obras públicas

En tiempos pasados estas actividades, fundamentalmente el perforado de túneles, debido a las escasas medidas de seguridad e higiene que se tomaban eran causantes de un elevado número de silicosis. En nuestro medio, durante la construcción de la vía férrea Madrid-Zamora-Orense se dieron tantos casos de esta enfermedad que entre los trabajadores se la llamaba “el mal de la vía”.

Trabajos con materiales procedentes de la corteza terrestre

Talla y labrado de piedras

A base de materiales silíceos, incluye los puestos de cortadores, cincelistas, escultores, pulidores, acabadores y albañiles colocadores de sillares.

Compactos de cuarzo

Mezcla de cuarzo en un 95% en peso, con resina de poliéster y otros aditivos con la que se obtienen planchas de gran uso como encimeras, revestimiento de paredes y suelos en cocinas y baños. Su mecanizado en seco produce una gran cantidad de polvo, rico en sílice cristalina.

Molinería de tierras y minerales

Preparación de harinas minerales para diversos usos (cerámica, tierras de fundición, pigmentos, abrasivos, refractarios, elementos filtrantes) constituyen un riesgo pulvígeno alto en las operaciones de machacado molido, mezclado y tamizado.

Industria siderometalúrgica

El riesgo abarca a diversos sectores de esta actividad laboral y son los siguientes:

Siderurgia de cabecera

En los altos hornos y en las fundiciones de segunda fusión del hierro y acero, el riesgo se concreta en las operaciones de los revestimientos refractarios de los hornos, conducciones de humos y de los crisoles, los cuales acostumbran a tener un rico contenido silíceo. Siendo el albañil fumista el más expuesto.

Silicosis

10

Fundiciones de moldeo con tierras

Tierras de fundición (arenas silíceas) con las que se preparan los moldes que han de dar la forma deseada a los metales fundidos que por colada se vierten en ellos. Estando el riesgo e la preparación de las tierras de fundición, en el moldeo, desmoldeo, limpieza de las piezas fundidas (desbarbado y pulido).

Mecánicas de transformación de metales

En este sector hay posibles riesgos de silicosis en las secciones de acabados y tratamientos de superficie por la posibilidad de desprendimientos de polvo con sílice en el pulido con abrasivos (normalmente la mayoría de las muelas, telas y papeles abrasivos son actualmente de abrasivos sintéticos no silíceos y por ello sin riesgo), en el chorreado de arena, en los esmaltados metálicos y en los afilados de herramientas, siendo en este último actualmente despreciable el riesgo ya que se emplean muelas con abrasivos sintéticos.

Industria cerámica

En la industria cerámica se parte siempre de unas mezclas plásticas de tierras y arcillas a las que se les da una determinada forma que queda fijada por un proceso de cocción. Por ello el riesgo silicógeno de esta industria tiene dos fuentes principales: los componentes de las mezclas plásticas o materia prima cerámica y el amplio uso de refractarios que son necesarios para el proceso de cocción.

La materia prima cerámica, acostumbrada a contener sílice en cantidades variables según el tipo cerámico que se fabrique. Las calidades cerámicas inferiores: alfarería, ladrillería de tochanas y tejas vulgares, tienen poca sílice y poco riesgo. Las de más sílice y riesgo son las materias primas de la loza doméstica, sanitaria, gres, porcelana y azulejos.

Fabricación de refractarios

Cuando son de tipo ácido tienen un elevado contenido silíceo y por ende riesgo.

La fabricación de refractarios, puede constituir una actividad laboral autónoma o bien ser una sección dentro de las fundiciones, industrias cerámicas o del vidrio.

Fabricación de abrasivos

Los abrasivos se emplean en múltiples operaciones de limpieza, pulido y afilado, explotando la especial dureza que tienen sus componentes. La sílice natural es un buen elemento abrasivo y de ahí surge el riesgo de silicosis en la fabricación y empleo de abrasivos.


11

Sin embargo, no todos son a base sílice. Tenemos otros abrasivos naturales no silíceos o poco silíceos como el esmeril, el grafito, la piedra pómez y sobre todo, los abrasivos artificiales como el carborundum (carburo de sílice) y el alundum, que por consiguiente no conllevan riesgo de silicosis.

Fabricación de vidrio

El riesgo aquí es importante, puesto que en la composición del vidrio entra como elemento fundamental la sílice bajo forma de arenas.

El grabado deslustrado del vidrio era muy peligroso cuando se hacía con chorreado de arena. Actualmente se hace con procedimientos químicos exentos de este riesgo.

El ya clásico de la construcción y mantenimiento de los refractarios de los hornos y crisoles de vidrio.

Otras actividades con riesgo silicógeno

Construcción civil

Pulidos y limpiezas de fachadas, por medio del chorreado de arena que se emplea también en la construcción naval para rascado de la pintura de los cascos de los barcos.

Actualmente el chorreado se hace con agua a presión o granalla metálica.

Protésico dental

La exposición en este trabajo ocurre en los procesos en que se desprende polvo que contiene sílice cristalina y suele ser cuando se realizan las mezclas para hacer las piezas de porcelana, al retirar las piezas fundidas de los moldes y al efectuar el esmerilado y pulido de dichas piezas.

PATOGENIA

La forma en que se produce la lesión pulmonar en la silicosis no está completamente dilucidada y la mayoría de las vías de actuación propuestas provienen de la experimentación animal.

Las partículas de sílice que llegan al alvéolo pulmonar y quedan en él depositadas, van a contactar con los macrófagos a través de unas estructuras proteicas presentes en su membrana: los receptores. De estos los más importantes, pero no los únicos, que interactúan con la sílice son los receptores basurero (scavenger receptors). Una vez se establece el reconocimiento de la partícula se procede a su fagocitosis y a la

Silicosis

12

generación de una serie de procesos fisiológicos tendentes a la destrucción de la partícula fagocitada pero que a su vez dañará a la célula y su entorno. Estos procesos son, entre otros, la producción de especies reactivas del oxígeno (ROS) y del nitrógeno (RNS) que se ven favorecidas por la presencia de radicales libres en la superficie de las partículas de sílice cristalina. El estrés oxidativo que se genera por el balance positivo a favor de la producción de ROS y RNS en detrimento de los mecanismos antioxidantes da lugar a la sobrerregulación de los genes que codifican la síntesis de citocinas y quimiocinas proinflamatorias entre las que se encuentran TNF α, IL-1β,

MIP-1, MIP-2, MCP-1 y la IL-8. Estos mediadores van a provocar un reclutamiento de neutrófilos y macrófagos, provocar alveolitis, destrucción de la pared alveolar y fibrosis.

Los radicales libres, sobre todo los radicales hidroxilo, tienen efecto mutagénico por actuar directamente sobre el ADN o bien por dar lugar a productos lipoperoxidados.

Por otra parte, el macrófago activado por la sílice, produce una mayor síntesis de factores que provocan la apoptosis celular, como el Fas que pone en marcha la vía extrínseca de la apoptosis. La apoptosis también es desencadenada por enzimas, que se liberan de los lisosomas que contienen partículas de sílice, catepsina D y esfingomielinasa ácida, que ponen en marcha la activación de la vía intrínseca de la apoptosis por afectación de la permeabilidad de las membranas mitocondriales que liberan citocromo c, el cual se va a unir al factor activador de la proteasa apoptósica (Apaf 1) que a su vez activará a la caspasa 9 y ésta a la caspasa 3 que provocará la muerte programada. Estas células muertas van a liberar compuestos que provocan trastornos inmunitarios y además al ser fagocitadas por otras células inducirán la síntesis de nuevas citocinas, tal como la TGF-β que actúa en la remodelación y progresión de la fibrosis.

El cuarzo es ligeramente soluble en los fluidos corporales, originando ac. Silícico que se excreta por la orina. El cuarzo disuelto no influye substancialmente en su actividad biológica.

CUADROS CLÍNICOS

Silicosis aguda

La inhalación de cantidades masivas de partículas respirables de sílice cristalina produce una destrucción de las células alveolares con liberación de un material lipoprotéico, de ahí su denominación de silicoproteinosis, que llena los espacios alveolares produciendo gran dificultad respiratoria. El pronóstico en la mayoría de los casos es fatal. Su latencia va desde unas pocas semanas a 1 - 2 años de exposición en espacios confinados, con mala ventilación y sin empleo de protección respiratoria (construcción de túneles, chorreado de arena).


13

Silicosis acelerada

La exposición a concentraciones elevadas de sílice cristalina, sin protección respiratoria, da lugar a que en un período de tiempo breve, entre 5 y 10 años, se desarrolle la fibrosis pulmonar con una mayor tendencia a formar fibrosis masiva y muerte prematura por fallo respiratorio.

Silicosis crónica o clásica

Ocurre con la exposición reiterada a concentraciones no seguras, el período de latencia oscila entre 10 y 20 años, y la sintomatología que provoca la enfermedad es pobre e inespecífica, ya que es similar a la de otras afecciones pulmonares. El trabajador afectado, en las fases tempranas de la enfermedad, suele estar asintomático; pero según va progresando la fibrosis puede quejarse de:

• Sensación de dificultad respiratoria (disnea)

• Presencia de tos con o sin expectoración

• Dolor torácico

• Presencia de sangre en la expectoración (hemoptisis)

En estadios avanzados, fundamentalmente en la silicosis complicada, aparece hipertensión pulmonar y cor pulmonale que a la larga desemboca en insuficiencia cardíaca derecha.

En los silicóticos está constatada una mayor incidencia de tuberculosis pulmonar y otras enfermedades relacionadas con las micobacterias. Así se ha comprobado que el riesgo de desarrollar tuberculosis, en un paciente con silicosis, es de 2.8 a 39 veces mayor que en controles sanos. Igualmente la probabilidad de tener una conectivopatía se incrementa en los silicóticos, siendo la artritis reumatoide (AR) la que se asocia con mayor frecuencia a la silicosis. La aparición de grandes nódulos pulmonares, en personas afectas de AR y expuestas a sílice, tengan o no silicosis, se conoce como Síndrome de Caplan. Estos nódulos con características histológicas diferenciadas de los nódulos silicóticos pueden, sin embargo, ser radiográficamente indistinguibles de los propios de la silicosis. La esclerosis sistémica (síndrome de Erasmus), lupus y síndrome de Sjögrens también se asocian en mayor o menor medida a la silicosis.

La exposición a cantidades elevadas de sílice o por largos períodos de tiempo se ha asociado a un exceso de muertes por enfermedad renal aguda y también con un incremento de riesgo para desarrollar insuficiencia renal terminal. En otras ocasiones la nefropatía se detecta por la presencia de hipertensión arterial y proteinuria. Como mecanismos patogénicos más probables se consideran la

Silicosis

14

glomerulonefritis autoinmune y la acción tóxica directa de la sílice sobre el parénquima renal.

La Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC) clasificó, en 1987, a la sílice cristalina como cancerígeno del grupo 2 A, puesto que había suficiente evidencia de su carcinogenicidad en animales de experimentación, pero limitada en seres humanos. En 1997 se reevaluó su clasificación, al considerar que sí había suficiente evidencia para asociarlo con cáncer en las personas (cáncer de pulmón), y se consideró como cancerígeno del grupo 1. No obstante, al final de la evaluación la IARC apuntó que “la carcinogenicidad en humanos no se detectó en todas las circunstancias industriales estudiadas. La carcinogenicidad puede depender de características inherentes a la sílice cristalina o a factores externos que afectan a su actividad biológica o distribución de sus polimorfos”.

El cáncer pulmonar puede aparecer sin que se haya manifestado la silicosis y también en expuestos que nunca fumaron.

ESTUDIO HISTOLÓGICO

El examen anatomopatológico muestra la lesión típica de la silicosis: el nódulo silicótico Fig.3). Estos nódulos son más frecuentes en los lóbulos superiores y posteriores, tienen color gris oscuro, un diámetro de 2 a 6 mm, y se pueden unir o

agrupar formando conglomerados. Están formados por una zona central de colágena hialinizada rodeada por fibras de colágeno dispuestas en capas concéntricas como capas de cebolla, que en su parte más periférica se orientan irregularmente y se mezclan con macrófagos cargados de polvo, fibroblastos y células linfoides. No hay células epiteliales gigantes.

Al observar los nódulos con luz polarizada se observa la presencia de partículas

birrefringentes que muchas veces son silicatos, dado que la sílice tiene una birrefringencia débil.

Además de en el parénquima pulmonar los nódulos pueden encontrarse en los ganglios hiliares y mediastínicos.

La sílice, es un contaminante ubicuo presente también en el ambiente no laboral, de hecho en la materia particulada inferior a 10μ (PM10), presente en nuestras ciudades, su concentración puede alcanzar los 8μg/m3, por ello también se encuentra en los

Fig. 3. Nódulo silicótico


15

pulmones de personas no expuestas; en unos valores que van del 0.1% al 0.2% del peso en seco del tejido pulmonar. En los silicóticos estas son mucho mayores, del orden del 2% al 3%, y pueden alcanzar hasta el 20% del peso en seco.

EXPLORACIÓN FUNCIONAL PULMONAR

Mediante espirometría y otras técnicas más complejas se puede determinar la capacidad vital (aire que una persona puede exhalar desde una inspiración máxima), el FEV1 (cantidad máxima de aire que se puede exhalar en el primer segundo de la espiración), la capacidad pulmonar total (aire que se encuentra dentro de los pulmones, el cual realmente es mayor que la capacidad vital) y la difusión pulmonar que es la capacidad de transferencia de los gases entre los alvéolos y la sangre.

Pues bien en el aspecto teórico la silicosis no complicada debería cursar con una disminución de la capacidad vital y total, y una reducción en la difusión, lo que correspondería a un patrón restrictivo. Pero esto no siempre es así, ya que hay casos que cursan con parámetros normales y en otros se da un patrón obstructivo. De hecho se ha asociado la aparición de enfermedad pulmonar obstructiva crónica con la exposición a la sílice independientemente del consumo de tabaco. También estudios longitudinales señalan que con concentraciones de sílice de 0.1-0.2 mg/m3 se origina la obstrucción bronquial, y que el efecto acumulativo de la exposición al polvo sobre la obstrucción al flujo aéreo es independiente de la silicosis. Aunque en ausencia de esta, se necesitan exposiciones de entre 30 y 40 años para que se desarrolle el proceso obstructivo.

DIAGNÓSTICO

Se lleva a cabo mediante la historia laboral y el estudio radiográfico pulmonar en el que se van a apreciar opacidades redondeadas, de tamaños distintos, en profusión variable, y más o menos extendidas en los campos pulmonares, pero predominantemente en los superiores y medios y en los planos posteriores. La clasificación de los nódulos, se hace siguiendo tres conceptos: tipo, profusión o categoría, y extensión. Según el "tipo" (o sea, el tamaño) se clasifican en "p" (cuando el diámetro no alcanza 1,5 mm), "q" (diámetro entre 1,5 y 3 mm), "r" (diámetro entre 3 y 10 mm). Las categorías: son doce, desde 0/- a la 3/+. La 0/- y la 0/0 indican la ausencia de pequeñas opacidades y la 3/+ expresa que la profusión es muy superior a la descrita en el patrón 3/3 de la clasificación internacional. La profusión a partir de la que se considera una silicosis típica y definida es 1/1. Finalmente la extensión se cuantifica según el número de campos pulmonares que ocupen. Para ello se divide cada pulmón en tres zonas: RU, RM, RL, LU, LM, LL (de las siglas en inglés de derecho, izquierdo, superior, medio e inferior).

Silicosis

16

Las opacidades pequeñas de la silicosis presentan una tendencia, en relación a las de la neumoconiosis de los mineros de carbón, a ser más grandes (del tipo "q" y "r") y algo más densas. Ocasionalmente los nódulos pueden estar calcificados. No es infrecuente la presencia de adenopatías hiliares o mediastínicas que cuando se calcifican adquieren una imagen típica en cáscara de huevo por afectar principalmente a la periferia del ganglio.

Cuando el tamaño de los nódulos presentes en la radiografía son menores de 1 cm de diámetro se habla de "silicosis simple" (Fig. 4), y si alguno sobrepasa ese diámetro estaríamos ante una "silicosis complicada".

Las grandes opacidades que caracterizan a la "silicosis complicada" (con diámetros que rebasan 1 cm) se clasifican según su tamaño en tres categorías: "A", cuando la suma de sus diámetros queda comprendida entre 1 cm y 5 cm (Fig.5); "B" la combinación de todas ellas, o sea, al colocarlas mentalmente unas junto a otras, independientemente de su localización, no rebasa un área igual al tercio superior del pulmón derecho (Fig.6); "C” cuando dicha combinación sí rebasa el área descrita (Fig.7).

Estas lesiones predominan en los campos superiores y medios y se conocen también con el nombre de Fibrosis Masiva Progresiva (FMP), término que fue empleado inicialmente en la Neumoconiosis de los mineros del carbón, y que posteriormente se identificó también en la silicosis. El volumen de los pulmones decrece paralelamente al desarrollo de estas alteraciones y en el seno de estas extensas lesiones fibrosas

Fig. 4. Silicosis simple

Fig. 5. Silicosis complicada A


17

pueden aparecer a veces cavitaciones, bien por una infección tuberculosa sobreañadida, bien, aunque con menor frecuencia, por simple necrosis isquémica. En su progresión se van extendiendo hacia los hilios y se encuentran rodeadas de áreas de enfisema.

Fig. 6. Silicosis complicada B

Fig. 7. Silicosis complicada C

Silicosis

18

Ante casos dudosos, lo mismo que para valorar con mayor precisión la presencia de enfisema y tendencia a conglomerar de las pequeñas opacidades, la tomografía axial computarizada pulmonar de alta resolución (TACAR) ofrece una mayor rentabilidad diagnóstica. El hallazgo típico en la silicosis simple, es la presencia de pequeños nódulos, a veces calcificados, en campos superiores con disposición subpleural y centrilobulillar, además de adenopatías hiliares y mediastínicas. Igualmente, si hay dudas entre la presencia de una FMP o un cáncer de pulmón la TACAR nos ayudará en el diagnóstico diferencial.

Salvo en los supuestos arriba reseñados, la radiografía PA de tórax es la técnica de imagen recomendada por exponer al paciente a un menor nivel de radiación ( 0.02 mSv frente a 8mSv de una TACAR pulmonar).

Finalmente debemos constatar la ausencia de cualquier enfermedad con un cuadro radiográfico similar a la silicosis, que es el tercer pilar junto con la historia laboral y la imagen radiográfica en los que se sustenta el diagnóstico de esta dolencia.

TRATAMIENTO

No hay tratamiento efectivo para la silicosis, si bien en los últimos años se publicaron una gran cantidad de trabajos, la mayoría de autores chinos, en los que se plantean una variedad de terapéuticas con resultados bastante pobres. De entre ellos destacamos el de Miao et al que encontraron mejoría en la sintomatología y en la imagen radiográfica de un grupo de afectados después del tratamiento con Tetrandrina oral, 600mg, y Acetilcisteína efervescente, 600mg. La tetrandrina es una bencil-isoquinolina que se aisló por primera vez en 1935 de la planta medicinal China Stephania tetrandra S. Moore, de la familia Menispermaceae, y se sintetizó por primera vez en 1968.Entre otras propiedades reduce la formación de colágeno e hidroxiapatita en expuestos a sílice.

Asimismo, hay diversos trabajos que reportan mejoría clínica y radiológica con tratamientos derivados de células madre mesenquimales de médula ósea.

El trasplante, uni o bilateral, pulmonar es una opción viable para pacientes con silicosis avanzada, aunque en USA, solo representan el 0.25% de los trasplantes pulmonares realizados. La mayor mortalidad ocurre durante el primer año. En general proporciona una aceptable calidad de vida y supervivencia.

PREVENCIÓN

A.- Técnica

Una vez seguros de la presencia de polvo respirable silicógeno, se emplearán como primeras medidas preventivas aquellas que afectan a las instalaciones y a los


19

procedimientos técnicos utilizados y que irán encaminados a lograr la suspensión o por lo menos la disminución máxima del polvo hasta lograr ambientes de trabajo admisibles para el mantenimiento normal de la salud. Si este objetivo no se logra deberemos de recurrir a los equipos de protección personal. Entre las primeras citaremos:

• Mejora de las condiciones de aireación de la zona de trabajo

• Sistemas de aspiración de polvo adecuados

• Perforación y corte mediante inyección de agua

• Utilización, cuando sea posible, de cortinas de agua para supresión del polvo

• Supresión de los procedimientos manuales sustituyéndolos por procedimientos automáticos

En la protección personal destacamos:

• Uso de mascarillas del tipo FFP3, dado que la sílice es un agente cancerígeno

• Cascos y vestidos a presión positiva

Indudablemente, la sustitución, cuando sea posible, de la sílice por otras sustancias inocuas, será la solución ideal. Como por ejemplo sustituir en el chorreado de arena, la sílice por partículas de granalla metálica.

B.- Médica

El examen médico previo al inicio de la actividad y los sucesivos reconocimientos periódicos realizados durante la vida laboral de los trabajadores expuestos, son herramientas preventivas de indudable valor para detectar los estadios iniciales de la enfermedad y evitar su progresión.

La silicosis es una enfermedad profesional recogida en el Real Decreto 1299/2006, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social, dentro del grupo 4A. Por tal motivo le afecta el artículo 243 del Real Decreto Legislativo 8/2015, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, sobre la obligatoriedad de reconocimientos médicos ante riesgo de enfermedad profesional; y el apartado del punto 1 del artículo 22, de la Ley 31/1995, de Prevención de Riesgos Laborales, que determina la obligación de la vigilancia de la salud cuando así esté establecido en una disposición legal ( el Real Decreto Legislativo anteriormente citado).

El contenido de estos reconocimientos médicos debe ajustarse a lo prescrito en el apartado 2 del artículo 5 de la Orden ITC/2585/2007 por la que se aprueba la

Silicosis

20

instrucción técnica complementaria 2.0.02 “Protección de los trabajadores contra el polvo, en relación con la silicosis, en las industrias extractivas”. Si bien esta norma solo afecta a las industrias extractivas a cielo abierto, debe entenderse que en los aspectos médicos su ámbito de aplicación debe extenderse a todas las actividades con riesgo de exposición a sílice cristalina.

La American Thoracic Society recomienda que a los silicóticos y a los trabajadores sin silicosis, con 25 o más años de exposición, se les realice anualmente un test de tuberculina.

VALORACIÓN LEGAL - GRADOS DE SILICOSIS

Primer grado de silicosis

Silicosis simple, que no origine disminución alguna en la capacidad para el trabajo. No tiene consideración constitutiva de invalidez. (Art. 45 de la Orden del 15 de abril de 1969, del Ministerio de Trabajo, por la que se establecen normas para la aplicación y desarrollo de las prestaciones por invalidez en el Régimen General de la Seguridad Social).

Hay que cambiar al trabajador a un puesto de trabajo sin riesgo. (Art. 45 de la Orden del 9 de mayo de 1962, del Ministerio de Trabajo, que desarrolla el Decreto 792/1961, de 13 de abril, por el que se organiza el aseguramiento de las enfermedades profesionales y la Obra de Grandes Inválidos y Huérfanos de fallecidos por accidente de trabajo o enfermedad profesional.).

En 2015 la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social acordó una interpretación del art. 45 de la Orden del 15 de abril de 1969 en el sentido de que cuando no haya puesto, en la categoría profesional del trabajador, exento de riesgo silicógeno, circunstancia constatada por la inspección de trabajo, el INSS podrá considerar que el trabajador está inhabilitado para el desempeño de su profesión habitual y proceder al reconocimiento de incapacidad permanente total.

Segundo grado de silicosis

Silicosis simple con enfermedad intercurrente asociada:

• Bronconeumopatía crónica, acompañada o no de síndrome asmático.

• Cardiopatía orgánica, aunque esté perfectamente compensada.

• Tuberculosis pulmonar residual.

Silicosis definida y típica que inhabilite al trabajador para desempeñar las tareas fundamentales de su profesión habitual.


21

Silicosis complicada con masas A.

Da derecho a una incapacidad permanente total.

Tercer Grado de Silicosis

Casos en que la enfermedad se manifieste al menor esfuerzo físico y resulte incompatible con todo trabajo.

Silicosis simple con CV<50% y/o FEV1<40%.

Silicosis complicada con masas B y C.

Las de primer y segundo grado que cursan además con tuberculosis activa se equipararán al tercer grado.

Con este grado el trabajador tiene derecho a una incapacidad permanente absoluta.

BIBLIOGRAFÍA

Albrecht C1, Knaapen AM, Becker A, Höhr D, Haberzettl P, van Schooten FJ, Borm PJ, Schins RP. The crucial role of particle surface reactivity in respirable quartz-induced reactive oxygen/nitrogen species formation and APE/Ref-1 induction in rat lung. Respir Res. 2005; 6:129.

Banks DE, Bauer MA, Castellan RM, Lapp NL. Silicosis in surface coalmine drillers. Thorax. 1983;38:275-278.

Baselga-Monte M. Riesgo silicógeno y epidemiología de la silicosis en España. Medicina de Empresa. 1971, 7:203-236.

Calvert GM1, Rice FL, Boiano JM, Sheehy JW, Sanderson WT. Occupational silica exposure and risk of various diseases: an analysis using death certificates from 27 states of the United States. Occup Environ Med. 2003 ;60:122-129.

Castranova V. Generation of oxygen radicals and mechanisms of injury prevention. Environ Health Perspect. 1994; 102 Suppl 10:65-68.

Castranova V1, Vallyathan V, Ramsey DM, McLaurin JL, Pack D, Leonard S, Barger MW, Ma JY, Dalal NS, Teass A. Augmentation of pulmonary reactions to quartz inhalation by trace amounts of iron-containing particles. Environ Health Perspect. 1997; 105 Suppl 5:1319-1324.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Silicosis in dental laboratory technicians--five states, 1994-2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004 Mar 12;53(9):195-7

Silicosis

22

Chen LZ1, Liu WW, Chen JY, Yu W, Ye GX, Zhan Y, Wu JM, Guo ZK. Investigating the treatment of silicosis with autologous bone marrow-derived mesenchymal stem cells. Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi. 2011;29:751-755.

Costantini LM1, Gilberti RM, Knecht DA. The phagocytosis and toxicity of amorphous silica. PLoS One. 2011;6:e14647

De Capitani EM1, Schweller M, Silva CM, Metze K, Cerqueira EM, Bértolo MB. Rheumatoid pneumoconiosis (Caplan's syndrome) with a classical presentation. J Bras Pneumol. 2009;35:942-946.

Dogan H1, Akgun M, Araz O, Ucar EY, Yoruk O, Diyarbakir E, Atis O, Akdemir F, Acemoglu H, Pirim I. The association of human leukocyte antigen polymorphisms with disease severity and latency period in patients with silicosis. Multidiscip Respir Med. 2014 Mar 19;9(1):17. doi: 10.1186/2049-6958-9-17.

Donaldson K, Borm PJ. The quartz hazard: a variable entity. Ann Occup Hyg. 1998; 42:287-294.

Donaldson K1, Brown GM, Brown DM, Slight J, Li XY. Epithelial and extracellular matrix injury in quartz-inflamed lung: role of the alveolar macrophage. Environ Health Perspect. 1992; 97:221-224.

Dostert C., Pétrilli V., Van Bruggen R., Steele C., Mossman B. T., Tschopp J. Innate immune activation through Nalp3 inflammasome sensing of asbestos and silica. Science. 2008;320: 674–677.

Driscoll,K.E., Deyo,L.C., Carter,J.M., Howard,B.W., Hassenbein,D.G. and Bertram,T.A. Effects of particle exposure and particle-elicited inflammatory cells on mutation in rat alveolar epithelial cells. Carcinogenesis. 1997;18:423–430.

Fubini B1, Bolis V, Cavenago A, Volante M. Physicochemical properties of crystalline silica dusts and their possible implication in various biological responses. Scand J Work Environ Health. 1995;21 Suppl 2:9-14.

Fubini B1, Hubbard AReactive oxygen species (ROS) and reactive nitrogen species (RNS) generation by silica in inflammation and fibrosis. Free Radic Biol Med. 2003; 34:1507-1516.

Gilberti RM1, Joshi GN, Knecht DA. The phagocytosis of crystalline silica particles by macrophages. Am J Respir Cell Mol Biol. 2008; 39:619-627.

Hamilton RF Jr1, Thakur SA, Holian A. Silica binding and toxicity in alveolar macrophages. Free Radic Biol Med. 2008; 44:246-1258.

Ghahramani N. Silica nephropathy. Int J Occup Environ Med. 2010l;1:108-115.


23

Goldyn SR1, Condos R, Rom WN. The burden of exposure-related diffuse lung disease. Semin Respir Crit Care Med. 2008;29:591-602.

González Vázquez M1, Trinidad López C, Castellón Plaza D, Calatayud Moscoso Del Prado J, Tardáguila Montero F. Silicosis: computed tomography findings. Radiologia. 2013;55(6):523-532.

Guidelines for the use of the ILO International Clasification of Radiographs of

Pneumoconiosis 2000 edition. Geneve: Intenational Labour Office; 2000.

Knaapen AM1, Albrecht C, Becker A, Höhr D, Winzer A, Haenen GR, Borm PJ, Schins RP. DNA damage in lung epithelial cells isolated from rats exposed to quartz: role of surface reactivity and neutrophilic inflammation. Carcinogenesis. 2002; 23:1111-1120.

Lv XX1, Wang XX, Li K, Wang ZY, Li Z, Lv Q, Fu XM, Hu ZW. Rupatadine protects against pulmonary fibrosis by attenuating PAF-mediated senescence in rodents. PLoS One. 2013;8:e68631.

Mao WJ1, Chen JY, Zheng MF, He YJ, Ye SG, Liu F, Chen R, Zhu XF. [Lung transplantation for silicosis: a report of 5 cases]. Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi. 2011;29:502-505.

Martínez C1, Prieto A, García L, Quero A, González S, Casan P. Silicosis, una enfermedad con presente activo. Arch Bronconeumol. 2010;46:97-100.

Miao RM, Sun XF, Zhang YY, Wu W, Fang ZH, Zhao DK, Qian GL, Ji j. Clinical efficacy of tetrandrine combined with acetylcysteine effervescent tablets in treatment of silicosis. Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi. 2013; 31:857-858.

Mora GF. Systemic Sclerosis: environmental factors. J Rheumatol. 2009;36:2383–2396.

Narayanasamy J1, Kubicki JD. Mechanism of hydroxyl radical generation from a silica surface: molecular orbital calculations. J Phys Chem B. 2005;109:21796-21807

Leung CC1, Yu IT, Chen W. Silicosis. Lancet. 2012;379:2008-2018.

Liu Y1, Rong Y, Steenland K, Christiani DC, Huang X, Wu T, Chen W. Long-term exposure to crystalline silica and risk of heart disease mortality. Epidemiology. 2014;25(5):689-696.

Silicosis

24

Mossman BT1, Glenn RE. Bioreactivity of the crystalline silica polymorphs, quartz and cristobalite, and implications for occupational exposure limits (OELs). Crit Rev Toxicol. 2013; 43:632-660.

NIOSH Hazard Review: Health Effects of Occupational Exposure to Respirable Crystalline Silica NIOSH Publication No. 2002-129. http://www.cdc.gov/niosh/docs/2002-129/

O'Reilly KM1, Phipps RP, Thatcher TH, Graf BA, Van Kirk J, Sime PJ. Crystalline and amorphous silica differentially regulate the cyclooxygenase-prostaglandin pathway in pulmonary fibroblasts: implications for pulmonary fibrosis. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2005;288(6):L1010-6.

Ovrevik J1, Myran T, Refsnes M, Låg M, Becher R, Hetland RB, Schwarze PE. Mineral particles of varying composition induce differential chemokine release from epithelial lung cells: importance of physico-chemical characteristics. Ann Occup Hyg. 2005;49:219-231.

Rajani G. Tumane, Shubhangi K. Pingle, Aruna A. Jawade, and Nirmalendu N. Nath. An overview of caspase: Apoptotic protein for silicosis. Indian J Occup Environ Med.2010; 14:31–38.

Rastrick J1, Birrell M. The role of the inflammasome in fibrotic respiratory diseases. Minerva Med. 2014;105:9-23.

Rego G1, Pichel A, Quero A, Dubois A, Martínez C, Isidro I, Gil M, Cuervo V, González A. High prevalence and advanced silicosis in active granite workers: a dose-response analysis including FEV1. J Occup Environ Med. 2008 ;50:827-33.

Rosenman KD1, Moore-Fuller M, Reilly MJ. Connective tissue disease and silicosis. Am J Ind Med. 1999;35:375-381.

Rushton L. Chronic obstructive pulmonary disease and occupational exposure to silica. Rev Environ Health. 2007 ;22:255-272.

Scabilloni JF1, Wang L, Antonini JM, Roberts JR, Castranova V, Mercer RR. Matrix metalloproteinase induction in fibrosis and fibrotic nodule formation due to silica inhalation. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2005;288:L709-17.

Schreiber J1, Koschel D, Kekow J, Waldburg N, Goette A, Merget R. Rheumatoid pneumoconiosis (Caplan's syndrome). Eur J Intern Med. 2010;21:168-172.

Singer JP1, Chen H, Phelan T, Kukreja J, Golden JA, Blanc PD. Survival following lung transplantation for silicosis and other occupational lung diseases. Occup Med (Lond). 2012 ;62:134-137.


25

Silicosis Mortality Trends and New Exposures to Respirable Crystalline Silica — United States, 2001–2010. MMWR February 13, 2015 / 64:117-120

Thibodeau M, Giardina C, Hubbard AK. Silica-induced caspase activation in mouse alveolar macrophages is dependent upon mitochondrial integrity and aspartic proteolysis. Toxicol Sci. 2003; 76: 91–101.

Thibodeau MS, Giardina C, Knecht DA, Helble J, Hubbard AK. Silica induced apoptosis in mouse alveolar macrophages is initiated by lysosomal enzyme activity. Toxicol Sci. 2004; 80: 34–48.

U.S. EPA “Ambient Levels and non-cancer health effects of inhaled crystalline and amorphous silica.” U.S. Environmental Protection Agency, Office of Research and Development, National Center For Environmental Assessment, Research Triangle Park Office, Research Triangle Park, NC, 1996 EPA/600/R-95.

Valavanidis A1, Vlachogianni T, Fiotakis K, Loridas S. Pulmonary oxidative stress, inflammation and cancer: respirable particulate matter, fibrous dusts and ozone as major causes of lung carcinogenesis through reactive oxygen species mechanisms. Int J Environ Res Public Health. 2013 27;10:3886-3907.

Vallyathan V1, Shi XL, Dalal NS, Irr W, Castranova V. Generation of free radicals from freshly fractured silica dust. Potential role in acute silica-induced lung injury. Am Rev Respir Dis. 1988 ;138:1213-1219.

van den Brûle S1, Misson P, Bühling F, Lison D, Huaux F. Overexpression of cathepsin K during silica-induced lung fibrosis and control by TGF-beta. Respir Res. 2005 27;6:84.

Weill H, Jones RN, Parkes WR. Silicosis and related diseases. In Occupational Lung Disorders (ed. W Raymond Parkes), Butterworth-Heinemann, Oxford. 1994:285-339.

Xipell JM, Ham KN, Price CG, Thomas DP. Acute silicoproteinosis. Thorax. 1977;32:104-111.

Yao SQ1, He QC, Yuan JX, Chen J, Chen G, Lu Y, Bai YP, Zhang CM, Yuan Y, Xu YJ. Role of Fas/FasL pathway-mediated alveolar macrophages releasing inflammatory cytokines in human silicosis. Biomed Environ Sci. 2013; 26:930-933.

Hutyrová B1, Smolková P, Nakládalová M, Tichý T, Kolek V. Case of accelerated silicosis in a sandblaster. Ind Health. 2014 Dec 18. [Epub ahead of print].

silicosis - issga.xunta.galissga.xunta.gal/export/sites/default/recursos/descargas/... · una...

Documents