sífilis del recién nacido

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Sífilis del Recién Nacido HECTOR ULLOQUE G.· INTRODUCCION La mal llamada SIFILIS CONGENI- TA es una fetopatía por paso transpla- centario del treponema pálido desde el 4 0 mes de embarazo hasta el momento del nacimiento. Parece ser que la pre- sencia de la capa de Langhans de las vellosidades coriales (1-2-3-12) que co- mienza a desaparecer entre el 4 0 y 50 mes se opone al paso del parásito impi- diendo la infección del embrión antes de esta época; una vez desaparecida la barrera placentaria, a través de los va- sos umbilicales coloniza el hígado fetal y se disemina por todo el organismo. MAGNITUD DEL PROBLEMA La sífilis tiene carácter endémico en nuestro medio y se encuentra en por- centaje elevado principalmente en el paciente hospitalario (3). Constituye un verdadero problema de salud el aumento de las cifras de infec- ciones por sífilis, lo mismo que para las otras enfermedades venéreas; aumen- tando en los últimos diez años. Fenó- meno mm' similar a nivel mundial atri- buido entre otras cosas a la liberación y promiscuidad sexual, homosexualidad, movilidad de las poblaciones y aumen- to de las comunicaciones, falta de edu- cación y prevención y a programas no definidos (14). Aunque se ha intentado controlar con programas de prenvención (consulto- rios de venéreas, dispensarios, etc.), los • Instructor Asociado de Pediatría, Fac. de Med., U. N., Depto. de Pediatría. resultados han sido pobres siendo a nuestro modo de ver el principal problema a nivel de la consulta prena- tal (poca y deficiente) y del recién naci- do (3). En el país la incidencia de sífilis ha te- nido cifras oscilantes (ver cuadro 1), pero con tendencia a aumentar en los últimos 5 años. En 1978 se informaron 15.748 casos de Sífilis adquirida (siendo 2 veces más frecuentes en mujeres que en varones) y 308 casos de sífilis congénita (mortali- dad para 1977, 46 casos). (13). La región con más altas cifras es la zona de Antioquia, sin incluir a Medellín, si- guiendo el Valle del Cauca y el Distrito de Bogotá. (Ver cuadro 2). La tasa de sífilis por 100.000 habitantes para 1977 por grupos de edad fue ma- yor para personas de 15-44 años (179.9) y para menores de 1 año (sífilis congéni- ta) (69.4) (14). En el continente americano en 1973 la mayor incidencia para sífilis congénita fue en Estados Unidos y Honduras, 1527 y 1121 respectivamente siendo diagnosticados en su orden solo 313 y 10 en los primeros 11 meses de vida y 81 y 13 en los siguientes 4 años de edad, hecho de gran importancia pues es una minoría la que se logra diagnosticar al nacimiento o poco después. Las manifestaciones de la sífilis ad- quirida in útero son muy amplias. Son bastante conocidas por obstetras, pe- diatras, e inclusive médicos generales; REV.FAC.MED.U.N.COLOMBIA. VOL. XXXIX No. 3 ¡ULIO-AGOSTO-SEPTIEMBRE 1981

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Page 1: Sífilis del Recién Nacido

Sífilis del Recién Nacido

HECTOR ULLOQUE G.·

INTRODUCCION

La mal llamada SIFILIS CONGENI-TA es una fetopatía por paso transpla-centario del treponema pálido desde el40 mes de embarazo hasta el momentodel nacimiento. Parece ser que la pre-sencia de la capa de Langhans de lasvellosidades coriales (1-2-3-12) que co-mienza a desaparecer entre el 40 y 50

mes se opone al paso del parásito impi-diendo la infección del embrión antesde esta época; una vez desaparecida labarrera placentaria, a través de los va-sos umbilicales coloniza el hígado fetaly se disemina por todo el organismo.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

La sífilis tiene carácter endémico ennuestro medio y se encuentra en por-centaje elevado principalmente en elpaciente hospitalario (3).

Constituye un verdadero problema desalud el aumento de las cifras de infec-ciones por sífilis, lo mismo que para lasotras enfermedades venéreas; aumen-tando en los últimos diez años. Fenó-meno mm' similar a nivel mundial atri-buido entre otras cosas a la liberación ypromiscuidad sexual, homosexualidad,movilidad de las poblaciones y aumen-to de las comunicaciones, falta de edu-cación y prevención y a programas nodefinidos (14).

Aunque se ha intentado controlar conprogramas de prenvención (consulto-rios de venéreas, dispensarios, etc.), los

• Instructor Asociado de Pediatría, Fac. deMed., U. N., Depto. de Pediatría.

resultados han sido pobres siendo anuestro modo de ver el principalproblema a nivel de la consulta prena-tal (poca y deficiente) y del recién naci-do (3).

En el país la incidencia de sífilis ha te-nido cifras oscilantes (ver cuadro 1),pero con tendencia a aumentar en losúltimos 5 años.En 1978 se informaron 15.748 casos deSífilis adquirida (siendo 2 veces másfrecuentes en mujeres que en varones) y308 casos de sífilis congénita (mortali-dad para 1977, 46 casos). (13).

La región con más altas cifras es la zonade Antioquia, sin incluir a Medellín, si-guiendo el Valle del Cauca y el Distritode Bogotá. (Ver cuadro 2).

La tasa de sífilis por 100.000 habitantespara 1977 por grupos de edad fue ma-yor para personas de 15-44 años (179.9)y para menores de 1año (sífilis congéni-ta) (69.4) (14).

En el continente americano en 1973 lamayor incidencia para sífilis congénitafue en Estados Unidos y Honduras,1527 y 1121 respectivamente siendodiagnosticados en su orden solo 313 y 10en los primeros 11 meses de vida y 81 y13 en los siguientes 4 años de edad,hecho de gran importancia pues es unaminoría la que se logra diagnosticar alnacimiento o poco después.

Las manifestaciones de la sífilis ad-quirida in útero son muy amplias. Sonbastante conocidas por obstetras, pe-diatras, e inclusive médicos generales;

REV.FAC.MED.U.N.COLOMBIA. VOL. XXXIX No. 3 ¡ULIO-AGOSTO-SEPTIEMBRE 1981

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220 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

Cuadro No. 1

TASA POR 100.000 HABITANTES

1959 11.504 72.0 1969 16.341 84.11960 9.986 61.4 1970 15.683 79.11961 10.733 65.0 1971 13.976 69.01962 12.113 72.0 1972 18.631 90.11963 9.789 57.1 1973 25.357 120.01964 14.992 85.7 1974 21.865 101.31965 16.704 93.5 1975 20.723 93.91966 16.530 90.6 1976 20.723 89.21967 17.939 96.3 1977 20.141 93.01968 15.037 79.1 1978 16.056

Cuadro No. 2

Sífilis Adquirida Sífilis CongénitaM F M F

Antioquia 2.096 1.768 107 95Valle del Cauea 576 2.067 15 8Bogotá 523 1.425 36 23Quindío 222 807 6 3Risaralda 214 539

puede pasar inadvertida por la granvariedad de cuadros clínicos desde for-mas asintomáticas a cuadros de verda-dera sepsis de pronóstico mortal (3). Laseveridad del cuadro clínico será mayorentre más temprano sea la gestación oel período de la sífilis materna, pudien-do evolucionar desde abortos, mortina-tos, partos pretérmino, desnutridosintrauterinos hasta recién nacidos sanos(ley de Kasowitz) (12).

La infección es perfectamente evitabley si se trata a la madre durante el emba-razo, el niño nace libre de la enferme-dad (2), aunque algunos niños diagnos-ticados y tratados después del naci-miento pueden más tarde presentar al-gunas manifestaciones de sífilis congé-

nita tardía (estigmas) posiblemente co-mo fenómeno de hipersensibilidadd.

Como ya se mencionaba en la actuali-zación y revisión realizada en 1969 enel I.M.1. (3), aunque los casos no hanaumentado significativamente por año,los diagnósticos se siguen haciendo en elservicio una vez se revisa el niño des-pués del nacimiento o en los controlessiguientes en forma ambulatoria odentro del algún manejo hospitalarioconcomitante al nacimiento o poste-rior.

Por su diseminación hematógenacorresponde a sífilis de tipo secundario,dando manifestaciones a nivel hepáti-co, óseo y mucocutáneo principalmen-te.

Page 3: Sífilis del Recién Nacido

SIFILIS DEL RECIEN NACIDO 221

MANIFESTACIONESMUCOCUTANEAS

1. Penfigo palmoplantar: No siemprepresente .. Puede estar al nacimiento,son lesiones papulo-ampollosas locali-zadas solamente en palmas y plantas.Usualmente secas pero las ampollaspueden contener material seroso rico entreponemas, las cuales se "esterilizan"después de 2 días de tratamiento (alta-mente contagiosas) y dé 2' a 4 días mástarde se secan y se desprenden dejandoun lecho ulceroso que epítelíza 7 a 15días después. (4). (Fotografía No. 1).

2. Lesiones úleero-costrosas ' <> pulo-ulcerativas: No presente al nacimien-to, usualmente detectadas 1 a 2 sema-nas después del nacimiento en niños nodiagnosticados. Pueden pasar inadver-tidas o mal interpretadas. Se localizanpreferentemente en las uniones rnuco-cutáneas en la cara (boca y nariz) me-nos en los párpados, en la región J?e-rianal, dejando al sanar cicatrices alar-gadas irregulares conocidas corno "re-gadías". Menos frecuentes se en-cuentran en los pliegues de flexión y enocasiones se encuentran condilomasplanos. (4). (Fotografía No. 2).

3. Coriza o Rinorrea Serosanguinolen-ta: Aparece como manifestación tardía2 a 3 semanas siguientes al parto, sinembargo se dice que constituye la prí- 'mera manifestación clínica de lúes pre-natal. Se presenta como secreciónabundante serosanguinolenta o sero-purulenta con obstrucción nasal impor-tante, dificultando la respiración y lasucción .síendo el motivo de consulta;puede .haber zonas vecinas de erosiónenlar.n;wi~,y labios,, '.

MANIFESTACIONES OSEAS

Son de gran importancia, pueden en-contrarse en cualquier momento de laenfermedad, desde el nacimiento hasta

las formas tardías. Pueden hallarse aúnen ausencia de la mayoría de los otrossíntomas acompañantes pero tambiénpueden faltar ante cuadros clínicos contítulos serológicos positivos.

Sonde. 2 tipos:

La osteocondritis, que compromete laporción metafisiaria de los huesos lar.gosjextremídad proximal del húmero,distal de fémur y proximal de tibia), seobserva como bandas transversales ra-:diolúcidas y en ocasiones se ob~ery~~bandas radioopacas por debajo de ~Hl,'cuando el compromiso es Il1¡lYor;,se;forman espíeulas óseas dando ~taspecto,de "dientes de sierra" (2). Cuando pasainadvertido en el momento del naci-miento el dolor y la hipersensibilidaden las extremidades CQwprometidaspresentan la Pseudoparálísís de Parrot,quese manifiesta por ÍIl1l>pteJ:lciafun-....oíonal de la extremidad sin <i9mpromisode reflejos y sensibilidad, cediendo po-cos días después de iniciado el trata-miento y recuperando el aspecto ra-diológico normal hacia los2~ a 3 mesesde edad.

Menos frecuente es la períqs,t~ti~y semanifiesta r.adíológtcamente conaumento del espesorde la'córtícal y as-pecto "en hojas" o capas de la dtáfisis.(4). En pocas ocasiones se observan lo-calizadas en la metafísís zonas.depérdi-das de sustancia principalmente en laextremidad superior de la tibia (signode Wimberger). (4) (Fotografías 3 y 4).

Con alguna frecuencia se producenfracturas a nivel de la metafisis odesprendimiento de la: epífisis.

MANIFESTACIONES' VISCERALES

1. Esplenomegalia: Es el signo más fre-cuente, se ha encontrado hasta en el60% de los casos (6), puede encontrarsecomo manifestación única y persistir 1

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222 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

o 2 meses después, ayudando en gradosumo al diagnóstico.

2. Hepatomegalia: Con afectaciónfrecuente en unión con la esplenomega-lia. En la mayoría de los casos cursa conictericia precoz e hiperbilirrubinemia aexpensas de la directa con transamina-sas y fosfatasa alcalina elevada porinflamación difusa, constituyendo lahepatitis luétía.

Las formas más graves se acompañande gran hepato-esplenomegalia, con as-citis y anasarca por hipoproteinemia yafección renal (nefrosis) (8), palidezmarcada por hemólisis y fenómenospurpúricos por trombocitopenia.

A nivel pulmonar cursa con neumonitisinstersticial, conocida como "neumoníaalba" poco diagnosticada y de pronósti-co fatal.

Puede afectar el sistema nerviosocentral con abombamiento de las fonta-nelas diastasis de suturas, colvulsiones,hem~rragia intracraneana, pleocitosisen el L.C.R. a expensas de linfocitos yaumento de las proteínas.

Cuando se acompaña de anemia haycompromiso del sist. hematopoyéticocon gran hemólisis y leucitosis.

Usualmente se mencionan las manifes-taciones de la sífilis del recién nacidoen forma global; por ejemplo dándolemayor frecuencia a la rinitis serosan-guinolenta (coriza) y a las lesiones m~-tafisiarias en huesos largos, pero la con-za solo se encuentra en los casos nodiagnosticados al nacimiento; y no to-dos, tanto precoces como tardíos evi-dencian las lesiones óseas.

De los trabajos revisados sobre sífiliscongénita precoz, solo la "Praxis médi-ca" menciona formas clínicas (4).

Una forma banal' (hepatoesplenoga-mia lesiones mucocutáneas), la forma,

grave de comienzo brusco con signosalarmantes, anemia, rechazo del ali-mento y convulsiones de evoluciónmortal. (Manifestaciones no siempreatribuibles a la sífilis y que puedecorresponder a cualquier tipo de infec-ción del R.N.) y una última forma la-tente que no se revela sino en forma se-cundaria incluso la serología puede sernegativa al comienzo y solo se diagnos-tica en forma tardía.

Como no siempre se conoce el períodode la sífilis materna y si recibió trata-miento en forma adecuada por la faltade un buen control prenatal y por la re-lativa frecuencia con que diagnostica-mos SIFILIS CONGENITA en el servi-cio de Pediatría del I.M.I. que podemosclasificar la sífilis del recién nacido (sí-filis congénita precoz) en 5 formas clí-nicas:

FORMAS CLINICAS

1. Forma asintomática o latente:Diagnóstico solo por hallazgo sero-lógico, positivos igualo mayor quela madre, sin antecedentes mater-nos o pocos (condilomas, sifílides:etc). Se convierte en la forma 5 SIno se diagnostica precozmente.

2. Forma Leve:Desde el nacimiento esplenomega-lia, menos frecuente hepatomegalia

" t"en niños aparentemen e sanos .Puede haber antecedentes o no ma-ternos como en el caso anterior y tí-tulos serológicos similares.

3. Forma moderada:Hepato o espleno o hepato-esplenomegalia desde el nac!mie~-to ictericia precoz con hiperbi-li;rubinemia bifásica moderada'" oleve, pocas veces lesiones presentesen huesos largos y pénfigo pal-moplantar. Títulos serológicosentre 1:16 a 1:64.

Page 5: Sífilis del Recién Nacido

SIFILIS DEL RECIEN NACIDO 223

4. Forma grave:Es la forma séptica; desde el naci-miento hepato-esplenomegalia, fe-nómenos purpúricos, ictericia pre-coz con hiperbilirrubinemia bifási-ca precoz e intensa y acompañadode palidez, anemia y leucocitosis.Manifestaciones neurológicas, conconvulsiones, hipertensión en-docraneana y episodios terminalesde hemorragia intracraneal.Lesiones en huesos largos usual-mente metafisiarias transversales yradiolúcidas, menos frecuentes pe-riostitis y fracturas.Edema generalizado acompañán-dose de ascitis por hipoproteinemiay nefrosis, curso grave con hepati-tis luética. Insuficiencia respirato-ria aguda por neumonitis intersti-cial (neumonía alba), que cuandoestá presente esmortal, hay pénfigopalmoplantar en casi todos los casosy títulos serológicos altos.

5. Forma tardía:Asintomático inicialmente el niño opasando inadvertido en la etapaneonatal precoz; después de la se-gunda semana de edad y hasta los 3meses se evidencia por rinitis o ri-norrea serosanguinolenta persisten-te, esplenomegalia, regadías (le-siones maculares o ulcerativas enlas uniones mucocutáneas), algunasveces ictericia residual o prolonga-da y el síntoma más importante: lalesión esquelética o pseudo parálisisde Parrot.

Hay lesiones de periostitis en loshuesos largos y lesiones osteolíticasen las extremidades distales o proxi-males de éstos (signo de Wimber-ger): se encuentran fracturas pato-lógicas y los títulos serológicos sonaltos o en ascenso si ha habidocontrol serológico.

El diagnóstico de la sífilis del recién na-cido se basa en el cuadro clínico y en elapoyo de las reacciones serológicas. Lasrespuestas serológicas del recién nacidocon sífilis refleja los anticuerpos recibi-dos en forma pasiva a través de la pla-centa y los producidos activamente co-mo respuesta a la infección. Siendo devalor si los títulos de dilución son mayorque los de la madre (2).

Un recién nacido de madre con lúes noes necesariamente "sifilítico", así el pa-so transplacentario de las reaginas ma-ternas lo haga pasar equivocadamentepor un enfermo sin estarlo, siendo soloportador de una serología positiva. Lacerteza de infección se hace por las de-terminaciones cuantitativass que evi-denciaran descenso de los anticuerpos(4).

Si el niño es sano al nacer la enferme-dad materna posiblemente es adquiridaen el último trimestre del embarazo ylos títulos serán débiles o negativos;únicamente la F T Apuede aportar cer-teza con rapidez aunque en un 50%pueden ser negativos. Para mayor tran-quilidad se le debe hacer tratamiento alniño y se harán controles serológicoscuantitativos para detectar elevaciónde las reaginas.

Si el feto se contaminó en etapatemprana nacerá con serología positivay con forma clínica sintomática de la sí-filis pero los títulos serológicos se eleva-rán rápidamente siendo usualmentemayor que los de la madre. En estos ca-sos los hallazgos clínicos son fundamen-tales.

"El tratamiento debe ser orientadoprincipalmente en la consulta prenatal,si ésta falla o es deficiente no tocaafrontar directamente el problema".

Si el tratamiento a la madre o el reciénnacido no fue eficaz se traduce en la es-

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224 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

tabilidad o aumento de los títulos de re-aginas.

Las pruebas serológicas para el diag-nóstico de la sífilis son: "noespecíficas", siendo más de 6 las exis-tentes hasta el momento de las cuales elV D R L es la más confiable y de fácilrealización. Aunque tiene un porcenta-je alto de pruebas serológicas falsas po-sitivas en la madre sin embargo los títu-los mayores en el niño sospechoso con-firman la enfermedad.

Las pruebas "específicas", son más de12 siendo las de mayor importancia la 1TP, la FT A - AB SylaI G M, FT A- A B S, de las cuales las dos últimasson las de mayor especificidad y sensibi-lidad para el diagnóstico de sífilis inútero, sin embargo el costo de ellas li-mitan su uso (17).

Rein y Reyn sentaron los siguientesprincipios en el diagnóstico de la sífilisde la embarazada y del neonato: (2)

Toda mujer embarazada con serología+ debe investigarse para determinar sisufre sífilis (FTA) o si es una reacciónfalsa + . Si no es posible se trata a la pa-ciente para proteger al feto, despuésdel nacimiento se hará vigilancia sero-lógica.

Una prueba serológica negativa en unneonato no excluye la sífilis in útero,pues un feto infectado en la etapa tar-día de la gestación puede desarrollarpruebas positivas tiempo después delnacimiento.

La desaparición de la circulación de lasreaginas maternas por transferencia pa-siva al niño desaparecen entre 3 a 4 se-manas después del nacimiento; no sien-do responsable de pruebas serológicas+ después de 3 meses de nacido ni seencontrarán pruebas específicas des-pués de los 6 meses.

Entre más alto es el título serológicomaterno al nacer más probabilidad depositividad en el recién nacido y mástiempo se extenderá en negativizarse.

MATERIAL Y METODOS

Se revisaron los casos de sífilis diagnos-ticados en 1976, 1977,1978 Ylos prime-ros meses de 1979, en recién nacidos de2.5 Kg, y en el servicio de lactantes.Lactantes.

Al mismo tiempo se recopilaron lascifras de recién nacidos mortinatos, re-cién nacidos hospitalizados y los muer-tos para precisar la morbilidad y mor-talidad de esta patología en ell.M.1.

Además el formulario de datos se orien-tó para tratar de agrupar los casos revi-sadosen las diversas formas clínicas queusualmente vemos en nuestro hospital yformamos una idea del pronóstico yevolución de cada una de las formas clí-nicas propuestas.

Del total de casos encontrados condiagnóstico de sífilis congénita quefueron 168, correspondieron a 161 alservicio de Pediatría y 7 al archivo dePatología.De éstos, 77 casos eran positivos para sí-filis congénita, diagnosticados por elhallazgo clínico y los resultados de laserología (VDRL); prueba de flocula-ción en lámina, mayor del:16 o si losdos títulos de dilución eran en el niñomayores que los de la madre..37 casos se descartaron por: ':Sospechosos por madre -een condilomaspero niños sanos y sin serología; 7 casos.Sospechosos por hepato-esplenomegalíaal nacer o poco después pero sin serolo-gía; 12 casos.Sospechosos por antecede~fes de sífilismaterna pero niños sanos y con serolo-

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SIFILlS DEL RECIEN NACIDO 225

gía con títulos más bajos que la madre;18 casos.En 14 no se encontró historia maternani la historia del recién nacido; 40 notenían historia de recién nacido y nocoincidían con el diagnóstico de sífilis.De los casos encontrados positivos parasífilis del recién nacido (77), se hicieron5 grupos según las manifestaciones clí-nicas para determinar la cantidad decasos para cada uno de ellos y su mor-talidad.

RESULTADOS

En el I.M.I. entre ello de enero de1976 a 30 de junio de 1979 nacieron69.060 niños (ver cuadro No. 3) y serecibieron 1.803 mortinatos. Del totalde recién nacidos se hospitalizaron16.242 (23.5%) con diversos grados de

problemas con una mortalidad globaldel 12.5% (2.032) Ycorrespondiendo ala sífilis el 5% o de las hospitalizacionesy ell % de la mortalidad; diagnosticán-dose 2 casos por mes en promedio, conuna incidencia del 1%0. De los casosencontrados la mayor cantidad 58(75%) se encontró entre 1977 y 1978(cuadro No. 4).De los 77 casos que resultaron como sí-filis del recién nacido, 34 niños (44%)eran del sexofemenino y 43 (56%) mas-culino (gráfica 1). Del total de casosfallecieron 25 (33%) correspondiendoa: muerte neonatal inmediata: 2 casos(8% ) de 1 día; muerte neonatal precoz:15casos (60%) de 1 a 7 días; muerte ne-onatal tardía: 8 casos (32%) de 8 a 28días; (gráfica 2).Al seleccionar los casos según los gruposde peso convencionales encontramos

No. 1. Obsérvese las lesiones ampollosas de as-pecto blanquecinas en las plantas, las cuales

se han desprendido en los dedos de las partesprofundas de la piel.

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226 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

que solo 27 (35%) casos tenían pesomayor de 2.5 Kg., el 61% (47 casos)con peso de 1.500 a 2.500 gramos (grá-fica 3), cifras que concuerdan bastantecon las de edad gestacional (gráfica 4)pues aunque en 9 (12 %) no se consignóla edad gestacional el 44% (34 casos)tenían menos de 38 semanas.

Al mismo tiempo al compararlo con lastallas por grupo de 5 cms. (ver gráfica5) 36 casos (47%) tenían 41-45 cms. y lamisma cantidad con más de 45 cms.

De otro lado la cifra promedio fue de2.350 gramos y la talla pr.omedio de 45cms. Estas cifras son importantes puesen nuestra serie la tendencia es de serniños con prematurez más que de pesobajo.No. 2. Lesión ulcerativa sobre el surco nasoqe-niano en un niño de 2 semanas de edad, conbordes bien definidos y aspecto de Chancro; esla lesión conocida posteriormente como "reqa-días".

No. 3. Radiografías mostrando las lesionesdestructivas de las extremidades de los huesoslargos. En cúbito derecho aspecto de "dientes

de sierra" y en el izquierdo desprendimiento dela epífisi (forma clínica 3 y 4).

Page 9: Sífilis del Recién Nacido

SIFILIS DEL RECIEN NACIDO 227

DISTRIBUCION DE RECIEN NACIDOS, HOSPITALIZACIONES, CASOS DESIFILIS X AÑO

1976 1977 1978 1979 TOTAL

Recién Nacidos 18.270 20.760 21.421 8.609 69.060Mortinatos 482 507 521 293 1.803Hospitalizados 3.835 4.526 5.410 2.451 16.242Muertes 475 611 648 298 2.032Sífilis del R.N. 6 16 42 13 77Muertes por Sífilis O 8 15 2 25

Cuadro No. 4

DISTRIBUCION DE CASOS DESIFILIS POR AÑO REVISADO

Casos Muertes1976...... 6 O1977. ..... 16 81978...... 42 151979...... 13 fj meses 2

77 25

En ('1' -mto a los antecedentes maternos;;') (75%) tenían de 16 a 25 años(gráfica6) y el 73% (56 casos) tuvieron hasta 3gestaciones (gráfica 7) y solo 13 casos(17%) tenían antecedentes de 4-6 gesta-ciones; sin embargo solo 14 (l8 %) delas madres tenían antecedentes de abor-to, 1 sola tuvo 5 abortos y eh un solo ca-so se encontró mortinato (cuadro No.5).

Estas cifras hacen pensar que la enfer-medad sifilítica era de evolución re-ciente (en la madre), dada la cortaedad del promedio de madres (23 años),las pocas gestaciones en las mayorías de

ellas y el escaso antecedente de abortosy mortinatos.

No. 4. Lesiones radio lúcidas transversales enlas metafisis de los huesos largos e imágenesde periostitis (forma clínica 5).

Page 10: Sífilis del Recién Nacido

228 REVISTA DE LA F1\CULTAD DE MEDICINA

SIFILIS DEL RECIEN NACIDO I.M.I.

SEXO

TOTAL: 77

34 43

.'

Gráfica No. 1

SIFILIS DEL RECIEN NACIDO I.M.I.

MORTALIDAD: 33%VIVOS - 1 DIA: 2 (8%)

2 - 7 DIAS: 15 (60%)8 - 28 DIAS: 8 (32%)

MUERTOS

52 25

Gráfica No. 2

Page 11: Sífilis del Recién Nacido

SIFILIS DEL RECIEN NACIDO 229

SIFILIS DEL RECIEN NACIDO I.M.I.

GRUPOS DE PESOS:50 Casos (65%): - 2.5 Kg.PESO PROMEDIO: 2.350 gr.

23 __ ...,.,.,IT1i1TIT1

27

24

3

·1.500 . 1.500· 2.000 gr 2.00 1·2.500 gr + 2.501 gr

Gráfica No. 3

SIFILIS DEL RECIEN NACIDO I.M.I.

32EDAD GESTACIONAL

TOTAL: 77SIN EDAD GEST: 947 casos (60%): + 36 S.

19

15

2

·36 S 36·38 S 39·41 S + 41 S

Gráfica No. 4

Page 12: Sífilis del Recién Nacido

230 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

1-

SIFILIS DEL RECIEN NACIDO I.M.I36 36

TALLA

TOTAL: 77 casosTALLA PROMEDIO: 45 cms.

4

~30·35 Cm 36-40 Cm 41·45 cm

Gráfica No..5+ 45 cm

SIFILIS DEL RECIEN NACIDO I.M.I.

35

23

EDAD MATERNA -----.TOT AL: 77 CASOSSIN EDAD: 2 CASOSPROMEDIO DE EDAD: 23 AÑOS

6 6

1~ Ir16A 16·20 A 21·25 26·30 31·35 + 35

Gráfica No. 6

Page 13: Sífilis del Recién Nacido

SIFILIS DEL RECIEN NACIDO 231

SIFILIS DEL RECIEN NACIDO I.M.1.

GESTACIONES56

1 - 3: 56 casos4 - 6: 13 casos+ - 6: 8 casos

13 181 - 3 4-6 +6

Gráfica No. 7

SIFILIS DEL RECIEN NACIDO

Sin antecedentes de abortos: 'Con antecedentes de abortos:

63 Casos14 Casos

(18%)1 Caso.Con antecedentes de mortinatos:

1 Aborto: 7 Casos.2 Abortos: S Casos.3 Abortos: 1 Caso.S Abortos: 1 Caso.

Cuadro No. 5

Como ya lo habíamos mencionado soloen 15 (19%) se hizo control prenatal.18 (24%) no tenían control y en 44(57%) se desconocía este antecedente.

De los que tenían control prenatal ensolo 7 casos (46%) tenían serología ma-terna y en 12 casos (16%) se detectaroncondilomas, (cuadro No. 6).

Se dice que la sífilis prenatal o adquiri-da en útero por el niño puede ser total-

mente evitable (2) con control prenataladecuado. En nuestro medio sigue sien-do de importancia el diagnóstico precozpor el servicio de pediatría, aprendien-do a reconocer o sospechar la enferme-dad por los signos predominantes. Se-gún lo afirmado por Thomas (2) el 25%de los fetos infectados en el útero sonmortinatos, el 25-30% fallecen des-pués del nacimiento (en nuestra serie el33%) y el.40 % podrían desarrollar lasífilis congénita tardía al pasar inadver-tida o no tratarla en forma adecuada,que para nuestro caso por uno quediagnosticamos dos se pasan sin diag-nóstico.

En la gráfica 8 están las manifesta-ciones presentes al nacimiento: el 65%(50 casos) son de peso bajo (-de 2.5Kg.), el 48% (37 casos) con esplenome-galia y el 44% (34casos) con hepatome-galia o sea que de cada 2 niños con sífi-lis al nacimiento deben ser de peso me-

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232 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

SIFILIS DEL RECIEN NACIDOI.M.I.

ANTECEDENTES OBSTETRICOS.

CONTROL PRENATAL:SI: 15 Casos (19%)NO: 18 Casos (24%)X : 44 Casos (57%)

I ANTECEDENTES DE SEROLOGIA: ~

CONDILOMASSI: 12 Casos (15.5%)NO: 65 Casos (84.5%)

Casos (9%)Casos (91%)

Si: 7NO: 70

Cuadro No. 6

nor de 2.5 Kg., tener hepato-espleno oambas. Menos frecuente es el pénfigopalmo-plantar al nacimiento que solose encontró en el 10% (8 casos).

Posterior al nacimiento (gráfica 9) seencontró ictericia precoz en 42 casos(54% ), esplenogamia en 27 casos(35% ), hepatomegalia en 18 (23%) Yedemas en 4 (5%), siendo muy pocaslas manifestaciones de petequias, ri-norrea, convulsiones e hipertensión en-docraneana.

Si reunimos las principales manifesta-ciones al nacimiento y las encontradasposteriormente (gráfica 10) vemos quebásicamente el diagnóstico de sífilis enel recién nacido se hace con la presenciade esplenomegalia (83% ), al ser de pesobajo (-de 2.5 Kg.) el 65%, presentarademás hepatomegalia (67%) y cursarcon ictericia precoz (54%) Yque se con-firma con el hallazgo serológico (89% ),gráfica ll.

En cuanto al aspecto radiológico (degran valor diagnóstico) del total de ca-sos se hizo estudio radiológico a 32 ni-

ños (42% ). Solicitamos siempre huesoslargos y cráneo; aunque es infrecuenteencontrar lesiones en este último.

En 20 (63%) los huesos largos eran ne-gativos y en 12 (37%) había lesiones.Del total de estudios radiológicos nega-tivos:1 Caso correspondió a la formaClínica l.8 Casos a la forma clínica 11.10 Casos a la forma clínica 111.1 Caso a la forma clínica IV

De los estudios positivos:2 A la forma 118 A la forma 1111 A la forma IV1 A la forma VDe las lesiones en huesos largos:II presentaban "bandas radiolúcidastransversales metafisiarias" y solo conperiostitis.

Los huesos largos se encontraban afec-tados por igual siendo de menorcompromiso el peroné y en 1 caso se en-contró lesiones en los huesos ilíacos.

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SIFILIS DEL RECIEN NACIDO 233

Fémur: 10 casosHúmero: 8 casosCúbito: 8 casosTibia: 7 casosRadio: 8 casosPeroné: 4 casosIlíacos: 1 caso

Al relacionar los títulos de dilución conla presencia, o no de lesiones en huesoslargos se encontró que (ver cuadro No.7) los títulos más altos no necesa-riamente se asociaba con estudios ra-diológicos positivos, inclusive el pacien-te que tuvo los títulos más altos (No. 13)los huesos largos no evidenciaron le-siones y por el contrario niños con le-siones "típicas" en los huesos largos pre-sentaron serologías con diluciones bajas(No. 8).

En el mismo cuadro encontramos tam-bién que 10 con estudios negativos erande la forma clínica In y i de la IV.

Además, de los 25 muertos, 16 cursaroncon cuadros clínicos en su mayoríamortales y que contribuyeron a su de-senlace fatal: (gráfica No. 12).

11 (44 %) con sepsia2 (8%) con E.M.H.3 (12 %) con enterocolitis necrosante

Por último solamente se hizo trata-miento a 25 (32 % ) de las madres y a 75de los pacientes, de los cuales solo se al-canzó a hacerle controles serológícos a 1(gráfica No. 13).

De los casos tratados 41 (55 % ) se inicióel tratamiento desde el primer día y 34(45%) desde la primera semana, y esdebido al alto grado de sospecha.

De las 5 formas clínicas propuestas seencontraron:9 casos de la forma 1 y sin muertos.35 casos de la forma n y 6 muertos.22 casos de la forma Hl y 12 muertos.

SIFILIS DEL RECIEN NACIDO I.M.I.

MANIFESTACIONES AL NACIMIENTO

PESO BAJ O: -2.5 K. 50

ESPLENOMEGALIA 37

HEPATOMEGALlA

134

SDR

119

OTRAS 19 TOT AL: 77 CASOS

PENFIGO 8

Gráfica No. 8

Page 16: Sífilis del Recién Nacido

234 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

SIFILIS DEL RECIEN NACIDO I . M . I .

MANIFESTACIONES POSTERIORES

ICTERICIA 44

ESPLENOMEGALlA

127

HEPATOMEGA 18MENOS FRECUENTES:

4PETEQUIAS: 2

EDEMAS CONVULSIONES: 2RINORREA: 2

SOR 3 HIDROCEFAlfA: 1

PALIO 3

Gráfica No. 9

SIFILIS DEL RECIEN NACIDO I.M.I.

MANIFESTACIONES GENERALES:

ESPLENOMEGALIA

164

HEPA TOMEGALIA152

PESO BAJO:-2.5Kg J 50

ICTERICIA J 44

SOR I 22

PENFIGO I 8

EDEMA 14

Gráfica No. 10

Page 17: Sífilis del Recién Nacido

SIFILIS DEL RECIEN NACIDO 235

SIFILIS DEL RECIEN NACIDO I.M.I

TIPO DE DIAGNOSTICO

SEROLOGICO 69

CLlNICO 56

PATOLOGICO 16

RADIOLOGICO 7

TOTAL

Gráfica No. 11

P A T O L O G I A A S O C I A D A:

Sepsis 11 Casos

Enfermedad de membranas hialinas I 2 Casos

Enterocolitis necrosante 3 Casos

Aspiración Meconial 2 Casos

Exanguinotransfusión 1 Caso

Hemorragia Intracraneana 1 Caso

Gráfica No. 12

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236 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

9 casos de la forma IV y 7 muertos casos), y 11 casos (14%) a las formas I y2 casos de la forma V y sin muertos V que pueden evolucionar a la sífilis

Como se ve 31 casos (40%) correspon- tardía del recién nacido si no se diag-nostican y se tratan en forma ade-dieron a las formas más graves (III y cuada. (No encontrándose más canti-IV) con una mortalidad del 76% (19

SIFILIS DEL RECIEN NACIDORELACION ENTRE SEROLOGIA - RX y FORMAS CLINICAS

Casos Hijo Madre RX FormaClínica Vivos Muertos Observaciones

1 1/64 + 11 X2 1/32 1/32 + 111 X3 1/64 + V X4 + IV5 + IV6 1/64 + 111 X7 1/128 1/128 + 11 X8 1/8 1/16 + 111 X9 1/32 + + 111 X10 1/64 1/128 + IV X11 1/64 + 111 X12 1/32 1/64 + 111 X13 1/512 1/64 111 X14 1/64 1/128 111 X Padre 1/1615 + 11 X16 1/4 + X17 1/1 + 111 X18 + + 111 X19 1/32 111 X20 + + IV X21 1/32 111 X22 + + 111 X23 1/32 1/32 11 X24 + 111 X25 1/64

1/128 1/512 11 X 15 días 111283 meses 1/4

26 1132 11 X27 1/4 111 X28 1116 1/32 11 X29 + 111 X30 1/4 11 X31 1/4 1/4 11 X32 1/4 11 X

Cuadro No. 7

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SIFILIS DEL RECIEN NACIDO 237

dad de casos de la forma V por ser niñosrecién nacidos tardíos o lactantes meno-res que consultan a otro hospital Pe-diátrico).

Para poder completar nuestro estudiorevisamos los casos diagnosticados co-mo "sífilis" en el Hospital UniversitarioPediátrico de la Misericordia durante elmismo tiempo que cubrió la revisiónencontrándose 10 casos de los cuales 5(50%) habrían nacido en el I.M.I. yelresto en la casa, habiendo pasado inad-vertido o sin diagnosticar al nacimiento(ver cuadro No. 8).

El de menor edad de 23 días y de mayoredad 4 meses, pero la mayoría estabadentro de los 2 a 3 meses de vida.4 (40 %) tenían estudios radiológicospositivos siendo de predominio periostí-tico y osteolítico y 1 con lesionesdestructivas en cráneo. 1 caso (10%) te-nía huesos largos normales y el resto nose le solicitaron.En cuanto al cuadro clínico:5 (50%) tenían esplenomegalia5 (50 %) rinorrea2 (20 % 7 paresia de miembros inferiores3 (30%) S.D.R. alto

SIFILIS DEL RECIEN NACIDO-FORMA V- CASOS HOSP. DE LA MISERICORDIA

Casos Nacim. Edad A. Ing.Serología RX Síntomas y Signos

Casa 23 dias Diluc. + hijo No se hizo Esplenomegalia, rinorrea,paresia de miembros.

2 I.M.1. 3 meses Madre 1/36 Lesiones osteolítí-cas en huesos lar-gos y cráneo. Esplenomegalia, regadias,

anemia severa.Hijo 1/512

3 Casa 3 meses Hijo 1/32 Lesiones en meta-fisis y diáfisis dehuesos largos. Paresia de miembros.

4 I.M.1. 3 meses Madre con sifilisdiagnosticada al6° mes. No se hizo Rinorrea Purulenta

5 Casa 2 meses Hijo 1/16 Periostitis y oste-otitis Esplenomegalia, rinorrea

6 I.M.1. 2 meses Madre e hijo + No se hizo tos, S.D.R., exantema.7 Casa 1.1/2 mes Hijo 1/32 Negativos Hepato-espleno, rinorrea,

epistaxis.8 I.M.1. 4 meses Madre 1/8

Padre 1/8Hijo no No se hizo Hepato-espleno, ictericia, rl-

norrea.9 Casa 2 meses Madre 1/4 No se hizo Fiebre, cianosis, tos. ,

Hijo VDRL ( + )10 I.M.1. 3 meses Hijo, madre y

padre Periostitis enhuesos largos Tos emetizante, convulsión,

fiebre.

Cuadro No. 8.

Page 20: Sífilis del Recién Nacido

238 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

Como dato curioso de estos 10 casos 2eran hermanos (No. 7-10) productos dela 2a. y 3a gestación, nacido uno en elI.M.1. y el otro en la casa y además ha-biendo recibido la madre tratamientodespués del parto del 1er. niño afectódesarrollando sin embargo el siguienteniño la enfermedad.

Pero debemos resaltar que 35 (45% )son de las formas II o sea que se hizo eldiagnóstico por la presencia de esple-nornegalia y se confirmó por la serolo-gía.

De los casos descartados 18 podíancorresponder a la forma 1, y 12 a la for-ma clínica 11 si se hubieran hecho loscontroles serológicos adecuados.

Al distribuir la mortalidad en cada unade las formas clínicas se encontró quelas principales causas de muerte fuerondebidas a Sepsis y S.D.R, posiblementedebido a la prernaturez de gran partede los casos (gráfica No. 14).

SIFILIS DEL RECIEN NACIDO I.M.I.

DESDE EL NACIMIENTO

3

T RA T A M I E N T O:

MADRE

DESPUES DEL PARTO

18

DURANTE ELEMBARAZO

7

HIJO

DESPUES DE LAPRIMERA SEMANA

f7tl

EN LOS 8 DIAS INICIALES,DE VIDA

41

Gráfica No. 13

Page 21: Sífilis del Recién Nacido

SIFILIS DEL RECIEN NACIDO 239

SIFILIS DEL RECIEN NACIDO LM.LMORTALIDAD SEGUN LAS FORMAS CLlNICAS:

I O -

11 SEPSIS 4

ENTEROCOLITIS 1

S.D.R

III S.D.R. 6SEPSIS 2ENTEROCOLITIS 2SIN PRECISAR 4

IV SEPSIS 5

S.D.R. 2

V O

Gráfica No. 14

RESUMEN Y CONCLUSIONES

Serevisaron los casos de sífilis del reciénnacido diagnosticados en el InstitutoMaterno Infantil de Bogotá en el lapsode 3 y 1/2 años.

Del total de casos encontrados (168) so-lo se confirmó el diagnóstico en 77.

A la sífilis del recién nacido correspon-dió el 5% de las hospitalizaciones y el1% de la mortalidad durante el lapsode tiempo estudiado.

Se diagnosticaron 2 casos por mes enpromedio y la incidencia fue de 1% .

No se encontró predominio de sexo. Lamortalidad fue del 33% correspondien-do el 60% de ésta en la primera semanade vida.

El 61% de los casos correspondió a ni-ños con peso de 1.500 gramos a 2.500 yel 44% tenían menos de 38 semanas deedad gestacional. El peso promedio fuede 2.350 gramos y la talla promedio de45 cms. La edad materna promedio de23 años y el 75% tenían de 16 a 25 añosyel 73% solo habían tenido hasta 3 ges-taciones; con pocos antecedentes deabortos, solo el 18% Y 1 solo caso conantecedente de mortinato.De las madres solo el 19% tuvo controlprenatal y de éstas al 46% se determinóserología.

En cuanto a las manifestaciones clíni-cas detectadas al nacimiento o pocodespués se encontró que el principal es

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240 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

la esplenomegalia (83 %) siguiendo lahepatomegalia (67 %), peso menor de2.5 Kg el 65 %, la ictericia precoz el54 % Yel pénfigo palmo-plantar en soloel 10 % Yla coriza en el 3 % .

A 32 niños (42 %) se le practicó estudioradiológico, en 20 de estos (63 %) erannegativos y el 12 (37 % con lesionesóseas o sea 15 % del total de casos en-contrados.

De los 12 casos positivos, 11 presenta-ban bandas radiol úcidas metafisiarias ysolo 1 con periostitis.

Se encontró además que los títulos altosde dilución no necesariamente se asociócon lesiones óseas.

Las causas de muertes más importantesfueron la sepsis (44 %), la E.M.H el8 %Yla enterocolitis necrosante en el 12% .

Solamente el 32 % de las madres recibiótratamiento y el 97 % de los niños.

De las 5 formas clínicas propuestas yque se encontraron en la revisión la ma-yoría de los casos correspondieron a laforma II (35) o sea los diagnosticadoscon la sola presencia de esplencmega-lia; la mayor mortalidad corresponde alas formas III y IV (76 %) y las formas Iy V no tuvieron muertes pero puedenconvertirse en la forma tardía de la sífi-lis congénita cuando no se diagnostica ose trata antes de los 2 años de vida.

Por último al revisar los casos de sífilisdiagnosticados en un Hospital Pediátrí-co durante el mismo tiempo de la revi-sión se encontraron 10 (forma clínicaV) de los cuales el 50 % habían nacidoen el I.M.I., el 40% tenían estudios ra-diológicos positivos, el 50 % teníanesplenomegalía-rínorrea y el 20 % pare-sia de miembros superiores.

Además 2 de estos pacientes eran her-

manos nacidos con diferencia de 1 añocon manifestaciones de la enfermedaden el 2° niño aun habiendo recibidotratamiento la madre.

ANOTACIONES AL TRATAMIENTO

Aunque se aceptan mundialmente lapenicilina como tratamiento único parala sífilis del recién nacido los esquemasque se exponen son diversos y tienden aconfundir principalmente por las diver-sas formas clínicas. Nosotros utilizamosen base a éstas el siguiente esquema:

FORMAS CLINICAS I - II - V.:

Penicilina Benzatínica en dosis total de1.200.000 unidades en una sola dosis orepartida en 2, 3 o 4 dosis semanal.Controles serológicos cada 2 o 4 sema-nas hasta el tercer mes de edadd.

FORMAS CLINICAS III y IV.:Penicilina cristalina 50.000 unidadescada 12 horas. 1.V o I.M. por 10 días.Se puede utilizar dependiendo de lascondiciones del niño una dosis de peni-cilina procaínica de 100.000 unidadesdiariamente por 10 días.

Sin embargo el mayor enfoque está di-rigido últimamente hacia la sífilis delsistema nervioso y se recomienda hacerpunción lumbar a todos los casos y si seencuentra pleocitosis, proteinorráquiay V.D.R.L., o F.T.A.-ABS positivoen el L.C.R. se hará tratamiento por 10días y si es negativo se aplicará una do-sis total de penicilina benzatínica de1.200.000 unidades.

En todos los casos se hará tratamiento alos padres o contactos con 2.400.000 a4.800.000 unidades de penicilina ben-zatínica.

Page 23: Sífilis del Recién Nacido

SIFILIS DEL RECIEN NACIDO 241

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