siete días médicos nº 847
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La revista Siete Días Médicos y su web son un producto de Ediciones Mayo S.A., que dedica sus esfuerzos desde hace más de 25 años a la formación e información de los profesionales de atención primaria.TRANSCRIPT
T E M A D E L A S E M A N A
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acreditado por el SNS
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n.º 847 diciembre 2012
F O R M A C I Ó N C O N T I N U A D A
Prescripción de ejercicio físico en el anciano
acreditada por el SNS
n.º 847 diciembre 2012
La gestión sanitaria en el ojo
del huracán
años
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SUMARIO
En este número7DM n.º 847 • Diciembre 2012
7DM n.º 847 • Diciembre 2012
5 EDITORIAL
Sanidad madrileña, una olla en ebullición
6 EN PORTADA
La gestión sanitaria en el ojo del huracán
FORMACIÓN CONTINUADA
12 Prescripción de ejercicio físico en el anciano
En este tema se abordan de forma muy clara y didáctica las claves para
prescribir ejercicio físico en el paciente anciano: las precauciones a
tomar, el tipo de ejercicio más adecuado para los ancianos sanos y
también para los que presentan alguna patología de base. Se incluye una
tabla de ejercicios específi ca para las personas ancianas y con ejercicios
aeróbicos, de potenciación muscular, de fl exibilidad y equilibrio.
LITERATURA MÉDICA COMENTADA
18 Cardiología. Síndrome de las piernas inquietas y riesgo de cardiopatía
19 Diabetes. Diabéticos, antidiabéticos y riñón
20 Hepatología. Cirrosis biliar primaria y riesgo de cáncer
20 Psiquiatría. Suicidios en un área de salud
22 Urgencias. Ética, tipología y defi nición del paciente confl ictivo en
urgencias
ZONA FRANCA
24 ¿Se nos olvida?
Valorar adecuadamente una parálisis facial
25 Gestión sanitaria
Marketing, innovación y móviles
26 Opinión
Un individuo que sonreía es identifi cado como médico
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Redacción y Administración:Aribau, 185-187. 08021 [email protected]:Barcelona: Aribau, 185-187. 08021 BarcelonaTel.: 932 090 255. Fax: 932 020 643Montse Tort: [email protected]: Paseo de la Habana, 46. 28036 MadridTel.: 914 115 800. Fax: 915 159 693
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EDITORIAL
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Es fácil pensar que la idea
de los responsables sanitarios no
es otra que quitarse de encima esa
«patata caliente»
llamada sanidad
«Los que manejan la política no están bien enterados de lo que están haciendo. Cambiar
la sanidad española, que es la primera de Europa tanto por su extensión como por su
calidad, sin saber porqué... por razones económicas más que de tipo conceptual, es un poco
inquietante. Hay dos cosas en la sociedad española que no se deberían tocar: una es la sani-
dad y otra la educación. Esos dos aspectos, por favor, que no nos lo toquen».
Son palabras de una de las personalidades más ilustres de la historia de la medicina españo-
la, José María Segovia de Arana, que acudió al hospital que él mismo contribuyó a crear, el
Puerta de Hierro, para expresar su disconformidad con los planes de las autoridades sanita-
rias que han dado pie al actual confl icto que vive la Comunidad de Madrid.
Buena parte de los profesionales sanitarios están en pie de guerra desde hace semanas, en
protesta por el plan anunciado a fi nales de octubre, según el cual se transferirá la gestión de
6 hospitales y 27 centros de salud a entidades privadas con ánimo de lucro.
En el presente número de 7DM hablamos de esa olla en ebullición que es estos días la sani-
dad madrileña, así como de modelos de gestión alternativos al clásico modelo administrativo
directo que se han puesto en marcha en algunas zonas de la geografía nacional con resulta-
dos de lo más diverso. También de ese término que está en boca de todos, «privatización»,
que cada cual defi ne a su manera o sustituye por eufemismos variopintos.
Como bien dice Segovia de Arana, nuestro sistema de salud es uno de los mejores del mun-
do. La calidad de los servicios que presta, lo mismo que la de sus profesionales, está fuera de
toda duda. Lo que sí están en duda es su futuro, puesto que la sanidad es cada vez más cara
y el dinero disponible disminuye.
Por otro lado, el SNS tiene defi ciencias que le difi cultan adaptarse a nuevas realidades. Pro-
bablemente es cierto que necesita reformas importantes para ser más efi ciente –un objetivo
para el que no estaba pensado cuando se creó, tal como opina el experto consultado, Manel
Peiró, vicedecano de Profesorado de la escuela de negocios ESADE–.
Sin embargo, es lógico que la idea de emparejar el ánimo de lucro con un derecho tan sagra-
do para los ciudadanos como es la sanidad levante todo tipo de suspicacias. Los planes de las
autoridades sanitarias madrileñas no signifi can per se «vender la sanidad», los hospitales se-
guirán siendo de titularidad pública. Pero que lo manejen entidades cuyo objetivo principal es
hacer caja genera una indudable desconfi anza. Incluso es fácil pensar que la idea de los res-
ponsables sanitarios no es otra que quitarse de encima esa «patata caliente» llamada sanidad
que les genera tanto gasto.
Lo cierto es que existen otras fórmulas menos «privatizadoras» que la propuesta de Madrid.
Por ejemplo, en Cataluña funcionan desde hace tiempo centros de salud autogestionados por
los propios médicos y enfermeros, un modelo en el que los profesionales están implicados al
cien por cien, que resulta efi ciente y del que los ciudadanos a quienes prestan servicio se de-
claran satisfechos.
Y es que uno de los principales errores que tienen los políticos a la hora de plantear reformas
o recortes –en sanidad, educación, judicatura, policía, bomberos...– es no contar con la opi-
nión de los profesionales ni con su potencial implicación para gestionar los centros donde tra-
bajan. Cualquier reforma sanitaria debería tenerlos muy en cuenta, puesto que han sido el mo-
tor que ha hecho evolucionar nuestro sistema de salud, y desde luego cualquier cambio debe
estar enfocado a los ciudadanos, pues no olvidemos que la soberanía nacional reside en el
pueblo español, tal como reza el artículo 1 de nuestra Constitución, algo que en ocasiones ol-
vidan los políticos cuando les interesa. ■
Sanidad madrileña, una olla en ebullición
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EN PORTADA
6 7DM n.º 846 • Noviembre 2012
Óscar Giménez
La gestión sanitaria en el ojo del huracán
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En medio de toda esta convulsión, el
consejero de Sanidad de la Comu-
nidad de Madrid, Javier Fernández
Lasquetty, declaró en una entrevista a
El País, que la sanidad no se privatiza.
«Privatizar consistiría en vender los
hospitales y darlos al sector privado
para que los administrara como le pa-
reciera conveniente –afi rmaba–. Noso-
tros lo que hacemos es externalizar la
gestión de un hospital público de titu-
laridad pública.» «No va a pasar a ser
sanidad privada. Es pública, eso sí,
encomendada para su gestión a una
sociedad concesionaria», añadía el
consejero.
Por el contrario, buena parte de los
profesionales sanitarios, los sindicatos
y las asociaciones que prestan apoyo
a las movilizaciones no lo entienden
del mismo modo. Para la Asociación
para la Defensa de la Sanidad Pública
de Madrid, de acuerdo con el diccio-
nario de la Real Academia de la Len-
gua, «privatizar es transferir una em-
presa o actividad pública al sector
privado, por lo que no puede negarse
que pasar la gestión o la provisión de
la actividad sanitaria de lo público a lo
privado sea una privatización».
En cualquier caso, sí es verdad que
existe cierto grado de confusión al res-
pecto. Para Manel Peiró, vicedecano
de profesorado de ESADE y responsa-
ble de actividades en el ámbito de la
gestión sanitaria, «normalmente se
confunde con privatizar la posibilidad
de gestionar instituciones públicas de
un modo distinto. A mí me gustaría ser
más riguroso. Por privatizar podemos
entender cambios que se puedan pro-
ducir en la propiedad de los centros,
pero también se puede privatizar la
cobertura de la asistencia sanitaria.
Imaginemos que, en vez de tener un
sistema nacional de salud como el
que tenemos, gran parte de la cober-
tura fuera realizada por aseguradoras
privadas. En mi opinión, se es poco ri-
guroso en la utilización del término. Se
utiliza de un modo muy estereotipado,
como quien «menta al diablo», para
evitar algunas transformaciones que,
desde mi punto de vista, son impres-
cindibles si queremos mantener bue-
na parte de las características del SNS
actual.»
Sobre si el hecho de transferir la ges-
tión de un centro público a una enti-
dad privada es privatizar, Peiró reco-
noce que hay muchas personas que
lo entienden así, aunque defiende
que eso, por sí mismo, no tiene por
qué ser sinónimo de buena o mala
decisión. «Para nuestra desgracia –co-
menta–, hay instituciones públicas
que funcionan muy mal y otras que
funcionan muy bien, del mismo modo
que hay instituciones privadas que
funcionan muy mal y otras que fun-
cionan muy bien. No se puede tomar
como un elemento universal. Lo que
sí es cierto es que el marco público
de gestión limita buena parte de las
necesidades que tiene el sistema de
salud, que pasan por que los centros
disfruten de una necesaria autonomía
de gestión y que los profesionales
puedan estar más implicados en la
gestión y dirección de los centros. En
estos momentos, las limitaciones que
tienen los centros públicos en cual-
quiera de las autonomías españolas
son formidables, y lo que hacen es
coartar el funcionamiento normal de
los hospitales, que son instituciones
volcadas en la innovación, pero que
tienen enormes difi cultades para in-
corporar nuevas tecnologías y tienen
restricciones para contratar y sustituir
personas. Es decir, se les impide ha-
cer lo que haría cualquier organiza-
ción con normalidad en cualquier
ámbito de actividad.»
Movilizaciones en MadridDesde que el 31 de octubre se anun-
ciaron los planes de transferir la ges-
tión de 6 hospitales y 27 centros de sa-
lud madrileños a entidades privadas no
han cesado las protestas. La Federa-
ción de Asociaciones para la Defensa
de la Sanidad Pública (FADSP) señala
en un comunicado que el confl icto sa-
nitario está teniendo una repercusión
muy por encima de las más optimistas
esperanzas de quienes iniciaron las
movilizaciones. «A una huelga sanita-
ria de amplitud variable –prosigue la
Los profesionales de la sanidad pública
de la Comunidad de Madrid llevan semanas protestando en contra
de los planes de transferir la gestión
de varios hospitales y centros de salud a
entidades privadas. No es el único motivo de las movilizaciones, ya
que se añaden los recortes
presupuestarios, de plantillas, la
desaparición de la paga extra de
Navidad, el copago de un euro por receta,
el copago por el traslado en
ambulancia para enfermos crónicos o la transformación de
un hospital emblemático como La
Princesa en centro destinado a atender a
población geriátrica
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EN PORTADA La gestión sanitaria en el ojo del huracán
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nota- se ha unido una movilización de
los profesionales sanitarios expresada
en acciones de muy variada intensidad
(encierros, manifestaciones, concen-
traciones, vigilias, etc.) y un apoyo muy
sustancial de la ciudadanía, sin el cual
el confl icto no habría podido mantener-
se tanto tiempo en cantidad y en cali-
dad. Lo más importante es que se ha
ganado la hegemonía ante la opinión
pública y que hoy prácticamente nadie
se atreve a discutir, salvo algún que
otro escritor a sueldo, los efectos nega-
tivos de las propuestas privatizadoras
del gobierno del PP madrileño.»
A juicio de esta entidad, el anuncio
de la Consejería de Sanidad ha sido
la gota que ha colmado el vaso. Con-
sidera que la privatización de la sani-
dad madrileña es una política que
viene avanzando desde que la Comu-
nidad de Madrid asumió las transfe-
rencias sanitarias desde el antiguo
Insalud. Las fórmulas han sido diver-
sas (planes para las listas de espera
quirúrgicas, hospitales PFI, concesio-
nes administrativas, etc.), pero en es-
tos momentos hay tres cuestiones
que han desencadenado el actual
confl icto. En primer lugar, la FADSP
considera que el proceso privatizador
se desarrollaba en pequeños pasos,
pero que ahora «sufre un acelerón y
se plantea un órdago que cambia
sustancialmente la situación». En se-
gundo lugar, «afecta por primera vez
de manera directa al personal sanita-
rio de los centros, que va a sufrir des-
pidos y recortes de plantilla muy im-
portantes, e incluso como en el caso
de La Princesa, va a ver cercenado
de manera defi nitiva su futuro desa-
rrollo profesional.» Y en tercero, «por-
que ataca a la atención primaria, has-
ta ahora dejada de lado en los planes
privatizadores del PP madrileño».
La Asociación de Médicos y Titulados
Superiores de Madrid (AMYTS) es otra
de las entidades que rechaza los pla-
nes de la Consejería de Sanidad, que a
su juicio suponen una «agresiva» priva-
tización de la sanidad madrileña, «sus-
tituyendo el sistema sanitario público
por empresas con ánimo de lucro y di-
namitando las condiciones laborales de
los profesionales sanitarios».
«Una vez más –declaró a principios de
noviembre el secretario general de la
AMYTS, Julián Ezquerra– la Adminis-
tración toma decisiones que afectan a
lo más profundo del sistema sanitario,
iniciando un cambio que supondrá el
desmantelamiento del Servicio Madri-
leño de Salud, herencia de un Sistema
Nacional de Salud que a lo largo de
los últimos 40 años hemos creado con
gran esfuerzo de los profesionales,
que son quienes más han aportado y
del que se sienten orgullosos de perte-
necer.»
Modelos de gestiónEn nuestro país existen desde hace
tiempo experiencias que han tratado
de modifi car la gestión de los centros
sanitarios públicos. Manel Peiró opi-
na que la gestión administrativa de la
sanidad pública española apenas ha
variado en las últimas décadas y cita
entre sus problemas la excesiva buro-
cracia, las limitaciones para contratar
y adquirir bienes y servicios, la incapa-
cidad para adaptarse a nuevas realida-
des, la ausencia de una verdadera au-
tonomía de gestión o las limitaciones
para que los propios profesionales sa-
nitarios se impliquen en la gestión. El
incremento continuado de los costes
sanitarios y la difi cultad para mantener
la sostenibilidad del sistema si no cam-
bian las cosas han movido a los políti-
cos a buscar modelos de gestión más
efi cientes.
Sin embargo, para el citado experto, la
puesta en marcha de modelos alterna-
tivos en España ha sido cuestionable:
«Cuando se han dado casos intere-
santes, hemos tenido la capacidad de
devorarlos y tirarlos hacia atrás. Qui-
zás el modelo más reconocido es el de
concesiones administrativas de Valen-
cia –el llamado “modelo Alzira”–, que
adolece de un gran problema que com-
parte todo el sistema sanitario espa-
ñol: la colonización política. La inter-
vención de la Generalitat Valenciana
en el sistema de concesión adminis-
trativa es, en mi opinión, excesiva y,
desde el punto de vista de racionali-
dad del sistema, injustifi cada. No hay
gran diferencia entre el sector público
y dicho modelo, donde el intervencio-
nismo político es excesivo.»
Peiró añade que otras alternativas han
sido las PCI, «que consisten en buscar
una participación privada que sirva
para fi nanciar la construcción de hos-
pitales. Es un modelo más limitativo y
deja menos opciones que el modelo
de concesiones administrativas. Ahora
mismo está en entredicho. También se
ha intentado desarrollar fundaciones
públicas, tanto en Galicia –que rápida-
mente dio marcha atrás– como en Ba-
leares. Era una magnífi ca línea para
explorar y tenía mucho más sentido,
porque representaba una capacidad
mucho mejor para gestionar las insti-
tuciones.»
La singular situación de CataluñaEn Cataluña, sin embargo, existe una
experiencia más amplia y duradera en
el uso de modelos de gestión alterna-
tivos. «Cataluña representa lo opuesto
al resto del Estado –dice Peiró–, don-
de predominan las instituciones pro-
cedentes del antiguo Insalud. La pro-
porción de camas que tiene el Institut
Catalá de la Salud –de gestión admi-
nistrativa directa– es solamente un
35%. El resto se ha cubierto con insti-
tuciones de muy distinta condición:
fundaciones privadas, entidades mu-
tuales, centros pertenecientes a la Igle-
sia, etc. Es cierto que con los años se
ha ido produciendo una cooptación por
parte del sector público en una serie
de empresas públicas y consorcios. La
paradoja es que se crearon para huir
del “modelo Insalud”, pero las fuerzas
de la administración los han ido acer-
cando al modelo del que precisamente
querían desplazarse. Es una pena por-
que durante años han sido unas mag-
nífi cas experiencias de autonomía de
gestión que han conseguido servicios
de enorme calidad.»
Asimismo, en esta autonomía existen
distintas experiencias alternativas de
gestión en atención primaria. Manel
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Peiró explica que, «aparte de los cen-
tros que pertenecen a los propios con-
sorcios y otras instituciones, están las
EBA (Entidades de Base Asociativa),
un fenómeno interesante donde los
propios profesionales médicos –y en
algún caso también de enfermería– se
constituyen como una sociedad para
gestionar un área básica de salud. Los
estudios que se han realizado hasta el
momento no muestran diferencias en
el funcionamiento y, en todo caso,
apuntan a favor de las EBA en cuanto
a satisfacción de los pacientes, aten-
ción recibida, efi ciencia e implicación
de los profesionales. Siempre me ha
impresionado mucho ver cómo estos
profesionales están tan vinculados a
un proyecto y tienen tanto entusiasmo
para sacar adelante un proyecto como
el que gestionan.»
Evaluación de modelosA la hora de presentar los resultados
que ofrecen los diversos modelos de
gestión, las opiniones no dejan de ser
enfrentadas. La empresa de servicios
de información sanitaria IASIST pre-
sentó hace poco en Madrid los resulta-
dos del II Estudio «Evaluación de resul-
tados de los hospitales en España
según su modelo de gestión». El hecho
de que el consejero de Sanidad madri-
leño Fernández Lasquetty presidiera el
acto de presentación es más que sig-
nifi cativo en cuanto al tipo de resulta-
dos obtenidos. El estudio concluía que
los hospitales de gestión empresarial
tienen una productividad un 37% su-
perior y un ahorro del 27% respecto a
los centros de gestión directa adminis-
trativa, sin que estas diferencias afec-
ten a la calidad asistencial, que es si-
milar en ambos modelos de gestión,
tratando a pacientes de edad y com-
plejidad parecidas.
Evidentemente, las organizaciones
contrarias a los planes privatizadores
no están nada de acuerdo con esas
conclusiones. Para la FADSP, se trata
de un informe «hecho a medida de
quienes lo sufragan». Esta federación
indicaba en un comunicado que el
estudio «tiene unos sesgos tan evi-
dentes en su elaboración y contenido
que se descalifi ca por sí solo». Entre
sus defi ciencias más relevantes, des-
tacaba que es un estudio elaborado
por «una entidad que no es indepen-
diente y que tiene intereses económi-
cos y comerciales en la sanidad pri-
vatizada».
La FADSP añade que el estudio no in-
corpora los datos de los hospitales.
Además, al no ser públicos, «no pue-
den ser contrastados por la opinión
pública y los investigadores que tie-
nen que fi arse de la “buena fe” de la
empresa IASIST/UBM». La federa-
ción critica que la recogida de datos
se basa, según dice el propio infor-
me, en un «cuestionario» que relle-
nan las direcciones de los centros, y
cuya credibilidad es cuestionable.
«Tampoco informan sobre el área sa-
nitaria media atendida –prosigue el
comunicado de la FADSP–, un dato
fundamental a la hora de analizar el
funcionamiento de un hospital ni de
los índices de actividad, sino de los
indicadores brutos, lo que difi culta la
comparación». En defi nitiva, conclu-
yen que se trata de «un informe he-
cho por encargo a una consultora pri-
vada, que defi ende sus negocios y
que tiene muchos sesgos metodológi-
cos que ponen seriamente en entre-
dicho su validez. Muy mal tienen que
estar las cosas para que los privatiza-
dores se gasten dinero en este tipo de
propaganda.»
Afrontar un futuro inciertoNuestro sistema se enfrenta a un gra-
ve problema de sostenibilidad y los
cambios que plantean los políticos, o
la forma en que los plantean, no hacen
más que obtener el rechazo de profe-
sionales y ciudadanos. «Venimos de
unos años muy duros y nos aguardan
más años muy duros –declara Manel
Peiró-, entre otras cosas porque no te-
nemos los recursos sufi cientes para
sostener un sistema que ofrece unas
prestaciones formidables a los ciuda-
danos y con unos profesionales enor-
memente cualifi cados. Las bases son
buenísimas, pero la difi cultad es poder
sostener este sistema. El futuro que
nos espera es de recortes de presu-
puestos y de prestaciones, y de mayor
contribución por parte de los usuarios.
Es así en todos los países de nuestro
entorno.»
«Pero también me gustaría hacer una
lectura positiva –fi naliza– y es que la
situación confi gura un escenario idó-
neo para acometer reformas serias y
en profundidad. El sistema y los cen-
tros que operan en el sistema no se
van a poder adaptar a las nuevas con-
diciones del escenario económico y
social. Si queremos preservar unos
derechos que ha costado mucho con-
seguir, como el derecho a una sanidad
pública, universal y gratuita, hay que
acometer reformas, y nunca se van a
dar unas condiciones tan favorables
para ello como en este momento,
puesto que casi todo el mundo entien-
de que no se puede seguir como hasta
ahora. Los recursos actuales son insu-
fi cientes para hacer frente a la situa-
ción con un modelo rígido, burocrati-
zado y poco transparente, que no
reconoce las contribuciones de los
profesionales y donde el usuario tiene
poco papel que desempeñar. Existe
sufi ciente talento en el país como para
sacar el tema de la arena política, de-
jar de utilizarlo como arma arrojadiza
entre partidos, y plantear una reforma
que nunca ha estado en la agenda de
nuestros políticos.» ■
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EN PORTADA La gestión sanitaria en el ojo del huracán
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Manel PeiróVicedecano de profesorado de ESADE. Barcelona
«Nadie se plantea actualmente una sanidad como la que
tenemos en España»
–¿Cuáles son las principales defi ciencias de la gestión
administrativa clásica de la sanidad que conducen a
buscar modelos alternativos?
–La primera es una excesiva burocratización. Hay exce-
sivas normas que difi cultan el funcionamiento de los
centros y esto afecta a ámbitos de personal, en el que
predomina el modelo de personal estatutario y que ha
demostrado tener difi cultades para gestionarlo. En se-
gundo lugar, existen enormes limitaciones en cuanto a
contratación y adquisición de bienes y servicios. En ter-
cer lugar, son estructuras que tienen grandes difi culta-
des para adaptarse a nuevas realidades. Tenemos el
mismo modelo de funcionamiento que en el franquis-
mo. La base de nuestra administración pública ha cam-
biado muy poco, mientras que los progresos que se han
obtenido en sanidad no han sido fruto de la evolución
del sistema de administración sino del mayor conoci-
miento y capacidad de los profesionales para incorporar
a su libre albedrío las innovaciones y nuevas tecnolo-
gías. Es un sistema que defi ende muy bien la legalidad
vigente, pero no está pensado para ser efi ciente.
–¿En qué situación se encuentra la sanidad en los paí-
ses de nuestro entorno?
–La sanidad está atravesando un momento complicado
en toda Europa, aunque quizás no tanto como en Espa-
ña. El problema mayor y común a todos los países eu-
ropeos es, en primer lugar, que el coste de los sistemas
sanitarios ha ido creciendo sistemáticamente en los úl-
timos 20 años por encima del crecimiento de la econo-
mía, por lo cual, se llega a un punto en que es compli-
cado mantener los servicios existentes en todos los
países. En segundo lugar, si a las difi cultades económi-
cas añadimos una población envejecida, un predominio
de enfermedades crónicas y unas expectativas muy altas
de la ciudadanía, el conjunto es una bomba de relojería.
Nadie se plantea actualmente una sanidad como la que
tenemos en España, en la que el funcionamiento no dis-
ta de cualquier otra actividad que se haga en cualquier
otro ministerio, y donde a los profesionales se les aplica
un régimen laboral que en su momento fue seguramen-
te pensado para inspectores de Hacienda o funciona-
rios de la administración central del Estado, pero que
encaja muy mal con profesionales cuya preocupación
es estar permanentemente actualizados y que aspiran
a que se les reconozcan distintas atribuciones y capa-
cidades.
–¿Qué opina de la situación que ha conducido a las
movilizaciones en Madrid?
–Muchas transformaciones que se plantean del sistema
sanitario se plantean condicionadas por una realidad del
momento, pero no porque exista una idea de mejorar el
modelo en sí mismo. En principio, lo público y lo priva-
do no es ni bueno ni malo. Que privaticen los hospitales
públicos no sirve de gran cosa si van a seguir sujetos a
la discrecionalidad de los poderes públicos, si no se va
a respetar su identidad, su autonomía de gestión, si los
profesionales no van a tener peso en la gestión...
–¿A qué obedece la resistencia de buena parte de los
profesionales a todos estos cambios?
–Pienso que se trata de una resistencia a las modifi ca-
ciones de las condiciones laborales. La sanidad en Es-
paña cuesta poco, teniendo en cuenta que hay muchos
profesionales trabajando y que el salario es bajo. No obs-
tante, predomina una mentalidad de trabajador asala-
riado. Es curioso porque los profesionales necesitan au-
tonomía para decidir libremente qué es lo mejor para su
paciente. En la medida que adquiere peso el ser asala-
riado entra en discusión si la organización para la que
trabaja puede decidir lo que puede y lo que no puede
hacer el profesional, lo cual genera una tensión impor-
tante. En el sistema sanitario público español los profe-
sionales tienen un gran margen de maniobra, pero cuan-
do vienen los recortes y les limitan el campo de acción,
los profesionales se rebelan, y más si se les reduce el
salario y se les quitan pagas extraordinarias. No creo
que los profesionales expresen un rechazo a las refor-
mas, sino a una situación de conjunto en la que se sien-
ten poco valorados y apreciados. ■
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1 Hepatitis CCoordinadorRosa MorillasServicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Badalona (Barcelona)
2 Enfermedades importadas y reemergentesCoordinadorSilvia RouraUnidad de Salud Internacional Metropolitana
Nord. Unidad de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Badalona (Barcelona)
3 Prescripción de dieta y ejercicio en Atención PrimariaCoordinadoresLlorenç Caballeria y Pere Torán Montserrat*CAP Premià de Mar (Barcelona).
*Coordinador de l’Unitat de Suport
a la Recerca Metropolitana Nord
4 EPOCCoordinadorJosé Antonio Quintano JiménezCoordinador del Grupo de
Respiratorio de SEMERGEN
5 Enfermedades rarasCoordinadorXavier Herranz PérezServicio de Medicina Interna.
Hospital General de Catalunya.
Sant Cugat del Vallès (Barcelona)
6 AdolescenciaCoordinadorJosep Bras MarquillasCoordinador pediátrico de la Unidad
de Investigación, Formación Continuada
y Docencia del ICS de Barcelona.
Pediatra de Atención Primaria.
ABS Poblenou. Barcelona
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inscripciones: [email protected]. 93 209 02 55 (de 9.00 a 11.00 h y
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Actividad acreditada por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries-Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud con
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Artículo disponible en:
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Evaluación y acreditación en:
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Cada tema está acreditado por el Consell Català de Formació Continuada
de les Professions Sanitàries-Comisión de Formación Continuada del
Sistema Nacional de Salud con0,2 créditos
Llorenç Caballeria y Pere Torán MontserratCAP Premià de Mar (Barcelona).
*Coordinador de l’Unitat de Suport a la Recerca Metropolitana Nord
Obesidad: etiopatogenia, factores de riesgo y repercusiones a corto y largo plazo
Abordaje del síndrome metabólico en atención primaria
Cómo medir la actividad física en atención primaria
Prescripción de ejercicio físico 12 en el anciano
FORMACIÓN CONTINUADA
T E M A 2P R E S C R I P C I Ó N D E D I E TA Y E J E R C I C I O E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A
TítuloAutoresCargos
Objetivos de aprendizaje
◗ 1
◗ 2
◗ 3
◗ 4
T E M A 4P R E S C R I P C I Ó N D E D I E TA Y E J E R C I C I O E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A
Prescripción de ejercicio físico en el ancianoG. Saltó Illa1, S. Pozo Gimeno1, S. Quintana Franco2, X. Mora Mas2
1Servicio de Rehabilitación. Corporació de Salut del Maresme i La Selva. 2CSS Hospital Sant Jaume. Calella. CSMS
Objetivos de aprendizaje
◗ ¿Cuál es el tipo de ejercicio más adecuado para los ancianos?
◗ ¿Qué duración debe tener el ejercicio?
◗ ¿Qué tabla de ejercicios puede recomendarse a un anciano sano?
IntroducciónEs una constante en nuestro tiempo el
aumento de la población anciana. Se-
gún el Instituto Nacional de Estadística
(datos de julio de 2011), hoy en día la
esperanza de vida en España es de
78,16 años en varones y de 84,37 años
en mujeres (media de 81,17 años). Es-
to supone que la población no sólo ha
aumentado en número, sino también
en longevidad. Los ancianos (>65 años)
representan el 17,1% de la población.
La falta de ejercicio físico se ha conver-
tido en uno de los principales proble-
mas mundiales de salud pública. Ac-
tualmente es el cuarto factor de riesgo
de mortalidad, sólo superado por la hi-
pertensión, el consumo de tabaco y la
hiperglucemia, y es responsable del
6% de la mortalidad.
En España, la prevalencia del sedenta-
rismo es muy elevada; supera el 70%
en el grupo de varones de 65 a 74
años (Encuesta Nacional de Salud
2006) (figura 1). Las personas físi-
camente activas viven una media de
3 años de vida más que las inactivas,
y con mayor calidad de vida y autono-
mía. Existe evidencia sufi ciente para
afi rmar que la práctica regular de acti-
vidad física disminuye el riesgo de su-
frir enfermedades cardiovasculares,
80
70
60
50
40
30
20
10
016-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >74
Hombres Mujeres
Figura 1. Prevalencia de sedentarismo en España, por grupos de edad y sexo. Elaborada a partir de datos públicos de la Encuesta Nacional de Salud 2006
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diabetes tipo 2, depresión y cáncer de
mama y de colon.
Las enfermedades cardiovasculares
son la primera causa de morbimortali-
dad en los países desarrollados (supo-
nen más del 45% de los fallecimientos
en los individuos mayores de 65 años)
y la segunda causa de deterioro fun-
cional y pérdida de autonomía.
La actividad física debe ser una de las
prioridades para prevenir y tratar la en-
fermedad y la discapacidad en las per-
sonas ancianas. Las intervenciones
efectivas para promover la práctica de
ejercicio entre la población anciana
merecen una amplia aplicación. Una
de las intervenciones recomendadas
por la Organización Mundial de la Sa-
lud (OMS) a todos los estados miem-
bros es poner en práctica políticas e
intervenciones encaminadas a promo-
ver la actividad física en todos los gru-
pos de edad.
En nuestro país existen experiencias
interesantes en este sentido, como el
programa «El ejercicio te cuida», de la
Junta de Extremadura, o la promoción
del ejercicio mediante un programa
más amplio de envejecimiento activo,
«Vivir con vitalidad», de la Facultad de
Psicología de la Universidad Autónoma
de Madrid.
En 1995, el Center for Disease Control
and Prevention y el American College
of Sports Medicine (ACSM) publicaron
una recomendación preventiva sobre
la actividad física, en la que indicaban
que «todo adulto americano debe rea-
lizar una actividad física de intensidad
moderada o casi todos los días o, pre-
feriblemente, todos los días de la se-
mana». En revisiones posteriores, el
ACSM creyó conveniente emitir una re-
comendación específi ca para adultos
mayores, entendiendo como tales los
hombres y mujeres sanos a partir de
los 65 años, así como los adultos de
entre 50 y 64 años con clínica signifi -
cativa por enfermedades crónicas y/o
limitaciones funcionales que afecten a
la condición física o a la capacidad de
movimiento.
En 1999 se creó un grupo de expertos
en salud pública, epidemiologia, cien-
cias de la conducta, ejercicio físico,
medicina y gerontología para, bajo el
amparo del International Life Sciences
Institute (ilsi.org), emitir una serie de
recomendaciones para la realización
de ejercicio en los adultos mayores. En
años posteriores se han ido introdu-
ciendo modifi caciones, a medida que
ha ido creciendo el cuerpo de conoci-
mientos sobre este tema.
En 2007, el ACSM y la American Heart
Association (AHA) publicaron de forma
conjunta las nueve recomendaciones
sobre el ejercicio en adultos con más
de 65 años por las que nos regimos en
el momento actual, y que pasamos a
revisar a continuación.
Prescripción de ejercicio en el anciano sano1. Para promover y mantener una bue-
na salud, el adulto mayor debe mante-
ner un estilo de vida físicamente activo
(I, A) (tabla 1). Existe evidencia sufi -
ciente para recomendar la práctica ha-
bitual de ejercicio a todas las personas,
de cualquier grupo de edad o condición
física, incluso a aquellas con limitacio-
nes como consecuencia de enfermeda-
des crónicas o discapacidades.
No se trata de recomendar realizar acti-
vidades intensas, ni de conseguir un alto
grado de actividad, sino de promover un
estilo de vida activo, recomendando los
desplazamientos a pie, la realización de
tareas domésticas, las actividades de
tiempo libre en las que se requiera cier-
to grado de actividad física.
2. Es conveniente realizar una activi-
dad aeróbica de intensidad moderada
un mínimo de 30 minutos al día duran-
te 5 días a la semana, o una actividad
de intensidad alta un mínimo de 20
minutos al día durante 3 días a la se-
mana (I, A). La OMS recomienda rea-
lizar actividades de intensidad mode-
rada durante 150 minutos por sema-
na, o actividades de alta intensidad
durante 75 minutos por semana, o una
combinación equivalente de activida-
des de intensidad alta y moderada.
Para los ejercicios de alta intensidad,
antes de iniciarlos se aconseja hacer
una prueba de esfuerzo. La población
anciana presenta a menudo patología
cardiaca o toma medicación que altera
la respuesta del corazón al ejercicio.
Por este motivo, el ACSM aconseja rea-
lizar una prueba de esfuerzo para indi-
car la intensidad del entrenamiento,
controlando la frecuencia cardiaca
máxima (FCmáx
) medida, que con fre-
cuencia difi ere de la FCmáx
esperada. En
cambio, no es necesario hacer una
prueba de esfuerzo para indicar activi-
dades de intensidad moderada, salvo
en pacientes con enfermedades cardio-
vasculares graves y de difícil control.
Se puede medir la intensidad de forma
subjetiva mediante una escala de 0 a
10, en la que 0 corresponde a sedes-
tación y 10 a la actividad más intensa
posible. Un ejercicio de intensidad mo-
derada corresponde a una puntuación
de 5-6. Hay que tener en cuenta que
existe una gran variabilidad individual
a la hora de considerar como modera-
Tabla 1. Clasificación de las recomendaciones y niveles de evidencia (American Heart Association 2007)
Clasificación de las recomendaciones
• Clase I. Existe evidencia de que el tratamiento o procedimiento indicado es útil y efectivo
• Clase II. Existe diversidad de opiniones sobre la eficacia del procedimiento o tratamiento:
IIa. Existe bastante evidencia u opiniones favorables sobre su eficacia o utilidad
IIb. Existe un menor grado de evidencia, una mayor controversia sobre su eficacia o utilidad
• Clase III. Existe evidencia de que el procedimiento o tratamiento no es eficaz, y en algunos casos puede ser lesivo
Niveles de evidencia
A. Datos procedentes de estudios con aleatorización múltiple
B. Datos procedentes de estudios con aleatorización simple o no aleatorizados
C. Opinión de consenso de expertos
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FORMACIÓN CONTINUADAprescripción de ejercicio físico en el anciano
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da una actividad, dependiendo de la
condición física de cada persona; en
general, se considera actividad mode-
rada una marcha ligera, pero para al-
gunos puede serlo un paseo lento.
3. Se pueden combinar actividades de
intensidad moderada con otras de in-
tensidad alta (IIa, B). Para saber los
minutos diarios de actividad física re-
comendados, se pueden sumar el
tiempo de actividad física como tal (sa-
lir a caminar, hacer la pauta de ejerci-
cios propuesta) y el tiempo dedicado a
realizar actividades cotidianas que re-
quieran cierto grado de ejercicio físico.
Así, actividades como la higiene perso-
nal o lavar los platos se consideran ac-
tividades de baja intensidad, mientras
que otras como sacar la basura o ca-
minar hasta la parada del autobús se
consideran actividades de intensidad
moderada.
En los mayores de 50 años con disca-
pacidad o enfermedad crónica y en los
adultos con más de 65 años, se reco-
mienda realizar la actividad física en
bloques de unos 10 minutos. En per-
sonas con una baja condición física, es
preferible proponer hacer actividades
de intensidad moderada 10 minutos
tres veces al día, que proponer realizar
ejercicio durante 30 minutos seguidos
cinco días por semana, porque es más
fácil alcanzar el mismo objetivo repar-
tiendo el ejercicio en varios bloques.
Se ha demostrado que se consigue el
mismo efecto con tres bloques de 10
minutos diarios que con 30 minutos
seguidos de actividad.
4. Los adultos con más de 65 años de
edad deben realizar actividades de po-
tenciación muscular de los principales
grupos musculares, con una frecuen-
cia mínima de dos veces por semana
(IIa, A). El objetivo es mantener o me-
jorar la longitud, la fuerza y la resisten-
cia de la musculatura. Se recomienda
entrenar los principales grupos muscu-
lares, con 8-10 ejercicios en cada se-
sión, que deben realizarse dos veces
por semana en días no consecutivos.
Para mejorar la fuerza muscular se
puede aumentar la resistencia utilizan-
do un peso. Sin embargo, en los ancia-
nos hay que ser cautos a la hora de re-
comendar utilizar resistencia para la
realización de ejercicios de fuerza
muscular; el peso utilizado debe per-
mitir la realización de 10-15 repeticio-
nes sin fatiga.
5. Existe una relación dosis-respuesta
entre el grado de actividad física y la
mejora del estado de salud (I, A). Reali-
zar actividades aeróbicas de mayor du-
ración y/o aumentar la resistencia o las
repeticiones en los ejercicios de poten-
ciación incrementa los benefi cios para
la salud; es decir, mejora la condición fí-
sica, reduce el riesgo de sufrir enferme-
dades crónicas y ayuda a controlar la
obesidad. Pero sólo hasta cierto punto:
en las personas de edad se considera
que por encima de los 300 minutos se-
manales de actividad aeróbica modera-
da, los 150 minutos semanales de acti-
vidad aeróbica intensa o los tres días se-
manales de ejercicios de potenciación,
el riesgo de sufrir lesiones supera los po-
sibles benefi cios del ejercicio.
6. Deben realizarse actividades para
mantener la fl exibilidad dos veces por
semana (IIb, B). Para preservar la fl e-
xibilidad muscular necesaria para la
actividad física regular y la vida cotidia-
na, se aconseja realizar actividades
que mantengan o mejoren la fl exibili-
dad, con una frecuencia mínima de
dos veces por semana y una duración
mínima de 10 minutos al día. Se reco-
mienda hacer estiramientos de los
principales grupos musculares.
7. Los ancianos con riesgo de caídas
deben realizar ejercicios para mante-
ner o mejorar el equilibrio (IIa, A). Los
ejercicios para el equilibrio son efecti-
vos si se hacen un mínimo de tres días
por semana. No existe evidencia de
que los ejercicios de equilibrio en per-
sonas sin riesgo de caídas eviten la
aparición de éstas.
8. Los ancianos que, por su estado de
salud, obtengan benefi cios terapéuti-
cos con la actividad física deben reali-
zar una actividad efectiva y segura que
trate sus problemas médicos (IIa, A).
Hasta aquí sólo nos hemos referido al
ejercicio físico como prevención, pero
existe una amplia evidencia sobre su
efecto como tratamiento en numerosas
patologías, como la enfermedad pul-
monar obstructiva crónica (EPOC) o la
cardiopatía isquémica. El tipo y canti-
dad de ejercicio recomendado para es-
tas y otras enfermedades va más allá
del propósito de este artículo.
Cuando el estado de salud o el grado
de discapacidad no permitan aplicar el
grado de ejercicio recomendado, hay
que dar orientaciones para que las
personas se mantengan lo máximo de
activas que les permita su salud.
9. Es importante tener un plan de ac-
tividad para poder cumplir los objetivos
indicados en cada recomendación (IIa,
C). En individuos que no lleguen a los
niveles recomendados de actividad,
hace falta un plan que incremente la
actividad física de forma gradual en el
tiempo, en el que se especifi que qué
tipo de actividad deben realizar y du-
rante cuánto tiempo. Hay que estimu-
lar a los ancianos y a las personas con
enfermedades crónicas o discapacida-
des a hacer ejercicio, reevaluando los
planes a medida que vayan mejorando
sus habilidades o su estado de salud.
El ejercicio en algunos casos particularesMuchas veces, con mayor frecuencia
en personas de edad, existen enferme-
dades de base que, si bien no impiden
la práctica de actividad física, sí hacen
que debamos tomar algunas precau-
ciones.
Ya hemos comentado la necesidad de
realizar una prueba de esfuerzo previa
al inicio de la actividad física, si lo que
se pretende es que el anciano realice
actividades físicas de alta intensidad.
También nos hemos referido a las pa-
tologías en las que el ejercicio se em-
plea como tratamiento, en cuyo caso el
tipo y la duración de la actividad están
bien reglados y ésta habitualmente se
realiza bajo supervisión de personal
sanitario, como sucede con la EPOC o
la enfermedad coronaria.
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En los pacientes diabéticos, debemos
tener algunas precauciones especiales
al indicar la realización de actividad fí-
sica. El tipo y la duración de la activi-
dad son los mismos que para la pobla-
ción general, aunque para facilitar el
control de la dieta y la medicación se
recomienda, sobre todo en los pacien-
tes tratados con insulina, que el ejerci-
cio se haga diariamente y en un grado
similar. Antes de iniciar la actividad fí-
sica se recomienda el consumo de
unos 10-15 gramos de hidratos de car-
bono, para prevenir la hipoglucemia
durante el ejercicio; si éste se prolon-
gase, habría que consumir unos 10-20
gramos cada media hora (una pieza de
fruta, un zumo).
En los diabéticos tratados con insulina,
hay que tener la precaución de no ad-
ministrarla en una zona que vaya a ser
muy activa durante el ejercicio. Se re-
comienda también evitar la realización
del ejercicio inmediatamente después
de la inyección.
En los ancianos con dislipemia, la inten-
sidad y el tipo de ejercicio que realizar
deben ser los mismos que en las perso-
nas sanas. Aunque el ejercicio no altera
los niveles de colesterol total, existe una
correlación inversa entre los niveles de
colesterol LDL y triglicéridos con la du-
ración del ejercicio. En cambio, el au-
mento de intensidad sin aumento de
duración no modifi ca los niveles. Las
personas que hacen más ejercicio tie-
nen mayores niveles de colesterol HDL.
En resumen, para que la actividad físi-
ca pueda contribuir al control de la dis-
lipemia, hay que aumentar su duración
por encima de los 30 minutos diarios,
aunque no es preciso elevar el nivel de
intensidad. La actividad aeróbica reco-
mendada, como adyuvante al trata-
miento, es caminar 20-30 kilómetros
por semana (unos 3 km diarios).
Pauta de ejerciciosBasándonos en los criterios de la AHA/
ACSM y las recomendaciones de la
OMS, proponemos una tabla de ejerci-
cios que podemos recomendar a las
personas ancianas.
Hemos intentado que los ejercicios
sean sencillos y puedan realizarse en
el domicilio con facilidad y sin apenas
material (únicamente una goma elásti-
ca), y que incluya ejercicios aeróbicos,
de potenciación muscular, ejercicios
de fl exibilidad y de equilibrio.
Actividad aeróbica: caminar,
bicicleta estática, escalera
(recomendaciones 1-2-3)
Dependiendo de cada caso, puede tra-
tarse de una actividad de intensidad
moderada o vigorosa.
Potenciación de los principales
grupos musculares
(recomendación 4)
Hay que realizar 8-10 repeticiones,
2 veces por semana.
• Músculo pectoral. Cogemos una tira
elástica (resistencia) por detrás de la
espalda con ambas manos. Realiza-
mos aducción horizontal escapulohu-
meral (fi guras 2 y 3). Se puede aumen-
tar la intensidad de este ejercicio va-
riando la resistencia de la tira elástica.
• Musculatura interescapular y dorsal.
Cogemos la tira elástica con las ma-
nos. Realizamos abducción horizon-
tal escapulohumeral (fi gura 4).
• Musculatura deltoidea. Cogemos la
tira elástica con las manos. Realiza-
mos abducción y fl exión escapulohu-
meral (fi gura 5).
• Músculos cuádriceps e isquiotibiales
(semi-squat). Con la espalda apoya-
da en la pared, se realiza una fl exión
de las rodillas (en mayor o menor
grado, dependiendo de cada caso y
de la tolerancia) deslizando la espal-
da por la pared. Se puede aumentar
la intensidad del ejercicio poniendo
una resistencia en las manos (por
ejemplo, cogiendo un botellín de
agua en cada mano) (fi gura 6).
• Músculo tríceps sural. En bipedesta-
ción y cogidos a una barra o a otro
sitio (como el mármol de la cocina),
realizamos una fl exión plantar de to-
billo (fi gura 7).
Ejercicios de flexibilidad/
estiramientos (recomendación 6)
Se recomienda hacer estiramientos de
los principales grupos musculares dos
veces por semana, unos 10 minutos
cada día.
Figura 2 Figura 3 Figura 4
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FORMACIÓN CONTINUADAprescripción de ejercicio físico en el anciano
16 7DM n.º 847 • Diciembre 2012
• Estiramiento de la musculatura pec-
toral. En decúbito supino, se realiza
una abducción horizontal escapu-
lohumeral, llegando al fi nal del reco-
rrido hasta notar tensión muscular.
Se mantiene la postura 12 segundos,
sin rebotar (fi gura 8).
• Estiramiento de la musculatura inter-
escapular y dorsal del brazo. En de-
cúbito supino, se realiza una aduc-
ción horizontal escapulohumeral
cruzando los brazos, llegando al fi nal
del recorrido hasta notar tensión. La
postura se mantiene 12 segundos,
sin rebotar (fi gura 9).
• Estiramiento lumbar (psoas mayor).
En decúbito supino, se realiza una
fl exión de caderas cogiendo la rodilla
con las manos y aguantando la rodi-
lla lo más cerca posible del pecho.
Se mantiene la postura 12 segundos,
sin rebotar (fi gura 10).
• Estiramiento de isquiotibiales. En de-
cúbito supino, se envuelve el pie en
una tira de tela que se coge con las
manos y se realiza una fl exión dorsal
pasiva tirando de la tira de tela. La
postura se mantiene 12 segundos,
sin rebotar. Se aumenta la intensidad
del ejercicio aumentando la fl exión
de cadera (fi gura 11).
• Estiramiento de cuádriceps. En
decúbito supino, dejamos caer un
pie para realizar una flexión activa
de la rodilla. Mantenemos la pos-
tura 12 segundos, sin rebotar (fi-
gura 12).
Ejercicios de equilibrio
(recomendación 7)
En las personas con riesgo de caídas,
se recomienda realizar ejercicios para
mantener o mejorar el equilibrio tres
veces por semana.
• Ejercicio de equilibrio estático 1.
Apoyamos un pie en una superfi cie
ligeramente elevada, tipo step (pue-
de ser en un escalón), y mantene-
mos la postura durante unos se-
gundos.
Figura 5
Figura 8
Figura 6
Figura 9
Figura 7
Figura 10
Figura 11 Figura 12
12-17 Dieta y ejercicio 4.indd 1612-17 Dieta y ejercicio 4.indd 16 19/12/12 16:1419/12/12 16:14
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177DM n.º 847 • Diciembre 2012
• Ejercicio de equilibrio estático 2. Nos
apoyamos sobre una extremidad con
una ligera fl exión de rodilla (máximo
30º) y fl exionamos de forma modera-
da la otra extremidad, manteniendo
la postura durante unos segundos
(fi gura 13).
• Ejercicio de equilibrio dinámico. An-
damos siguiendo con los pies una lí-
nea recta dibujada en el suelo (fi gu-
ra 14).
Existen muchos otros ejercicios y
otras pautas con la misma fi nalidad
que la aquí propuesta. Evidentemen-
te, los ejercicios pueden y deben va-
riarse en función de la condición físi-
ca y los problemas de salud de la
persona a la que vayan dirigidos, pe-
ro creemos que la pauta aquí es sen-
cilla, fácil de explicar y de compren-
der, y entraña un mínimo riesgo de
lesiones, por lo que resulta especial-
mente adecuada para personas de
edad. ■
BibliografíaDe Pablo Zarzosa C, Maroto Montero JM. Prescripción de ejercicio físico en los ancianos. En: Prescripción de ejercicio físico para la salud. Serra Grima R, Bagur Calafat C, eds. Barcelona: Paidotribo, 2004.Guia de prescripció d’exercici físic per a la salut (PEFS). Departament de Salut de la Generalitat de Caralunya, 2007.Manual d’activitat física en atenció primària. Institut Català de la Salut, junio de 2009. Disponible en: www.gencat.cat/icsNelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, Duncan PW, Jugge JO, King AC, Macera CA, Castaneda-Sceppa C. Phy-sical activity and public health in older adults. Re-commendation from the American College os Sports Medicine and the American Hearth Association. Cir-culation. 2007; 116: 1.094-1.105.Pedersen BK, Saltin B. Evidence for prescribing exer-cise aas therepy in chronic disease. Sacan J Med Sci Sports. 2006; 16 Supl 1: 3-63.Recomendaciones mundiales sobre actividad física para la salud. Organización Mundial de la Salud, 2010.Valoración y prescripción de ejercicio para niños, ancianos y en el embarazo. En: Manual ACSM para la valoración y prescripción del ejercicio. American College of Sports Medicine. Barcelona: Paidotribo, 2005.
Figura 13 Figura 14
• Se aconseja realizar actividades aeróbicas de intensidad moderada durante 30 minutos al día. Pueden agruparse en tres bloques de 10 minutos.
• Todas las personas se benefi cian de la práctica habitual de actividad física, incluso las que sufren enfermedades crónicas o discapacidades.
RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
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Artículos disponibles en:
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7DM n.º 847 • Diciembre 2012
C. Paytubí Garí
El síndrome de las piernas inquie-
tas, acromelalgia o síndrome de
Ekbom, es una entidad muy habitual,
que afecta al 5-10% de la población.
El individuo afectado presenta una ne-
cesidad irrefrenable de mover las pier-
nas, asociada a molestias imprecisas;
los síntomas aparecen por la tarde y la
noche e impiden conciliar el sueño, se
acentúan con el reposo y mejoran con
el movimiento. Se conocen varias for-
mas: una esporádica, una familiar y
otra asociada a ferropenia, embarazo
e insufi ciencia renal. Durante el sueño
presentan movimientos periódicos de
dorsifl exión del pie, extensión del pri-
mer dedo y fl exión de la cadera y rodi-
lla de segundos de duración que se
repiten cada 5-30 segundos, especial-
mente durante las primeras fases del
sueño. Estos movimientos, si son sufi -
cientemente intensos y frecuentes,
pueden ocasionar una interrupción
del sueño y molestar al acompañante.
No obstante, en muchos casos son un
hallazgo casual y asintomático. El tra-
tamiento de elección del síndrome
idiopático son los agentes dopaminér-
gicos como la levodopa, el ropinirol, la
pergolida o el pramipexol.
Un equipo internacional de investiga-
dores de la Harvard Medical School
(Boston) y de la Escuela Universitaria
de Medicina de Vanderbilt (Nashville)
ha observado una relación entre el
síndrome de las piernas inquietas y la
aparición de enfermedad cardiaca en
mujeres, un resultado que contradice
estudios anteriores, que descartaban
esta asociación. Este estudio prospec-
tivo, publicado en la edición digital de
la prestigiosa revista Circulation, con-
sistió en el seguimiento de un total de
70.694 mujeres, con una edad media
de 67 años, que no habían sufrido ata-
ques coronarios ni cerebrovasculares
y que fueron seguidas durante 6 años
(2002-2008). Al fi nalizar el estudio se
observó que la mortalidad por enfer-
medad cardiaca en el grupo de muje-
res que tenían el síndrome de las pier-
nas inquietas era del 3,5%, frente al
1,7% de las que no lo presentaban.
Además, se demostró de forma signifi -
cativa que las mujeres diagnosticadas
del síndrome tenían una mayor predis-
posición a sufrir infartos de miocardio
no mortales que las mujeres que no
cumplían los criterios diagnósticos
(1995) establecidos por un grupo in-
ternacional: deseo de mover las pier-
nas (acatisia) habitualmente asociado
a parestesias o disestesias, comienzo
o exacerbación con el reposo (sentar-
se o echarse), alivio con el movimiento
de las piernas o el paseo y ritmo circa-
diano (los síntomas empeoran o sólo
se manifi estan por la tarde o por la no-
che).
Como sucede a menudo, también en
este caso se necesitan más estudios
que corroboren estos datos. Las prue-
bas disponibles hasta la actualidad no
son lo sufi cientemente convincentes
como para aconsejar a la población:
«Si padece usted el síndrome de pier-
nas inquietas, debería preocuparse
por su corazón». ■
Li Y, Walters AS, Chiuve SE, Rimm EB, Winkelman JW, Gao X. Prospective study of restless legs syndrome and coronary heart disease among women. Circulation. 2012; 126(14): 1.689-1.694.
CARDIOLOGÍA
Síndrome de las piernas inquietas y riesgo de cardiopatía
◗ El síndrome de las piernas inquietas (acatisia) es muy frecuente y se caracteriza por una necesidad irrefrenable de mover las piernas.
◗ Se conocen varias formas: una esporádica, una familiar y otra asociada a ferropenia, embarazo e insuficiencia renal.
◗ Su asociación al infarto de miocardio no mortal es controvertida.
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197DM n.º 847 • Diciembre 2012
J.C. Aguirre RodríguezGrupo de Diabetes. SEMERGEN
En la progresión de la diabetes pue-
den verse afectados los llamados ór-
ganos diana: cerebro, corazón y riñón.
En muchos casos (en uno de cada dos,
según el famoso UKPDS) este daño ya
está presente desde el mismo momento
del diagnóstico de la diabetes. Por tanto,
la detección de posibles complicaciones
ha de ser uno de los principales objeti-
vos de todos los profesionales que trata-
mos pacientes con diabetes.
Entre la batería de pruebas que hay que
solicitar en este grupo de pacientes está
la determinación del fi ltrado glomerular
y la microalbuminuria, que deberían
controlarse al menos una vez al año, ya
que el resultado de estas pruebas pue-
de implicar modifi caciones importantes
en el tratamiento, o las dosis de éste,
que reciben nuestros pacientes.
En el artículo de Zanchi et al. se hace
una profunda revisión de los diferen-
tes fármacos antidiabéticos y su rela-
ción con el funcionamiento renal, y se
resumen las recomendaciones de la
Sociedad Suiza de Endocrinología y
Diabetología. Además, se adjuntan
dos tablas que resumen de forma es-
quemática las limitaciones y los bene-
fi cios de cada fármaco en pacientes
diabéticos con daño renal.
Cuando el fi ltrado glomerular es me-
nor de 60 mL/min, se modifi ca de for-
ma importante la farmacocinética de
la mayoría de antidiabéticos orales. En
este sentido las sulfonilureas y las gli-
nidas conllevan un mayor riesgo de hi-
poglucemias, y muchas de las sulfoni-
lureas deberían retirarse.
La metformina, en ausencia de otras co-
morbilidades, puede mantenerse incluso
ante fi ltrados inferiores a 45 mL/min, pe-
ro, eso sí, reduciendo la dosis. Sin em-
bargo, si aparecen signos de deshidrata-
ción o se administra algún otro fármaco
nefrotóxico (incluidos los contrastes para
estudios radiológicos), la metformina ha
de retirarse de forma inmediata.
En la insufi ciencia renal moderada, las
glitazonas pueden provocar mayor re-
tención de agua y sodio, lo que puede
ocasionar edemas e incluso insufi-
ciencia cardiaca.
Los inhibidores de la dipeptidilpepti-
dasa 4 también alteran su farmacoci-
nética de forma directa al descenso
del fi ltrado glomerular. De todos ellos,
la linagliptina es el único que puede
administrarse sin modifi car la dosis en
pacientes con insufi ciencia renal. Sita-
gliptina y saxagliptina también pueden
utilizarse, pero en dosis inferiores a las
habituales.
Por último, los análogos del péptido 1
semejante al glucagón están contrain-
dicados en la insufi ciencia renal de
moderada a grave. ■
Zanchi A, Lehmann R, Philippe J. Antidiabetic drugs and kidney disease. Recommendations of the Swiss Society for Endocrinology and Diabetology. Swiss Medical Weekly. 2012; 142: w13629. Published 13 September 2012. Doi:10.4414/smw.2012.13629.
DIABETES
Diabetes, antidiabéticos y riñón
◗ El filtrado glomerular debe solicitarse, al menos anualmente, a todos los pacientes con diabetes.
◗ Si el filtrado glomerular es menor de 45 mL/min, ha de reducirse la dosis de metformina. Si existen otras comorbilidades, la metformina debe suspenderse. Asimismo, deben suspenderse la mayoría de las sulfonilureas.
◗ La linagliptina apenas se elimina por vía renal; por tanto, puede utilizarse en casos de lesión renal sin modificar la dosis. Saxagliptina y sitagliptina deben administrarse en dosis más bajas ante filtrados inferiores a 40 mL/min.
proporcionada
proporcionada
mantenerse
mantenerse
ayudar
información
información
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sanitaria
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profesional
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Médicosactualidad
Médicos
Médicos
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médicos
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LITERATURA MÉDICA comentada
20 7DM n.º 847 • Diciembre 2012
V. Lorenzo-Zúñiga García
La cirrosis biliar primaria (CBP) es una
hepatopatía colestática crónica y pro-
gresiva, de causa desconocida, que se
caracteriza por una destrucción de los
conductos biliares y que afecta predo-
minantemente a mujeres de 40-60
años. La enfermedad se puede presen-
tar de muy diversas formas, pudiendo
ser desde totalmente asintomática hasta
con cirrosis sintomática establecida. La
supervivencia de los pacientes con CBP
es prolongada, debido a la lenta progre-
sión de la enfermedad y a la posibilidad
de su detección precoz.
Varios estudios han sugerido la posi-
ble asociación entre el CBP y diver-
sos tipos de cáncer (carcinoma he-
patocelular [CHC], cáncer de mama
y cáncer de páncreas), aunque las
evidencias son controvertidas. En el
artículo que aquí se comenta se rea-
liza una revisión y un metaanálisis
de los estudios publicados al respec-
to, a fi n de estimar ese grado de aso-
ciación. El trabajo abarca 16.300 pa-
cientes con CBP que habían sido
incluidos en 17 estudios clínicos
prospectivos.
Al analizar los resultados, los autores
constataron que los pacientes con
CBP presentaban un mayor riesgo de
cáncer que la población general (ries-
go relativo [RR] 1,55; intervalo de con-
fi anza [IC] del 95%: 1,3-1,8), siendo
esta asociación mucho más evidente
para el CHC (RR 18,8; IC del 95%:
10,8-26,8). Por otra parte, la asoca-
ción entre CBP y cáncer de páncreas
y estómago fue muy débil y sin signifi -
cación estadística.
En conclusión, los resultados de este
metaanálisis demuestran una asocia-
ción estadísticamente signifi cativa en-
tre CBP y CHC, pero no con otros tipos
de cáncer. ■
Liang Y, Yang Z, Zhong R. Primary biliary cirrhosis and cancer risk: a systematic review and meta-analysis. Hepatology. 2012 (online).
HEPATOLOGÍA
Cirrosis biliar primaria y riesgo de cáncer
◗ La cirrosis biliar primaria es una hepatopatía colestática crónica y progresiva, de causa desconocida, que se caracteriza por una destrucción de los conductos biliares y que afecta sobre todo a mujeres de 40-60 años.
◗ Los resultados de este metaanálisis demuestran una asociación estadísticamente significativa entre la cirrosis biliar primaria y el carcinoma hepatocelular, pero no con otros tipos de cáncer.
Metástasis en el ciego de un carcinoma hepatocelular
R.M. Pont DalmauGrupo de Salud Mental. SEMERGEN
La Organización Mundial de la Salud
defi ne como «acto suicida» toda ac-
ción por la que un individuo se causa a
sí mismo un daño, con independencia
del grado de intención mortal y de que
conozcamos o no los verdaderos moti-
vos. El suicidio supone el 1,3% de todas
las muertes. En España y en los países
industrializados representa el 1-2% de
la mortalidad total, situándose entre las
10 primeras causas de mortalidad.
Los intentos de autolisis son más habi-
tuales en las mujeres, mientras que
los hombres se suicidan con mayor
frecuencia. El método de intento de
autolisis más común son las intoxica-
ciones con fármacos; las mujeres sue-
len utilizar métodos de menor letali-
dad. El riesgo de suicidio aumenta con
la edad, así como por el hecho de vivir
en un medio urbano. También se ob-
PSIQUIATRÍA
Suicidios en un área de salud
◗ El suicidio supone el 1,3% de todas las muertes.
◗ El 80% de los intentos de autolisis se efectúan mediante el consumo de fármacos o la combinación de fármacos, alcohol y drogas ilegales.
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217DM n.º 847 • Diciembre 2012
serva una mayor incidencia de suicidios
en los siguientes individuos o situacio-
nes: personas solteras, divorciadas o
viudas, nivel socioeconómico bajo, an-
tecedentes familiares de suicidio, el
exponerse a noticias sobre suicidios
en los medios, haber nacido en prima-
vera o verano, presencia de patologías
graves o de enfermedades mentales y
existencia de intentos previos de auto-
lisis o autolesiones.
Los autores de este trabajo se propu-
sieron, mediante un estudio descripti-
vo, observacional y transversal, deter-
minar el porcentaje de pacientes con
intentos de autolisis que consultan en
su área de salud y analizar las caracte-
rísticas de los intentos de autolisis pa-
ra conocer el perfi l del paciente y de
este modo poder establecer mecanis-
mos de prevención, valorando si se
necesitan mejoras en los protocolos de
tratamiento médico y psiquiátrico.
Se constató que los intentos de suici-
dio eran más comunes en las mujeres
(65% aproximadamente), no existían
diferencias signifi cativas en el método
de autolisis en relación con el sexo, la
edad media de los pacientes que con-
sultaron por intento de autolisis fue de
36,4 años y el método de intento de
autolisis más habitual fueron las intoxi-
caciones con fármacos y la ingesta en
asociación de fármacos, alcohol y dro-
gas ilegales. El síndrome depresivo fue
el diagnóstico psiquiátrico previo más
común, seguido por el consumo de al-
cohol y drogas ilegales, y de la patolo-
gía dual. Entre las mujeres fue más
frecuente tener un diagnóstico previo
de síndrome depresivo o de ansiedad,
mientras que entre los hombres fue-
ron más habituales el abuso de alcohol
y drogas ilegales y la patología dual.
Entre los hombres los problemas labo-
rales fueron más frecuentes como
desencadenante. En los pacientes con
antecedentes de abuso de drogas, in-
cluido el alcohol, y trastorno límite de
la personalidad fue más frecuente el
intento de suicidio previo. Los pacien-
tes con los antecedentes psiquiátricos
más graves se remitieron con mayor
frecuencia de forma urgente al hospi-
tal psiquiátrico de referencia. Muchas
de las familias (17,6%) asumieron la
supervisión directa del paciente du-
rante las siguientes 24 horas tras el al-
ta de urgencias, porque preferían acu-
dir al centro de salud mental de su
localidad a acudir al hospital psiquiá-
trico de referencia; este hecho obliga a
elaborar documentos legales. Los mé-
todos violentos como heridas por arma
blanca, precipitación y ahorcamiento
se dieron más a menudo en los pa-
cientes que no tenían antecedentes de
diagnóstico psiquiátrico.
Los autores observan que existen defi -
ciencias en la cumplimentación ade-
cuada de las historias clínicas para las
variables de la historia psiquiátrica
(antecedentes personales y familiares
psiquiátricos, intentos de autolisis pre-
vios, tratamiento psiquiátrico previo o
cambios recientes de medicación) y
atribuyen que estos datos no se reco-
jan a que la historia se dirige a la aten-
ción médica y la estabilización clínica
urgente del paciente; sin embargo, y
dado que son pacientes cuya estancia
media es de casi 9 horas, estas varia-
bles deberían cumplimentarse en un
segundo tiempo. Por otro lado, el he-
cho de que los antecedentes psiquiá-
tricos no se refl ejaran en la historia clí-
nica no implica que no se preguntara
por ellos (podría ser que, ante una res-
puesta negativa sobre la existencia de
esos antecedentes, no se especifi cara
nada más). Cabe destacar la posibili-
dad de que el intento de autolisis sea
la primera manifestación de una pato-
logía psiquiátrica.
Los pacientes que consultan por in-
tentos de autolisis suponen una carga
importante de trabajo, dada la com-
plejidad de la terapéutica médica, la
falta de colaboración de los pacientes
y la gran ansiedad familiar. En cuanto
a la complejidad terapéutica, los auto-
res consideran que habría que aplicar
los protocolos de tratamiento en fun-
ción del tipo de intento, garantizar la
estancia media mínima antes de reali-
zar un traslado seguro y disponer de
personal sanitario entrenado y en nú-
mero sufi ciente.
A la hora de elaborar la historia clínica,
es necesario mejorar la cumplimenta-
ción de los factores de riesgo de suici-
dio, como son los antecedentes psi-
quiátricos, los antecedentes familiares
psiquiátricos y los intentos de autolisis
previos; además, debería crearse un
sistema de alarma que canalizara la
comunicación entre los distintos siste-
mas sanitarios del área, a fi n de crear
mecanismos de prevención. Asimis-
mo, los autores señalan la necesidad
de establecer protocolos asistenciales
multidisciplinares (consentimiento in-
formado, alta voluntaria, etc.) no sólo
para el tratamiento médico, sino tam-
bién para la valoración urgente por el
psiquiatra, especialmente en el caso
de las familias que rechazan la remi-
sión urgente al hospital psiquiátrico de
referencia y asumen el cuidado direc-
to del paciente hasta la valoración por
el psiquiatra de zona de forma prefe-
rente. ■
González-Navarro MD, Lorenzo-Román MI, Luna-Maldonado A, Gómez-Zapata M, Imbernón-Pardo E, Ruiz-Riquelme J. Anális is de los intentos de autolisis en un área de salud, 2008-2010. SEMERGEN. 2012; 38(7): 439-444.
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LITERATURA MÉDICA comentada
22 7DM n.º 847 • Diciembre 2012
A. Piñana LópezGrupo de Urgencias. SEMERGEN
Las características de los servicios de
urgencias (escaso tiempo asistencial,
necesidad de decisiones rápidas, des-
conocimiento profundo del paciente,
difi cultad para organizar el trabajo, fre-
cuente tensión emocional, etc.) hacen
que los confl ictos asistenciales y éticos
puedan ser más comunes y relevan-
tes. Los pacientes llamados «confl icti-
vos» plantean, además, difi cultades
especiales en urgencias. Los autores
del artículo que aquí se comenta,
cuando hablan de «paciente confl icti-
vo», hacen referencia a un tipo espe-
cial de paciente: el que suscita en el
médico un problema (un confl icto) di-
ferente del meramente biomédico. El
paciente confl ictivo traslada al médico
un problema extra, no clínico, deriva-
do de su actitud o comportamiento. Es
su actitud hacia el médico o hacia el
personal sanitario lo que crea las difi -
cultades.
En este trabajo, Herreros et al. analiza-
ron a los pacientes que son confl icti-
vos desde el punto de vista personal, y
a los que en la práctica clínica suele
califi carse como «confl ictivos».
Según los autores, los principales tipos
de pacientes confl ictivos son los que
rechazan actuaciones médicas, los
agresivos (no psiquiátricos), los exage-
radamente demandantes, los litigado-
res, los hiperfrecuentadores y los que
acuden a urgencias sin patología ur-
gente. Ante un paciente agresivo, in-
sisten, lo primero que hay que hacer
es diferenciar entre el paciente psi-
quiátrico y el no psiquiátrico. El pa-
ciente grosero e insultante podría ser
un subtipo de paciente agresivo ver-
bal; utiliza la fi gura del médico como
blanco de insultos u objeto de despre-
cio o también para saldar antiguas
cuentas que quedaron pendientes en
su historia sanitaria. El paciente litiga-
dor que amenaza con la denuncia o
procede a ella es cada vez más habi-
tual, y el aumento de las demandas (o
de la amenaza de demanda) ha lleva-
do en parte a que se practique con
frecuencia la llamada «medicina de-
fensiva», una forma de practicar la
medicina inadecuada y muy costosa.
Por último, el paciente hiperfrecuen-
tador es el que acude con asiduidad
a las urgencias sin justifi cación médi-
ca sufi ciente. Aunque estas tipologías
de pacientes confl ictivos son las más
comunes, hay que mencionar tam-
bién al paciente mixto o «cóctel»,
aquel que combina varios de los as-
pectos nombrados, de modo que
puede ser simultáneamente deman-
dante, agresivo o hiperfrecuentador,
agregando así una confl ictividad so-
bre otra.
La asistencia médica urgente introdu-
ce ciertas difi cultades en el abordaje
de los problemas éticos. Ello se debe a
que el trabajo en urgencias se realiza
en unas circunstancias peculiares, de-
rivadas de tener que afrontar patolo-
gías graves en poco tiempo, con esca-
so conocimiento de los valores y de las
circunstancias del paciente y con un
alto nivel de presión asistencial. A todo
ello se le suma la presión ejercida por
los pacientes y por su entorno. Una
adecuada resolución de conflictos
complejos requiere tiempo y una toma
de decisiones participativa y delibera-
tiva. Pero en las situaciones urgentes
habituales el médico dispone de poco
tiempo, y además se siente forzado a
elegir, de forma perentoria, entre uno
de los dos extremos en los dilemas
que se le presentan. El planteamiento
de los confl ictos en términos de «dile-
mas» (es decir, como elecciones entre
dos opciones posibles), sin posibilidad
de cursos de acción intermedios, no es
el procedimiento ideal para la delibera-
ción ética, pero en urgencias muchas
veces no es posible otro planteamien-
to. A las mencionadas circunstancias
adversas cabe añadir las limitaciones
individuales del médico. El médico no
es un profesional todopoderoso, capaz
de abstraerse totalmente del ambiente
para tomar decisiones prudentes. Es
posible que esté cansado e, incluso,
que padezca el conocido «burnout
syndrome» (síndrome de desgaste
profesional), que es aún más común
entre los profesionales de urgencias.
La difi cultad para tomar decisiones en
urgencias, con la dispersión en la to-
ma de decisiones en los conflictos,
hace recomendable buscar un pro-
cedimiento que garantice que se
tienen en cuenta los aspectos más rel-
evantes del confl icto. El procedimiento
debería garantizar, además, que no se
tomen decisiones inaceptables ética-
mente. Ante la aparición de un con-
URGENCIAS
Ética, tipología y definición del paciente conflictivo en urgencias
◗ El paciente conflictivo es aquel que suscita en el médico un problema (un conflicto) por su actitud o comportamiento, desencadenando problemas éticos en urgencias.
◗ El abordaje del paciente conflictivo debe ser atendido en equipo y estableciendo un proceso deliberativo.
◗ Si existen dudas, hay que consultar al comité de ética asistencial y deben usarse los protocolos institucionales que haya al respecto.
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fl icto, el abordaje ha de ser en equipo y, de poder ser, es-
tableciendo un proceso deliberativo. Si existen dudas y
es posible, debe consultarse al comité de ética asisten-
cial y hay que recurrir a los protocolos existentes al re-
specto, idealmente institucionales. Una vez realizado es-
to, si se toma una decisión difícil hay que buscar el
apoyo del equipo directivo del servicio e inclusive de la
institución, debiéndose refl ejar todo este proceso en la
historia clínica.
Los médicos con más formación en bioética, concluyen
los autores, son capaces de tomar decisiones más ade-
cuadas ante pacientes confl ictivos. Ofrecer formación a
los residentes, al personal de urgencias e, incluso, a los
pacientes confl ictivos a través de grupos de trabajo y de
concienciación (con pacientes hiperfrecuentadores,
agresivos, etc.) no resuelve los problemas en lo inmedia-
to, pero puede ser de gran ayuda para minimizarlos y
afrontarlos mejor a largo plazo. ■
Herreros B, García G, Pintor E, Sánchez MA. Paciente conflictivo en urgencias: definición, tipología y aspectos éticos. Rev Clin Esp. 2010; 210: 404-409.
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¿Se nos olvida?Sección coordinada por M. Blasco Valle
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Valorar adecuadamente una parálisis facial
Sara Visiedo SánchezEspecialista en Medicina Familar y Comunitaria.
Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza
Todo médico práctico, con algunos años de experien-
cia, guarda la imagen de un paciente hombre o mujer
de unos 40 años que acude a urgencias por haberse
despertado con la cara caída. Sus ojos manifi estan la an-
gustia de pensar que algo le ha dado a la cabeza. Con un
examen físico adecuado se diagnostica una parálisis fa-
cial periférica y se le comenta que es un síndrome benig-
no que se trata de forma empírica con esteroides. Pero
¿es siempre benigno?
El nervio facial (par craneal VII) parte del núcleo de su
nombre y sale por el tronco cerebral a nivel de la unión
pontomedular entre el quinto y octavo par. Entra en el
hueso temporal por el meato auditivo interno y sigue al
conducto de Falopio originando numerosas ramas como
el nervio petroso super fi cial mayor (lagrimeo), el nervio
estapédico (músculo estapédico) y el nervio de la cuer da
del tímpano (sensibilidad gustativa de los dos tercios an-
teriores de la lengua). La porción extracraneal del nervio
facial sale por el agujero estilomastoideo e inerva la ex-
presión de los músculos faciales, al bucinador y al platis-
mático.
Las proyecciones que van del córtex cerebral hacia los
músculos faciales de debajo del ojo son cruzadas, mien-
tras que los músculos por encima del ojo reciben una
inervación bilateral. Esto explica por qué no se respeta la
frente en la afectación periférica y sí cuando de lesiones
son centrales (de forma didáctica la lesión central que es
más seria no lo parece porque deja contraer la frente). Se
trata pues de una afectación idiopática del facial en su
trayecto periférico, que se presenta en 20 de cada
100.000 personas/año. Se da en varones y mujeres por
igual y a todas las edades, aunque la moda está entre
20-40 años. La entidad afecta con igual frecuencia a los
lados derecho e izquierdo, siendo bilateral en un 0,3 %
de los casos y recurrente en un 9%. Su causa íntima es
desconocida, aunque se han implicado factores vascula-
res, infecciosos y genéticos (en un 1-2% existe una his-
toria familiar)
Aunque fácilmente se la etiquete de idiopática hay que
descartar infecciones por herpes zóster, traumatismos in-
advertidos, tumores e infecciones locales como otitis me-
dia. Si es bilateral se debe considerar un síndrome de
Guillain-Barré, la enfermedad de Lyme, una sarcoidosis
y una meningitis carcinomatosa. Las lesiones del ángulo
pontobulbocerebeloso pueden afectar al quinto u octavo
pares craneales, así como al séptimo, y son con mayor
frecuencia tumores del nervio acústico y parálisis motora
vagal.
Su evolución es aguda y progresiva aunque suele alcan-
zar su intensidad máxima a las 3 semanas. La mejoría se
produce en semanas o meses aunque los casos más gra-
ves pueden tardar hasta seis meses en resolverse. No
debe olvidarse que en un 30 % de estos pacientes, la
causa de la parálisis puede ser un tumor asociado. Las
alarmas de riesgo son la presentación bilateral, que sea
recurrente y unilateral y la ausencia de vuelta a la norma-
lidad después de seis meses.
El único tratamiento universalmente consensuado es el
cuidado de la córnea, que puede afectarse por la dismi-
nución del lagrimeo y pestañeo originándose ulceración
y/o queratitis. El uso frecuente de lágrimas artifi ciales y
de un parche ocular nocturno prevendrá esta complica-
ción. Empíricamente se preconiza el tratamiento con cor-
ticoides, aunque no se ha realizado ningún estudio alea-
torio a doble ciego sobre su eficacia porque parece
disminuir el dolor y acelerar la recuperación previniendo
la denervación Se recomienda prednisona, 60 mg/día
durante 5 días, disminuyendo la dosis en los siguientes
5 días. Tampoco existe ningún estudio prospectivo ran-
domizado del tratamiento quirúrgico descompresivo y no
está indicada la cirugía excepto si el estudio morfológico
y radiológico sugiere obturación del conducto óseo o le-
sión mecánica del nervio. ■
BibliografíaGilden D.H., Tyler K.L., Bell’s Palsy M.D. — Is Glucocorticoid Treatment Enough? N Engl J Med. 2007; 357: 1.653-1.655Gilden DH. Clinical practice. Bell’s Palsy. N Engl J Med 2004; 351:1323
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Gestión sanitaria
Marketing, innovación y móviles
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Gerard CostaProfesor titular de ESADE
La detección de un nuevo órgano en un mínimo del
70% de los seres humanos está siendo analizada por
investigadores, empresarios y médicos. Hablamos de un
pequeño dispositivo surgido en la palma de la mano, que
permite a sus propietarios registrar, analizar y enviar in-
formación, y será clave en el desarrollo de los servicios
de salud en el próximo decenio. También recibe el nom-
bre de smartphone, y puede suponer una revolución en
la prestación sanitaria actual basada en un consultorio y
unos horarios inamovibles.
Los datos muestran los sólidos fundamentos del m-
health, el uso para la prestación de servicios de salud de
los diferentes terminales móviles de telecomunicaciones
disponibles (smartphones, tablets…). La penetración del
terminal móvil en los países desarrollados es del 100%,
y de un creciente 66% en el total de la población mun-
dial. Tenemos hoy unas 13.000 aplicaciones (apps) para
poder gestionar nuestra propia salud y forma física.
Aproximadamente el 30% de las personas que se han
bajado apps han escogido aplicaciones vinculadas a la
salud; y el 75% de los médicos de un referente como es
Estados Unidos tienen un terminal Apple. Tal ensalada
de datos permite a los expertos prever que en el 2017 el
mercado genere una facturación de 23 mil millones de
dólares, incluyendo en esta previsión a los operadores,
los dispositivos, los proveedores de servicios y los crea-
dores de apps.
Trabajan los diferentes operadores en base a dos gran-
des áreas de desarrollo. La primera área engloba aque-
llas aplicaciones que permiten a los profesionales sanita-
rios mantener puntos de contacto a distancia con sus
pacientes: la monitorización (un 30% del mercado ac-
tual), la diagnosis (un 15%) o la asistencia a personas
con enfermedades crónicas o dependientes. La segunda
área engloba aquellas aplicaciones que, sin implicar una
interacción directa con el paciente, sí permiten mejorar
la efi ciencia en la prestación del servicio sanitario: servi-
cios vinculados a la administración, la respuesta a emer-
gencias o los servicios de vigilancia.
Más allá de las cifras o las áreas previstas de servicios, lo
más signifi cativo es que ya se visualizan los servicios que
se podrán prestar a través del dispositivo móvil: no habla-
mos de ciencia fi cción, sino de usos donde ya dispone-
mos del software y de los soportes adicionales requeri-
dos. Los oídos podrán ser examinados mediante un mini
microscopio incorporado a la cámara, complementado
con un software que realizará recomendaciones de trata-
miento. Los electrocardiogramas se realizarán mediante
microsensores incorporados a nuestro dispositivo móvil.
El sueño será diagnosticado incorporando una cinta para
la cabeza con tecnología inalámbrica que detectará
nuestro comportamiento cuando dormimos. Las calorías
quemadas serán calculadas con una precisión del 95%
mediante sensores corporales que controlarán el pulso
cardiaco, la temperatura, la transpiración, o la disipación
del calor. Usaremos el móvil con ultrasonidos para eva-
luar traumas o aneurismas abdominales, o realizaremos
el seguimiento del azúcar en la sangre. Y fi nalmente per-
mitirá desarrollar el concepto de coach your life, de se-
guimiento de nuestro estilo de vida, por ejemplo detec-
tando un exceso de horas retozando en el sofá de casa o
de consumo de antidepresivos.
Finalmente el marketing nos dice que el mercado sólo
crecerá si los agentes implicados perciben valor en su
desarrollo, si las motivaciones son mayores que los fre-
nos. La industria está entregada en la búsqueda de una
mayor presencia en las relaciones paciente-doctor. Inclu-
so empresas alejadas estrictamente del concepto sanita-
rio: Ford ya prepara automóviles con monitores que iden-
tifi quen diabetes, asma o alergias; o el productor de
cereales Quaker Oats ha lanzado en India una aplicación
de móvil para seguimiento del corazón como comple-
mento a sus cereales.
Los agentes clave serán pues pacientes y profesionales.
Los pacientes pedirán aplicaciones fáciles de usar, con
resultados que ellos puedan controlar y guardar para pe-
dir una segunda opinión; pero de entrada la monitoriza-
ción es atractiva, y así hoy ya tenemos estudiantes que
en lugar de jugar al Angry Birds monitorizan su pulso
simplemente manteniendo su dedo en la cámara. El
agente que genera más dudas en el mercado son los
profesionales sanitarios, percibidos como un colectivo
con baja adopción de nuevas tecnologías y desconfi ado
de los nuevos servicios, que serán gratuitos y algo incon-
trolables para sus pacientes. Refl exione el lector sobre
qué valores querríamos que aportara el m-health a los
profesionales de la salud para impulsar su uso. ■
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@@O P I N I Ó N
Cuando me siento a escribir para Siete Días
Médicos tengo que hacer un esfuerzo de
transformación que me permita no ser médico,
o mejor dicho, no sólo ser médico, sino tam-
bién afi cionada a periodista. Debería aprender
a escribir titulares llamativos, a resumir gran-
des hechos en muy breves palabras y a buscar
la noticia llamativa, aquella que vende periódi-
cos. Es decir, tendría que aplicar la máxima pe-
riodística de que no es noticia que un perro
muerda a una persona, pero si lo contrario, y
además saberlo contar. Voy a intentarlo.
Analicemos el título. Es un poco largo, pero
transmite dos hechos informativos que en este
tiempo pueden sorprender al lector. La primera
parte de la noticia es que un individuo sonreía,
y eso ya es una situación poco habitual en los
tiempos que corren. Si la editora no fuese be-
névola, como lo es la de esta revista, podría no
gustarle ese comienzo. Algunos podrían consi-
derar subversiva la sonrisa de un súbdito. Lo
que se empeñan en transmitirnos es una crisis
fatal que obliga a recortarlo todo. Un periódico
que transmitiese nociones contrarias al estado
de depresión en el que nuestros gobernantes
nos sumen podría perder las subvenciones, si
es que queda alguna, o quedar fuera del inte-
rés de los bancos que interesan, y no conse-
guir sus créditos, si es que conceden alguno.
Pocos motivos hay para sonreír en un país que
no sólo exporta su capital al extranjero, sino
que ahora se dedica a exportar su capital hu-
mano, empobreciéndose de forma progresiva y
permanente.
Pasemos a la segunda información que aporta
el titular. El extraño individuo ha sido identifi ca-
do como médico, lo que añade rareza al asun-
to. Un buen periodista explicaría las circuns-
tancias en las que esta noticia sucedió, pero la
verdad es que creo que seguiría siendo noticia
ya sucediese en un centro de salud o en un
hospital, de guardia, en jornada ordinaria u or-
dinaria-prolongada, ya fuera residente o facul-
tativo, propietario o interino, o dándose el he-
cho en una u otra comunidad de taifas.
Siendo las circunstancias menos destacables,
lo más importante sería encontrar la causa. Lo
cierto es que se ha averiguado, pero la necesa-
ria extensión del artículo obliga a mantener
cierto suspense. El médico en cuestión no son-
reía porque le hubieran subido el sueldo, si-
quiera un poquitito, ni porque le pagasen la ca-
rrera profesional que poco antes le habían
prometido. Tampoco sonreía porque sintiese
seguro su puesto de trabajo, o porque no hu-
biesen despedido a muchos compañeros su-
yos. No era porque sus superiores o los políti-
cos le apoyasen mientras le pedían sacrifi cios.
Hubo un momento en el que alguien pensó
que se debía a que había tirado la toalla y se
iba a Alemania, a cobrar el doble, pero esta hi-
pótesis, plausible, se descartó porque tenía fa-
milia. Como tenía familia, tampoco se conside-
ró que se debiese a que tuviera claro el futuro
de sus hijos, ni a que mejorasen las condicio-
nes en las que estos estudiaban. Hubo quien
se planteó que fuese una farsa, y que fuera en
realidad un actor de los que salen en los anun-
cios de las aseguradoras privadas, haciendo de
médicos que a todo asienten mientras auscul-
tan al aire alrededor de niños que juegan feli-
ces y de madres despreocupadas. Pero alguien
consultó con un colegio de médicos (de algo
tenían que servir), y se confi rmó que no era ac-
tor y que había acabado la carrera.
El individuo en cuestión, que además era mé-
dico, sonreía porque ese día había hecho su
trabajo, y porque un paciente se lo había agra-
decido. Y además se descubrió que sonreía
con frecuencia, como muchos de sus compa-
ñeros, porque a pesar de todo hay gente que
piensa que merece la pena ejercer este ofi cio.
Por eso, y por escribir artículos como este, me
hice médico y no periodista. ■
Un individuo que sonreía es identificado como médico
Pocos motivos hay para sonreír
en un país que no sólo exporta su
capital al extranjero, sino
que ahora se dedica a exportar
su capital humano
Ana de Santiago NocitoCS Cogolludo. SESCAM
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