sicad declaracion jurada personas

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226-APAPN-01 DECLARACIÓN JURADA PERSONA NATURAL SICAD Yo, ________________________________, de nacionalidad___________________, residenciado (a) en la ciudad de _____________________, titular de la C.I. (u otro documento de identificación) N° ___________________, con número de Registro de Información Fiscal (RIF) _____________, e inscrito (a) bajo el Nro. __________ en el Registro de Usuarios del Sistema Complementario de Administración de Divisas (RUSICAD) llevado por el Banco Central de Venezuela a que se contrae el artículo 4 de la Resolución de dicho Instituto N° 13-07-01 del 2 de julio de 2013, por la cual fueron dictadas las Normas Generales del Sistema Complementario de Administración de Divisas (SICAD), declaro bajo fe de juramento que: i) he dado cumplimiento a los términos y condiciones establecidos en la mencionada Resolución, así como a los extremos previstos en la Convocatoria, manuales, procedimientos, circulares o en cualquier otro instrumento dictado por el Banco Central de Venezuela a los fines de participar en las subasta especial convocada por ese Banco Central a celebrarse el _______________, en el marco de lo dispuesto en el Convenio Cambiario N° 22 del 2 de julio de 2013; ii) no estoy incurso (a) en investigaciones por presuntas violaciones de la normativa cambiaria, ni he sido sancionado (a) por la violación de ésta; iii) son ciertos y fehacientes los documentos y la información que suministro a la Institución Autorizada en la presente fecha a efecto de participar en la aludida subasta; iv) no he recibido financiamiento de ningún tipo de la Institución Autorizada a efecto de obtener los recursos necesarios para participar en la subasta convocada; iv) comparezco por interés y voluntad propia, con la única finalidad de adquirir, a través del mecanismo en referencia, divisas a ser destinadas exclusivamente a ____________________________, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 19, literal _____, de la antes indicada Resolución del Banco Central de Venezuela N° 13- 07-01 del 2 de julio de 2013, en concordancia con lo indicado en la Convocatoria de la subasta respectiva. De igual modo, autorizo suficientemente a la Institución Autorizada y al Banco Central de Venezuela, a efecto de verificar la veracidad de lo aquí declarado. En Caracas, a los ___ del mes de _______ del año _____ ____________________________________ Firma Cédula de Identidad Huella dactilar

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Page 1: Sicad Declaracion Jurada Personas

226-APAPN-01

DECLARACIÓN JURADA PERSONA NATURAL SICAD

Yo, ________________________________, de nacionalidad___________________, residenciado (a) en la ciudad de _____________________, titular de la C.I. (u otro documento de identificación) N° ___________________, con número de Registro de Información Fiscal (RIF) _____________, e inscrito (a) bajo el Nro. __________ en el Registro de Usuarios del Sistema Complementario de Administración de Divisas (RUSICAD) llevado por el Banco Central de Venezuela a que se contrae el artículo 4 de la Resolución de dicho Instituto N° 13-07-01 del 2 de julio de 2013, por la cual fueron dictadas las Normas Generales del Sistema Complementario de Administración de Divisas (SICAD), declaro bajo fe de juramento que: i) he dado cumplimiento a los términos y condiciones establecidos en la mencionada Resolución, así como a los extremos previstos en la Convocatoria, manuales, procedimientos, circulares o en cualquier otro instrumento dictado por el Banco Central de Venezuela a los fines de participar en las subasta especial convocada por ese Banco Central a celebrarse el _______________, en el marco de lo dispuesto en el Convenio Cambiario N° 22 del 2 de julio de 2013; ii) no estoy incurso (a) en investigaciones por presuntas violaciones de la normativa cambiaria, ni he sido sancionado (a) por la violación de ésta; iii) son ciertos y fehacientes los documentos y la información que suministro a la Institución Autorizada en la presente fecha a efecto de participar en la aludida subasta; iv) no he recibido financiamiento de ningún tipo de la Institución Autorizada a efecto de obtener los recursos necesarios para participar en la subasta convocada; iv) comparezco por interés y voluntad propia, con la única finalidad de adquirir, a través del mecanismo en referencia, divisas a ser destinadas exclusivamente a ____________________________, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 19, literal _____, de la antes indicada Resolución del Banco Central de Venezuela N° 13-07-01 del 2 de julio de 2013, en concordancia con lo indicado en la Convocatoria de la subasta respectiva. De igual modo, autorizo suficientemente a la Institución Autorizada y al Banco Central de Venezuela, a efecto de verificar la veracidad de lo aquí declarado. En Caracas, a los ___ del mes de _______ del año _____

____________________________________ Firma

Cédula de Identidad

Huella dactilar

Page 2: Sicad Declaracion Jurada Personas

Campo Signi�cado Campo Signi�cado

1Nombres y Apellidos del (los) solicitante(s) / representantes(s) de la empresa

Yo (Nosotros), __________ e inscrita en el Registro de Usuarios del Sistema Complementario de Administración de Divisas (RUSICAD) bajo el Nro._____________

Número de inscripción en RUSICAD. Para las personas jurídicas, el número de RUSICAD corresponde a su número de RIF (Ej:JXXXXXXXX).

8

Autorización(es) de Adquisición de Divisas (AAD) distinguida(s) con el(los) Nro(s). ______

Número(s) de Autorización(ones) de Adquisición de Divisas emitida(s) por CADIVI, a las cuales se está renunciando

9

emitida(s) por la Comisión de Administración de Divisas (CADIVI) en fecha(s)_____________

Fecha en que CADIVI emitió al Cliente la Autorización de Adquisición de Divisas (AAD)

10

A lo �nes de aplicar las divisas única y exclusivamente a la(s) importación(es) de ____

Indique el tipo de Mercancía que está importando, a través del SICAD11

En Caracas, a los __ días del mes de ___ del año______

Fechas de la solicitud

12

Firma / Cédula de Identidad Firma y Cédula de Identidad del solicitante13

Huella dactilar Colocar huella dactilar del solicitante

14

Instructivo de Llenado Formatos SICADRenuncia a la Autorización de Adquisición de Divisas (AAD) emitida por la Comisión

de Administración de Divisas (CADIVI). (Aplica para el supuesto previsto en el primer aparte del Artículo 20 de la Resolución Nro. 13-07-01 del 02-07-2013).

No se deben dejar campos en blanco.

229-APAPN-01

RENUNCIA A LA AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS (AAD) EMITIDA POR LA COMISIÓN DE

ADMINISTRACIÓN DE DIVISAS (CADIVI)

(Aplica para el supuesto previsto en el primer aparte del Artículo 20 de la Resolución Nro. 13-07-01 del 02-07-2013)

Yo [Nosotros], _______________________________, de nacionalidad [es] _____________________, domiciliado[s] en la ciudad de _______________________, titular[es] de la[s] Cédula[s] de Identidad Nro.[s] (u otro documento de identificación) _____________________, en mi[nuestro] carácter de representante legal de la empresa ________________________________________, inscrita en el Registro Mercantil ________________________________, bajo el Número ________, Tomo, _______, de fecha ________________________________, identificada bajo el Registro Único de Información Fiscal (RIF)__________________________, e inscrita en el Registro de Usuarios del Sistema Complementario de Administración de Divisas (RUSICAD) bajo el Nro. ___________________, llevado por el Banco Central de Venezuela, según se dispone en el artículo 4 de la Resolución de dicho Instituto N° 13-07-01 del 2 de julio de 2013, por la cual fueron dictadas las “Normas Generales del Sistema Complementario de Administración de Divisas (SICAD)” , por medio del presente documento, en nombre de mi[nuestra] representada, renuncio[renunciamos] en forma expresa e irrevocable a todos los efectos que se derivan de la(s) Autorización(es) de Adquisición de Divisas (AAD) distinguida[s] con el(los) Nro(s). _______________________, emitida[s] por la Comisión de Administración de Divisas (CADIVI) en fecha[s]__________________, y a la(s) solicitud(es) a ella(s) vinculada(s), con ocasión del resultado de la participación en la subasta especial a través del Sistema Complementario de Administración de Divisas (SICAD), a los fines de aplicar las divisas única y exclusivamente a la[s] importación[es] de ____________________________, de conformidad con lo previsto en el artículo 20 de la antedicha Resolución Nro. 13-07-01 del 2 de julio de 2013, en concordancia con lo estipulado en la Convocatoria respectiva. En tal sentido, mi [nuestra] representada autoriza a la Institución Autorizada a efecto que realice las gestiones conducentes ante la Comisión de Administración de Divisas (CADIVI) tendentes a la anulación de la(s) antedicha(s) Autorización(es) de Adquisición de Divisas (AAD). En Caracas, a los ___ del mes de _______ del año 2013.

____________________________________

Firma Cédula de Identidad

Huella dactilar

13

24

567

8

910

11

12

13

14

Número de Cédula de Identidad o Número de cualquier otro documento de identi�cación que posea, (por ejemplo N° de Pasaporte)

4Titular(es) de la(s) Cédula(s) de Identidad Nro.(s) (u otro documento de identi�cación) ____________

5en mi (nuestro) carácter de representante legal de la empresa

Datos del Registro del Documento Constitutivo6

inscrita en el Registro Mercantil ___, bajo el Número ____, Tomo______, de fecha _____

7identi�cada bajo el Registro Único de Información Fiscal (RIF)

2de nacionalidad (es)_______ Indique la Nacionalidad del (los)

solicitante(s) / representantes(s) de la empresa

3domiciliado (s) en la ciudad de _____

Ciudad de domicilio del (los) solicitante(s) / representantes(s) de la empresa

Número de RIF

Nombre de la Empresa

Cualquier campo en blanco puede ocasionar la anulación de la adjudicación

Instructivo de Llenado Formatos SICADDeclaración Jurada Persona Jurídica SICAD.

(Aplica para las personas que hayan renunciado a AAD).No se deben dejar campos en blanco.

1Nombres y Apellidos del (los) solicitante(s) / representantes(s)de la empresa

Yo (Nosotros), __________

Titular(es) de la(s) Cédula(s) de Identidad Nro.(s) (u otro documento de identi�cación)

Número de Cédula de Identidad o Número de cualquier otro documento de identi�cación que posea, (por ejemplo N° de Pasaporte)

4

Número(s) de Autorización(ones) de Adquisición de Divisas emitida(s) por CADIVI, a las cuales se renunció

en mi (nuestra) condición de representante legal de la empresa___

5

según se evidencia de ___ Documento constitutivo, acta de Asamblea o documento poder6

inscrita en el Registro Mercantil _____, bajo el Número ______, Tomo______, de fecha________

Datos del Registro del Documento Constitutivo8

identi�cada con número de de Registro de Información Fiscal (RIF)

Número de RIF

10

e inscrito (a) bajo el N°______ en el Registro de Usuarios del Sistema Complementario de Administración de Divisas (RUSICAD)

Número de inscripción en RUSICAD. Para las personas jurídicas, el número de RUSICAD corresponde a su número de RIF (Ej:JXXXXXXXX).

11

a ser celebrarse el___________

Fecha de la convocatoria emitida por el BCV (esta fecha es independiente de la fecha en que se realiza la solicitud)

12iv) ha renunciado formalmente en fecha ________

Fecha de renuncia a la(s) AAD

13

228-APAPN-01

DECLARACIÓN JURADA PERSONA JURÍDICA SICAD (Aplica para las empresas que hayan renunciado a AAD)

Yo [nosotros], ________________________________, de nacionalidad___________________, domiciliado en la ciudad de _____________________, titular de la C.I. (u otro documento de identificación) N° ___________________, en mi [nuestra] condición de representante legal de la empresa _________________, según se evidencia de _____________, domiciliada en la ciudad de ________________, inscrita en el Registro Mercantil_______________, bajo el Número___________, Tomo_________, de fecha__________, identificada con el número de Registro de Información Fiscal (RIF) _____________, e inscrita bajo el Nro. __________ en el Registro de Usuarios del Sistema Complementario de Administración de Divisas (RUSICAD) llevado por el Banco Central de Venezuela a que se contrae el artículo 4 de la Resolución de dicho Instituto N° 13-07-01 del 2 de julio de 2013, por la cual fueron dictadas las Normas Generales del Sistema Complementario de Administración de Divisas (SICAD), declaro bajo fe de juramento que mi [nuestra] representada: i) ha dado cumplimiento a los términos y condiciones establecidos en la mencionada Resolución, así como a los extremos previstos en la Convocatoria, manuales, procedimientos, circulares o en cualquier otro instrumento dictado por el Banco Central de Venezuela a los fines de participar en la subasta especial convocada por ese Banco Central en el marco de lo dispuesto en el Convenio Cambiario N° 22 del 2 de julio de 2013, a celebrarse el ________________; ii) no está incursa en investigaciones por presuntas violaciones de la normativa cambiaria, ni ha sido sancionada por la violación de ésta; iii) es responsable por la certeza y veracidad de los documentos y de la información que se suministra en la presente fecha a la Institución Autorizada, a efecto de participar en la aludida subasta; iv) ha renunciado formalmente en fecha ________ a la(s) Autorización(ones) de Adquisición de Divisas (AAD) N°(os.) _______ emitida (s) por la Comisión de Administración de Divisas (CADIVI) y no utilizada(s), la(s) cual(es) correspondía(n) con la(s) misma(s) importación(ones) para la(s) que presenta postura en la subasta convocada a través del SICAD; v) se encuentra dentro de los sujetos indicados como Participantes Convocados en la referida subasta y de los supuestos señalados en la respectiva Convocatoria, habida cuenta que la misma se encuentra catalogada en el Registro de Usuarios del Sistema Complementario de Administración de Divisas (RUSICAD) como ______________________; vi) comparece por interés propio con la única finalidad de adquirir, a través del mecanismo en referencia, divisas a ser destinadas exclusivamente a la importación de ____________________________, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 20 de la antes indicada Resolución del Banco Central de Venezuela N° 13-07-01 del 2 de julio de 2013, en concordancia con lo previsto en la Convocatoria de la subasta correspondiente; viii) (SI____) (NO____) se encuentra inscrita en el RUSAD, y que el número de inscripción en el referido registro es: __________________. De igual modo, autorizo [autorizamos] suficientemente a la Institución Autorizada y al Banco Central de Venezuela, a efecto de verificar la veracidad de lo aquí declarado. En Caracas, a los ___ del mes de _______ del año _____.

____________________________________

Firma Cédula de Identidad Huella dactilar

31 245 67 8

9 10

11

1213

1415

1617

18

19 20

Autorización (ones) de Adquisición de Divisas (AAD) N°(os.)

14

9divisas a ser destinadas exclusivamente a la importación de ____________________

Indique el tipo de Mercancía que está importando, a través del SICAD

habida cuenta que la misma se encuentra catalogada en el Registro de Usuarios del Sistema Complementarios de Administración de Divisas (RUSICAD) como___

Coloque el Sector Económico de la empresa, tal y como aparece en la inscripción del RUSICAD

15

en concordancia con lo previsto en la Convocatoria de la subasta correspondiente: viii) (SI___)(NO___)

Marcar con una equis (X) si o no está inscrita en el RUSAD16

y que el número de inscripción en el referido registro es: _______________

Número de inscripción en el RUSAD

17En Caracas, a los __ días del mes de ___ del año______

Fechas de la solicitud

18

Firma / Cédula de Identidad Firma y Cédula de Identidad del solicitante19

Huella dactilar Colocar huella dactilar del solicitante

20

2Indique la Nacionalidad del (los) solicitante(s) / representantes(s)de la empresa

3Ciudad de domicilio del (los) solicitante(s) / representantes(s)de la empresa

domiciliada en la ciudad de

7Ciudad de domicilio de la empresa, de acuerdo a lo indicado en la dirección del RIF

de nacionalidad (es)_____

domiciliado (s) enla ciudad de _____

Nombre de la Empresa

Cualquier campo en blanco puede ocasionar la anulación de la adjudicación

Instructivo de Llenado Formatos SICADDeclaración Jurada Persona Natural SICAD.

No se deben dejar campos en blanco.

226-APAPN-01

DECLARACIÓN JURADA PERSONA NATURAL SICAD

Yo, ________________________________, de nacionalidad___________________, residenciado (a) en la ciudad de _____________________, titular de la C.I. (u otro documento de identificación) N° ___________________, con número de Registro de Información Fiscal (RIF) _____________, e inscrito (a) bajo el Nro. __________ en el Registro de Usuarios del Sistema Complementario de Administración de Divisas (RUSICAD) llevado por el Banco Central de Venezuela a que se contrae el artículo 4 de la Resolución de dicho Instituto N° 13-07-01 del 2 de julio de 2013, por la cual fueron dictadas las Normas Generales del Sistema Complementario de Administración de Divisas (SICAD), declaro bajo fe de juramento que: i) he dado cumplimiento a los términos y condiciones establecidos en la mencionada Resolución, así como a los extremos previstos en la Convocatoria, manuales, procedimientos, circulares o en cualquier otro instrumento dictado por el Banco Central de Venezuela a los fines de participar en las subasta especial convocada por ese Banco Central a celebrarse el _______________, en el marco de lo dispuesto en el Convenio Cambiario N° 22 del 2 de julio de 2013; ii) no estoy incurso (a) en investigaciones por presuntas violaciones de la normativa cambiaria, ni he sido sancionado (a) por la violación de ésta; iii) son ciertos y fehacientes los documentos y la información que suministro a la Institución Autorizada en la presente fecha a efecto de participar en la aludida subasta; iv) no he recibido financiamiento de ningún tipo de la Institución Autorizada a efecto de obtener los recursos necesarios para participar en la subasta convocada; iv) comparezco por interés y voluntad propia, con la única finalidad de adquirir, a través del mecanismo en referencia, divisas a ser destinadas exclusivamente a ____________________________, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 19, literal _____, de la antes indicada Resolución del Banco Central de Venezuela N° 13-07-01 del 2 de julio de 2013, en concordancia con lo indicado en la Convocatoria de la subasta respectiva. De igual modo, autorizo suficientemente a la Institución Autorizada y al Banco Central de Venezuela, a efecto de verificar la veracidad de lo aquí declarado. En Caracas, a los ___ del mes de _______ del año _____

____________________________________ Firma

Cédula de Identidad

Huella dactilar

1 23 4

5 6

7

89

10

11

12

1Nombres y Apellidos del solicitante Yo, __________

2

titular de la C.I. (u otro documento de identi�cación) N° ______________________

4

número de de Registro de Información Fiscal (RIF)5

e inscrito (a) bajo el N°______________________6

Comparezco por interés y voluntad propia, con la única �nalidad de adquirir divisas, a través del mecanismo en referencia, divisas a ser destinadas exclusivamente a _______

Indique claramente el concepto por el que está realizando la solicitud de divisas

8

de conformidad con lo dispuesto en el artículo 19, literal_________________

Coloque “A”

9

En Caracas, a los __ días del mes de ___ del año______

Fechas de la solicitud

10

Firma / Cédula de Identidad Firma y Cédula de Identidad del solicitante11

Huella dactilar Colocar huella dactilar del solicitante

12

3

a los �nes de participar en la subasta especial convocada por ese Banco Central a celebrarse el____________

7Fecha de la convocatoria emitida por el BCV (esta fecha es independiente de la fechaen que se realiza la solicitud)

de nacionalidad _______

residenciado (a) en la ciudad de _____

Indique su Nacionalidad

Ciudad de residencia

Número de Cédula de Identidad o Número de cualquier otro documento de identi�cación que posea, (por ejemplo N° de Pasaporte)

Número de RIF

Número de identi�cación con el que está inscrito en el RUSICAD. Para las personas naturales, el número de RUSICAD corresponde a su número de cédula de identidad (Ej: VXXXXXXXX).

Cualquier campo en blanco puede ocasionar la anulación de la adjudicación

Instructivo de Llenado Formatos SICADDeclaración Jurada Persona Jurídica SICAD.

No se deben dejar campos en blanco.

1Nombres y Apellidos del (los) solicitante(s) / representantes(s) de la empresa

Yo (Nosotros), ______________

titular de la C.I. (u otro documento de identi�cación) N° _______________

Número de Cédula de Identidad o Número de cualquier otro documen-to de identi�cación que posea, (por ejemplo N° de Pasaporte)

4

e inscrito (a) bajo el N°______ en el Registro de Usuarios del Sistema Complementario de Administración de Divisas (RUSICAD)

Número de inscripción en RUSICAD. Para las personas jurídicas, el número de RUSICAD corresponde a su número de RIF (Ej:JXXXXXXXX).

en mi (nuestra) condición de representante legal de la empresa ______________

5

según se evidencia de _____________________

Documento constitutivo, acta de Asamblea o documento poder6

inscrita en el Registro Mercantil _____, bajo el Número ______, Tomo______, de fecha________

Datos del Registro del Documento Constitutivo8

identi�cada con número de de Registro de Información Fiscal (RIF)

Número de RIF

9

10

a ser celebrada el___________

Fecha de la convocatoria emitida por el BCV (esta fecha es independiente de la fecha en que se realiza la solicitud)

11

habida cuenta que la misma se encuentra catalogada en el Registro de Usuarios del Sistema Complementarios de Administración de Divisas (RUSICAD) como_____________

Coloque el Sector Económico de la empresa, tal y como aparece en la inscripción del RUSICAD

12

divisas a ser destinadas exclusivamente a la importación de _________

Indique el tipo de Mercancía que está importando, a través del SICAD13

en concordancia con lo previsto en la Convocatoria de la subasta correspondiente: vii) (SI___)(NO___)

Marcar con una equis (X) si o no está inscrita en el RUSAD14

y que el número de inscripción en el referido registro es: _______

Número de inscripción en el RUSAD

15

En Caracas, a los __ días del mes de ___ del año______

Fechas de la solicitud

16

Firma / Cédula de Identidad Firma y Cédula de Identidad del solicitante17

Huella dactilar Colocar huella dactilar del solicitante

18

227-APAPN-01

DECLARACIÓN JURADA PERSONA JURÍDICA SICAD

Yo [nosotros], ________________________________, de nacionalidad___________________, domiciliado en la ciudad de _____________________, titular de la C.I. (u otro documento de identificación) N° ___________________, en mi [nuestra] condición de representante legal de la empresa _________________, según se evidencia de _____________, domiciliada en la ciudad de ________________, inscrita en el Registro Mercantil_______________, bajo el Número___________, Tomo_________, de fecha__________, identificada con el número de Registro de Información Fiscal (RIF) _____________, e inscrita bajo el Nro. __________ en el Registro de Usuarios del Sistema Complementario de Administración de Divisas (RUSICAD) llevado por el Banco Central de Venezuela a que se contrae el artículo 4 de la Resolución de dicho Instituto N° 13-07-01 del 2 de julio de 2013, por la cual fueron dictadas las Normas Generales del Sistema Complementario de Administración de Divisas (SICAD), declaro bajo fe de juramento que mi [nuestra] representada: i) ha dado cumplimiento a los términos y condiciones establecidos en la mencionada Resolución, así como a los extremos previstos en la Convocatoria, manuales, procedimientos, circulares o en cualquier otro instrumento dictado por el Banco Central de Venezuela a los fines de participar en la subasta especial convocada por ese Banco Central en el marco de lo dispuesto en el Convenio Cambiario N° 22 del 2 de julio de 2013, a ser celebrada el ____________; ii) no está incursa en investigaciones por presuntas violaciones de la normativa cambiaria, ni ha sido sancionada por la violación de ésta; iii) es responsable por la certeza y veracidad de los documentos y de la información que se suministra en la presente fecha a la Institución Autorizada, a efecto de participar en la aludida subasta; iv) no posee a la presente fecha Autorizaciones de Liquidación de Divisas (ALD) emitidas por la Comisión de Administración de Divisas (CADIVI) pendientes de liquidación; v) no ha obtenido divisas por pago de Autorizaciones de Liquidación de Divisas (ALD) emitidas por la Comisión de Administración de Divisas (CADIVI) en los 60 días anteriores a la fecha del acto de subasta en que desea participar; vi) se encuentra dentro de los sujetos indicados como Participantes Convocados en la aludida subasta y de los supuestos señalados en la respectiva Convocatoria, habida cuenta que la misma se encuentra catalogada en el Registro de Usuarios del Sistema Complementario de Administración de Divisas (RUSICAD) como ______________________; vii) comparece por interés propio con la única finalidad de adquirir, a través del mecanismo en referencia, divisas a ser destinadas exclusivamente a la importación de ____________________________, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 20 de la antes indicada Resolución del Banco Central de Venezuela N° 13-07-01 del 2 de julio de 2013, en concordancia con lo previsto en la Convocatoria de la subasta correspondiente; viii) (SI____) (NO____) se encuentra inscrita en el RUSAD, y que el número de inscripción en el referido registro es: __________________. De igual modo, autorizo [autorizamos] suficientemente a la Institución Autorizada y al Banco Central de Venezuela, a efecto de verificar la veracidad de lo aquí declarado. En Caracas, a los ___ del mes de _______ del año _____.

____________________________________ Firma

Cédula de Identidad

Huella dactilar

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1 23

45 67 8

9 10

11

1213

15

1617

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2Indique la Nacionalidad del (los) solicitante(s) / representantes(s) de la empresa

3domiciliado en la ciudad de ________

Ciudad de domicilio del (los) solicitante(s) / representantes(s) de la empresa

domiciliada en la ciudad de ________7

Ciudad de domicilio de la empresa, de acuerdo a lo indicado en la dirección del RIF

Nombre de la Empresa

de nacionalidad _______

Cualquier campo en blanco puede ocasionar la anulación de la adjudicación