sica
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IAMJ. Manuel Yepiz Carrillo
HGE – Medicina de urgenciasUniversidad de Sonora
DEFINICIÓN El IAM forma parte del SICA, término que agrupa un amplio espectro de cuadros de dolor torácico de
origen isquémico, los que según variables electrocardiográficas y/o bioquímicas se han clasificado en condiciones que van desde angina inestable, el IAM/SEST(SESST) hasta el IAM/CEST(ESST).
El término IAM debe usarse cuando haya evidencia de necrosis miocárdica en un contexto clínico consistente con isquemia miocárdica.
La enfermedad coronaria (EC) es la causa individual mas frecuente de muerte en todos los países del mundo.
Mas de 7 millones de personas mueren cada año como consecuencia de la cardiopatía isquémica
12,8% de todas las muertes.
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
ETIOLOGIA
Diagnóstico inicial:- Comienza con el PCM- Trabajo de infarto de miocardio: se basa en historia de dolor torácico de más
de 20min de duración que no responde a la nitroglicerina.- Presencia de: irradiación del dolor hacia cuello, mandíbula o brazo izquierdo.
Así como dolor epigástrico o interescapular.- Palidez, sudoración (SNA) y pulso tenue o hipotensión.- Náuseas/vómito, disnea, fatiga, palpitaciones o síncope.
El diagnóstico temprano es clave para el éxito en el manejo.
ATENCIÓN EN URGENCIAS
Iniciarse monitorización electrocardiográfica para percatarse de la existencia de fibrilación.
Realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones:Típicamente: elevación del segmento ST en dos derivaciones contiguas.
i.- ≥ 0.25mV en menores 40 años
ii.- ≥ 0.2mV en mayores de 40 años
i.- ≥0.15mV en V2-V3
ii.- ≥0.1mV en otras derivaciones
Isquemia:Onda T
invertida
HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
aVR
Lesión:IAM agudo˄ ST -
Endocardico˅ ST -
Epicardico
HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
Infarto (necrosis): buscar Q patológicas:
≥1mm ancho≥ 1/3 de R
HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
QRS empastada V5 o V6: bloqueo de rama izquierda. (adultos mayores principalmente).
- Muy importante un EKG previo sin el bloqueo.- La mayoría no tiene oclusión coronaria
HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
Anterior o anteroseptal: V1-V4
Lateral: I y aVL
Lateral extenso: I, aVL, V5 y V6
Inferior o de cara diafragmática: II, III y aVF
Posterior: V1-V3 R altas + ˅ ST (lesión subendocárdica):
LOCALIZACIÓN
DIAGNÓSTICO DIFÍCIL
Presentaciones en el EKG atípicas que requiere un manejo rápido Bloqueo de rama izquierda
Ritmo ventricular estimulado
Pacientes sin elevación diagnóstica del segmento ST pero con síntomas isquémicos Infarto de miocardio posterior aislado
Elevación del segmento ST en aVR
SESST
Biomarcadores:
Troponina T o I es el de elección por su alta E y S.
Resultado negativo evita una angiografía.
Mioglobina: es el mas sensible 85-95%
Troponina I: es el más específico
Si existe duda diagnóstica se debe realizar una angiografía coronaria de urgencias ya que puede ir inmediatamente seguida de una angioplastia en caso de confirmar el diagnóstico.
Si existe duda diagnóstica pero no está disponible el estudio imagenológico, se debe optar por una ecografía 2D que nos permite visualizar anomalías segmentarias.
- No es exclusivo de IAM- Infarto antiguo- Derrame pericárdico- TEP- Disección de aorta ascendente
MORFINA
ASPIRINA
NITROGLICERINA
OXÍGENO
TRATAMIENTO
Manejo inicial
• Signos vitales TA, FC, FR, SatO2
• Via venosa periférica
• EKG de 12 derivaciones
• HC y EF
• Serologicos
• Rx de torax
Es importante por su asociación a activación simpática = vasoconstricción y aumento de trabajo cardiaco.
Los pacientes con dolor torácico pueden recibir 3 dosis de nitroglicerina SL
1.- Los más utilizados son la morfina:
Por sus efectos adversos administrar antieméticos, atropina y naloxona (0.1-0.2mg IV cada 15min).
2.- Se debe administrar oxigeno por mascarilla puntas nasales a pacientes con disnea, hipóxicos o con insuficiencia cardiaca.
3.- Dar seguridad al paciente o administrar un tranquilizante
ALIVIO DEL DOLOR, DISNEA Y ANSIEDAD
INTERVENCION CORONARIA PERCUTÁNEA TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO< 12 horas desde la aparición de los síntomas con IAMCEST
RESTAURACIÓN DEL FLUJO CORONARIO Y REPERFUSIÓN DEL TEJIDO MIOCÁRDICO
Comenzar con terapia de reperfusión (ICP) cuando se dispone de evidencia clínica y/o electrocardiográfica
Intervencion coronaria percutánea:
INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA
Permite asegurar y mantener la permeabilidad coronaria, con lo que se evitan algunos riesgos de sangrado de la fibrinólisis.
Tratamiento de reperfusión farmacológico administrado antes de una ICP con el objeto de acortar el retraso hasta la realización de la ICP
Se puede saber mediante la resolución <50% de ST en las derivaciones con mayor elevación en 60-90min después de la instauración del tratamiento fibrinolítico.
Primaria Facilitada De rescate
TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO Aspirina: a todos con sospecha de IAMCEST. Dosis inicial 150-325mg y se continua 75mg/día.Clopidogrel: inhibidor de receptores de ADP. Dosis inicial 300mg y se continua con 75mg/día.Antagonistas de GPIIb/IIIa: bloquean la fase final de la agregación plaquetaria.Anticoagulantes: Heparina, fondaparinux, etc. < 12 horas
TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO
Debido a FV Tener acceso a desfribiladores Entrenamiento de medidas de soporte vital cardiaco Todo paciente reanimado de paro cardiaco y muestran elevación
ST se debe realizar una angiografía coronaria inmediata.
PARO CARDIACO
REPERFUSIÓN Y TX ANTITROMBÓTICOAspirina: a todos con sospecha de IAMCEST. Dosis inicial 150-325mg y se continua 75mg/día.
Clopidogrel: inhibidor de receptores de ADP. Dosis inicial 300mg y se continua con 75mg/día.Antagonistas de GPIIb/IIIa: bloquean la fase final de la agregación plaquetaria.Anticoagulantes: Heparina, fondaparinux, etc. < 12 horas
ANTITROMBINA
Reducción importante de la mortalidad en tratamiento < 12h. Riesgos: aumento de incidencia de ACV (primer día). Se debe de iniciar a los 30min después de llegar el paciente al
hospital.
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO
Contraindicaciones absolutas
ACV en cualquier momento ACV isquémico en 6 meses precedentes Traumatismo o neoplasia SNC Traumatismo/cirugía/daño encefálico
reciente importante (3 semanas precedentes)
Sangrado GI en el último mes Alteración hemorrágica Disección aórtica Punciones no comprensibles (biopsia
hepática, punción lumbar)
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO
Contraindicaciones relativas
Embarazo o primera semana posterior al parto
Hipertensión refractaria (PAS >180 y/o PAD >110)
Enfermedad hepática grave Endocarditis infecciosa Úlcera péptica activa
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO
*Antiplaquetarios/anticoagulantes:- Aspirina 75mg/día indefinidamente-Clopidogrel 75mg/día por 12 meses o en contraindicaciones a
aspirina.-Anticoagulantes en pacientes que no toleren aspirina o clopidogrel. *Estatinas:En todos los pacientes, independientemente de las cifras de
colesterol, para alcanzar cifras de LDL <100mg/dl *Vacunación contra gripe:En todos los pacientes.
TRATAMIENTO MÉDICO A LARGO PLAZO
Mecánicas: ruptura de pared, músculo papilar, septum IV y pseudoaneurisma.
Eléctricas:- Arritmias ventriculares- Arritmias supraventriculares- Bradiarritmias Hemodinámicas: edema agudo pulmonar y choque cardiogénico. Intrahospitalarias: TVP y TEP, trombosis intraventricular,
pericarditis, arritmias tardías.
COMPLICACIONES
PREVENCIÓN
PREVENCIÓN