0Trastorno del sistema circulatorio que ocasiona una inadecuada perfusión orgánica y una inadecuada oxigenación tisular.

1) El primer paso en el tratamiento, es reconocer la presencia de Shock

2) El segundo paso en el tratamiento es reconocer la causa del Shock

Fisiopatología del Shock0 El gasto cardíaco está definido como el volumen sanguíneo bombeado por el

corazón por minuto.

0 Está determinado al multiplicar la frecuencia cardíaca por el volumen sistólico.

0 El volumen sistólico (cantidad de sangre bombeada en cada contracción cardíaca) está determinado por la precarga, la contracción miocárdica y la poscarga.

«Si existe una pérdida sanguínea,disminuiría el retorno venosodisminuyendo la precarga a su vezdisminuyendo la contractilidad y elvolumen sistólico lo que ocasionaría un

menor gasto cardíaco»

Pérdida Sanguínea

0 La respuesta temprana es compensatoria, incluye vasoconstricción progresiva de la circulación visceral, muscular y cutánea para preservar el flujo sanguíneo hacia riñones, corazón y cerebro.

0 La respuesta a la pérdida de volumen es el aumento de la frecuencia cardíaca en intento de preservar el gasto cardíaco.

0 El retorno venoso está compensado por un mecanismo de reserva sanguínea del sistema venoso, el cual es limitado.

0 A nivel celular la perfusión y oxigenación inadecuada, priva de los sustratos esenciales para un normal metabolismo aeróbico y producción de energía.

a) La taquicardia es el signo de shock que se presenta mástemprano.

b) El método más efectivo para restaurar un adecuado gastocardíaco y perfusión orgánica es restaurar el retorno venosodeteniendo la fuente de sangrado con una adecuadareposición de volumen.

c) La compensación celular es cambiar al metabolismoanaeróbico que produce ácido láctico y desarrollo de acidosismetabólica.

Si el proceso no se revierte, el daño celular progresivo, lasalteraciones endoteliales, inflamación tisular y muerte celularpueden ocurrir.

Etiología

Hemorragias

Internas Externas

• Traumáticas rotura de vasos o vísceras

• Complicaciones del embarazo (Ectópico),

• Alteraciones de la coagulación

• Pulmonares• Gastrointestinales

(úlceras, várices)• Traumatológicas• Renal (infecciones,

tumores)

Depleción de fluidos

Pérdidas internas

Pérdidas externas

• Pancreatitis• Oclusión intestinal• Ascitis • Edemas generalizados

por quemaduras

• Vómitos• Diarreas• Cutáneas por

quemaduras• Poliurias (diuréticos,

Diabetes)

SHOCK HIPOVOLÉMICO EN PEDIATRÍAHemorragia gastrointestinal

Diarrea y deshidrataciónQuemaduras

Traumatismos

SHOCK HIPOVOLÉMICO EN ADULTOSTraumatismos

Fractura de pelvisQuemaduras

Cáncer pulmonar, gástrico, intestinalVárices esofágicas

SHOCK HIPOVOLÉMICO EN MUJERESEmbarazo ectópico

Desprendimiento prematuro de placentaRuptura uterinaPlacenta previa

SHOCK HIPOVOLÉMICO EN +50 AÑOSInfecciones que evolucionan a Shock séptico

Fractura de pelvis y fémur Deshidratación

Insuficiencia cardíaca

Objetivos

El control definitivo de la hemorragia y un volumen circulatorio adecuado, son las metas para el tratamiento del Shock hipovolémico.

¿El paciente está en Shock?

0 Los signos clínicos son la evidencia de:

Un colapso hemodinámico con una inadecuada perfusión

de la piel, riñones y sistema nervioso

central.

Taquicardia y la vasoconstricción cutánea son las respuestas fisiológicas tempranas ante una pérdida de volumen.

Cualquier paciente que esté frío y con taquicardia es considerado en Shock hasta probar lo contrario.

Se debe prestar atención a datos clínicos como:

-Frecuencia del pulso

-Intensidad del pulso

-Frecuencia respiratoria

-Circulación cutánea-Presión sanguínea

Datos de Laboratorio:

-Hemoglobina-Hematocrito

-Déficit de base-Niveles de lactato

TAQUICARDIA:

Lactantes 160 lpm Preescolar 140 lpm Escolar 120 lpm Adultos 100 lpm

Clasificación

*En edad pediátrica las pérdidas sanguíneas se calculan en porcentajes según el peso.El volumen sanguíneo total es igual al 7% del peso corporal.

Activación del sistemainflamatorio, alteracióndel endotelio y aumentode la permeabilidad.

CAMBIOS EN LOS LÍQUIDOSAlteración del estado hemodinámico por el edema de los tejidos blandos lesionados.

Atrapamiento de líquidos

Pérdida adicional de

volumen

Manejo inicial

-Sonda nasogástrica; vaciamiento de contenido gástrico-Sonda uretral; monitorizar volumen urinario e integridad vesical-Acceso vascular

0Reconocer la causa de la hemorragia; revisar sistemáticamente 4 partes:

1) Tórax

2) Pelvis

3) Abdomen

4) Extremidades

Reposición de líquidos

0Bolo inicial de fluido:

1-2 litros para adultos

20 ml /kg para pediátricos

Es importante monitorizar la respuesta a la reposición de líquidos mediante evidencia de una mejoría en la perfusión y oxigenación mediante:

Gasto urinarioNivel de conscienciaPerfusión periférica

La respuesta del paciente es observada durante esta reposición inicial de líquidos y el tratamiento posterior está basado en esta respuesta

Soluciones:Ringer LactatoSolución Salina

Pautas terapéuticas

Regla VIP

Ventilar. Administración de oxigeno I.- Máscara de oxígenoII.- Intubación endotraquealIII.- Determinación de O2 por gasometría

Infusión de LíquidosI.- Seleccionar soluciónII.-Infusión del bolo inicial a 500 ml c/30 minIII.- Valorar signos vitales

Pump. Administración de fármacos vasoactivosVasopresor*: Norepinefrina 0.1 - 2.0 microgramo x kgInotrópicos: Dobutamina 20 microgramo x kg

Fases del tratamiento

Bibliografía

0 Advance Trauma Life Support ATLS; American College of Surgeon. 9th Edition. Pág. 62-92

0 Revista ciencias de la salud Cienfuegos; Shock Hipovolémico. Vol 11 edición 2006

0 Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento; Servicio de terapia intensiva. Hospital General de México Edición 2010

0 Circulatory Shock; Jean-Louis Vincent. N Engl J Med 2013;369:1726-34.

0 IX Curso de actualización Anestesiología en Ginecología y Obstetricia; Hemorragia Obstétrica y Shock Hemorrágico. Dra Maribel Rivera Pág. 1-12

0 Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(3) 255-264. Shock Hemorrágico. Dr Victor Parra