shock 2015 unheval

Presentacin

SHOCKLic. Mara Perez Proano

SHOCK es el sndrome clnico que resulta de una inadecuada perfusin tisular. Independientemente de la causa, la hipoperfusin que se produce por el desequilibrio entre la liberacin y los requerimientos de oxgeno conduce a la disfuncin celular. SHOCK

Trastornos del llenado / vaciado cardiacoHemorragiasTraumatismosQuemadurasInflamaciones con perdidas de plasmaDeshidratacionesInfecciones y septicemiasReacciones anafilcticas gravesProcedimientos quirrgicosCuadros dolorosos extremos / prolongadosDepresores cardiacos o vasculares de tipo toxico, metablico o medicamentosoTrastornos que provoquen reflejos neurovasodepresoresTrastornos que interrumpan la regulacin neurohormonal en vasos

Alterar alguno de los factores determinantes de la TA Falla de mecanismos compensadoresCausas del shockFisiopatologa

AEROBIA[Ciclo de Krebs]36 ATPANAEROBIA[Lactato2 ATPPerfusin adecuadaIsquemia LACTATO !!TNF, IL-1 y otras citocinas; leucotrienos, prostaglandinas, factor activador de plaquetas y tromboxano; radicales libres de oxigeno; heat shock proteinsGLUCOLISISFuncin CelularLa isquemia es un determinante para la glucolisis anaerobiaLiberacion de radicales libres despues de la isquemia con la reperfusion5Fisiopatologa: Nivel celular

Shock: Fisiopatologa

Shock: Hipoxia Tisular

Fases del Shock: Compensatoria

Fase no compensatoria:

Fase Irreversible:

Cuadro Clnico del Shock

Tipos de ShockTIPOS DE SHOCKHIPOVOLEMICOCARDIOGENICOobstructivodistributivoCARDIOGNICOMiopataMecnicoArritmias

EXTRACARDIACO OBSTRUCTIVODisminucin de precarga ventricularAumento de presin intratoracicaDisminucin de la compliance cardiacaAumento de postcarga ventricular

HIPOVOLMICOHemorrgicoDeplecin de fluidos (no hemorrgico)Redistribucin intersticial de fluidosAumento de la capacitancia vascular

DISTRIBUTIVOSpticoToxicoAnafilctico, anafilactoideNeurognicoEndcrinoSndrome de shock toxico

ClasificacinAunque bien puede haber mixtas (hipovolemica) o (shock)14

12113223344455CARDIOGNICOSMICROVASGENOS-NEUROVASODEPRESORESHEMORRAGIADisminucin de gasto cardiacoDisminucin de resistencias vasculares perifricas Disminucin de volumen circulante2. Hipoxia (microcirculatoria)3. Disminucin de retorno4. Mayor disminucin del gasto2. Disminucin del retorno3. Disminucin de gasto cardiaco4. Hipoxia5. Mayor disminucin del retorno venoso2. Disminucin del retorno3. Disminucin de gasto cardiaco4. Hipoxia5. Mayor disminucin del retorno venosoCirculos viciosos del shockPATOGENIA DE LOS DIFERENTES TIPOS DE SHOCK

Reconocimiento del estado de shock

TIPO DE SHOCKGCPVCRVSHipovolmico

Cardiognico

Obstructivo

Distributivo

N-Patrones HemodinamicosMantener presin arterial mediaRedistribucin a rganos vitalesOptimizar transporte de oxigeno

Objetivos del tratamiento

MONITORIZACION MONITORIZACIN DEL SISTEMA RESPIRATORIO:

Signos (taquipnea, tiraje, cianosis, crepitantes y sibilantes) Oximetra de pulso Gases arteriales Capnografia Rx de trax

MONITORIZACIN HEMODINMICA: Presin arterial (no invasiva e invasiva) Frecuencia cardiaca Diuresis EKG continuo PVC

TRATAMIENTO INICIAL SOPORTE CIRCULATORIO Acceso venoso : Perifrico o central PVC: 8-15 cm H2O Reposicin de la volemia: Cristaloides: Se emplean habitualmente las soluciones salina fisiolgica (ClNa 0,9%) y el Ringer Lactato. Coloides: Albumina

Transfusin sangunea: Indicado para mejorar volumen y/o nivel de Hb, como transportador de O2 . Mantener sobre 8 - 10 g/dl. Mayor nivel: bajo gasto cardaco, acidosis lctica, desaturacin venosa mixta, enfermedad coronaria. Utilizar sangre completa paquete globular fresco. Plaquetas, plasma fresco.

TRATAMIENTO INICIAL Frmacos cardiovasculares Farmacos vasopresores inotrpicos Dopamina:

Noradrenalina:

Shock cardiogenicoHipoperfusin tisular como resultado de infarto agudo al miocardio o un estado terminal de insuficiencia cardiaca de cualquier etiologa.

Presiones elevadas de llenado ventricular (>15mmHg) Gasto cardiaco disminuido ( 750> 15%Normal< 10014 - 20> 30Ligera ansiedadCLASE II

750 - 150015-30%Normal120 20 - 3020-30Ansioso oagresivoCLASE III

1500 - 200030 - 40%Disminuida> 120 30 - 405 -15Ansioso oagresivo osomnolientoCLASE IV

> 200040%Disminuida< 140> 35No registrableSomnoliento oConfuso oInconciente

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Presin Arterial Sistlica 100 mmHgDiuresis horaria 0.5 ml/kg/horaPO2 > 60 mmHgSaturacin de O2 > 90%pH 7.2 Temperatura > 35 C Hemoglobina 8 10 g/dlConciencia: alerta y orientado

MANEJO TERAPEUTICOMANEJO TERAPEUTICO: Metas generales

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MANEJO TERAPEUTICO: la estrategia

El diagnstico y tratamiento se deben realizar en forma simultanea.Los planes diagnsticos no deben retrasar el inicio del tratamiento: radiografas, ecografas, catter venoso central, anlisis de gases arteriales, creatinina, etc.El principio bsico es restaurar el volumen perdido y detener las prdidas.Bolo inicial de cristaloides: 1000 2000 ml de ClNa 0.9% a chorro.El ritmo de la perfusin de volumen lo determina el calibre del catter vascular.Para la resucitacin (restitucin o reanimacin) de volumen se recomienda las venas perifricas y catteres cortos:Insercin de dos catteres venosos perifricos mnimo N 16. (Abbocath)42

MANEJO TERAPEUTICO: la estrategia

Especficamente para traumas penetrantes.

En la estrategia tradicional o resucitacin de fluidos liberal la meta es PAS > 100 mmHg .

En los traumas penetrantes o punzantes los estudios han mostrado que con la resucitacin de fluidos restringida, con la meta de PAS > 80 mmHg, se encuentra:Menor mortalidadMenos complicaciones post-operatoriasMenor tiempo de estancia hospitalaria

43Influencia del Tamao de Catter sobre el Indice de InfusinDispositivo de Infusin

PerifricoCatter medida 14Catter medida 16

CentralCatter medida 16Catter medida 16Longitud (cm)

5 5

1430Flujo (ml/min)

195150

91 54* Flujo de agua corriente segn la fuerza de gravedad

44Soluciones CristaloidesHipotnicas Dextrosa al 5% AD 1000 ml ClNa al 0.45% 1000 ml

Isotnicas ClNa al 0.9% 1000 ml Lactato Ringer

*** Hipertnicas Solucin de ClNa al 3% Solucin de ClNa al 7.5%

45Soluciones Cristaloides HipertnicasSolucin de ClNa al 3% ClNa al 0.9% ....... 900 ml Hipersodio ........... 100 ml

Solucin de ClNa al 7.5% ClNa al 0.9% ........ 650 ml Hipersodio ............ 350 ml* Cada ampolla de ClNa al 20% (Hipersodio) contiene 68 mEq de ClNa en un volumen de 20 ml * 1Lt ClNa 0.9% = 154 mEq* 1gr ClNa = 17 mEq

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Se ha aceptado universalmente que lossiguientes parmetros son una adecuada gua:Hemorragia Clase ICristaloidesHemorragia Clase II. CristaloidesHemorragia Clase III. ColoidesHemorragia Clase IV Coloides o SangreColoides:PoligelinaAlmidnPlasma

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MANEJO TERAPEUTICO

La cateterizacin venosa central (CVC) se indica para monitorizar la Presin Venosa Central:

Si despus de administrar 2,000 ml P.A. Sistlica no alcanza los 90 mmHg.Si durante el bolo inicial se presentan signos de congestin pulmonar.Disponindose de un CVC se puede realizar el Reto de Fluidos

48Reto de Fluidos - PVCObjetivo : reponer el volumen intravascular evitando producir edema agudo de pulmn (EAP) PVC < 2 cms PVC entre 2-5 cms PVC > 5 cmsRepetir retoDesciendeAlto por 10DetenerNo DesciendeVOLUMEN A REPONER SI : PVC < 8 cms200 ml PVC 8-14 cms100 ml PVC > 14 cms 50 ml

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En Shock Hemorrgico: reanimacin eritrocitaria:

En la segunda fase del tratamiento se dirige la atencin hacia los dficit de la capacidad de transporte de oxigeno.Las pruebas cruzadas pueden evitar reacciones por incompatibilidad sangunea.En caso de muy urgente: sangre grupo O, Rh (-)Meta: Hto = 24 - 30%Se indica Paquete Globular = Glbulos rojos empacados. Cada unidad eleva 3% el hematocrito.No olvidar administrar gluconato de calcio.Tener presente las plaquetopenias dilucionales.50Shock hemorragico

Vol. circulanteFrecuencia cardiacaRVPShock obstructivoShock distributivo

GENERALIDADESHipoperfusin tisular es el concepto clave para reconocer el estado clnico de shock.

Hipoxia celular es el concepto clave para comprender la fisiopatologa del shock.

El problema fundamental es perfusin y oxigenacin inadecuadas para mantener las demandas metablicas de las clulas tejidos rganos sistemas.

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GENERALIDADESEl transporte sistmico de O2 (TO2) est determinado por 04 variables:Presin arterial de oxgeno (PaO2)Saturacin arterial de oxgeno (SatO2)Concentracin de hemoglobina (CHb)Gasto cardaco (GC)La Presin Arterial Media (PAM) PAM = GC x Resistencia Vascular Sistmica (RVS)

El Gasto Cardaco (GC) GC = Volumen de expulsin x Frecuencia Cardaca

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CLASIFICACION FISIOPATOLOGICALa disminucin crtica de la volemia eficaz se produce por un disturbio grave de uno o ms de los tres elementos fundamentales del sistema: ContenidoContinente Bomba

Ante la deficiencia de alguno de estos factores, se pueden presentar los distintos tipos de shock.56

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA

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CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA

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SHOCK: EtiologaSHOCK GENERALIDADES

59SHOCK: MANIFESTACIONES CLINICASSHOCK: MANIFESTACIONES CLINICAS

Aquellas propias de los mecanismos compensadores:

Cardiovasculares Taquicardia , pulso dbilHipotensin Arterial: PA sistlica < 90 mmHgLlenado capilar lento

RespiratoriosTaqupneaDisnea

RenalOliguria: diuresis < 0.5 ml/Kg/hora

SHOCK GENERALIDADES60PIEL Fra y plida: en la vasoconstriccin Caliente y enrojecida: en la vasodilatacin Fra, viscosa y ciantica: en la vasoplejia

S.N.C. Transtorno de conciencia (cambio agudo en el estado mental)La presin de perfusin cerebral disminuye cuando la PAM cae por debajo de 60 - 70 mmHg.

Temperatura corporal alterada

SHOCK: MANIFESTACIONES CLINICASSHOCK GENERALIDADES61Acidosis lctica Acido lctico > 2.2 mMol/L: Hipoxia tisular, metabolismo anaerbico.Deterioro de la funcin heptica para metabolizar el lactato incrementadoInsuficiencia renal para la eliminacin de hidrogenionesPrdidas de bicarbonato va digestiva

SHOCK: Otras manifestaciones

SHOCK GENERALIDADES62

II) Adems aquellas manifestaciones propias de la etiopatogenia:

Ejemplos: - Hematemesis en la hemorragia digestiva- Rash y sibilantes en la anafilaxia - Arritmias en insuficiencia coronaria- Ingurgitacin Venosa Yugular en la insuficiencia cardaca.SHOCK: MANIFESTACIONES CLINICASSHOCK GENERALIDADES63

Presin arterial sistlica = 110 - 130 mm HgPresin arterial diastlica = 70 - 85 mm HgPresin arterial media = 80 - 90 mm HgPresin de la Aurcula derecha = Presin venosa central (PVC) en el corazn simtrico.Valor Normal = 0 6 mmHgValor Ideal en el paciente crtico = 8 - 12 mmHg

GENERALIDADESVolemia Eficaz: Flujo sanguneo suficiente para perfundir rin.


Monitorizacin Hemodinmica.FC, PAPresin Venosa Central (PVC)Diuresis horariaMonitor cardaco EKGCatter Swan Ganz

SHOCK: Monitorizacin y estudiosMonitorizacin Metablica.Hemograma completoUrea y creatininaGlucosaElectrolitos sricosPruebas hepticasPerfil de coagulacinExamen completo de orinaAcido lctico

Monitorizacin Respiratoria.Frecuencia RespiratoriaAnlisis de Gases ArterialesPulsoximetraCapnografa


- Shock Sptico66ESTRATEGIAS A NIVEL MUNDIALSetiembre del 2004, en Catania (Italia):El grupo que dirige la campaa se reuni para trazar la metodologa e implementar las instrucciones en los hospitales a nivel mundial.La Campaa Sobreviviendo a la Sepsis es un proyecto global, multiorganizativo con metas bien definidas.

El 06 de enero del 2006:Reunin de consenso para revisar las recomendaciones propuestas en el 2004.67SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA: S.R.I.S. Es un conjunto de signos, sntomas y/o hallazgos de laboratorio que se observan como respuesta del organismo a una gran variedad de injurias. Dos o ms condiciones definen al S.R.I.S:Temperatura > 38o C o < 36o CFrecuencia Cardaca > 90 latidos por minutoFrecuencia Respiratoria > 20 respiraciones por minuto (ventilacin espontnea) PaCO2 < 32 mmHg (ventilacin mecnica)Leucocitos en sangre perifrica> 12,000 / mm3 o < 4,000 / mm3 o > 10 % de formas inmaduras (bastones)Definiciones68SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA: S.R.I.S. En el 2001, con el objetivo de lograr una definicin ms especfica se agregaron otros criterios:Edema o balance positivo post-reposicin de la volemiaHiperglicemiaAlteracin del estado mentalNiveles sricos elevados de Procalcitonina y PCR

En esta reunin surge el concepto del PIRO:PFactores predisponentes (comorbilidades, factores genticos)IProceso infeccioso per seRRespuesta inflamatoriaOfuncin orgnica Definiciones69SEPSIS SEVERA (GRAVE)Disfuncin orgnica inducida por la sepsis: Definiciones

70DefinicionesCRITERIOS DE DISFUNCION ORGANICACardiovascularPAS menor o igual a 90 mmHg o PAM menor de 70 mmHg, despus de una adecuada restitucin de volumenRespiratorioPaO2/FiO2 menor de 300HematolgicoPlaquetas menos de 100,0000 o disminucin 50% en las ltimas 72 hsTrastorno de la coagulacin (INR mayor a 1.5 o aTTP mayor a 60)RenalDiuresis < 0.5 ml/kg/hora en al menos 2 horas, despus de la reposicin de volumenCreatinina elevadaMetablicopH < 7.30 o EB menor 5 mEq/L con Lactato plasmtico > 1.5 veces lo normalHepaticaBilirrubina total > 2 mg/dl o 25 mMol/LAdaptado de Bone RC e cola. Chest 1992; 102: 1644-45 71SHOCK SPTICO.Situacin donde el paciente con sepsis severa desarrolla una hipotensin arterial refractaria a la restitucin adecuada de fluidos y en ausencia de otras causas de hipotensin, necesitando drogas para estabilizar su presin arterial.Presin Arterial Sistlica < 90 mmHg o Presin Arterial Media < 60 mmHg Reduccin en 40 mmHg o ms de la basal

SHOCK SPTICO REFRACTARIO.Shock sptico que luego de 01 hora de tratamiento, no responde a la fluidoterapia ni a frmacos vasopresores.

Definiciones72

BASES PARA LA COMPRENSION:

Respuesta inflamatoria local Respuesta inflamatoria sistmica.La sepsis es iniciada por toxinas liberadas desde el organismo agresor (exotoxinas), o asociadas a ste (endotoxinas).Las endotoxinas se originan de la pared celular de los organismo gram negativos.La respuesta del hospedero ante la invasin o injuria es preservar su integridad y protegerse contra invasiones de molculas ajenas.Los macrfagos y un grupo de elementos humorales nominados citokinas proveen los cimientos para la cadena de eventos que producen sepsis.FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS73InfeccinRespuesta AntiinflamatoriaCompensatoriaRespuestaPro Inflamatoria S.R.I.S. C.A.R.S.FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSISMARS: Sndrome de Respuesta InflamatoriaMixta74FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS

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EVALUACIN COMPLEMENTARIA.

Estudios microbiolgicosMonitorizacin MetablicaMonitorizacin HemodinmicaMonitorizacin RespiratoriaImgenes

MEDIOS AUXILIARES DE CONFIRMACION76

Monitorizacin Metablica.Hemograma completoUrea y creatininaGlucosaElectrolitos sricosPruebas hepticasPerfil de coagulacinExamen completo de orinaEquilibrio cido-bsicoAcido lctico

EVALUACION COMPLEMENTARIONo se recomienda el uso rutinario de marcadores biolgicos (PCR, Procalcitonina)

77TRATAMIENTODE LA SEPSIS SHOCK SEPTICO78TEMARIO Tratamiento de Sepsis /Shock Sptico:Resucitacin: 6 primeras horasFluidosVasopresores / InotrpicosLaboratorio / ImgenesControl del foco infeccioso

Mantenimiento: 24 hs siguientesCorticoidesVentilacin Mecnica protectoraControl de glicemia

Intervenciones complementariasHemoderivadosSedo-analgesiaProfilaxis de Ulceras de stress y TEPBicarbonato de sodioDilisisVentilacin mecnicaDescontaminacin oral selectiva (D.O.S)Limitacin de esfuerzo teraputico (L.E.T.)Surviving Sepsis Campaign

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GASTO CARDIACO PTIMO

PAQUETES (BUNDLES)

El bundle define a un conjunto de intervenciones dirigidas a una enfermedad.Cuando estas intervenciones se ejecutan en conjunto producen mejores resultados que cuando se implementan en forma separadaCada elemento del paquete tiene su origen en la mejor evidencia clnica disponible. Se emplea el sistema de grados de recomendacin.Estos paquetes son desarrollados y revisados peridicamente por el equipo de especialistas que componen el comit del Surviving Sepsis Campaign.La evidencia clnica ha demostrado que la aplicacin de los paquetes reduce la mortalidad en la sepsis grave.Debe respetarse el principio de todo o nada, medio paquete es lo mismo que nada.MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign81

I) PAQUETES DE RESUCITACIN: 06 HORAS INICIALES

Al igual que en el paro cardaco, la eficacia del tratamiento de la sepsis depende del tiempo.A partir de la sospecha clnica las medidas iniciales deben ser instauradas lo ms rpido posible, aplicando todas las recomendaciones dentro de las primeras 6 horas de tratamiento.MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

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PAQUETES DE RESUCITACIN: 6 HORAS INICIALESLACTATO SERICO

Medir lactato srico ante sospecha de sepsis.Independientemente de la PA, ante valores > 4 mMol/L se debe iniciar la terapia precoz guiada por objetivos.Primer paso: reposicin agresiva de volumenNo menos de 50 ml/kg de cristaloides en las primeras 6 horasMonitorizar lactato cada 2 a 6 hs.El descenso progresivo al valor normal en las primeras 24 hs es seal de buen pronstico, traduce respuesta al tratamiento.Factores que tambin elevan al lactato: asincrona con VM, agitacin psicomotriz, estado convulsivo, esfuerzo respiratorio, etc.MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign83

Presin Venosa Central = 8 12 mmHg* En VM: 12 15 mmHg

Presin Arterial Media 65 mmHg

Diuresis horaria 0.5 ml/kg/horaSaturacin Venosa Central de O2 70%o mixta 65%Metas de la resucitacin con fluidos

Si a pesar de la reposicin inicial la PAM es < 65 o el lactato > 4 se debe aplicar la terapia precoz dirigida por objetivos, aun antes de ingresar a la UCI. MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign84

La cateterizacin venosa central (CVC) se indica para monitorizar la Presin Venosa Central:Si durante el bolo inicial se presentan signos de congestin pulmonar.La CVC permite realizar el Reto de FluidosNo atrasar la fluidoterapia por la colocacin del CVCSi despus de administrar 20 ml/kg de cristaloides o su equivalente en coloides tenemos:SIRS + PAS igual a 90 mmHg o Lactato > 4 mMol/L Administrar suplemento de O2 (con o sin VM) y colocar un Catter Venosos Central + Lnea Arterial

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign85Reto de Fluidos - PVCObjetivo : reponer el volumen intravascular evitando producir edema agudo de pulmn (EAP) PVC < 2 cms PVC entre 2-5 cms PVC > 5 cmsRepetir retoDesciendeAlto por 10DetenerNo DesciendeVOLUMEN A REPONER SI : PVC < 8 cms200 ml PVC 8-14 cms100 ml PVC > 14 cms 50 ml86

FluidoterapiaCristaloides: ClNa 0.9% o Lactato RingerColoides: Poligelina

Si el paciente no est respondiendo a los fluidos pensar en otras causas de hipotensin:Depresin miocrdicaInsuficiencia suprarrenalNeumotrax a tensinTaponamiento cardaco

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

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VASOPRESORES

Si a pesar de la adecuada replecin inicial de volumen intravascular la PAM no supera los 65 mmHg Inciar soporte vasopresor.La reposicin adecuada de volemia es un prerrequsito para el uso de vasopresores.PVC debe estar No < 8 mmHg o No menor de 12 mmHg (En Ventilacin Mecnica)Colocar lnea arterial: preferentemente radial, alternativa femoral

Si la hipotensin arterial es amenazadora de vida, no esperar una reposicin de volumen completa para iniciar el vasopresor.Los objetivos son las mismas que en la fluidoterapia.MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign88

VASOPRESORES

Deben ser considerados aproximadamente a los 30 minutos de iniciada la reposicin de volumen, tiempo suficiente para haber administrado al menos 20 ml/kg de ClNa 0.9%.Como primera eleccin: Dopamina o Noradrenalina, administrado a travs del CVC.No se sugiere como primera lnea: adrenalina, fenilefrina o vasopresina.Se sugiere a la adrenalina cuando no hubo respuesta a la dopamina o noradrenalina.Se recomienda que la dopamina no se utilice como protector renal.No se suspende la administracin de lquidos.MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign89

NOREPINEFRINA: 0.01 0.3 g/Kg/minDOPAMINA : 5 - 20 g/Kg./min dosis - respuesta.ADRENALINA: 2 20 g/min VASOPRESINA: si fracasan los anteriores, 0.01 0.04 U/Kg/min. * No usarla si el I.C < 2 2.5

Terapia combinada: Los efectos de la dopamina sobre el aporte celular de O2 en el intestino permanecen indefinidos.Los efectos de la noradrenalina aislada en la circulacin esplcnica pueden ser difciles de prevenir.La noradrenalina + dobutamina es ms apropiada que la noradrenalina + dopamina o la dopamina aislada.MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis CampaignVASOPRESORES90

INOTROPICOSSe recomienda la administracin de Dobutamina ante la disfuncin miocrdica sospechada o comprobada por bajo GC o elevacin de las presiones de llenado cardaco. DOBUTAMINA = 5 - 20 g/Kg/minSe recomienda no utilizar la estrategia de aumento del IC y Oferta de O2 a niveles supranormales predeterminados.Si despus de la restitucin de volemia el paciente sptico continua hipotenso, el GC puede estar bajo, normal o alto. Si no se dispone de recursos para medir el GC se recomienda el tratamiento combinado de vasopresor + inotrpico.Si se puede monitorizar GC, se puede utilizar Noradrenalina sola para obtener elevacin de la PAM y GC.MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign91

HEMOCULTIVOS - CULTIVOS

Se recomienda tomar muestras para el examen microbiolgico y cultivos antes de administrar antibiticos siempre que no lleve a un atraso significativo.Hemocultivos, tomados en intervalos de 5 min, en sitios diferentes, sea arteria o vena.Mnimo 2Ideal 3Volumen: 10 20 mlNo refrigerar el frascoMANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

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HEMOCULTIVOS CULTIVOS

Los catteres endovenosos por ms de 48 hs tambien pueden ser sospecha de infeccin y deben cultivarse (2 muestras por el catter y 1 muestra perifrica)

Otros cultivos: Aspirado traquealLavado bronquioalveolarOtros fluidos corporalesMANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

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ANTIBTICOSInicio temprano, en la primera hora del diagnstico de Sepsis grave o Shock SpticoSe recomienda uno o ms antimicrobianos con actividad contra todo patgeno probable y con buena penetracin al foco sospechadoSe sugiere tratamiento combinado emprico ante sospecha de pseudomona o en pacientes neutropnicos.Si se adminstra tratamiento combinado emprico se sugiere por 3 5 das, pues se debe pasar a una sola droga segn sensibilidad del cultivo.Tiempo de tratamiento: 7 10 das, guiado por la respuesta clnica. Reevaluar esquema cada 48 72 hs.Si se determina que el cuadro no es infeccioso: suspender antibiticos.MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign94TOMA DE DECISIONES EN TERAPIA ANTIMICROBIANA

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ESTUDIOS POR IMGENESRealizarlos rpidamente para identificar fuentes de infeccin que exigen drenaje de una coleccin.Tendencia: ecografia al pie de la cama del paciente en la misma UCI.MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

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CONTROL DEL FOCO INFECCIOSO

Debe identificarse el foco anatmico de la infeccin lo mas pronto posible (dentro de las 6 hs de presentacin), principalmente los que requieren atencin especial:Fascitis necrotizantePeritonitisAbsceso intraabdominalColangitisIsquemia intestinalAnte abscesos es recomendable el drenaje percutneo en vez del drenaje quirrgico.Tener presente en retirar los dispositivos de acceso vascular, sonda vesical cuando es una posible fuente de sepsis grave o shock sptico.MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign97

II) PAQUETES DE MANTENIMIENTO: 24 Hs SIGUIENTES

Despus del paquete de resucitacin (6 hs) debe comenzar la intervencin del paquete de 24 hs.Son de carcter complementario y ms especfico, debe considerarse cada caso pues pueden no ser aplicables a todos los pacientes.Control de la glicemiaMantenerla < 150 mg/dl (Tendencia actual: 140 180 mg/dL)Uso de infusin continua de insulinaCorticoidesHidrocortisona 200 300 mg/da dividida cada 6 8 horas o en infusin continua, destete paralelo al de los vasopresores.Ventilacin Mecnica protectoraEl 50% de pacientes con sepsis grave desarrollar Injuria Pulmonar Aguda (IPA)Volumen tidal = 6 ml/kgPresin plateau mxima de 30 mmHg

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign98

PAQUETES DE MANTENIMIENTO: 24 Hs SIGUIENTES

Proteina C Activada Recombinante Humana: Drotrecogin alfa activado (XIGRIS)Estudios PROWESS, ADDRESS, INDEPTH, ENHANCE.Para pacientes con sepsis grave o shock sptico y alto riesgo de muerte:Con APACHE II > 25Con ms de una Disfuncin MultiorgnicaInicio del tratamiento dentro de las 24 hs de planteada la disfuncin.Que no tenga contraindicaciones:Sangrado interno activoHemorragia cerebral reciente (< 3 meses)TEC con criterio de hospitalizacin, cirugia intracraneal o medular reciente (< 3 meses)Trauma con riesgo de hemorragia grave.Catter peridularNeolasia intracraneana, lesin con efecto de masaPlaquetopenia < 30,000


III) INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS

No forman parte de ningn paquete y deben ser aplicadas de forma individualizada.HemoderivadosPaquete globular:Si la Hb es < 7 g/dL (objetivo: 7 a 9)Si no se logra ScvO2 70% a pesar de tener al PVC 8 mmHgPacientes con SICA, objetivo es 10 g/dLPlasma fresco congelado (PFC)En ausencia de sangrado o procedimiento invasivo no utilizar para correccin de perfil de coagulacin alterado.Plaquetas: transfundir cuando< 5,000 / mm3 sin riesgo de sangrado5,000 a 30,000 + riesgo elevado de sangrado o sangrado activo< 20,000 30,000 + procedimiento pequeo (P.L, biopsia de MO)Cuando requiera ciruga o procedimiento invasivo llevar a 50,000 plaquetas/mm3



Contraindicaciones de transfusin de plaquetas:PTTPTISndrome urmico hemolticoPlaquetopenia secundaria a uso de heparinaPrpura post-transfusinCrioprecipitado:Fibringeno < 100 mg/dL

MANEJO TERAPEUTICO - Surviving Sepsis Campaign

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Monitorizacin hemodinmicaNo se recomienda el uso rutinario del catter Swan-Ganz.Casos seleccionados:ICC asociadaShock CardiognicoHTP graveSDRAMenor riesgo: monitorizacin mnimamente invasiva (Ej. Vigileo)

Sedo-analgesia:Siempre debe utilizarse la asociacin (midazolam + morfina o fentanilo)Se recomienda permitir perodos de despertar.Usar bloqueadores neuromusculares solo si no existe alternativa.

Profilaxis para la lceras de stressBloqueadores H2 = inhibidores de bomba de protonesAumentan la incidencia de Neumonia Asociada al Ventilador.



Bicarbonato de NaNo se recomienda su uso con el propsito de mejorar la hemodinamia ni la respuesta a los vasopresores en pacientes con acidosis lctica.Se indica si el pH < 7:Acidosis metablica de origen renalEstado hiperglicmico hiperosmolar

Profilaxis del tromboembolismo venosoHeparina no fraccionada (HNF)c/ 12 hs para pacientes con riesgo bajo o moderadoc/ 8 hs para alto riesgoPreferible en pacientes con insuficiencia renal aguda moderada a grave.HBPM c/ 24 hs: se sugiere para pacientes de alto riesgo.Ante contraindicaciones de heparina + paciente de alto riesgo se recomienda medias compresivas graduadas o dispositivo de compresin mecnica intermitente.Usar bloqueadores neuromusculares solo si no existe alternativa.


Caso clnico: paciente con shock spticoDatos GeneralesNombre:U.S.R.Servicio:UCI N cama:5002 Edad: 67 anos , Casado, escolaridad primaria. Religin catlica, ocupacin chofer. Fe cha de Ingreso:24 de Enero Hospitalizacin: 11 dasAntecedentes Personales PatolgicosApendicectoma hace 4 aos.Alergias: Metronidazol Sdico.HTA desde hace 5 aos.Obesidad grado I desde hace 5 aos.Litiasis renalRELATO DE INGRESO

Paciente varon de 67 aos el 17 de febrero acude a un policlnico, refiere que hace 7 das, presento alza trmica 40c disuria, poliquiuria, hipoxia, donde recetan ceftriaxona y dexacort por 2 das, y amikasina por 5 das, sin mejora alguna, persistiendo fiebre llegando hasta 42c, escalofros ,malestar general y disuria, lo cual acude al Hospital Collique con el diagnostico de ITU, solicitando su alta para luego ser trasladada al Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin, Ingresa al servicio de emergencia con Shock sptico, RELATO DE INGRESO

Transferido a , servicio de UCI a las 48 horas presenta Sindrome de Distress Respiratorio (ARDS), siendo conectada a ventilacin mecnica, agregndose Neumonia asociada a ventilador por pseudomona. Soporosa,Exploracin general: T 40,0. PA 80/40 mm Hg. FC 132 lpm. SO2 86%. Coloracin marmrea, frialdad acral, llenado capilar mayor a 2 seg. Abdomen: globuloso, blando depresible, doloroso a la palpacin RHA (dism.), se le realizan colocacin TET N 8,5, CVC de 3 lmenes en SCD , lnea arterial radial izq., SNG y sonda Foley, conectada a VM en modo AC/P a FiO2: 80 %, PEEP: 5, FR: 15, VOL: 500, PF:35

..4 DIAGNSTICO

Diagnstico Ingreso a UCI (25-02-14)Shock Septico.Renal D/C Abd renal Foco ocultoIRA en Ventilacin MecnicaCongestin Pulmonar Azoemia renal no oligurica.Hipokalemia severaObesidad tipo I

Diagnstico Actual Sindrome febril.Hipotonia muscular.Deficit motor en MMS y MMI.Anemia moderada.

Exploracin FsicaSe recibe paciente con signos vitales:TA: 70/30 mmHg PAM:50 FC: 115 lpmFR: 26 rpm TEMP: 40Estuporoso, con pobre respuesta a estmulos externos, ECG no traumtica de 7 puntos O1 V2 M4 Pupilas isocoricas normoreflcticasBabinski: -Datos de irritacin menngea: - Diaforesis, Mucosas secas, frialdad acral, llenado capilar >2, coloracin marmrea. Taquipneico, Disnea, Sat. O2 : 88% Campos pulmonares sin estertores ni sibilancias con disminucin del murmullo vesicular. Hipotenso,Taquicardico,Ruidos cardiacos rtmicos sin agregados, pulsos perifricos dbiles.

Abdomen globoso a expensas de panculo adiposo. Peristalsis disminuida, timpnico a la percusin.

Extremidades ntegras con edema en inferiores ++Exmenes de LaboratorioEstudio17/02/1518/02/1519/08/1220/02/1521/02/1522/02/15PH7.457.297.237.107.11PCO222.93639.145.941PO251.874.19352.857HCO315.717.31414.713.0LEUC.4.7714.610.07NEUTRO.97.593.168.7HB12.111.412.8HTO60.951.452.1PLAQ24916978Estudio17/02/1518/02/1519/02/1520/0/1221/02/1522/02/125GLUC.10787134BUN326736.5UREA68.114388CREAT.3.42.513NA141142144143147K5.26.87.1CL97.099109115Lactato5.7655.14ALBUMINA2.72.3TGO66722330TGP33072071FA8283BT2.52.3BD1.81.9PCR90PROCAL161.4 HTA

Obesidad

EPOC

Rigidez abdominal

Edema en extremidades inferiores ++

Ausencia de peristaltismo

Fiebre

Malestar general

Disnea

Leucocitosis

Problemas del Paciente Diaforesis

Alteraciones en el estado de alerta

Hipotensin

Taquipnea

Taquicardia

Acidosis metablica

Trombocitopenia

Insuficiencia renal

HipoalbuminemiaDiscusin ClnicaChoque SpticoLa sepsis es una importante causa de mortalidad y morbilidad especialmente cuando evoluciona a choque sptico y disfuncin multiorgnica.Respuesta inflamatoria sistmicaHipoperfusinC., A. B. (2011). Managment of the septic shock patient. MED. CLIN. CONDES , 293 - 301.

EtiologaPulmonar neumona causada por EPOC (No Tratado) - Streptococcus Neumoniae. LPSTNF IL-1 IL-6 IL-8 ON, PAFchoque septico MOF

FACTORES DE RIESGO: Edad 57 aos, Fumador, trabaja en ladrillera . C., A. B. (2011). Managment of the septic shock patient. MED. CLIN. CONDES , 293 - 301.

Diagnsticos enfermeros:Disminucin del Gasto cardiaco r/c alteracin del volumen de eyeccin, VS disminuido e/p taquicardia, aumento o disminucin de la PVC, oliguria, presencia de crepitantes, llenado capilar>2, pulsos perifricos dbiles.Dominio 4: Clase 4 Respuestas Cardiovasculares y Respiratorias. Cod. 00029Dficit de volumen de lquidos r/c distribucin anormal del volumen intravascular, vasodilatacin vascular perifrica, e/p hipotensin arterial, piel fra, taquicardia, PVC 7.45, pO2

shock 2015 unheval

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