OSI DONOSTIALDEA ESIProyecto Bottom Up, 2016

CS Alza 3 nov 2016

Implementación de una experiencia colaborativa de atención primaria y atención especializada sobre la seguridad en el uso de medicación en pacientes polimedicados. PARTE 2: Digestivo y Neurología

Grupo Promotor: “Grupo sobre Polimedicación y Prescripción Prudente de OSI Donostialdea”

Cs Alza 3 Noviembre 2016

Formación “en cascada”: Deprescripción y uso prudente

Evaluación formación,

explorar barreras y

facilitadores, acciones

Deprescripción áreas concretas: Bisfosfonatos > 5 años (+Reuma, Gine, Trauma) 44,6% (1212 /2717)

Formación específica para Enfermería:• Conciliación

Diseño Proyecto Rev. Polimedicado > 80 años > 10

Fcos, Revisión clínica global+ problemas de seguridad

concretos 15 (PPS)Otros proyectos (Fármacos En

IR)

Evaluación:

Evaluación:redujo la medicación (7,4%) y la prevalencia de problemas de seguridad (27%).

PROPUESTAS• Colaboración

AP-AE, centros residenciales

• Problemas de seguridad concretos (PPS)

2013 Enero Junio Septiembre Diciembre

2014 2015

N inicial(Reducción, %)

N inicial(Reducción, %)

Aspirina en prevención primaria en > 80 años (Cardio)

1.519-12,5%

AINE con antiagregante(Reuma/Trauma)

440-18,6%

Doble antiagregación durante más de 1 año (Cardio)

449-9,6%

AINE en insuficiencia cardiaca (Reuma/Trauma) 136

-16,9%

Pacientes con cardiopatía isquémica sin estatinas (Cardio)

227-8,4%

Bisfosfonatos durante más de 5 años (Reuma/Trauma)

1.376-16,1%

Pacientes con insuficiencia cardiaca sin IECA o ARA II (Cardio)

326-3,1%

Teriparatida durante más de 2 años (Reuma/Trauma) 23

-21,7%

Duplicidad de anticoagulantes (Cardio)

23-26,1%

SYSADOA duración > 2 años y diacereína (Reuma/Trauma)

1000-19%

Pacientes mayores de 65 años con AINE sin gastroprotección (Reuma/Trauma)

388-26%

Mujeres < 65 años y fármacos para la osteoporosis(Ginecología)

439-5,7%

Duplicidad de AINE (Reuma/Trauma) 90-18,9%

Duplicidad de inhaladores(Neumología)

112-25,9%

AINE con anticoagulante (Reuma/Trauma)

141-22%

TOTAL Donost.: 6.689 Total OSI Bilbao-Basurto Donost. vs Bilbao:

-14,8% -1,3%-13,5%

Resultados definitivos, 1º Fase(4/10/2016) (Diferencia mayo-octubre)

N: nº de PPS

Sobreutilización de Inhibidores de la bomba de protones (IBP) (evitar – revisar).

• Prescripciones crónicas (>1 año) de IBP sin fármaco gastrolesivo ni patología digestiva (revisar- evitar)

• Dosis altas IBP durante periodos prolongados: prescripciones crónicas (>6 meses) con dosis altas (revisar- bajar dosis/ evitar)

Procinéticos crónicos (metoclopramida, domperidona y otros): prescripciones crónicas (>1 año) (revisar – evitar)

Digestivo

SOBREUTILIZACIÓN DE IBP DigestivoEVIDENCIA:

• Existe una sobreutilización de IBP en nuestro entorno (respecto a otros paises): Una persona de cada diez toma IBP

• Su uso crónico se ha asociado a riesgo de infecciones intestinales (C.difficile), fracturas óseas, hipomagnesemia, déficit de hierro y de vitamina B12, neumonía o nefritis del túbulo intersticial

• Indicaciones:1. Tratamiento de la úlcera gastroduodenal2. Erradicación de Helicobacter pylori3. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) incluyendo la enfermedad de Barrett4. Tratamiento del síndrome Zollinger-Ellison5. Dispepsia funcional tipo pirosis (fuera de ficha técnica)6. Prevención de gastropatía por AINE en pacientes de riesgo

• Indicador de seguridad del Contrato Programa: objetivo reducir el uso poblacional de IBP ( DHD IBP)

• Indicador de Eficiencia: Selección de IBP: omeprazol

Recomendaciones uso IBP para la prevención de gastropatía por fármacos Digestivo

Osakidetza y Departamento han elaborando un documento de consenso sobre recomendaciones de uso de IBP (versión definitiva)Antecedentes HDA

o úlcera pépticaSin otros fármacos

gastrolesivos***Asociados a otros

fármacos gastrolesivos***< 65 años > 65 años < 65 años > 65 años

AINE agudo (7-30 días) SI NO SI SI SIAINE crónico (>30 días) SI NO SI SI SIOtros analgésicos (paracetamol, tramadol) NO NO NOAntiagregantes

SI NOSI con AAS*

NO con clopidogrel**

SI (incluida doble antiagregación)

Anticoagulantes SI NO Individualizar* SICorticoides Individualizar* NO SIISRS Individualizar* NO SIPolimedicación (excluidos medicamentos anteriores)

NO NO NO

* No hay evidencia clara ni unanimidad en las recomendaciones.** No hay unanimidad en las recomendaciones. El uso de IBP podría reducir la actividad antiagregante de clopidogrel. Individualizar tratamiento ***Fármacos gastrolesivos: AINE, antiagregantes, anticoagulantes, corticoides, ISRS.

Ante la ausencia, en algunos casos, de pruebas y recomendaciones claras y coincidentes en la bibliografía, el equipo redactor del documento consensuó: • Edad de corte: 65 años• Inhibidores selectivos de la COX-2 (coxibs) vs AINE + IBP: aunque los coxibs son más

seguros que los AINE no selectivos a nivel gastrointestinal, también presentan riesgo de sangrado. Consenso: no hacer distinción entre AINE no selectivos y coxibs. Metamizol: no se ha considerado como AINE.

• Antiagregantes: las recomendaciones en las guías no son coincidentes, la calidad de la evidencia es baja. Aunque la repercusión clínica de la interacción clopidogrel-omeprazol y esomeprazol es incierta, la ficha técnica desaconseja el uso concomitante de omeprazol o esomeprazol con clopidogrel, excepto si es estrictamente necesario. No hay problemas para utilizar otros IBP, como pantoprazol.

• Anticoagulantes: a falta de evidencias sólidas, se considera adecuada la profilaxis con IBP en personas anticoaguladas de alto riesgo.  

• Corticoides: el riesgo relativo de efectos adversos gastrointestinales asociado a los corticoides por vía sistémica varía entre 1,1 (no significativo) y 1,5 (marginalmente significativo). Las recomendaciones de las guías no son coincidentes. Valorar individualmente (dosis de corticoide, la duración del tratamiento, la morbilidad asociada,…)

• ISRS y venlafaxina: aumentan el riesgo de HDA, aunque el riesgo absoluto es bajo.

Incertidumbres y consensos respecto a las recomendaciones sobre IBP

Indicaciones y dosis de los IBP  Omeprazol Lansoprazol Pantoprazo

l Rabeprazol Esomeprazol

Tratamiento de úlcera gastroduodenal (2-4 semanas) 20 mg/día  30 mg/día  40 mg/día  20 mg/día  

Tratamiento de úlcera gastroduodenal inducida por AINE (4-8 semanas)

 20 mg/día  30 mg/día      20 mg/día

Tratamiento de ERGE (4-8 semanas) 20-40mg/día 30 mg/día 40 mg/día 20 mg/día 20-40 mg/día

Mantenimiento de ERGE (6-12 meses) 20 mg/día 15 mg/día 20-40

mg/día 10-20 mg/día 20 mg/día

Erradicación de Helicobacter pylori (7-14 días)

20 mg/12 h40-80 mg/día*  30 mg/12 h  40 mg/12 h  20 mg/12 h  20 mg/12 h

Prevención úlcera gastroduodenal inducida por AINE en pacientes de riesgo

 20 mg/día  30 mg/día  20 mg/día    20 mg/día

Síndrome de Zollinger-Ellison 20-120 mg/díaInicial

60 mg/díaajustar dosis

80-160 mg/día

60-120 mg/día 40-80 mg/12 h

Dispepsia funcional (fuera de ficha técnica)

Dosis bajas, cuatro semanas. Si los síntomas continúan o recurren, continuar con el IBP a la menor dosis posible, cesando el tratamiento tras 3

meses sin síntomas o mantenerlo a demanda o, alternativamente, utilizándolo a demanda

Sobreutilización de IBP (revisar- evitar) Digestivo

RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:• Discontinuar el tratamiento con IBP crónico (>1 año):

• En pacientes asintomáticos en los que no hay una indicación clara para el uso de IBP (*), que además

• No tienen fármacos gastrolesivos pautados de forma crónica (**)

(*) CIE: neoplasias del aparato digestivo, enfermedades del esófago, ulcera gástrica, duodenal, gastroyeyunal, gastritis, alteraciones funcionales del estómago, otras, hemorragia GI, afonía, faringitis crónica, tos crónica, etc.(**) Fármacos gastrolesivos: se han incluido los AINE (excepto metamizol), corticoides, antiagregantes y anticoagulantes. No incluye ISRS.

Sobreutilización de IBP (revisar- evitar) Digestivo

• Reducir la dosis de IBP (o discontinuarlo) en pacientes con dosis altas de IBP crónico (>6 meses) (a excepción pacientes con Esófago de Barrett).

• Al reducir la dosis, si el IBP es distinto de omeprazol, pasar a omeprazol (*)

Se consideran dosis altasomeprazol, esomeprazol y rabeprazol ≥40 mg/día,pantoprazol ≥80 mg/día,lansoprazol ≥60 mg/día.

• Cuando se requiere el uso de un IBP, omeprazol es el de elección.

• Hay 67 pacientes que tienen Vimovo/12h (naproxeno 1000 mg + esomeprazol 40 mg/día) y además tienen prescrito otro IBP

(*) Si tratamiento con clopidogrel, es preferible evitar omeprazol y esomeprazol. Puede utilizarse pantoprazol.

Ficha nº 25/2016:

Omeprazoles, los justos

Omeprazol, beharrezkoa nahiko!

Ficha nº 27/2016:

Omeprazoles

, quizá sea el momento de dejarlos. Consúltalo

.

Omeprazolak, agian uzteko garaia

. Kontsultatu

Material de apoyo para pacientesFichas de iBotika

¿Cómo deprescribir IBP? Digestivo

• La retirada brusca del tratamiento con IBP puede producir una hipersecreción de rebote en algunos pacientes. La reducción gradual podría ser más efectiva que la retirada brusca.

• Pautas de retirada:• Disminuir dosis diaria de IBP un 50% durante una o dos semanas

• o aumentar el intervalo entre dosis, pasando del uso diario a cada 2-3 días (más simple, al ser cápsulas)

• Tras una semana de mantenimiento con la dosis más baja de IBP, retirarlo (o pasar a utilizarlo a demanda)

• Interrumpir el IBP y usar a demanda si reaparecen los síntomas: diariamente hasta su resolución (estrategia decidida por el paciente), o uso intermitente durante un tiempo predeterminado y limitado (estrategia decidida por el médico).

Evitar el uso inadecuado de IBP en los nuevos tratamientos

• En los tratamientos de duración prevista inferior a tres meses (la mayoría, excepto Síndrome de Zollinger-Ellison y prevención de

gastropatía por AINE), prescribir como agudo. • Si se prevé utilizar una dosis alta durante menos de tres

meses y pasar luego a menor dosis, se podría hacer dos prescripciones, una aguda y otra crónica, con fechas de inicio y dosis diferentes

• Al renovar la prescripción: valorar si sigue siendo necesario el IBP. Si es así, utilizar la mínima dosis efectiva o pautar a demanda.

• Utilizar omeprazol como IBP de elección.

• La EMA (PRAC) ha reevaluado su balance beneficio riesgo debido a la notificación de alteraciones neurológicas (con metoclopramida) y cardiovasculares (con domperidona y metoclopramida)

• La AEMPS restringió sus indicaciones en ficha técnica• Metoclopramida: efectos neurológicos y cardiovasculares.

Ancianos: mayor riesgo de discinesia tardía con ttos. prolongados. Indicación: prevención y tto. nauseas y vómitos por quimio, radio, cirugía y migraña (¡máx. 5 días!) (Nota AEMPS 2013)

• Domperidona: trastornos del ritmo cardiaco; prolongación intervalo QT. Indicación: tto. sintomático de nauseas y vómitos, durante el menor tiempo posible. (Nota AEMPS 2014 )

• Otros procinéticos (cinitaprida, cleboprida,) no han tenido alertas de seguridad de la AEMPS, pero su estructura es similar a metoclopramida y pueden compartir el perfil de efectos adversos.

Metoclopramida, domperidona y otros procineticos crónicos (>1 año): (revisar – evitar)

Metoclopramida, domperidona y otros procineticos crónicos (>1 año): (revisar – evitar)

RECOMENDACIONES• Restringir el uso de metoclopramida y domperidona a

sus indicaciones de ficha técnica (antiemético)• En reflujo o dispepsia no complicada, los IBP son una mejor

opción que los procinéticos• Como antiemético: metoclopramida tiene más riesgo de

efectos neurológicos y domperidona más riesgos cardiacos, diferencia que puede servir para guiar la elección de uno u otro. Infac QT

• No pautar procinéticos de forma crónica. Pautarlos de forma aguda cuando son necesarios, y si los síntomas son recurrentes, pasarlos a prescripciones a demanda, teniendo en cuenta las recomendaciones de las fichas técnicas.

RESUMEN DE PPS (Parte 2)

DIGESTIVO Nº PPS NEUROLOGIA Nº PPSPrescripciones crónicas (>1 año) de IBP sin fármaco gastrolesivo ni patología digestiva (revisar- evitar) (Digestivo)

4.775Citicolina y Nimodipino crónico > 3 meses(revisar – evitar)(Neurología)

362(310+52)

Dosis altas IBP durante periodos prolongados: prescripciones crónicas (>6 meses) con dosis altas (revisar- bajar dosis/ evitar) (Digestivo)

2.435IACE + Bradicardizantes (revisar seguridad) (Neurología)

273

IBP >1año y además dosis altas Total CIC –IBP a revisar (aproximado):

4496.761

IACE + Anticolinérgicos(revisar seguridad) (Neurología)

123

Procinéticos crónicos (>1 año)Metoclopramida, domperidona, otros (revisar – evitar) (Digestivo) 914 TOTAL PPS: 8.881

Nº PPS/ cupo ~35

CIC por cupo disponibles en carpetas de cuadro de mandos de cada JUAP

Caso 1. Digestivo

Paciente varón, de 67 años. Se comunican los PPS de: • IBP dosis alta más de 6 mesesPresenta antecedentes de depresión. Pirosis hace 4 años, desde entonces asintomático y en tratamiento con IBP. Le hicieron la gastroscopia hace 4 años, normal.Está tratado con: lansoprazol 30 mg 1-0-1, sertralina 50 mg 1-0-0, lorazepan 1 mg 0-0-1, todos ellos como crónicos

•   ¿Continuarías con el IBP? • ¿Cambiarías a otro IBP o modificarías la dosis? • ¿En caso de retirarlo, cómo lo harías?

ESKERRIKASKO!

Grupo sobre Polimedicación y Prescripción PrudenteESI/OSI Donostialdea Hernaniko Osasun Zentroa. C.S. Hernani. Tfno 943.00.66.55/ 54correo.farmaciahernani@osakidetza.eus

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