sesiÓn de casos clÍnicos 11/10/2010 - hospital … · pancreatitis aguda, rabdomiolisis...
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Infecciones nosocomiales en U. Coronaria.
Prevención. Tratamiento. Cuidados de catéteres
intravasculares.
Dr. Luis González Torres
Dr. Juan Gálvez Acebal
SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS
11/10/2010
Infección que no estaba presente ni se estaba incubando
en el momento de ingresar en el hospital (plazo de 48-72
horas). Excepto si hubo un ingreso previo.
Forma endémica (UCI) o epidémica.
Importante morbilidad y mortalidad.
Determinadas infecciones hospitalarias sólo detectables
tras el alta (infecciones de la herida quirúrgica).
33-45% de bacteriemias o infecciones pulmonares
nosocomiales se presentan en las UCI (5-10% del total de
camas del hospital).
Pacientes quirúrgicos tienen un riesgo global x 3.
ETIOLOGÍA
• Vulnerabilidad por instrumentalización.
• Persona a persona lavado cuidadoso de las manos.
• Estafilococos son los más frecuentes (SARM).
• También ha aumentado la frecuencia de aislamiento de
enterococos (abuso de cefalosporinas) y hongos (sobre todo
Candida), así como las infecciones polimicrobianas.
• Los virus constituyen un pequeño porcentaje del total.
FACTORES DE RIESGO
FACTORES INTRÍNSECOS
- Úlcera por decúbito
- Edad
- EPOC
- Obesidad
- Coma
- Desnutrición
- Inmunodepresión
- Diabetes mellitus
- Insuficiencia renal
FACTORES EXTRÍNSECOS
- Ventilación mecánica
- Nutrición enteral
- Traqueostomía
- Catéter central
- Sonda nasogástrica
- Sondaje urinario
Infección Criterio empleado Comentario
ORINA Urocultivo> 105 UFC/mL Recuentos inferiores a 104 UFC/mL pueden considerarse significativos para algunos microorganismos, si el paciente está tratado con antibióticos y en presencia de sintomatología compatible y/o piuria.
PULMÓN Nuevo infiltrado en Rx tórax, asociado a nueva producción de esputo
En general se combina el empleo de criterios clínicos, radiológicos y microbiológicos. El cultivo de esputo positivo no se incluye dentro de ellos.
HERIDA QUIRÚRGICA
Pus en lugar de incisión Se admiten 2 tipos de infección: superficial y profunda. Si el cultivo del exudado obtenido en una herida cerrada es positivo, se considera también infección quirúrgica.
SANGRE Hemocultivo positivo Si el germen patógeno aislado puede relacionarse con una infección en otra localización, se contabiliza como bacteriemia secundaria. En el resto, bacteriemia primaria.
Adaptada de J.S. Garner et al, 1988, y de University of Iowa Hospital and Clinics Infection Control Subcommittee:
Guidelines for determining the presence and classification of infection, 1989.
1) INFECCIÓN URINARIA
- La más frecuente.
- Letalidad global baja.
- 80% por uso de sondaje vesical.
- G(-) , sobre todo E. coli y Pseudomonas.
- Síndrome miccional (25-35% de pacientes sondados).
- Bacteriemia secundaria en el 8%.
- Sedimento de orina urocultivo.
- En los casos asintomáticos la piuria ayuda a diferenciar la infección de
la mera colonización.
- ITU espontánea tratamiento.
- Sondados retirada del catéter, antibioterapia si existe enfermedad de
base.
- La bacteriuria asintomática no debe tratarse a menos que no pueda
retirarse la sonda.
- El recambio de la sonda durante la cobertura antibiótica parece
adecuado, aunque no se ha demostrado su eficacia.
- La candiduria asintomática ligada a sonda puede favorecer funguemia.
Controversia: cambio de sonda, la instilación local de anfotericina B o
fluconazol oral.
- PREVENCIÓN: capuchón o pañales si es posible. Sistemas cerrados.
CISTITIS COMPLICADA (varón, IR,
DM, inmunodeprimidos, etc):
Amoxicilina/clavulánico 500 mg /8h
SEPSIS DE PROBABLE ORIGEN
URINARIO:
Piperacilina-tazobactam 4 g/6h
2) INFECCIÓN RESPIRATORIA
- Tercer lugar en frecuencia.
- Intubados presentan un riesgo 4 veces superior, y los sometidos a
traqueostomía aún mayor.
- Mortalidad elevada.
- G(-): P. aeruginosa, S. aureus, Klebsiella, Enterobacter y E. coli.
- Sospechar si:
• empeoramiento (no justificado por otras causas)
• aparición de infiltrado pulmonar
• hipoxemia
• cambios en la temperatura
• aparición o aumento en la cantidad de material purulento de
secreciones bronquiales.
- El tratamiento ha de ser precoz e inicialmente empírico.
La colonización traqueal es frecuente en los pacientes intubados, pero
en ausencia de hallazgos clínicos no es signo de infección, y no requiere
terapia antibiótica.
Si fiebre, leucocitosis, esputos purulentos, cultivos (+) de esputo o
aspirado traqueal, SIN NUEVO INFILTRADO EN RADIOGRAFÍA, debe
considerarse el diagnóstico de TRAQUEOBRONQUITIS NOSOCOMIAL
se asocia a mayor duración de VM y estancia en UCI sin aumento de
la mortalidad. La antibioterapia beneficiaría a este grupo de pacientes.
Nseir S, Di Pompeo C, Pronnier P, Beague S, Onimus T, Saulnier F, Grandbastien B, Mathieu D, Delvallez-
Roussel M, Durocher A. Nosocomial tracheobronchitis in mechanically ventilated patients: incidence,
aetiology and outcome. Eur Respir J 2002;20:1483–1489.
Sospecha de INFECCIÓN RESPIRATORIA NOSOCOMIAL
Obtener muestra del tracto respiratorio bajo
para cultivo/microscopía (hemocultivos baja S y E)
A menos que sospecha clínica baja y microscopía
negativa, comenzar ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA
Día 2º-3º: revisar cultivos y respuesta clínica (Tª, leucos (><), Rx,
oxigenación, esputos, cambios hemodinámicos, afectación órganos)
Mejoría clínica tras 48-72 horas
NO SÍ
Cultivos - Cultivos - Cultivos + Cultivos +
Buscar otros
patógenos,
complicaciones,
otros
diagnósticos u
otros focos de
infección
Ajustar terapia
antibiótica, buscar
otros patógenos,
complicaciones,
otros diagnósticos u
otros focos de
infección
Considerar
suspender
antibióticos
Ajustar
antibioterapia.
Tratar durante 7-8
días y reevaluar.
Adaptado de Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-
associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Thoracic Society.
NN PRECOZ NO GRAVE:
Amoxicilina-clavulánico iv 2g/8h
NN TARDÍA (>5 días) O GRAVE:
Piperacilina-tazobactam 4 g/6h
+
levofloxaciono 500 mg/24h
Si riesgo SARM + linezolid 600 mg iv/ 12h
Si riesgo A. baumannii imipenem 500 iv/ 6h
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated,
and Healthcare-associated Pneumonia. American Thoracic Society.
3) CATÉTERES INTRAVASCULARES
- Primera causa de bacteriemia nosocomial.
- 1/3 presentan complicación mayor: shock séptico, tromboflebitis
supurada, infección metastásica o endocarditis (roce del catéter sobre T
favorece depósito de fibrina y vegetaciones).
- ECN, S. aureus, P. areuginosa, Candida.
- Origen: Superficie externa saprófitos de la piel (7 primeros días).
Contaminación endoluminal (si duración > 1 semana).
- Signos inflamatorios locales (D/D con flebitis química). Catéteres largos
(endoluminal) mayoría sin signos locales.
- Sospechar si hemocultivos positivos a un microorganismo típico en AUSENCIA
DE OTRA FOCALIDAD INFECCIOSA.
- La bacteriemia por catéter suele ser un cuadro clínico con baja mortalidad,
salvo enfermedades de base o microorganismo virulento.
- DIAGNÓSTICO: mismo microorganismo en catéter y
hemocultivos.
• Con la retirada del catéter: en ausencia de confirmación de
laboratorio, la desaparición de la fiebre tras retirada puede ser
considerada evidencia indirecta.
• Sin su retirada (MCP transitorio): hemocultivos cuantitativos
transcatéter y de una vena periférica.
- Tratamiento conservador si circunstancias aceptables y recambio
difícil Retirar si shock / trombosis venosa / microorganismo de
difícil tratamiento / metástasis sépticas / persiste la fiebre a las 48-
72 horas de iniciar tratamiento.
- PREVENCIÓN:
• Esterilidad (clorhexidina 2%)-medidas de barrera-cuidados de
enfermería.
• Evitar las llaves de paso en líneas centrales.
• Retirar líneas venosas centrales tras 24-48h de la intervención
si evolución favorable y disponibilidad de acceso periférico.
• Colonización e infección de catéteres de arteria pulmonar se
incrementan tras 4 días retirar o sustituir pasados 5 días.
Adaptado de Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular
Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America.
Catéter Venoso Central (CVC) o Catéter Arterial (AC) + PICO FEBRIL
Hipotensión, hipoperfusión, fallo orgánico SÍ NO
2 hemocultivos
(1 periférico)
Considerar
antibioterap
Si no se identiifica
foco, retirar VC,
cultivar punta, insertar
en nueva localización o
cambiar usando guía o
cultivar lugar de
punción+cultivo catéter
• 2 hemocultivos
(1 periférico)
• Retirar VC, cultivar
punta, insertar en
nueva localización o
cambiar usando guía
Iniciar
correcta
antibioterapia
Hemocultivos (-) y
CVC/AC no cultivados
Hemocultivos (-) y
CVC/AC (-)
Hemocultivos (-) y
CVC/AC ≥15 CFU
Hemocultivos (+) y
CVC/AC ≥15 CFU by
roll-plate (semicuanti)
or ≥ 102 sonication
methods (cuanti)
Si continúa fiebre y no
se encuentra foco,
retirar y cultivar
CVC/AC
Buscar otro foco de
infección
• S. aureus: tto 5-7 días,
vigilancia estrecha de
signos/sint infección, repetir
hemocultivos
• Otros: vigilancia estrecha
de signos/sint infección,
repetir hemocultivos
INFECCIÓN DEL
TORRENTE SANGUÍNEO
INFECCIÓN DEL
TORRENTE SANGUÍNEO
Adaptado de Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular
Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America.
COMPLICADA NO COMPLICADA
Tromboflebitis
supurativa,
endocarditis,
osteomielitis, etc
Retirar catéter y
antioterapia
sistémica durante
4-6 semanas. 6-8
semanas en
osteomielitis.
Estafilococo
Coagulasa Negativa
Retirar catéter y
antioterapia sistémica
durante 5-7 días
Si permanencia de
catéter tratar
antibioterapia
sistémica+sellado con
AB 10-14 días
S. aureus
Retirar
catéter y
antioterapia
sistémica ≥
14 días
Enterococcus Bacilo G (-) Candida spp.
Retirar
catéter y
antioterapia
sistémica
7-14 días
Retirar
catéter y
antioterapia
sistémica
7-14 días
Retirar catéter
y antifúngicos
durante 14 días
después del 1º
hemocultivo (-)
Vancomicina iv 1 g/ 12h
+
Ceftazidima iv 2 g/ 8h
Si shock séptico valorar: aminoglucósido y fluconazol (catéteres
femorales en pacientes críticos)
4) INFECCIÓN POSTOPERATORIA CCV
- 12-20% de los pacientes de cirugía cardíaca.
- REVISAR HQ de manera rutinaria.
- Dificultad para diagnóstico:
• En la UCP fiebre + leucocitosis no identifica ni discrimina la
existencia de infección (habitual en el postoperatorio
inmediato y sin etiología infecciosa).
• Incluso en presencia de infección muchos pacientes no
presentan fiebre por inmunosupresión transitoria, edad
avanzada o debilitamiento global.
- Cultivo de cualquier tipo de drenaje, hemocultivos y antibioterapia
empírica de amplio espectro.
INFECCIÓN DE LA HQ (incidencia 2%, sobre todo bypass mamario)
• Evidente (dehiscencia esternal+drenaje purulento) u oculta (fiebre+leucocitosis
leve).
• Infección superficial se manifiesta a los 3-10 primeros días Drenaje de la
colección supurada (Abbocath) retirando puntos de sutura Eliminar necrosis
tisular o esfacelos para facilitar cierre por segunda intención.
• Infección profunda puede presentarse 2-4 semanas después o incluso a los 90
días postoperatorios TAC tórax con contraste iv urgente (mediastinitis vs
hematoma estéril en resolución durante las 2 primeras semanas leucocitos
marcados con Indio-111). HEMOCULTIVOS si fiebre o shock.
FOD en paciente portador de prótesis valvular es ENDOCARDITIS mientras no
se demuestre lo contrario ETE.
Alteraciones de la conducción persistentes de nueva aparición son indicadores
muy específicos de afectación perivalvular.
Celulitis y absceso local tras SAFENECTOMÍA.
CAUSAS NO INFECCIOSAS DE FIEBRE
NECROSIS DE LOS TEJIDOS: infarto y hematoma cerebral, TEP, IAM,
pancreatitis aguda, rabdomiolisis traumática, hematomas en reabsorción.
NEOPLASIAS: mixoma auricular.
ENFERMEDADES AUTOINMUNES: vasculitis, LES, sarcoidosis, tiroiditis,
síndrome de Dressler, EII, fiebre mediterránea familiar, rechazo de trasplante.
INFLAMACIONES LOCALES: monoartritis aguda (gota), flebitis por catéter no
séptica.
METABÓLICAS: hipertiroidismo, cetoacidosis diabética, deshidratación grave.
FÁRMACOS
MISCELÁNEA: síndrome neuroléptico maligno, golpe de calor, hemólisis,
reacción postransfusional, estado posconvulsivo, fiebre facticia.
PROCALCITONINA
CONDICIONES NORMALES
• Prohormona de la calcitonina
• Síntesis en las células C de glándula tiroidea
• Niveles indetectables en sangre
INFECCIÓN GRAVE
• Origen extratiroideo: macrófagos y monocitos de hígado, leucocitos y
células neuroendocrinas de pulmón e intestino.
• Ligera elevación en infecciones localizadas.
• Aumenta a las 2-3 horas postinfección.
• Pico sérico a las 6 horas, se mantiene hasta las 24-36 horas.
• Utilidad clínica en el diagnóstico, pronóstico y respuesta a la terapia
infecciosa en infección bacteriana grave.
Varios estudios han demostrado que la PCT puede ser útil para
diferenciar las infecciones bacterianas de otros procesos inflamatorios
o infecciones no bacterianas.
Estudios recientes sugieren que las mediciones seriadas de PCT
podrían usarse como marcador de finalización de la antibioterapia así
como biomarcador de sepsis.
Lee E. Morrow, MD, MSc; Marin H. Kollef, MD. Recognition and prevention of nosocomial pneumonia in the
intensive care unit and infection control in mechanical ventilation. Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 8 (Suppl.)
Estudio de portadores en preoperatorios:
a) S. aureus y SAMR: frotis nasal e ingle.
b) Acinetobacter baumannii: frotis axila y recto