ASOCIACION DE CIRUGIA PLASTICA

Sesión del día 20 de noviembre de 1972

PATOLOGíA QUIRúRGICA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES

G. RAsPALL MARTÍN

La patología tumoral de las glándulas salivales, constituye el mayor porcen taje de indicaciones quirúrgicas en esta región. Los tumores de las glándulas salivales, son relativamente poco frecuentes en relación con otras áreas de la economía. La revisión de varias estadísticas, arro­jan las siguientes cifras y distribución :

I. Columbia Presbyterian-Pack Medica! Group Dr. CONLEY 1970 Parótida : 1000 Submaxilar: 125 Gl. Salivales Menores : 200

II . Memorial Hospital. 1930-1959 Parótida: 154 3 Submaxilar: 198

III. Mayo Clinic Parótida: 986 (Dr. KIRKLIN) 1907-1944 Parótida: 760 (Dr. BEAHRS) 1945-1954 Submaxilar: J 28 (Dr. BEAHRS) 1945-1954

IV. M. D . Anderson. 1944-1962 Parótida: 153 Submaxilar : 21 Gl. Salivales Menores : 100

CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS. -Uno de los aspectos más impor­tantes en el tratamiento de los tumores de las glándulas salivales, reside en el profundo conocimiento de las características biológicas de cada variedad de tumor.

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Frc. l. - Tumor Mixto de Parótida de gran

tamaño.

FlG. 2.- Tumor Paro­tídeo localizado en el

polo inferior.

Los tumores malignos se dividen en dos grupos: A. Bajo grado de malignidad. B. Alto grado de malignidad . La exacta diferenciación del grado de mallgnidad es muy impor­

tante, puesto que de ello depende el enfoque terapéutico, y el pronós· tico.

La incidencia de tumores malignos varía extraordinariamente de una localización a otra, siendo aproximadamente de un 25 % en la Paró­tida, 47 % en la Submaxilar, y de un 65 % en las glándulas salivales menores o accesorias.

En la glándula Parótida, el 65 % de los tumores benignos, perte­necen al tipo de Tumor Mixto, y el 10 % restante dentro del porcenta­je de tumores benignos, al tumor de Warthin y a distintos tipos de adenomas. Entre los tumores malignos de la glándula Parótida, el más

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FIG. 3. - Tumor de 11 glándula sub-maxilar.

frecuente es el carcinoma mucoepidetmoide, seguido de los adenocarci­no.tnas en sus formas Acinosa y Adenoide-Quístico (Cilindroma) que comprenden en conjunto cerca del 70% de los tumores malignos, y que en su mayoría son de bajo grado de malignidad.

El tumor mixto maligno, adenocarcinoma indiferenciado, y carcino­ma de células escamosas, comprenden alrededor del 25 % dentro del grupo maligno.

En la glándula Submaxilar, el 94 % de los tumores benignos, per­tenecen al tipo «Mixto».

Dentro del grupo de tumores malignos, el más frecuente es carci· noma adenoide quístico (cilindroma), seguido del carcinoma mucoepi­dermoide.

En las glándulas salivales Menores, el tipo de tumor más frecuen­te es el carcinoma adenoide quístico ( cilindroma) seguido del carcino ma mucoepidermoide, y del tumor mixto maligno.

Dentro de los tumores benignos, el tumor mixto constituye alrede­dor del 90 % de los casos.

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TRATAMIENTO DE LOS TUMORES DE LA GLÁNDUL A PARÓTIDA.-Con­sideramos tres posibilidades de tratamiento:

I. LOBECTOMfA LATERAL II. PAROTIDECTOMfA TOTAL CON PRESERVACION DEL NERVIO FACIAL

III. PAROTIDECTOMfA RADICAL CON DISECCION CER­VICAL GANGLIONAR

I. Lobectomía lateral (6gs. 6 a 9).- La disección y enucleación parcial de un tumor parotídeo ha sido totalmente abandonada, en favor de la lobectomía lateral o superficial, que debe ser considerada como una «gran biopsia» que en la mayoría de los casos será no sólo diag­nóstica, sino también terapéutica.

FTG. 4. - Tumor de las glándulas salivales me­nores o accesorias, lo­calizado en la cara in-

terna del labio superior.

!F'w. 5. - Tumor de las glándulas salivales ac­cesorias localizado en

el paladar.

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FJG. 6.-Lobectomía la­teral. Iniciación de la disección del t ron e o principal del nervio fa­cial visualizando 1 o s p Lultos anatómicos de

referencia.

FJG. 7.-Lobectomía la­tera 1. Di sección de las ramas del nervio facial partiendo del tronco principal, elevando la porción o lóbulo lateral

progresivamente.

Este tipo de intervención está indicado en todos los tumores be­nignos del lóbulo lateral o superficial, y en la mayoría de los tumores de bajo grado de malignidad de pequeño tamaño y que no hayan com­prometido al nervio facial.

La técnica quirúrgica consiste en la elevación del colgajo apropia­do, seguida de la identificación de la cápsula de la glándula, la cual es seguida de la identificación de los puntos de referencia que facilitan la identificación del tronco principal del nervio facial que emerge por el foramen estilomastoideo, que sop:

l. El cartílago del canal membranoso anterior, el cual en su punto más profundo, forma como un puente en dirección al nervio.

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2. Inmediatamente profundo al anterior, el denominado por CoN­LEY «valle del nervio», que es la fisura formada por la porción ósea del meato auditivo externo con la mastoides.

3. El vientre posterior del músculo digástrico se identifica y se sigue hasta su .insetción superior, donde anteriormente a su origen se halla el foramen estilomastoideo por donde emerge el nervio facial.

Una vez identificado el tronco principal, y a pattir de éste se van disecando las posteriores divisiones del nervio, para lo cual vamos dividiendo la glándula sagitalmente, quedando la posi­ción o lóbulo profundo separada del lóbulo superficial que va­mos disecando progresivamente a lo largo del plano del nervio facial.

FIG. 8.-Lobectomía la­teral. El lóbulo o por­ción superficial ha sido extirpado junto con el tumor, y aparece el nervio {acial disecado

por completo.

F!G. 9.- Sutura cutá· nea tras la intervención,

drenaje aspirativo de Redon.

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Frc. 10.- Parotidecto­mía total con preserva­ción del nervio facial. Observamos el nervio disecado junto con sus ramas, elevado cuidado­samente, para extirpar la porción o lóbulo pro-fundo de la glándula.

Frc. 11. - Paratidecto­mía radical con vacía· je ganglionar cervical. Aspecto del campo ope­ratorio, una vez extir­pada en continuidad la

pieza operatoria.

Al final de la disección hallaremos generalmente el conducto de Stensen que ligamos, lo cual ocasionará una atrofia del parén­quima glandular restante.

II. Parotidectomía total con preservación del nervio facial.-Esta intervención consiste en una extensión a la descrita anteriormente.

Una vez extirpada la porción o lóbulo superficial, y elevadas cuida­dosamente todas las ramas del nervio facial, se extirpa el tejido paro­tídeo subyacente que forma la porción o lóbulo profundo.

Esta intervención está indicada en los tumores benignos situados en el istmo o en el lóbulo profundo, y también en la mayoría de los tu­mores de bajo grado de malignidad del lóbulo lateral.

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FTG. 12.- Incisión de WEBER·fERGUSON para la extirpación del ma­xilar superior en un caso de tumor de las glándulas salivales me-

nores.

FIG. 13.- Pieza operatoria.

III. Parotídectomía radical con vacia;e ganglionar cervical. -Esta intervención está indicada en todos los casos de tumores de alto grado de malignidad.

En casos muy avanzados es conveniente incluir también el rama as­cendente de la mandíbula, músculo pterigoideo interno, estructuras del espacio ínfratemporal, una porción del conducto auditivo junto con una amplia zona de la piel.

Estos defectos amplios son rehabilitados con colgajos pediculados.

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES DE LA GLÁNDULA SUBMAXILAR.­Consideramos dos posibilidades de tratamiento:

I. Submaxilectomía total.- Intervención indicada en todos los tumores benignos, y en la mayoría de tumores de bajo grado de ma· lignidad.

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FIG. 14.- Injerto cutáneo revistiendo la cara interna del colgajo.

FIG. 16. -Prótesis pa­latina para la rehabili­tación imuediata tras

F1c 15. - Sutura del colgajo.

la intervención.

II. Submaxilectomía con vacta¡c ganglional' cel'vical. -Interven­ción indicada en los tumores de alto grado de malignidad. Según la in­filtración y características del tumor, se practica también w1a hemiman­dibulectomfa.

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TRATAMIENTO DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES MENORES.- Los tu­mores benignos pueden ser extirpados incluyendo una mínima cantidad de tejido circundante. Los tumores malignos exigen una resección radical, efectuando con­trol anatomopatológico de los márgenes durante la intervención asf como de los nervios de la vecindad del tumor, por ser ésta la vía más frecuente de extensión intracraneal de estos tumores, principalmente del cilindroma. Los tumores en el paladar duro, requieren resección en bloque con el hueso subyacente. Si está afectado el antro maxilar, procede su extirpación vigilando cuidadosamente si se halla afectada la órbita, en cuyo caso procederá su exenteración. En estas intervenciones, se recubre el colgajo interiormente con injerto cutáneo, lo cual previene la retracción de los tejidos, y el defecto palatino es rehabilitado inmediatamente median te un obturador. En determinadas localizaciones y según el tipo de tumor estará indicado el vaciaje ganglionar cervical radical en continuidad.