serie roja fisiología sangre

7/23/2019 serie roja fisiología sangre

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FISIOLOGIA GENERAL

FISIOLOGIA DE LA SANGREEritrocitos. Funciones y

MetabolismoRaimundo García Boyero

Servicio de Hematología y Hemoterapia

Hospital General de CastellónCurso 2012 - 2013



SERIE ROJA: Características• Forma: disco bicóncavo (7,8 x 1-2,5 µm), 90-95 µm3

– Bolsa deformable con exceso de membrana

• Cantidad:– Varón: 5,2 x 106 ± 0,3 / mm3

– Mujer: 4,7 x 106 ± 0,3 / mm3

• La hemoglobina (Hb) se puede concentrar enel interior de los hematíes hasta 34 g/dL (CHCM:concentración de Hb corpuscular media)

• Si disminuye la formación de hemoglobina enla fase de eritropoyesis, disminuye el volumende los hematíes

• Hematocrito (Hto): porcentaje ocupado porhematíes del volumen total de sangre: 40-50%

– Si Hto y la síntesis de Hb es normal:• Varón : Hb 15 gr/dL• Mujer: Hb 14 gr/dL



SERIE ROJA: Eritropoyesis



SERIE ROJA: Eritropoyesis• Célula madre pluripotencial: división yautorrenovación

•Célula madre comprometida: división yautorrenovación en una sola línea

– Unidad formadora de colonias deeritrocitos: BFU-E, CFU-E

• Proeritroblasto es la primera célula de líneaeritroide identificable• El estadio celular que pasa de médula a sangrees el reticulocito, ya libre de núcleo



SERIE ROJA: Eritropoyesis• Regulación de la producción de hematíes–La oxigenación es el regulador de la eritropoyesis, no se controla laproducción de hematíes por el descenso de los mismos, sino por ladisminución del aporte de oxígeno a los tejidos (células intersticiales

peritubulares renales: sensor renal de hipoxia)–Síntesis de hematíes controlada: adecuada oxigenación sin obstrucción deflujo

• La molecula (citocina) estimuladora de la producción y diferenciaciónde los glóbulos rojos es la ERITROPOYETINA (hormona circulante de46.000 dalton producida en los riñones)

– Eritropoyetina estimula la formación de proeritroblastos desde la CFU-E yacelera el tránsito hacia los estadios de célula madura. Una vez se aportaoxígeno, existe una reducción de producción de hematíes– La eritropoyetina sintética tiene indicaciones terapéuticas



SERIE ROJA: Funciones del hematíe• Transportar oxígeno a través de la hemoglobina

• Permite el transporte de CO2 en forma de bicarbonato desde lostejidos a los pulmones para que sea liberado– Debido a la enzima anhidrasa carbónica eritrocitaria que cataliza la reacción entreCO2 y agua para formar ácido carbónico (H2O + CO2 = H2CO3 H+ + HCO3

-)

• La hemoglobina celular es un excelente amortiguador ácido-base, asílos hematíes son responsables de la mayor parte del poder amortiguador

de pH de la sangre completa



SERIE ROJA: Fisiología y enfermedad• Síntesis y maduración de hematíes:

– Déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico

• Síntesis de hemoglobina– Alteración en la síntesis de globinas:hemoglobinopatías– Alteración en el grupo hem: porfirias

• Metabolismo del hierro:– Déficit de hierro: ferropenia– Mala utilización de hierro: anemia inflamatoria

– Exceso de hierro: hemosiderosis/hemocromatosis• Destrucción de glóbulos rojos:– Hemólisis: alteraciones en la membranaeritrocitaria, alteraciones metabólicas, inmunes



SERIE ROJA: Maduración de hematíes

• Los hematíes son las células con mayoríndice de renovación del cuerpo humano(cada segundo 2,5 millones)

• Vitamina B12 (cianocobalamina) y ácidofólico son esenciales para la síntesis de DNAen células precursoras eritroides a través dela formación de trifosfato de timidina (uno delos bloques esenciales de construcción deADN)• El defecto en la síntesis de ADN, provocauna maduración anormal y retraso en ladivisión nuclear, pero no en la síntesis de ARNque formará Hb y otros componentescelulares que se acumulan agrandando eltamaño de los hematíes, y alterando laflexibilidad de la membrana

• El déficit de estas vitaminas produce unfracaso de maduración del proceso deeritropoyesis:

– Anemia– Macrocitosis o megaloblastosis (tanto en

serie roja como en leucocitos yplaquetas)– Vida media acortada



SERIE ROJA: Maduración de hematíes

• Absorción de vitamina B12 (cianocobalamina):– Células parietales gástricas producen factor intrínseco(FI)– La unión FI/VitB12 impide digestión por enzimas gástricasy permite absorción en íleon

– Una vez absorbida a sangre, vit B12 se transporta gracias ala transcobalamina y se acumula en hígado donde se liberalentamente

• Necesidades 2-4 µg/día, con depósitos de más de 1000veces, por lo que se precisan más de 3 años para reducirdepósito• La principal fuente de vitamina B12 son los alimentos deorigen animal (carne, vísceras, huevo, lácteos), muy poco o

casi nada en vegetales– Cuando hay defectos en la secreción de FI o unión FI-B12(gastritis atrófica, gastrectomía; o autoinmunes) seproduce un defecto de absorción y un déficit específico devitamina B12: anemia perniciosa– Otros defectos de vitamina B12 dependen de falta deaporte o de malabsorción intestinal por procesos locales

•Ácido fólico (ácido pteroilglutámico):– Depósito escaso (sin aporte dura unos 3-4 meses)– Se encuentra en los vegetales de hoja verde y en lasvísceras, aunque una dieta equilibrada es capaz de aportarcon solvencia las necesidades basales de 150 µg al día– Se absorbe en yeyuno– Ingesta inadecuada, necesidades aumentadas o unproceso de malabsorción ocasiona déficit en pocas semanas



SERIE ROJA: Fisiología y enfermedad



SERIE ROJA: Hemoglobina

• Hemoglobina es el mayortrasportador de oxígeno del cuerpo

• Su síntesis se inicia en la épocade proeritroblasto y se mantienehasta la de reticulocito• Su estructura es la de un

tetrámero con dos pares decadenas polipeptídicas de globinasunidas a un grupo hem cada una• Pequeñas variaciones en losaminoácidos de las cadenaspolipeptídicas distinguen distintostipos de cadenas de hemoglobina:α, β, γ γγ γ , δδδδ (Hb A= 2α + 2β)




• Succinil-CoA (x2) + 2Glycina = Grupo Pirrol

• 4 Pirrol = Protoporfina IX

• Ptpf IX + Fe = Grupo Hem

• Hem + polipéptido(globina) = cadenas dehemoglobina (α,β)

• 2 cadenas α (141 aa) + 2cadenas β (146 aa) =Hemoglobina A



SERIE ROJA: Hemoglobina• Hb A = 2α + 2β

• Hb A2 = 2α + 2δδδδ

• Hb F = 2α + 2γ γγ γ

•Adulto: HbA (97%) +HbA2 (2,5%) + HbF (<1%)•Nacimiento: HbF (75%)

+ HbA (25%)



SERIE ROJA: Hemoglobina• Cada cadena de hemoglobina tiene un grupo hem donde se une Fe: 4 átomos de Feen cada molécula, es decir cada una puede transportar a una molécula de O2 (4moléculas u 8 átomos de O)

– En cada hematíe hay 280 millones de moléculas de hemoglobina, por lo que cada hematíepuede trasportar 1000 millones de moléculas de oxígeno– Cada gramo de Hb es capaz de unirse con 1,34 mL de oxígeno (en un varón se transporta20 mL de oxígeno/100 mL de células, y en una mujer, 14 g/100 mL)

• La naturaleza de las cadenas de Hb determina la afinidad de unión de la Hb por eloxígeno, y esto puede tener trascendencia clínica• Las alteraciones en estas cadenas pueden también variar las características físicasde la molécula , ocasionar precipitados intracitoplasmáticos que conlleva

alteraciones patológicas




• Oxihemoglobina: el tipo más abundantede hemoglobina, contiene hierro enforma reducida (Fe++, ferroso) y está

unida a oxígeno• Deoxihemoglobina: la hemoglobinalibera oxígeno a los tejidos,encontrándose aún hierro reducido, perosin oxígeno

• Metahemoglobina: el hierro se oxida(Fe+++, férrico), y carece del electrónpreciso para el enlace con O2, nopudiendo trasportar oxígeno• Carboxihemoglobina: el grupo hem

reducido se combina con monóxido decarbono (unión 210 veces más potenteque oxígeno) por lo que desplaza aloxígeno de la hemoglobina

• En sangre arterial con pO2 de 100 mmHg, 97% es oxihemoglobina y el resto lasotras variedades



SERIE ROJA: Hemoglobina• La capacidad de transporte de oxígeno depende de la cantidad de hemoglobina.Disminución de Hb, disminuye el transporte de oxígeno; esto a nivel renal, incrementa laproducción de eritropoyetina, lo que provoca aumento de formación de hematíes

– Si hay cantidad normal de hierro, también aumentará la síntesis de hemoglobina paraaumentar el transporte de oxígeno

• En los pulmones la hemoglobina se carga de oxígeno y forma oxihemoglobina: reacciónde carga. En los capilares sistémicos la oxihemoglobina libera el oxígeno a los tejidospara formar deoxihemoglobina reacción de descarga• Estas reacciones en una u otra dirección, depende de la pO2 y de la afinidad de la Hbpor el oxígeno.

– El aumento de pO2 (pulmones) favorece la carga y el descenso de pO2 (capilares sistémicos)favorece la descarga– La afinidad de la hemoglobina con oxígeno es suficiente para favorecer la unión enoxihemoglobina (carga), pero no tan fuerte como para no facilitar su disociación adeoxihemoglobina (descarga)



SERIE ROJA: Curva disociación de Hb

• La sangre arterial (pO2= 100 mm Hg)tiene una saturación de oxígeno de 97%(oxihemoglobina), tras la liberación deoxígeno en los capilares, en las venas la

hemoglobina está más disociada deoxígeno, con una pO2= 40 mmHg y unasaturación del 75%

– La cantidad de oxígeno que queda en lasvenas es una reserva orgánica de oxígeno quepermite 4-5’ sin respirar al encéfalo

• En la curva de disociación de laoxihemoglobina se puede predecir cualserá la saturación de oxígeno (reacción dedescarga) según las diferencias depresiones de oxígeno arterial y venosa

– En la parte alta de la curva los cambios de PO2y saturación son muy pequeños; sin embargosen la zona de menor presión, los pequeñoscambios de presión ocasionan grandes cambiosde saturación, y es ahí donde se produce la

descarga



SERIE ROJA: Curva disociación de Hb

• Existen factores que puedenmodificar esta curva de disociación dela oxihemoglobina:

– pH y temperatura• Cuando baja el pH y sube latemperatura (músculo en ejercicio), sefavorece la disociación de oxígeno dela Hb, favorece la descarga.

• Desviación de la curva a la derecha:la saturación de oxígeno disminuye conla misma presión de oxígeno (EFECTOBOHR)

– 2,3-DPG• Molécula obtenida del metabolismo

anaeróbico de la glucosa y que seinhibe por la oxihemoglobina

• Si hay anemia o hipoxia, disminuyeoxihemoglobina, aumentando 2,3DPG,lo que favorece la descarga de oxígenodesde Hb: desviación a la derecha



SERIE ROJA: Metabolismo del hierro

• Hierro es imprescindible para la formación de

hemoglobina y para el cumplimiento de las funcionesbásicas de transporte de oxígeno por parte de loshematíes• Aproximadamente hay 4-5 gr de hierro en un cuerpo

humano (65% en forma de hemoglobina, 4% en formade mioglobina, 1% en forma de compuestos confunción oxidativa; 0,1% transferrina, y el resto 15-30% en forma de ferritina en hígado, médula y SRE)• Pérdidas diarias de hierro:

– Hombre 0,6 mg al día (heces)– Mujer 1,3 mg al día (heces y pérdidas ginecológicas)




• Casi todo el hierro se absorbe enduodeno• Precisa de la reducción de Fe 3+ aFe 2+ (ferrorreductasa duodenal)• El hierro dentro del enterocitopuede permanecer como ferritina dedepósito o transportarse a plasmagracias a la ferroportina 1 para quese una a la apotransferrina paraformar transferrina que será laencargada en su distribución

• Existe una regulación de laabsorción del hierro:

– Modelo cripta programada: Fedepósito en las criptasduodenales determina lanecesidad de absorción de Fe– Modelo hepcidina: molécula deorigen hepático liberada cuandoaumentan los depósitos dehierro




• Hierro absorbido a lacirculación es transportado

gracias a la transferrina alos sitios de almacenaje onecesidad (principalmentea los eritroblastos de lamédula ósea)

• El hierro es transportadoal mitocondria gracias a lamitoferrina

•En el mitocondria tienelugar la síntesis de grupohem y de hemoglobina.




• Los hematíes viejos sonfagocitados por los macrófagosdonde se metaboliza hem por lahem oxigenasa liberando Fe quese almacenará como ferritina(citosol) o como hemosiderina(lisosoma)

•También puede exportarsehierro a la transferrinaplasmática a través de laferroportina o la hefastina, parasu distribución a médula ósea o

sitios de depósito,principalmente el hígado,también depositándose comoferritina y hemosiderina en loshepatocitos



SERIE ROJA: Metabolismo del hierro• Absorción de hierro (Fe++) en enterocitos duodenales• Paso a plasma para que sea transportado por transferrina hacia los eritroblastoso a los sitios de depósito• Regulación de la absorción de hierro mediante:

– Cantidad de hierro depositado en los enterocitos

– Hepcidina, molécula liberada por hígado cuando aumentan los depósitos de Fe en elmismo• El hierro dentro del eritroblasto es transportado al mitocondria donde formarágrupo hem que se unirá con las cadenas de globina para formar hemoglobina• El hierro liberado de la destrucción de los hematíes y el de exceso se va aacumular en hígado y sistema reticuloendotelial en forma de ferritina ohemosiderina; y también puede ser de nuevo transportado por transferrina a loseritroblastos




a) Homeostasis fisiológica del hierrob) Anemia de procesos crónicos/anemia inflamatoria

c) Hemocromatosis/Hemosiderosis (sobrecarga férrica)




• Transcendencia clínica de la ferropenia: Cuando hay descenso de lacantidad de hierro (sideremia baja, <30), disminuirá el transporte del mismopor la transferrina (índice de saturación de transferrina bajo, <15%; VN 25-35%); no se acumula hierro de depósito (niveles de ferritina bajos, <20; VN 20-200), no llegará hierro a los eritroblastos, no se formará hemoglobina y seproduce una anemia hipocroma y microcítica, con las consecuencias de la

deficiencia de transporte de oxígeno a los tejidos



SERIE ROJA: Actividades metabólicas

• La actividad metabólica del hematíe es más limitada que la de otras células• Casi toda la actividad energética es generada casi exclusivamente a travésde la glucolisis: glucólisis anaerobia de Embden-Meyerhof y otras viassuplementarias (vía de hexosa monofosfato, de la metahemoglobinareductasa y la vía Luebering-Rapaport)•Mínima actividad metabólica que forma ATP y NADPH:

– Mantener flexibilidad de la membrana celular– Mantener trasporte de iones a través de la membrana– Mantener Fe en estado ferroso para que pueda transportar O2

– Evitar oxidación de enzimas del hematíe

• La enzima eritrocitaria que más frecuentemente se encuentra deficientecorresponde a la vía metabólica de Embden-Meyerhof: Piruvato kinasa

– Este déficit provoca una disminución en el consumo de glucosa lo que contribuyeal acortamiento de vida del eritrocito

• Otro déficit enzimático relativamente frecuente es el de glucosa 6 fosfatodeshidrogenasa (G6PDH), lo que ocasiona limitación en la regeneración deNADPH, favoreciendo la desnaturalización oxidativa de la hemoglobina(precipitados de hemoglobina…) promoviendo la destrucción precoz delhematíe



SERIE ROJA: Actividades metabólicas



SERIE ROJA: Membrana eritrocitaria• Los eritrocitos tienen una forma cambiante para adaptarse a las continuasmaniobras que precisa para atravesar la compleja circulación sanguínea• La forma bicóncava y el exceso de membrana del hematíe permite estaflexibilidad marcada, tolerante al estrés mecánico, pH y concentraciones

salinas gracias a los niveles de ATP y Ca intraeritrocitario• La membrana eritrocitaria está compuesta por una doble capa proteica-lipídica, con antígenos asociados (grupos ABO y Rh)

– 40% peso lo forman lípidos (fosfolípidos como el colesterol); 8% carbohidratos y52% proteínas (glucoproteínas esencialmente, que forman el citoesqueleto,

espectrina)– Alteraciones en estas proteínas conlleva cambios en la flexibilidad de la membranay de forma del hematíe, pudiendo condicionar la rotura prematura de los hematíes



SERIE ROJA: Destrucción hematíes

•Destrucción intravascular (<15%en condiciones no patológicas)

– Hemoglobina liberada

directamente a sangre donde seune con haptoglobina formandoun complejo grande (Hb-Hpt)que impide su eliminaciónurinaria y es recogido por loshepatocito que transforma de

nuevo la porfirina de lahemoglobina en bilirrubina quese elimina por el sistema biliar– En situación patológica, lahaptoglobina disminuye y si hayexceso de Hb se satura este

transportador y se hallahemoglobina libre en plasma,que puede eliminarse por orinaen forma de hemosiderina



SERIE ROJA: Destrucción hematíes• Cuando hay una elevada destrucción de hematíes (p.e. hemólisis), suelen aumentarlos niveles de bilirrubina en plasma, así como los niveles de enzimasintraeritrocitarias como la LDH, y si hay hemoglobina libre, descenso de lahaptoglobina por saturación de ésta

• Como cualquier otra anemia (si hay niveles normales de hierro, ácido fólico yvitamina B12), la deficiente oxigenación de los tejidos provoca un incremento deproducción de hematíes en médula gracias a eritropoyetina para intentar compensarsu déficit (aumento de reticulocitos en sangre)

• La reticulocitosis es especialmente evidente en casos de hemólisis,

hemorragias agudas y tratamientos con hierro o vitaminas



SERIE ROJA: Hemólisis

• La destrucción de los hematíes se denominahemólisis• La anemia producida por incremento patológico dela destrucción de hematíes se conoce por anemia

hemolítica• Se caracteriza por aumento de bilirrubina (ictericia),aumento de LDH, descenso de haptoglobina eincremento de reticulocitos de forma compensatoria• Hay varias causas:

– Intracorpusculares: alteraciones en la hemoglobina, en

la membrana, en vías metabólicas– Extracorpusculares: inmunológicas, infecciones,traumáticas



SERIE ROJA: Repercusiones clínicas• Anemia: Disminución del número de hematíes nocompensado por la producción medular

– Anemia por pérdidas:• Pérdidas agudas: el cuerpo humano puede reponer la

volemia en 1 a 3 días, y la concentración de hematíes en 3-6 semanas• Pérdidas crónicas: producen un descenso de los niveles dehierro. Los hematíes se forman en menor cantidad, conmenor tamaño y con contenido de hemoglobina disminuido:Anemia microcítica hipocroma

– Anemia aplásica: ausencia de médula ósea funcionante(ausencia de células madres)– Anemia megaloblástica: disminución de aporte a médulaósea de vit B12 y/o ácido fólico. Se produce una anemiamacrocítica

• Déficit de factor intrínseco: gastritis atrófica,

gastrectomía (anemia perniciosa)• Malabsorción: esprúe, TBC intestinal• Carencias dietéticas + aumento de necesidades

– Anemia hemolítica: destrucción acelerada y anormal deglóbulos rojos:

• Hereditarias: alteraciones de membrana, alteraciones

enzimáticas-metabólicas, alteraciones hemoglobina• Adquiridas: infecciones, inmunológica, traumática



SERIE ROJA: Repercusiones clínicas• Policitemia: Aumento del número de glóbulos rojosproducidos por la médula ósea

– Secundarias:

• Hipoxia celular (insuficiencia cardíaca o respiratoria)– Policitemia fisiológica: hipoxia por altura (>3000 m)• Aumento producción eritropoyetina: quistes renales, tumores

– Primarias: Policitemia Rubra Vera (>6-7 millones de hematíes,

con Hto >60%)• Aberración genética, clonal que afecta a la línea de diferenciacióneritroide• Incremento del volumen sanguíneo total



SERIE ROJA: Repercusiones hemodinámicas

• Anemia:– La cantidad de glóbulos rojos influye notablemente en laviscosidad sanguínea; el descenso del número de hematíesdesciende claramente la viscosidad sanguínea (hasta 1,5 veces la

del agua)– Disminución de la resistencia al flujo sanguíneo periférico– Aumento de aporte de sangre a los tejidos, y consecuentementeretorno al corazón– AUMENTO DE GASTO CARDIACO (de forma exagerada:insuficiencia cardíaca)

• Poliglobulia– El incremento del número de hematíes incrementa claramente

la viscosidad sanguínea– Aumento de resistencia, disminución de flujo sanguíneo,disminución de retorno venoso, aunque compensado por aumentode volumen sanguíneo: gasto cardíaco se modifica poco



Lecturas recomendadas• Tratado de Fisiología médica. Guyton y Hall; 12ªed.2011. Editorial Elsevier. Capítulo 32: Eritrocitos,anemia y policitemia; pp -422

• M Muñoz et al. An update on iron physiology. World JGastoenterol, 2009; 15 (37): 4617-4626• Clinical Hematology, Theory and procedures. M LTurgeon; 4ª ed.2005. Editorial Lippincott Williams &

Wilkins. Capítulo 5: Normal erythrocyte lifecycle andphysiology; pp71-98• Fisiología Humana. Stuart Ira Fox; 12ª ed 2011. EditorialMcGraw Hill Interamericana. Capitulo 13: Sangre, corazón

y circulación• Fisiología Humana. Stuart Ira Fox; 12ª ed 2011. EditorialMcGraw Hill Interamericana. Capitulo 16: Fisiologíarespiratoria. Trasporte de hemoglobina y oxígeno



1.- Respecto a la eritropoyesis ¿qué afirmación es falsa?

a) La primera célula de línea eritroide identificable en médula

ósea es el proeritroblastob) El hígado es la principal origen de las células sanguíneas

durante el embarazo

c) La eritropoyetina estimula la formación de eritrocitos debido ala detección de oxígeno bajo en el hepatocito

d) La oxigenación es el principal regulador de la eritropoyesis

e) Una de las células madre comprometida en la diferenciaciónde serie eritroide es la CFU-E

X



2.- ¿Cuál de las siguientes opciones es verdadera?

a) La anemia megaloblástica por malabsorción de ácido fólicose denomina anemia perniciosa

b) Los depósitos de vitamina B12 son escasos y su déficit ya senota en las primeras semanas

c) El déficit de enzimas de las pocas vías metabólicas que

utiliza el hematíe puede condicionar el acortamiento de lavida del mismo

d) La membrana del hematíe no influye nunca en ladestrucción del hematíe viejo

e) Toda la destrucción de los hematíes ocurre en el bazo y elsistema retículo endotelial

X



4.- Respecto al metabolismo del hierro ¿qué frase no escorrecta?

a) La absorción ocurre en duodeno y precisa estar en estadoferroso

b) La proteína transportadora en plasma se llama transferrina

c) El hierro se deposita en forma de hemosiderina y ferritina

d) Si disminuye el hierro, disminuye el índice de saturación detransferrina y disminuye la ferritina, pudiendo provocar unaanemia microcíitica

e) Todas son correctas X



Caso nº 2

• Mujer de 33 años, tres embarazos y dos partos, reglas de 5-6 días desde los 13 años, ha notadobajo rendimiento físico (actividades habituales y laborales) progresivo en las últimas semanas, conuñas y pelo quebradizo

• Hb: 9,1 g/dL; VCM: 69, HCM: 19, reticulocitos normales-bajos•¿Qué problema tiene la enferma?

– Anemia microcítica hipocroma o Anemia macrocítica

• Otros datos: hierro bajo

• ¿Cual de los siguientes datos será más probable encontrar también?– Indice saturación transferrina baja o alta– Ferritina baja o alta

• ¿Qué tipo de anemia es más probable?– ANEMIA HEMOLITICA O ANEMIA PERNICIOSA O ANEMIA POR FALTA DE HIERRO

• ¿Qué consecuencias provocaría esta anemia?– Disminución de la viscosidad sanguínea– Aumento del gasto cardíaco– Aumento de la síntesis de hepcidina hepática para que aumente la absorción intestinal de hierro– El suplemento de hierro oral podrá conseguir aumento de transporte del mismo por la transferrina, aumentode los depósitos de ferritina e incremento en la síntesis de hemoglobina en la médula ósea– Todas son correctas



SERIE ROJA: Origen

A-B: Saco vitelino

C: HígadoD: Bazo

E: Médula ósea: todos los huesos (hasta 5 años), parteproximal de huesos largos (hasta 20 años), esternón, pelvis,costillas, vértebras (resto de la vida)

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