Ser Médico, ayer, hoy y mañanaPor Dr. Alberto Agrest  

Ayer, mi ayer al que me referiré es el año 47 (del siglo XX por si hay dudas) en el que me gradué, ser médico significaba entonces haber adquirido los conocimientos teóricos en la facultad y los conocimientos prácticos y destrezas en los hospitales. Los interlocutores válidos eran entonces los pacientes y los colegas; los ingresos honorables eran los que  abonaban los pacientes privados y los relativamente bajos salarios hospitalarios a los que recién se accedía después de largos años de trabajo honorario como concurrente por lo general por unas 3 a 4 horas de trabajo diario. El resultado de esos ingresos era lograr una vida de clase media, media o alta, gozando del respeto de la sociedad y el afecto de los pacientes y de sus familiares.

Estar al día en los conocimientos en esa época exigía pocas horas de estudio diarias, alcanzaban las revistas de publicación mensual o bimestral y los libros que demoraban 2 o 3 años en editarse a pesar de lo cual se los podía considerar actualizados si estaban en inglés o francés, las traducciones al castellano demoraban todavía 1 o 2 años más no obstante lo cual eran considerados actualizados por gran parte del cuerpo docente. Quedaba tiempo para la lectura culta: novelas, cuentos, ensayos, historia y un poco de filosofía y con la lectura tiempo para la reflexión mientras la página abierta esperaba que volviéramos a ella.

Evidentemente el conocimiento médico avanzaba a pie y con paso de paseo. Los médicos podían ser clínicos y cirujanos y abarcar varias especialidades. Para los clínicos la experiencia, conocimientos basados en evidencias demostrativas observacionales sólo se lograba por la anatomía patológica o el laboratorio y se adquiría  con los enfermos hospitalizados, estando a cargo de 6 camas en las que los pacientes solían estar internados 1 o 2 meses y frecuentemente mucho más tiempo.Los consultorios externos y las guardias nutrían una experiencia mucho más numerosa pero también con evidencias muy pocas veces demostrativas excepto las que iba dando el tiempo. Una suerte de protoevidencia era el “anda bien”La tarea médica era la de curar, aliviar o confortar, la prevención era tarea de los higienistas. Quedaba tiempo para la investigación que se realizaba por el deleite de crear conocimiento sin ninguna retribución por ese trabajoEn la década del 50 el salto de Newton a Einstein comienza a verse en la vida diaria. Los efectos de las fuerzas inversamente proporcionales a los cuadrados de las distancias  se sustituyen por energías directamente proporcionales al cuadrado de las velocidades para llegar a hoy cuando estamos cada vez más cerca de lo que está lejos y cada vez más lejos de lo que está cerca.

"...Estamos cada vez más cerca de lo que está lejos y cada vez más lejos de lo que está cerca."

El progreso exponencial del conocimiento y la velocidad de acceso a la información con un retroceso apenas aritmético de las capacidades (si se es afortunado), a lo que se agrega una reducción del tiempo disponible para la información, una multiplicación del número de pacientes para cubrir necesidades económicas y en consecuencia menor tiempo para cada paciente ha puesto a enorme tensión la relación del médico con el conocimiento y con los pacientes. La menor relación con el conocimiento se ha canalizado en la especialización, en la subespecialización y ya en la sub sub especialización mientras la tensión de la relación con los pacientes ha provocado una fragmentación y ruptura de la misma.

Por otra parte el médico se ha colocado, o ha sido colocado a la cabeza de la prevención. El resultado es que ser médico hoy es muy diferente que haberlo sido antes y seguramente muy diferente de lo que será en un futuro nada lejano.A la responsabilidad ética de antaño con la propia conciencia, se le ha sumado la responsabilidad legal de hogaño con pacientes hostiles estimulados por abogados y se le añadirá la responsabilidad económica mañana, mañana que ya es hoy, demandada por gerentes que en

lugar de estar perplejos ante los elevados y hasta inalcanzables costos de ganar meses o días de sobrevida están ocupándose de utilizar los aportes de los afiliados en actividades más lucrativas o convertir a sus afiliados en clientes de otras actividades paralelas de las empresas.

A su hábito tradicional de enfrentar los problemas activos de un paciente concreto se le ha agregado enfrentar problemas probabilísticos y al futuro siempre incierto la prevención le demanda más acciones destinadas a defenderse de presiones sociales o judiciales que accionessensatas que valoren la importancia para cada paciente en particular.

La investigación que requiere recursos técnicos costosos y una organización casi industrial y empresarial ha reemplazado el deleite por un duro esfuerzo por satisfacer un rendimiento científico y económico que justifique las inversiones y el estipendio de los investigadores. Mientras tanto gran número de investigadores clínicos se han convertido en agentes cuya misión es conseguir pacientes para los estudios que requiere la industria médica.

El tiempo de la lectura culta parece haberse esfumado y nada en el continuo devenir de palabras e imágenes espera nuestra reflexión substituida debido a la presión del tiempo por alguna idea relámpago.

Ayer, hoy y mañana no son sólo cambios cronológicos sino cambio de pautas culturales, sabemos que no podemos detener el tiempo pero creemos ingenuamente que podemos defender de la erosión las pautas culturales que hemos creído dignasEl médico vivía la pauta cultural de la entrega generosa y la sabiduría que hoy debe cambiar por la pauta de la efectividad y la eficiencia. El esfuerzo debe ser conciliar ambas culturas y el desafío es cómo hacerlo.Siendo éste un Congreso de Salud y esta reunión sobre la pauperización de la medicina quisiera referirme a qué ha hecho la medicina para reducir la pobreza y qué ha hecho también para contribuir a ellaReducir la pobreza se consigue aumentando la riqueza y debe entenderse que la salud es una de las formas de la riqueza de las poblaciones. Así como existe una línea de pobreza digna existe una línea de salud digna debajo de esa línea el estado de salud es indigno, es indigna la desnutrición, es indigna la morbimortalidad infantil que supera las cifras de los países desarrollados, es indigna la existencia de enfermedades prevenibles que resultan de fallas sanitarias higiénicas elementales como el acceso a agua potable, es indigno morirse de enfermedades que se curan, es indigno no poder aliviar el sufrimiento y es indigno no recibir confort en la agonía.

El progreso alcanzable, y el ya alcanzado, en todas las áreas de la medicina ha sido espectacular sin embargo estamos lejos de que esos beneficios posibles se hayan logrado con equidad. La capacidad de los profesionales de la salud no alcanza los niveles de excelencia acordes con las exigencias de las nuevas tecnologías y los sistemas de organización médica plagan la atención médica de errores por incompetencia organizativa y por costos inaccesibles.

El número de médicos excede las necesidades de la población y como ocurre con toda oferta que excede las demandas su valor se reduce. Los médicos ven así reducido su valor, sus ingresos económicos se reducen como variable de ajuste ante los aumentos en los costos de los insumos de salud y los aumentos de costo de los insumos de su propia formación profesional conspiran contra su aspiración de calidad. El resultado es que los médicos, consciente o inconscientemente, empujados por la promoción de la industria médica multiplican la utilización de recursos técnicos que ellos mismos administran y que sirven para aumentar sus ingresos y el costo de la atención médica.

Los médicos centramos nuestros esfuerzos en todo lo que debe saberse para hacer todo lo que puede hacerse y cometer los menores errores posibles pero hemos insistido poco en hacer sólo lo que debe hacerse y abstenerse de hacer lo que no es necesario para tomar decisiones y para obtener el mayor beneficio probable para el paciente. Seducidos por la importancia de la evidencia demostrativa perdemos de vista valorar si esa evidencia es trascendente y valorar la sensatez de la aplicación de ese conocimiento

El despilfarro médico, como en todas las otras áreas, es el gasto innecesario para cumplir objetivos sensatos. No me cabe duda que los gastos de las guerras ofensivas son intrínsecamente un despilfarro, además de un crimen, por insensatas y que insensateces mayores o menores se cumplen, se han cumplido y se cumplirán en todas las sociedades.

Son insensateces mayores las que se cometen en la educación, en la justicia y en la salud. Sin embargo no hemos escuchado nunca que los funcionarios, los maestros y los sindicalistas de la educación no sólo no alertaran sobre los propósitos de los gobernantes de destruir la educación sino que han sido sus cómplices buscando tan sólo satisfacer sus propios intereses.

Tampoco desde la justicia hemos visto luchar contra la insensatez, es la ciudadanía la que hoy les reclama sensatez como debiera reclamarla para recuperar la educación que se ha perdido y que debiera promoverse con una suerte de movimiento con el título de "SARMIENTO RECARGADO".

La pregunta que cabe es ¿porqué la medicina debería estar libre de esta insensatez y porqué debiera evitar el despilfarro?

Creo que los médicos son conscientes de la insensatez porque son soldados en el campo de batalla de la salud asisten a heridos y muertos y contemplan la devastación irracional, no son los funcionarios, ministros o secretarios, gerentes y contadores analizando sobre un escritorio papeles con números y estadísticas donde hay número de muertos o enfermos pero no enfermos ni muertos, donde hay números de costos y beneficios pero no devastación y agradecimiento. Las cifras de prolongación de la sobrevida pueden ser impactantes pero ¿qué hay de los efectos invalidantes de la edad sobre el aparato locomotor, sobre la capacidad mental y las actividades sociales?, ¿qué hay del agotamiento de las reservas económicas en gastos médicos y de los magros montos jubilatorios?

"Es cierto que los médicos sabemos que el dolor ajeno se tolera mejor que el propio, pero ya nos ha alcanzado a nosotros."

Creo que los médicos deben evitar el despilfarro porque lo han sufrido en carne propia, porque los han proletarizado formando más médicos de los necesarios, porque los han formado deficientemente, porque los han convertido en la variable de ajuste para mantener gastos constantes cuando los insumos requeridos por la terapéutica, la tecnología y la información crecen y debe mantenerse la renta de los inversores. Es cierto que los médicos sabemos que el dolor ajeno se tolera mejor que el propio pero ya nos ha alcanzado a nosotros

Es insensato hacer creer a la gente que la lucha contra la muerte debe y puede hacerse a cualquier costo, debe comprenderse que es imposible que recursos técnicos de excepción estén al alcance de todos.Es insensato pensar que la medicina pueda mantener los principios de equidad con una educación adecuada restringida apenas a clases sociales económicamente acomodadas.Es insensato pensar que la tecnología será capaz de proteger a la sociedad a pesar de las fallas educativas que impiden alcanzar mejores niveles socioeconómicos, mayor comprensión y más fácil acceso a las ventajas de una vida saludable.Quizás los médicos que están más cerca de la microeconomía que de la macroeconomía deberíamos sentirnos más proclives al principio básico de saber gastar. La riqueza que los médicos generamos para la sociedad es salud y debe ser parte de nuestro esfuerzo que esa salud se pueda distribuir equitativamente.

Ayudar,aunque llore en el alma"Tras unos años de profesión se pierden el entusiasmo del principio, el afán de servicio, y la vocación por el consuelo". Conmovedora reflexión del Dr. Ricardo Ricci.

  Es muy frecuente que los médicos no encuentren recursos propios para ayudar a sus semejantes, es usual que tras unos años de profesión hayan perdido el entusiasmo del principio, el afán de servicio, y la vocación por el consuelo. Buscando y rebuscando en sus almas no encuentran más que una oquedad de sentido, un lugar vacío y frio, del que no surge la asistencia que de ellos, esperan sus pacientes. Es moneda de todos los días, bajo el régimen del sistema de salud actual, ver a los médicos descompensados, somnolientos, quebrados. La sobresaturación de trabajo tiene mil motivos diferentes, uno de ellos, quizás el  que más molesta, es el menosprecio de la profesión médica por parte de las gerenciadoras de salud que, administradas en general por profesionales ajenos a la medicina, no alcanzan a sopesar adecuadamente la misión que algunos médicos, los de verdad, desean alcanzar.

La famosa relación costo – beneficio, obliga a que en un tiempo demasiado acotado, los médicos deban atender a cantidades de pacientes, boicoteando ellos mismos la relación médico – paciente (RMP). Una buena RMP es una aspiración genuina, y un derecho humano de los pacientes que se sienten distinguidos, individualizados, y nominados por ella, que sienten la contención por parte del médico. Asimismo es cierto que una buena RMP es esencial para el desempeño del médico que encuentra en ella una gratificación permanente por ver realizada su vocación, en la interacción diaria con sus pacientes tiene oportunidad de evaluar los resultados de su trabajo, y de efectuar, mediante una reflexión autocrítica, la sintonía fina de su accionar. La optimización del vínculo fugaz, y la vez histórico entre el médico y su paciente es la forma más directa y eficaz de promover al médico y asegurarle al paciente un tratamiento digno de la persona humana. La instancia interactiva patentizada en la consulta, es el medio ambiente coloquial y conductual saludable para el paciente y para el médico y debe ser salvaguardado a todo costo.

Algunos autores sostienen, creo que con toda razón, que para exponerse a ayudar a alguien primero el médico debe encontrarse en un estado de compensación con él mismo. Este estado de compensación incluye todas las variantes bio – psico – sociales y espirituales inherentes a la persona del profesional de la salud. Según ellos la eficacia terapéutica se basa en la posibilidad de ofrecerle al paciente un marco de serenidad generado por el estado de paz y de disposición asistencial y cooperativa del médico. Me parece que la opinión de estos autores, provenientes del ámbito de la psiquiatría, es de un acierto absoluto, es el ideal. Sin embargo, lo sabemos,   “lo mejor es enemigo de lo bueno”. Las cosas no se dan de ese modo en la generalidad de los casos.  

Sin insistir en las condiciones socioeconómicas en las que se desarrolla la actividad del médico, deseo expresar que el estado soñado de compensación previa al momento de la consulta es una perla en un océano de inestabilidad, de incertidumbre, de necesidad y de soledad por parte de aquellos que se proponen asistentes de sus prójimos. Es posible que en ese estado no puedan hacer todo el bien que podrían, pero no me cabe duda de que hacen el bien que pueden y ayudan al otro en la medida exacta de sus potencias actuales. Los estados que condicionan al médico van desde su particular modo de disponerse a relacionarse con los otros, hasta su manera particular de ser y estar en el mundo. Quizás deberíamos preocuparnos primero y más profundamente por el ‘ser’ médicos,

que por ‘hacer’ de médicos. Entre el ser y el hacer hay una relación de retroalimentación innegable, los seres humanos podemos acceder, en nuestra intimidad, a hacernos conscientes de lo que nos pasa al respecto, y efectuar los retoques que sean necesarios para nuestro desempeño saludable en interacciones saneadas.

He conocido médicos de una parquedad digna de un guardia del palacio de Buckingham, a los que no se les mueve un músculo de la cara en su interacción con el paciente, y sin embargo son generadores de diagnósticos acertados e impecables. He conocido charlatanes diletantes, que en el medio del error y del engaño hacen bien a algunos de sus seguidores. He conocido maestros absolutamente intratables, y otros que enseñan con su sola presencia y testimonio, en medio de una sencillez y austeridad encomiable. He conocido médicos que conocen exactamente los pormenores y la letra pequeña de la organización de los sistemas de salud, y otros a los que el sistema de salud los tiene sin cuidado pues ellos mismos han construido un microambiente que les permite sobrevivir ejerciendo la medicina y ayudando al prójimo. Conozco médicos con las paredes llenas de títulos y postgrados, cursos, jornadas, simposios y congresos, que a la hora de asistir al paciente, carecen totalmente de carisma y compasión. También existen los que en un consultorio de barrio apenas cuelgan una fotocopia de su título y la gente los venera como a un padre.

Hay de todo como en botica. Lo bueno, lo malo y lo feo. De toda esa variedad de especimenes de la profesión médica, entre los cuales naturalmente me encuentro; el otro, el paciente, logra hallar aquel que considera capaz de ayudarlo en alguna contingencia de su vida. Es posible que se logre definir y delinear teóricamente un modo óptimo de interacción para ayudar al paciente. Creo, sin embargo que las recetas, los protocolos, los manuales de procedimientos, en este caso en particular, tienen un valor relativo. Estamos nuevamente ante la cuestión de ser o no ser. Para no sonar tan obviamente shackesperiano, en la cuestión de "ser" médicos, y "hacer" las cosas que hacen los médicos. Cada uno de nosotros puede ir haciendo una corrección en ese diálogo ser – hacer, para producir discursos genuinos y conductas personales lo suficientemente flexibles y efectivas, para ser volcadas en las interacciones con los pacientes.  Sin esta esperanza el presente trabajo carecería por completo de valorAún así podemos aseverar que en el laberinto achaparrado de la RMP hay lugar para todos. Esto no debe ser interpretado como una apología del relativismo, del “todo vale”; sino que simplemente intenta describir una realidad incontrovertible que, puede ser mejorada y mucho, atendiendo a criterios reflexivos y pedagógicos de optimización en competencias relacionadas directa o indirectamente con la RMP.

En esa variedad propia del quehacer de los médicos, habitualmente se encuentra solapado, puesto a un costado, menospreciado el dolor del propio médico, el callado lamento de su soledad. Dicen que no se puede dar lo que no se tiene, ¿será verdad? Estoy convencido de que en líneas generales es así, mas he visto dar ánimos a sus pacientes a colegas que estaban al borde de su propio colapso. He sido testigo de la actuación de médicos acuciados por sus por sus propios miedos dar aliento, proponer conductas y medicar a pacientes acertadamente a pacientes portadores de estados de pánico. He visto a médicos con varios by pass en sus coronarias, tratar a pacientes que presentaban cardiopatías de diversa índole y de diversa gravedad de manera firme, acertada y segura. Es posible que uno no sepa de donde salen las fuerzas para ofrecer lo que no se tiene o lo que no se sabe que se tiene, pero cuando la vocación actúa como un imperativo, lo que no se tiene, se da. Quizás lo que decimos dar, no sea más que un devolver al paciente, de manera ordenada, lo que surge del encuentro humano de la interacción médico – paciente.

He tenido oportunidad de atender a pacientes estando yo mismo al borde del desgarro interno, poniendo en un segundo plano el propio dolor. Recuerdo una vez que iba a ver un paciente mientras lloraba solo en el auto, había sufrido una pérdida familiar irreparable, me temblaban las manos y mi

cuerpo tiritaba. La paciente era una señora de 75 años que permanecía desde hace tiempo postrada en su cama a raíz de un EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica). Su patología se había regagudizado, las sibilancias se escuchaban desde la puerta de su dormitorio. La consulta se desarrolló dentro de los márgenes habituales y al despedirme la señora me espetó: “gracias por darme ánimos, ahora me quedo un poco más tranquila”. Y de nuevo a llorar en el auto.

La mía es una anécdota sentida pues me recuerda mi propio estado en ese momento, sin embargo he visto a algunos de mis colegas desarrollar hazañas en medio de su propia penuria.

“El médico siempre debe estar dispuesto”. Es una máxima demasiado exigente a la que algunos médicos hacemos caso cayendo presas de nuestra propia e ilusoria omnipotencia. Nuestra vida recorre esos carriles con cierta frecuencia. Ni el médico es omnipotente, ni debe estar siempre dispuesto. Pero... ¿No es tranquilizador para algún paciente anónimo que vive su enfermedad en la que el tiempo no pasa, en la que el dolor mengua su persona hasta casi anonadarla, tener en el puño de su mano el número de teléfono de alguien que se propone como siempre disponible a correr en su ayuda?Cuando alguien se retira del consultorio llevando en su mano la receta para tratar la angina de su niño y que prevé una noche de fiebres y baños templados, y escucha de su médico las palabras: “Cualquier cosa me llama, sea la hora que sea”. Necesariamente se produce el alivio, ya la fiebre no será la misma fiebre, ni el desvelo el mismo desvelo.Lo escrito suena al más recalcitrante romanticismo, y ciertamente lo es. Juzgo que no está de más dar una pincelada épica a tanta cotidianeidad rutinaria. Es cierto también, que los médicos no siempre estamos dispuestos a escuchar las penas ajenas, nos basta con las propias. Aún así, y quizás por esa misma causa la jerarquía del servicio prestado, no siempre el óptimo, es agradecido por el paciente en grado sumo. La comunidad médico - paciente se edifica más solidamente en la realidad de que el dolor no es tu dolor, es nuestro dolor, tu necesidad no es tu necesidad, es la nuestra. El paciente percibe este matiz, y la labor del médico se ve sostenida, y engrandecida con la colaboración incondicionada del paciente perspicaz.

DILUCIDAN LA RELACIÓN ENTRE EMPATÍA Y EL BURNOUT EN MÉDICOSLAS MUJERES, EN COMPARACIÓN A LOS HOMBRES, MOSTRARON NIVELES MÁS ALTOS DE PREOCUPACIÓN EMPÁTICA.La empatía clínica constituye un elemento de calidad en el cuidado de enfermos y se asocia a mayor satisfacción de pacientes, mayor adherencia a tratamientos y menos quejas de mala praxis. Está bien establecido que médicos que intentan comprender lo que están sintiendo sus pacientes logran resultados positivos tanto para sus pacientes como para ellos mismos. De hecho, se sabe que la empatía por el sufrimiento de otros genera la motivación por ayudarlos, un aspecto fundamental del trabajo de médicosSin embargo, el proceso de empatía en medicina puede tornarse muy desafiante, especialmente cuando debemos lidiar con enfermedades severas, muerte, sufrimiento y ansiedad. La dolorosa realidad que enfrentan los médicos y que se exacerba al ponerse en el lugar de sus pacientes puede llevar a fatiga por compasión, burnout y estrés profesional, acompañándose de depresión, agotamiento emocional y desvaloración de sus habilidades profesionales. Se plantea entonces un gran dilema: ¿conviene que el médico sea empático o conviene que adopte una postura más “desconectada” de sus pacientes? A fin de dilucidar esta disquisición, los investigadores Ezequiel Gleichgerrcht, de la Fundación INECO, y Jean Decety, de la Universidad de Chicago, estudiaron 7584 médicos con cuestionarios y pruebas experimentales presentadas en una plataforma digital del portal de salud más importante de América Latina, Intramed, bajo la dirección del Dr. Daniel Flichtentrei.

En el estudio se exploraron diferentes variables de disposición personal, incluyendo diferentes aspectos de la empatía y de la calidad de vida profesional, así como conductas altruistas, reconocimiento emocional, y bienestar. Los investigadores encontraron que los aspectos positivos del cuidado por los otros, es decir, la satisfacción por compasión, estaba asociada positivamente a la preocupación empática y la toma de perspectiva, dos aspectos cruciales de la empatía orientada hacia terceros, así como a las conductas altruistas.En cambio, los aspectos negativos de la calidad de vida profesional, el burnout y la fatiga por compasión, estaban asociados a otro dominio de la empatía relacionado con emociones egoístas y conocido como “distrés personal”, así como con alexitimia, la incapacidad de reconocer y procesar emociones. Las mujeres, en comparación a los hombres, mostraron niveles más altos de preocupación empática que se vieron por lo tanto asociados a un mayor rango de sensaciones de devaluación profesional. Los años de experiencia no influyeron en las medidas disposicionales evaluadas por si solas una vez que se controlaron los efectos de la edad y el sexo.   

A partir de estos hallazgos pueden planificarse ahora programas más efectivos de entrenamiento de la empatía y las conductas pro-sociales, a través de los cuales promoviendo los aspectos positivos de la empatía y atenuando los negativos podremos lograr mejores niveles de satisfacción por compasión en los médicos, disminuyendo así las consecuencias negativas que devienen con la práctica profesional.ENTRENAMIENTO EN COMUNICACIÓN MEJORA LA CALIDAD DE VIDA DEL MÉDICOHASTA EL 60% DE LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA PRESENTAN SÍNTOMAS DEL SÍNDROME DE BURNOUT.Un entrenamiento en comunicación mejora la calidad de vida de los médicos y la atención del paciente, según concluyen los resultados de un estudio llevado a cabo por investigadores del Centro Médico de la Universidad de Rochester (Estados Unidos) y publicado en el último número de la revista Journal of the American Medical Association (JAMA 2009;302:1284-1293). Concretamente, el trabajo muestra que los médicos de atención primaria que participaron en un programa educativo que incluía un énfasis sobre la comunicación plena informaron de una mejora en la calidad de vida, cansancio emocional, empatía y actitudes asociados con la atención centrada en el paciente. Un aspecto a tener muy en cuenta dados los niveles, alarmantes, de malestar profesional y personal entre los médico de primaria. Como recuerdan los autores, hasta el 60% de los médicos en activo informan de síntomas de burnout, síndrome definido como agotamiento emocional, despersonalización al tratar a los pacientes y bajo sentido de cumplimiento de sus tareas. En este contexto, cabe igualmente recordar que, como documenta profusamente la literatura, el síndrome de burnout en los médicos se vincula con una peor calidad de vida, incluyendo una falta de satisfacción de los pacientes, mayores errores médicos y litigios y una menor capacidad de expresar empatía. Además, y atendiendo a estas causas, se ha producido un declive en el porcentaje de graduados que se dedican a la atención primaria en las últimas décadas.  Plena conciencia mayorLos autores diseñaron un curso educativo médico de continuidad para mejorar la calidad de vida de los médicos. En palabras del Dr. Michael S. Krasner, director de la investigación, “un método para abordar la pérdida de sentido y de control en la vida práctica es desarrollar una plena conciencia mayor, la cualidad de estar completamente presente y atento en el momento durante las actividades diarias”. El curso se basaba en tres técnicas: meditación de atención plena, medicina narrativa y análisis apreciativo. Este tipo de meditación es una práctica secular contemplativa enfocada en el cultivo de

la atención individual y las habilidades conscientes. Tanto la medicina narrativa y el análisis apreciativo supone centrar la atención y la conciencia a través de contar, escuchar y reflexionar sobre historias personalesEn el programa participaron 70 médicos de atención primaria, que incluían una fase intensiva de 8 semanas (2,5 horas a la semana y 7 horas de retiro), seguidas por una fase de 10 meses de mantenimiento (2,5 horas al mes). El curso incluyó meditación de atención plena, ejercicios de autoconciencia, narrativas sobre experiencias clínicas significativas, entrevistas apreciativas, material didáctico y discusiones. Los médicos fueron entrevistados antes, durante y después del curso en relación a sus niveles y medidas de atención plena, síndrome de burnout, empatía, orientación psicosocial, personalidad y estado de ánimoMejora del estado de ánimoDe acuerdo con los resultados, el estudio demostró que los médicos de atención primaria que participaban en un programa educativo de este tipo centrado en la autoconciencia experimentaban una mejora en la calidad de vida, incluyendo los síntomas de burnout y el estado de ánimo. Además, los participantes también experimentaron cambios positivos en la empatía y las creencias psicosociales, indicadores de una orientación centrada en el paciente que se ha asociado con conductas como atender la experiencia del paciente sobre la enfermedad y su contexto psicosocial y la promoción de la participación del paciente en su atención.Es más; los investigadores concluyeron que “las habilidades cultivadas en el programa de comunicación plena parecieron disminuir la reactividad de los participantes ante los episodios estresantes y ayudarles a adoptar una mayor resistencia ante la adversidad”.

LA ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE OBTIENE MEJORES RESULTADOSSUS MÉDICOS PRESTARON ATENCIÓN A SUS NECESIDADES Y CIRCUNSTANCIAS INDIVIDUALES. En un nuevo estudio, los participantes evolucionaron mejor cuando sus médicos prestaron atención asus.necesidades y circunstancias individuales."Parece obvio, pero nadie lo había demostrado", dijo el autor principal, doctor Saul Weiner, médico e investigador especializado en servicios de la salud del Centro Médico Jesse Brown de Asuntos de los Veteranos y de University of Illinois, ChicagoOpinó que los médicos suelen concentrarse en cumplir con las guías, como recetar ciertos fármacos para enfermedades como la presión. "El desafío de la atención es adaptar esas guías a las circunstancias y las necesidades de cada paciente. Durante años, se lo consideró el arte de la medicina, pero el problema es podría parecer un enfoque desinteresado", agregó.

Con su equipo reunió a 139 médicos residentes de dos hospitales del Departamento de Asuntos de los Veteranos. Los residentes aceptaron que sus pacientes registraran lo que ocurría en una consulta. Luego, los autores reunieron a 774 pacientes de esos médicos que aceptaron grabar en secreto una de las consultasEl equipo repasó las historias clínicas para conocer si existían "señales de alarma" de que las enfermedades de esos pacientes empeoraban. Por ejemplo, si un diabético dejaba de estar controlado.Luego, escuchó las grabaciones para saber si los médicos habían detectado esas "señales de alarma" para resolver su causa. El equipo siguió a unos 160 pacientes durante nueve meses para conocer si mejoraban.Se detectaron 548 "señales de alarma" en las historias clínicas y los médicos se ocuparon de 208 en las consultas. El 71 por ciento de esos pacientes mejoró, comparado con el 46 por ciento de los casos en los que los médicos no se ocuparon de resolver las "señales de alarma".El estudio no prueba que los médicos que detectaron esas "señales de alarma" hicieran que sus pacientes se sintieran mejor, pero el doctor Robert Smith, que investiga sobre atención centrada en el paciente en Michigan State University, East Lansing, dijo que los resultados coinciden con

estudios previosSmith, que no participó del estudio, opinó que la educación médica debería entrenar en el uso de la atención centrada en el paciente y la entrevista médica. "Los médicos no son mala gente que no se ocupan de sus pacientes. Simplemente, no se les enseña", agregó.

¿Qué es lo que constituye un buen médico? ¿La eficiencia técnica es suficiente para ser un buen médico?, se preguntan los autores.

Es obvio, dicen, que un médico no puede carecer del conocimiento y las habilidades técnicas necesarias y seguir siendo un buen médico. Menos claro es si un médico técnicamente eficiente puede carecer de las habilidades  interpersonales necesarias para relacionarse bien con el paciente y seguir siendo un buen médico. Las respuestas a estos interrogantes deben tener en cuenta las opiniones de los pacientes, quienes son los usuarios de los servicios de salud.

La literatura indica que las habilidades interpersonales de los médicos son muy importantes para establecer relaciones fuertes y confiables con sus pacientes, lo que ofrece beneficios múltiples. La mayoría de los pacientes desea una relación estrecha con el médico de atención primaria. Es obvio que la relación cercana con el médico llega a tener más importancia aún en los períodos en los que el paciente sufre enfermedades graves.

La calidad de la relación médico-paciente puede afectar no solo las respuestas emocionales del paciente sino también la conducta y la evolución médica, como la adherencia al tratamiento y la recuperación. En consecuencia, los médicos se han visto motivados a mejorar las técnicas de comunicación y de educación hacia los pacientes, desarrollando sus habilidades para compenetrarse con ellos, alentando las decisiones participativas y transmitiendo respeto y dignidad.

Barrier y colaboradores reforzaron las entrevistas médicas centradas en el paciente para alentarlos a manifestar sus verdaderos problemas, y para que eso se produzca tempranamente en la visita. Para que eso suceda, recomiendan utilizar la pregunta “¿y qué más?” Si el paciente desea obtener más información que la que el médico le brinda según su criterio, el paciente puede obtenerla de muchos sitos Web destinados a los pacientes.

Los médicos que buscan mejorar la calidad de sus interacciones con los pacientes y las facultades de medicina que desean brindar una preparación mejor a los nuevos médicos deberían centrarse en las conductas específicas destinadas a la satisfacción del paciente. Esto, al mismo tiempo que evalúa la competencia, ayuda a los médicos a juzgar si están alcanzando los ideales de la relación médico-paciente. Los autores sostienen que el hecho de conocer el perfil de conductas médicas ideales podría servir como plataforma de entrenamiento, evaluación del modelo de profesionales de la salud, prototipo para las habilidades de moderador del educador y aún, una herramienta para evaluar el ingreso a las facultades de medicina.

Numerosos artículos hablan de los aspectos de la relación médico-paciente, pero muchos obvian las recomendaciones sobre el comportamiento de los médicos. Las limitaciones que afectan dicha relación incluyen la segmentación, la capacidad y la habilidad para la resolución de problemas. Los problemas de segmentación se presentan cuando se estudia una población específica de enfermos, como los pacientes con depresión, los pacientes terminales y los médicos como pacientes. Los problemas de capacidad se presentan cuando se estudian las características específicas del médico, como la empatía – o decisión participativa –empleada. Aunque es útil, tales estudios no contemplan la totalidad de las conductas consideradas por los pacientes. Los problemas de solución ocurren cuando los pasos prácticos que los médicos deben tomar para fortificar las percepciones de sus pacientes acerca de su servicio no son bien identificados por el paciente.

Objetivo

La meta de los autores en esta investigación fue analizar estas limitaciones y desarrollar un perfil básico de conductas médicas ideales, según las opiniones de los pacientes, lo cual, dicen, podría ser beneficioso para los médicos cuando se enfrentan con las necesidades de los pacientes.

Pacientes y métodos

Los autores recogieron las opiniones de pacientes para desarrollar un conjunto amplio de comportamientos médicos ideales. Las entrevistas telefónicas, destinadas a establecer la relación médico-paciente,  se hicieron en 2001 y 2002, con una muestra al azar de 192 pacientes (con un número casi equivalente de hombres y mujeres), quienes fueron atendidos en 14 servicios de diferentes especialidades de la Clínica Mayo de Scottsdale, en Arizona, y de  la Clinica Mayo de Rochester, en Minnessota. Su duración fue de 20 a 50 minutos y se solicitó a los pacientes que describan sus mejores y peores experiencias con un médico del sistema de la Clínica Mayo. También se les requirió información detallada del encuentro. Los entrevistadores generaron y validaron en forma independiente 7 temas de comportamiento ideales, los cuales surgieron del texto correspondiente al registro de las entrevistas. Se sugieren los modos en que los médicos pueden incorporar las claves para los 7 comportamientos ideales, para así crear una relación positiva con los pacientes.

Para averiguar cuál es la conducta que los pacientes esperan de sus médicos, las entrevistas comprendieron las siguientes preguntas:

1 ¿Cuál ha sido su mejor experiencia en la interrelación con un médico de la Clínica Mayo?

2. ¿Cuál ha sido su peor experiencia en la interrelación con un médico de la Clínica Mayo?

3. Piense en todas las personas con las que usted se interrelacionó en la Clínica Mayo, aparte de los médicos. ¿Cuál ha sido su mejor experiencia en la interrelación con ellos?

4. ¿Cuál ha sido su mejor experiencia en la interrelación con ellos?

5. Si usted pudiese hacer un cambio para mejorar la calidad de sus experiencias en la atención en la Clínica Mayo, ¿cuál haría? ¿porqué?

No se interrogó sobre médicos no pertenecientes a la Clínica Mayo y no siempre los pacientes identificaron a los médicos a quienes se referían. Luego de analizar e interpretar las entrevistas y llegar a un consenso, tanto sobre los datos positivos como los negativos, se hicieron codificaciones, las cuales fueron realizadas por estudiantes no relacionados con la investigación. .

Resultados

Según los resultados obtenidos, el médico ideal es confiable, se compenetra con el paciente (empatía), es humano, tiene un trato personal y es directo, respetuoso y metódico. Según los pacientes, dichas características 

Los 192 respondedores pudieron describir la “mejor experiencia” con un médico y con frecuencia, en sus descripciones, se refirieron a más de un comportamiento. Del total de la muestra, 43 mencionaron 1 tipo de conducta, 138 más de una y 11 respondieron de un modo demasiado general como para permitir la identificación y la codificación de cualquier conducta específica.

Los temas más mencionados fueron la dedicación y la empatía. Solo 89 respondedores pudieron describir la “peor experiencia” con un médico. Sus respuestas reflejaban los opuestos de las conductas deseadas, en especial la insensibilidad y la falta de respeto. Los problemas relacionados con una atención mala abarcaron desde la arrogancia del médico para educar al paciente, el desinterés en el paciente como individuo, la impaciencia para contestar las preguntas del paciente hasta dejar de analizar el pronóstico con  él. Otros temas fueron la atención excelente en la primera visita no seguida de la misma calidad o duración de la visita en las visitas posteriores. Una limitación para la interpretación de estos hallazgos, dicen los autores, es la falta de medición objetiva de las percepciones tanto positivas como negativas.

Los servicios médicos son diferentes de otro tipo de servicios. A diferencia de los servicios prescindibles como las telecomunicaciones o el entretenimiento, la salud es un servicio de necesidad para los pacientes. La atención de un usuario que llega con una combinación de enfermedad, dolor, ansiedad y miedo le crea al médico un apremio diferente, comparado con otros servicios. Estos usuarios están en estado de estrés. Por lo tanto, los servicios médicos son altamente complejos y técnicos. El nivel de conocimiento que tiene el paciente sobre temas médicos lo pone en desventaja, con poca capacidad de elección, por lo que, para para obtener un servicio adecuado confía en su médico. En general, los servicios médicos son inseparables de la presencia física del individuo que requiere la atención. En las salas de internación, el paciente no solo concurre al servicio, homologado a una “fábrica” por los autores, sino que vive en él, y lo comparan con otros servicios del ámbito industrial, entre los cuales son pocos los que brindan camas a sus usuarios; “la atención sanitaria es uno de ellos.” 

Los servicios médicos son inevitablemente personales. Otros servicios no requieren la presencia física y emocional del usuario como lo hacen los servicios médicos. Raramente entrañan un riesgo tan elevado para el usuario como el servicio médico. La duda diagnóstica, el plan terapéutico o el procedimiento pueden hacer gran daño al paciente. La calidad de vida ¾ y la vida misma ¾ pueden estar en manos del médico.

En la evaluación de un servicio tan generador de ansiedad, complejo, próximo, personal e importante como la atención médica, los pacientes están particularmente atentos a qué es lo que puede ver y comprender para interpretar lo que ellos no pueden ver y comprender. La calidad técnica suele ser difícil de evaluar para los pacientes aún después de haber recibido el servicio. Esto ayuda a explicar porqué la competencia técnica del médico fue mencionada pocas veces por los pacientes entrevistados. Para los pacientes fue más fácil opinar sobre la razón y el modo como el médico realizó el servicio que juzgar la calidad técnica. Los pacientes pueden sentir si el médico está apurado, preocupado, cansado, distante, desinteresado o alarmado como así si el médico tiene un interés genuino, compasión, calma y confianza.

La investigación de Fung y colaboradores, a los que citan los autores, indica que si los pacientes se ven obligados a elegir entre la calidad técnica y la calidad de la relación interpersonal con el médico de atención primaria, la mayoría elige al médico más eficiente técnicamente. Aún así, una gran parte de los respondedores (aproximadamente un tercio) seleccionó a los médicos con elevada calidad interpersonal. En realidad, dicen, los pacientes prefieren juzgar lo que para ellos es más fácil. Los respondedores de este estudio se basaron más en lo que podían ver y comprender para evaluar al médico y la mayoría evaluó el comportamiento.

La naturaleza de los servicios médicos transforma a los pacientes en “detectives” en busca de “indicios” para reasegurarse la competencia de los prestadores de salud. Los indicios específicos aportan mensajes, y los indicios y los mensajes convergen para hacer la historia del servicio que necesita el usuario. En el mundo de los negocios, los ejecutivos se preocupan por coordinar las

características del servicio y establecer una imagen de calidad coherente. Esta preocupación no es menos importante para los médicos, afirman los responsables del estudio.

Los indicios se presentan generalmente en 3 categorías principales: funcional, mecánica y humana. Los indicios funcionales se refieren a la calidad técnica que se ofrece. Todo lo que indique o se sugiera sobre la calidad es una evidencia funcional. Un error en el informe del laboratorio es un indicio funcional negativo, y la investigación de una respuesta alérgica del paciente a un fármaco es una evidencia funcional positiva. Las evidencias mecánicas  provienen de las conductas y aspectos del médico¾elección de las palabras, tono de la voz, nivel de entusiasmo, lenguaje corporal, eficiencia y vestimenta apropiada. Un médico que se sienta mientras conversa con el paciente muestra un indicio humano diferente al que permanece de pie próximo a la puerta.

Estas 3 categorías de indicios o evidencias representan papeles específicos en la prestación del servicio. Las evidencias interactúan, y las percepciones de un tipo de evidencia pueden influir en las percepciones de las otras. Las evidencias funcionales representan el “qué” de la experiencia, enviando mensajes sobre la capacidad y la competencia del servicio. Las evidencias mecánica y humana son el “cómo” de la experiencia, y revelan mucho acerca de la dedicación de la organización y de cada médico para brindar un servicio genuino. La investigación fuera del campo médico muestra que las evidencias mecánica y humana influyen principalmente en las percepciones emocionales del usuario o las percepciones afectivas sobre el conocimiento del servicio. La presente investigación, limitada a las percepciones que tienen los pacientes de sus médicos, revela la gran influencia que tienen las evidencias humanas sobre la memoria de los pacientes, acerca de las mejores y peores experiencias con los médicos.

Aunque la capacidad técnica de un médico es vital, también es importante para los médicos aprender y demostrar habilidades. La mayoría de las organizaciones prestadoras invierten en el desarrollo de habilidades interpersonales para sus empleados, quienes deben interactuar con los usuarios. Es difícil imaginar un servicio en el cual esas habilidades sean más importantes que el servicio médico. Los proveedores de servicios no médicos raramente realizan el tipo de intervenciones de servicio extremas como lo hacen muchos médicos habitualmente, por ejemplo, atendiendo a un paciente con una enfermedad aguda y al mismo tiempo comunicándose con los familiares ansiosos, informando a un paciente sobre el diagnóstico de una enfermedad terminal, hallando la mejor manera de aconsejar a un paciente sensible que debe adelgazar o comunicándole que es necesario que deje de conducir vehículos.

La preocupación por mejorar las relaciones interpersonales en la prestación de servicios médicos ha alcanzado también a las escuelas de medicina, con proyección a las sociedades médicas y los docentes. Los estudiantes, los residentes y los médicos deben tratar de saber cómo son percibidos por los pacientes y buscar en la literatura cuáles son los deseos de los pacientes respecto de sus médicos, para luego perfeccionar sus habilidades para conseguirlo. Mejorar la comunicación no verbal, escuchar atentamente y compartir la información con el paciente mejoraría la relación médico-paciente. Los médicos necesitan tener conciencia de cómo atienden a sus pacientes, y esto también representa una oportunidad educativa. El trato con el cliente es un tema cada vez más estudiado en las escuelas de negocios y también podría serlo para los médicos y los estudiantes de medicina.

Condiciones fundamentales para alcanzar la conducta médica ideal

La siguiente lista surge de la presente investigación e ilustra la manera cómo los médicos pueden manejar con eficacia los aspectos humanísticos para cumplir con las conductas ideales esperadas por los pacientes. Se pueden hacer sesiones educativas utilizando el método de intercambio de roles

(“role-playing”) y análisis crítico del participante, en las que se trate el comportamiento médico ideal y los conceptos ejecutivos fundamentales.

Confianza: se refiere al estado del arte que aplica en las prácticas y procedimientos médicos. No se molesta ante las preguntas de los pacientes sobre la información médica adquirida de otras fuentes independientemente de su veracidad). Es accesible al paciente, familiares y colegas.

Empatía: hace contacto visual con el paciente y los familiares. Interpreta correctamente las comunicaciones verbales y no verbales de sus pacientes. Reitera las inquietudes del paciente. Comparte historias personales importantes. Habla en un tono de voz agradable y tranquilo.

Humanidad: usa un contacto físico apropiado. Es atento y está presente para el paciente y la situación. Muestra su interés en estar el tiempo adecuado con el paciente a través de movimientos sin apuro. Lo ayuda a solucionar problemas no médicos necesarios para el paciente (acompañante o servicio social). Hace preguntas personales al paciente sobre su vida. Debate sobre sus propios intereses personales. Utiliza el humor apropiado. Reconoce a la familia del paciente. Recuerda detalles de la vida del paciente conocidos en la visita anterior.

Franqueza: No disfraza ni oculta información. No usa términos médicos. Explica los pro y los contra del tratamiento. Solicita al paciente recapitular la conversación para asegurarse que ha comprendido.

Respeto: ofrece explicación sobre la etiología si el paciente lo requiere. Escucha atentamente y no interrumpe cuando el paciente describe sus síntomas. Le ofrece opciones pero también recomienda el curso del tratamiento. Solicita la colaboración para elegir el tratamiento y la dosis. Respeta el pudor del paciente durante la revisación.

Método: brinda explicaciones detalladas. Brinda instrucciones escritas. Cita al paciente por períodos adecuados. Expresa al paciente el deseo de consultar a otros médicos o hacer una investigación bibliográfica en los casos difíciles.

Desde hace un tiempo, se nota un aumento del interés en la educación médica y las competencias médicas necesarias. El  Project Professionalism of the American Board of Internal Medicine ha subrayado los valores específicos, incluyendo las conductas humanísticas y de comunicación que se esperan en sus miembros. En la actualidad, el Outcome Project of the Accreditation Council for Graduate Medical Education requiere que los programas de residencies médicas acreditados cuenten con el entrenamiento de los médicos en 6 tipos de competencia: -Atención del paciente, -conocimientos médicos, -aprendizaje basado en la práctica, -mejoramiento de las habilidades interpersonales y de comunicación, -profesionalismo y,-práctica basada en sistemas. Los programas de residencias definen el conocimiento específico, las destrezas y habilidades requeridas en esos dominios, ofrecen las experiencias educativas necesarias para sus residentes, con el fin de demostrar competencia en cada una y, evalúan el progreso del residente a través de la experiencia en el entrenamiento. Tres de esos grupos de competencias requeridas¾atención del paciente, habilidades interpersonales y de comunicación y profesionalismo¾están directamente relacionadas con las conductas médicas ideales descritas en este artículo.

La opinión del paciente puede poner en claro cuáles son las conductas médicas que ejercen mayor impacto sobre la satisfacción del paciente. Entre las prácticas médicas deberían incorporarse,

periódicamente, encuestas sobre la opinión de los pacientes, con el fin de identificar las oportunidades para reforzar la relación médico-paciente. En dichas encuestas, aconsejan los autores, no deberían faltar las siguientes preguntas:

1) ¿Qué es lo que más le agrada de su médico?

2) ¿Cómo puede su médico mejorar el servicio que le presta?

3) ¿Cómo podemos modificar nuestra práctica médica para mejorar el servicio que le prestamos?

Por ultimo, las 7 conductas ideales identificadas pueden ser herramientas útiles para los médicos ejecutivos que deben manejar los problemas de atención médica. Habitualmente, las opiniones que se reciben sobre un médico acerca de su trabajo solo vierten conceptos vagos como “tiene malos modos” o “el doctor no me escucha.”

Los autores aclaran que: 1) su estudio es exploratorio y que por lo tanto, los métodos usados son cualitativos, debido a que el propósito fue revelar varios temas y problemas importantes más que establecer las bases sobre la prevalencia del fenómeno; 2) a pesar de ser un estudio limitado a la Clínica Mayo, se tomaron 14 especialidades diferentes, las que representan diversos niveles de gravedad de los problemas médicos, de modo que se incorporaron diversos tipos de pacientes; 3) los pacientes provinieron de varias partes de Estados Unidos y, en general, fueron atendidos primero en otras instituciones de salud, antes de concurrir a la Clínica Mayo. Por lo tanto, concluyen, “cuando nuestros respondedores describieron a los médicos de la Clínica Mayo lo hicieron con una experiencia importante en el trato con médicos.”

Conclusiones

Las siguientes son las conductas esperadas de los pacientes en el comportamiento de su médico que surgen de la encuestas a pacientes de la Clínica Mayo de Estados Unidos

Perspectivas de los pacientes sobre las conductas del médico ideal Confiable: es confiable e inspira confianza.  Empático: el doctor trata de comprender lo que yo estoy sintiendo, tanto física como emocionalmente, y me lo comunica. Humano: el doctor es comprensivo, compasivo y amable. Directo, franco: el doctor me explica lo que necesito sabe en forma sencilla y directa. Respetuoso: el doctor me habla seriamente y comparte conmigo su trabajo. Metódico: el doctor es diligente y dedicado a mi problema

Los autores analizan la manera en que los médicos pueden incorporar este comportamiento para mejorar la relación médico-paciente y también las implicancias educativas en la preparación de los futuros profesionales, quienes recibirían entrenamiento para tener relaciones interpersonales eficaces en cualquier circunstancia de la asistencia médica. 

El perfil del médico ideal identificado en este trabajo es amplio y razonablemente definitivo, y puede ser utilizado como una herramienta estructural para el entrenamiento y la evaluación.