sepsis perforacion x candida

7/31/2019 Sepsis Perforacion x Candida

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CASO CLNICO

Cirujano General Vol. 31 Nm. 1 - 2009

Servicio de Urgencias Mdico-Quirrgicas, de Ciruga General y de Patologa del Hospital General de Mxico, OD.Recibido para publicacin: 4 junio 2008

Aceptado para publicacin: 28 septiembre 2008Correspondencia: Dr. Heriberto Rodea Rosas. Carrillo Puerto Nm. 318, Col. General Anaya, Mxico, D.F.

[email protected]

Sepsis abdominal por necrosis y perforacin

gstrica por Candida spp.: a propsito de un casoAbdominal sepsis due to necrosis and gastric perforation caused byCandidaspp. A propos of a case

Dr. Heriberto Rodea Rosas, Dra. Sandra C. Lpez Romero, Dr. Gerardo Aristi Urista, Dr. Cesar Athi

Gutirrez, Dr. Eduardo Prez Torres

AbstractObjective:To report a case of extensive gastric ne-crosis and perforation secondary to Candida spp.infection.

Setting: General Hospital of Mexico (Third levelhealth care hospital).Design:Presentation of a case.Description of the case:Man, 51 year-old, with a 5-day history of illness characterized by rejecting foodand abdominal distension, who was admitted pre-senting acute abdomen, dehydration, and arterialhypotension; leukocytosis and pneumoperitoneum,as relevant signs. He was subjected to exploratorylaparotomy, which revealed generalized peritonitissecondary to necrosis and perforation of the gas-tric fundus. Treatment to control the septic focusconsisted of total gastrectomy with Rouxen-Yesophagus-jejunum anastomosis, lavage and drain-age of the abdominal cavity, and re-operation torepair the partial dehiscence of the esophagus-je-junum anastomosis. The pathology report led tothe diagnosis of chronic ulcerated acute gastritiswith perforation due to Candida spp. infection andsecondary ischemic pangastritis. During follow-up,esophageal candidiasis recurred that responded tomedical treatment.Conclusions:Primary gastric lesions associated toCandida spp.invasion consist of ulcers and gastri-tis; gastric perforation is very rare and implies sec-ondary peritonitis and potentially secondary sep-sis, which are hard to eradicate if not suspected

and the presence of Candida spp. is not treated.Morbidity is related to timely treatment with anti-mycotics during the acute stage and a long-termfollow up to detect potential recurrences of diges-tive tract candidiasis, mainly of the esophagus.

ResumenObjetivo:Reportar un caso de necrosis gstrica ex-tensa y perforacin secundaria a invasin por Can-dida spp.

Sede:Hospital General de Mxico, OD.Diseo:Presentacin de un caso.Descripcin del caso:Hombre de 51 aos de edadcon un padecimiento de 5 das caracterizado porrechazo al alimento y distensin abdominal, queingres con abdomen agudo, deshidratacin e hi-potensin arterial; leucocitosis y neumoperitoneo,como resultados relevantes, por lo que se le reali-z una laparotoma exploradora, en la que se en-contr peritonitis generalizada secundaria a necro-sis y perforacin en fondo gstrico. El tratamientopara el control del foco sptico fue mediante gas-trectoma total con esfago-yeyuno anastomosis enY de Roux, lavado y drenaje de cavidad abdomi-nal y reoperacin por dehiscencia parcial de la es-fago-yeyuno anastomosis. El reporte de patologadiagnostic gastritis aguda y crnica ulcerada y per-forada por Candida sppy pangastritis isqumicasecundaria. Durante el seguimiento desarroll re-currencia de la candidiasis en esfago que respon-di al tratamiento mdico.Conclusiones:Las lesiones gstricas primarias aso-ciadas a invasin por Candida spp.son lceras ygastritis, sin embargo no suelen complicarse, laperforacin gstrica es muy rara e implica una pe-ritonitis secundaria y potencial sepsis abdominaldifciles de erradicar si no se sospecha y se trata la

presencia de Candida spp. La morbilidad est rela-cionada al tratamiento oportuno con antimicticosen el tratamiento agudo y un seguimiento a largoplazo para detectar oportunamente recurrenciaspotenciales de candidiasis del tubo digestivo, fun-damentalmente esfago.

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Sepsis abdominal por Candida

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IntroduccinLa Candida sppes un hongo ubicuo y el patgeno opor-tunista ms comn en el ser humano, su prevalenciaasociada a invasin ha aumentado en las ltimas d-cadas y ocasiona un amplio espectro de enfermeda-des que van desde una enfermedad superficial hastala candidiasis sistmica grave que pone en peligro lavida.1 En el tubo digestivo se suele encontrar en suje-tos sanos, principalmente en rea bucofarngea, es-fago y estmago;1,2 este ltimo puede ser colonizado(presencia de hongos en sujetos asintomticos) o in-vadido (penetracin y sintomatologa asociada), aun-que los criterios precisos para distinguir la coloniza-cin de la invasin no existen en la actualidad.

La presencia de la Candida spp. asociada a patolo-ga primaria del estmago ocurre con frecuencia en laslceras gstricas ppticas (54.2%) y en gastritis crni-ca (10.3%) como evento secundario;3 sin embargo, seda poca importancia a la existencia de este hongo enestmago, se considera irrelevante para el tratamientomdico.3

La susceptibilidad de padecer candidiasis gstricaes igual a la esofgica, est relacionada a la virulenciade la Candiday a factores del hospedero. La virulenciaest dada por expresin de molculas de adhesin, suconversin a hifa y a la sobreproduccin de enzimashidrolticas y proteasas cidas secretadas (SAPs) quele generan una capacidad invasora a tejidos.1,2,4,5 Exis-

ten factores del hospedero reconocidos y variados, re-

lacionados a alteraciones inmunes o de las barreras dedefensa, fundamentalmente, como se muestran en elcuadro I.1.2.5

A diferencia de las candidiasis oral o esofgica que,en general, son sintomticas y de fcil diagnstico, lagstrica raramente se manifiesta y, generalmente, nose diagnostica en vida,6,7 generalmente se le localizade manera fortuita por cultivo, citologa o estudio histo-patolgico de lesiones primarias como lceras o infla-macin.3

El objetivo de este reporte es la presentacin de uncaso clnico que corresponde a una candidiasis gstri-ca invasora que ocasion necrosis extensa y perfora-cin gstrica, el paciente slo present moderada des-

nutricin como nico factor de riesgo.

Caso clnicoHombre de 51 aos de edad, con antecedente de par-lisis cerebral infantil (PCI), quien inici su padecimien-to 5 das previos a su hospitalizacin en Urgencias,caracterizado por rechazo al alimento y distensin ab-dominal progresivas. A su ingreso, se encontr condesnutricin de segundo grado, deshidratacin severa,oliguria, taquicardia, hipotensin arterial (90/60 mmHg),polipnea (26 resp/min), deterioro importante de suscondiciones generales y con moderada distensin ab-dominal; a la exploracin no se detect alguna lesinmucocutnea indicativa de micosis y slo se compro-

b en abdomen: distensin y discreto dolor a la des-

Palabras clave: Candida spp, candidiasis, peritonitissecundaria, perforacin gstrica.Cir Gen 2009;31:56-61

Key words:Candida spp, candidiasis, secondary peri-tonitis, gastric perforation.Cir Gen 2009;31:56-61

Cuadro I.Alteraciones en los mecanismos de defensa que favorecen la invasin por Candida sppen la mucosa gstrica.

En la barrera mucocutnea Lesiones directas (custicos) Ulceraciones benignas o malignas Ciruga que reduce la acidez gstrica

Alteracin en la lnea celular Clulas fagocticas Polimorfonucleares Clulas monocticas

Alteracin humoral Complemento

Inmunoglobulinas Factores diversos Diabetes mellitus

Infeccin por VIH/SIDA Tratamiento inmunosupresor Reduccin de la flora bacteriana protectora Trauma severo Hospitalizacin prolongada Edades extremas Ciruga reciente Ciruga gastrointestinal Hemodilisis


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compresin. El laboratorio report hiperglicemia de 259mg/dL, creatinina de 7.15 mg/dL, acidosis metablicacompensada y leucocitosis de 19,100 cel/mm3. La ra-diografa de trax demostr neumoperitoneo y derramepleural izquierdo (Figura 1). Se realiz laparotomaexploradora por diagnstico de perforacin de vscerahueca en la que se encontr peritonitis generalizada

secundaria a necrosis en parches a lo largo del cuerpoy fondo gstricos y perforacin en fondo gstrico de 2cm de dimetro (Figura 2), por lo que se le realizgastrectoma total con reconstruccin mediante esfa-go-yeyuno anastomosis termino lateral en Y de Roux,con anastomosis yeyuno-yeyunal a 50 cm del ngulode Treitz, lavado y drenaje de cavidad abdominal. Eltratamiento mdico consisti en restitucin hidroelec-troltica, nutricin parenteral total y antibioticoterapiamediante dos esquemas, el inicial con amikacina, cef-triaxona y metronidazol y el segundo con ciprofloxaci-na. Evolucion los primeros das en forma trpida, confoco de condensacin pulmonar izquierda y atelecta-sia basal derecha, as como disminucin importante

de la albmina de 4 a 2.2 mg/dL, al 8 da se detectdehiscencia parcial de la esfago-yeyuno anastomo-sis (Figura 3), la cual fue reparada quirrgicamentemediante sutura en dos planos reforzado con parchede yeyuno; al 11 da el reporte de patologa diagnosti-c gastritis aguda y crnica ulcerada y perforada porCandida sppy pangastritis isqumica secundaria, queafectaba los bordes quirrgicos y se extenda a la se-rosa, por lo que se agreg tratamiento antimictico abase de fluconazol por tres semanas y apoyo nutricio-nal enteral con frmula inmunomoduladora, con lo quese obtuvo una buena respuesta clnica hasta el egre-so. Los exmenes complementarios no demostraronalgn factor de riesgo diferente a la desnutricin, inclu-

Fig. 1. Telerradiografa de trax en la que se observa en traxaire libre subdiafragmtico (flecha negra) y derrame pleuralizquierdo (flecha blanca).

Fig. 2. Espcimen quirrgico donde se observa la superficiemucosa gstrica con varias lceras profundas e irregulares(flechas) con fondo necro-hemorrgico.

Fig. 3. Serie esfago-yeyunal con medio de contraste hidro-soluble, en la que se observa paso hacia asas del intestinodelgado y fuga del medio de contraste (flecha).

yendo ELISA para VIH. Su evolucin posterior fue sa-tisfactoria hasta su egreso 21 das despus del ingre-so y primera ciruga. Durante el seguimiento, el pa-ciente tuvo recurrencia de candidiasis esofgica a los4 meses, sin embargo respondi favorablemente al tra-


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tamiento antimictico, y a un ao de seguimiento elpaciente mantiene condiciones similares a las delpreoperatorio (alteraciones de su PCI con espasticidadmuscular y desnutricin de segundo grado) mantenien-do determinacin de VIH negativo y glicemia normal.

Discusin

De las ms de 200 especies de Candida, slo algunasafectan al ser humano, la C. albicansy la C. glabratarepresentan el 70 - 80% de todos los tipos de inva-sin.1 Desde que fue reconocida como Candida albi-canspor Berkhout en 1823.2 se sabe que se encuentraen reservorios vivos (humanos y animales) e inertes(medio hospitalario, alimentos, ventilacin, respirado-res, etctera) de manera extensa. En el tubo digestivohumano, se encuentra con mucha frecuencia y sin in-vadir hasta en el 65% de sujetos sanos, 1,2 siendo elestmago un sitio comn.1-3 Se detecta cada vez conms frecuencia, fundamentalmente por tres factoresreconocidos: amplio uso de antibiticos, sobreviven-cia de pacientes crticos y estudios endoscpicos ex-

tensamente usados en la actualidad, que detectan conms frecuencia dicho hongo; cuando invade, el mdi-co generalmente investiga factores de riesgo relacio-nados, fundamentalmente estados de inmunodepresin,debido a que en casos excepcionales se le detecta sindichos factores.1 La invasin ocurre de manera secun-daria en lesiones gstricas, como lceras benignas omalignas, gastritis1-3,6-11,13 o aquellas provocadas poringesta de cidos,19 sin que en el momento actual sedemuestre que la Candida spp. tenga capacidad de in-vadir de manera primaria la mucosa del estmago yocasionar por s misma gastritis o lceras.

Las caractersticas que suelen tener las lcerasgstricas asociadas a Candida spp. y que fueron en-contradas en este caso clnico son: la localizacinproximal y con tendencia a ser mayores de 2 cm7,20 yen los casos de lceras gstricas crnicos se detectauna menor tendencia a cicatrizar.7,18 La sintomatologasuele ser inespecfica, el 20-25% puede presentar do-lor en epigastrio, nusea y vmito, dolor abdominal,fiebre y ocasionalmente alguna tumoracin intra-abdo-minal;1 sin embargo, cuando se presenta con compli-caciones como en el caso aqu presentado (necrosisextensa, perforacin, peritonitis secundaria y sepsisabdominal) pueden detectarse datos clnicos locales(irritacin peritoneal) y sistmicos (candidemia) rela-cionados a una mayor morbilidad y mortalidad.1,2,10,12,16

Los estudios de laboratorio y gabinete no ayudan aldiagnstico de candidiasis, la cual se relaciona tam-bin con los efectos locales o sistmicos de las com-plicaciones,12 que, como en este caso, mostr aire li-bre subdiafragmtico derecho y derrame pleural(Figura 1). El diagnstico de precisin es mediantecultivo, citologa o estudio histopatolgico que slo selogra por biopsias o espcimen; en este ltimo, gene-ralmente, se encuentran cambios inflamatorios agudos,con gastritis o lcera, infiltrado de neutrfilos, seudohi-fas y levaduras de Candida spp., con tinciones de he-matoxilina/eosina y de cido peridico de Schiff (PAS),

Grocott o metenamina de plata (Figuras 4, 5 y 6). Ladefinicin del tipo de Candida se determina slo me-diante cultivo, es importante para descartar la presen-cia de C. glabratamenos susceptible o C. kruseiresis-tente al fluconazol, principalmente cuando existeinmunosupresin, infeccin intra-abdominal recurrenteo en pacientes seniles;21-24 sin embargo, como en el

caso presentado de perforacin y sepsis abdominal se-cundaria slo fue posible la deteccin histopatolgicadel Candida spp.

El tratamiento para la erradicacin de este hongo esde preferencia con fluconazol, debido a que tiene laventaja de dar continuidad oral al tratamiento durantesemanas y debido a que provoca menor nefrotoxicidadque otros antimicticos, el tratamiento consiste en ad-ministrar 100-200 mg al da durante 2-3 semanas y se

Fig. 4. Microfotografa panormica de la pared gstrica donde

se identifica una de las lceras (flechas).

Fig. 5. Microfotografa a mayor aumento en donde se observauna lcera en la mucosa gstrica que afecta mucosa y sub-mucosa, con infiltrado mixto con predominio neutrfilo.


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puede duplicar o triplicar en caso de candidemia.1 El

tratamiento para la perforacin gstrica, peritonitis ysepsis secundaria tambin deber contemplar, comoen este caso, antibiticos de amplio espectro y en aso-ciacin sinergista. La perforacin gstrica provocada ofacilitada por Candida spp. es una complicacin muyrara, Faure-Fontenla y colaboradores reportaron unaperforacin gstrica por C. tropicalis en un pacientepeditrico, que fue resuelta slo con reparacin quirr-gica y tratamiento mdico.25 El tratamiento quirrgicoen caso de perforacin gstrica debe seguir los princi-pios actuales para el control de la perforacin de vs-cera hueca con sepsis abdominal,12,26,27 que en estecaso fue mediante gastrectoma total para el controldel foco de infeccin, debido a la magnitud de necro-sis, perforacin y gastritis isqumica del paciente. Des-afortunadamente, como no se sospech la presenciade hongos, la dehiscencia de la anastomosis esfago-yeyunal fue facilitada posiblemente por la desnutricin,isquemia asociada a la invasin por Candida spp. y alretraso del tratamiento antimictico hasta el reporte delestudio histopatolgico.

La gastritis isqumica con necrosis extensa y per-foracin gstrica que requiriera gastrectoma total parael control del foco sptico no se han reportado con an-terioridad. De igual manera, se hace nfasis en la de-hiscencia como complicacin provocada o facilitadapor en retraso diagnstico y teraputico hasta el repor-

te histopatolgico con inmunohistoqumica. Tambinexisten razones para replantear el tratamiento antimi-ctico en pacientes con perforacin de vscera huecaan sin factores de riesgo, con base en el aumento dela infectividad mictica reconocida por la Sociedad Bri-tnica de Micologa Mdica21 y a que la peritonitis se-cundaria a perforacin del tubo digestivo implica la pre-sencia de Candida spp. en el 15-20% de los casos.1,20

De tal manera que ser importante determinar en elfuturo la asociacin de antimicticos cuando existe unagran sospecha de Candida spp. o en casos de sepsispersistente por perforacin de vscera hueca.

ConclusinEste caso ejemplifica viarios aspectos importantesque deben ser tomados en cuenta a futuro: 1) en losltimos aos se ha incrementado la incidencia y viru-lencia de todos los hongos patgenos al hombre, 2)es importante determinar qu tipo de Candida spp.est involucrada en la enfermedad invasora, especial-

mente para descartar Candida Glabrata y Krusei, 3)se debe investigar siempre la existencia de factoresde riesgo que influyan en el pronstico o la posiblerecurrencia de candidiasis, 4) las lesiones gstricasprimarias ms comnmente asociadas a invasin porCandida spp. son las lceras y gastritis, 5) la perfora-cin gstrica es una complicacin rara e implica unaperitonitis secundaria y potencial sepsis abdominaldifciles de erradicar si no se sospecha presencia deCandida spp., 6) las complicaciones postoperatoriascomo la dehiscencia de anastomosis pueden estarrelacionadas a la afectacin en bordes quirrgicos yal tratamiento oportuno con antimicticos y 7) es in-dispensable un seguimiento a largo plazo para detec-

tar oportunamente recurrencia de candidiasis digesti-va, fundamentalmente esofgica.

Referencias

1. Hidalgo JA, Vazquez JA, Shepp DH, Talavera F, Stuart MB,Mylonakis E, Cunha BA. Candidiasis: Last Update: February27, 2006: Localizable en www.emedicine.com eMedicine-Candidiasis Article by Jos A Hidalgo MD.

2. Edwards JE Jr: Candida species. En: Mandell, Bennett & Do-lin. Principles and practice of infectious diseases, 6a. ed. 2005,Churchill Livingstone Ed: pp 2938-57.

3. Zwolinska-Wcisto M, Budak A, Bogdat J, Trojanowska D, Sta-chura J. Fungal colonization of gastric mucosa and its clinicalrelevance. Med Sci Monit2001; 7: 982-988.

4. Naglik J, Albrecht A, Bader O, Hube B. Candida albicanspro-teinases and host/pathogen interactions. Cell Microbiol2004;6: 915-26.

5. Staib P, Kretschmar M, Nichterlein T, Hof H, Morschhuser J.Differential activation of Candida albicansvirulence gene fa-mily during infection. Proc Natl Acad Sci U S A 2000; 97(11):6102-7.

6. Scott BB, Jenkins D. Gastro-oesophageal candidiasis. Gut1982; 23: 137-139.

7. Loffeld RJ, Loffeld BC, Arends JW, Flendrig JA, Van Spre-euwel JP. Fungal colonization of gastric ulcers. Am J Gas-troenterol1988; 83: 730-3.

8. Piken E, Dwyer R, Zablen MA. Gastric candidiasis. JAMA1978; 240: 2181-2.

9. de Repentigny L, Phaneuf M, Mathieu LG. Gastrointestinalcolonization and systemic dissemination by Candida albicansand Candida tropicalisin intact and immunocompromised mice.Infect Immun1992; 60: 4907-4914.

10. Sari R, Altunbas H, Mahsereci E, Meric M, Gelen T, Karayal-cin U. Multiple gastric ulcers caused by gastric candidiasis ina diabetic patient: a rare cause of upper GI bleeding. Gastro-intest Endosc2003; 58: 309-11.

11. Trier JS, Bjorkman DJ. Esophageal, gastric, and intestinalcandidiasis. Am J Med1984; 77: 39-43.

12. Rodea RH, Lpez LJ. Abdomen agudo en pacientes con VIH/SIDA. En: Aguirre Rivero E, Diagnstico y tratamiento actualdel abdomen agudo. Alfil Ed. Mxico DF, 2006: 469-93.

Fig. 6. Microfotografa a gran aumento donde se identificanseudohifas (cabeza de flecha) y levaduras (flecha) teidascon PA Schiff entre el infiltrado inflamatorio superficial deuna lcera.


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13. Hchter W, Wagner N, Hemmer E, Kunert H, Ottenjann R.Fungal infestation of gastroduodenal ulcers: incidence andsignificance. Dtsch Med Wochenschr1982; 107: 845-8.

14. Minoli G, Terruzzi V, Butti GC, Benvenuti C, Rossini T, Rossi-ni A. A prospective study on Candidaas a gastric opportunis-tic germ. Digestion1982; 25: 230-5.

15. Di Febo G, Miglioli M, Cal G, Biasco G, Luzza F, Gizzi G, etal. Candida albicans infection of gastric ulcer frequency an

correlation with medical treatment. Results of a multicenterstudy. Dig Dis Sci1985; 30: 178-81.

16. Lee SC, Fung CP, Chen HY, Li CT, Jwo SC, Hung YB, et al.Candida peritonitis due to peptic ulcer perforation: inciden-ce rate, risck factors, prognosis and susceptibility to fluco-nazole and amphotericin B. Diagn Microbiol Infect Dis2002;44: 23-7

17. Eras P, Goldstein MJ, Sherlock P. Candida infection of thegastrointestinal tract. Medicine (Baltimore) 1972; 51: 367-79.

18. Gotlieb-Jensen K, Andersen J. Occurrence of Candida ingastric ulcers. Significance for the healing process: Gastroen-terology1983; 85: 535-7.

19. Khuroo MS, Naik SR, Sehgal SC, Naik S, Kaushik SP, Katari-ya RN, et al. Candida infection of upper gastrointestinal tractsuperadded upon chemical injury with acids. Am J Gastroen-terol1979; 72: 276-81.

20. Morishita T, Kamiya T, Munakata Y, Tsuchiya M. Radiologicand endoscopic studies of gastric ulcers associated with Can-dida infection. Acta Gastroenterol Latinoam1993; 23: 223-9.

21. Denning DW, Kibbler CC, Barnes RA. British Society for Medi-cal Mycology. British Society for Medical Mycology proposedstandards of care for patients with invasive fungal infections.Lancet Infect Disc2003; 3: 230-40.

22. Solomkin JS, Flohr AB, Quie PG, Simmons RL. The role of

Candida in intraperitoneal infections. Surgery 1980; 88:524-30.

23. Solomkin JS. Pathogenesis and management of Candida in-fection syndromes in non-neutropenic patients. En: SolomkinJS, ed. Williams and Wilkins, Baltimore 1993: 202-13.

24. Neeman A, Avidor I, Kadish U. Candidal infection of benigngastric ulcers in aged patients. Am J Gastroenterol1981; 75:211-3.

25. Faure-Fontenla MA, Bracho-Blanchet E, Yaez-Molina C,Barragan-Tame L. Gastric perforation with Candida tropicalisinvation in previously healthy girl. Mycoses1997; 40: 175-7.

26. Wittmann DH, Schein M, Condon RE. Management of secon-dary peritonitis. Ann Surg1996; 224: 10-18.

27. Rodea RH, Athi GC, Guzar BC, Zaldvar RR. Experienciaen el manejo integral de 602 pacientes con sepsis abdominal.Cir Gen1999; 21: 131-5.

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