sepsis neonatal
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Lorena Martínez PérezPediatría – VIII Semestre
Universidad De Sucre
SEPSIS NEONATAL
Definición
Aquella situación clínica derivada de la invasión y proliferación de bacterias, hongos o virus en el
torrente sanguíneo del recién nacido (RN) y que se manifiesta con signos de respuesta inflamatoria sistémica dentro del los primeros 28 días de vida
Definición
• Se denomina sepsis neonatal al síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección sistémica probada o sospechada.
Costta OR. Sepsis Neonatal. Protocolos HRDT
Definición
• La sepsis neonatal es un síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección con o sin bacteremia asociada, que se presenta en el primer mes de vida
• Se denomina sepsis neonatal al síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección sistémica, que se confirma al aislarse en el hemocultivo, bacterias, hongos o virus y que se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida
Sankar MJ et al. Sepsis in the Newborn. Indian journal of pediatrics. 2008; 75(3): 261-6
Coto GD, A Ibáñez. Protocolo diagnóstico-terapéutico de la sepsis neonatal. Bol Pediatr 2006; 46(1): 125-134
Definiciones
• Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS): Criterios– Temperatura central: >38,5ºC ó <36,5ºC– Taquicardia > 2DS de lo normal– Taquipnea > 2DS de lo normal– Leucocitosis o leucopenia para la edad, >10% de neutrófilos
inmaduros.• Sepsis severa: Sepsis más uno de los siguientes:– Disfunción cardiovascular– SDRA agudo– Disfunción en otros órganos
• Shock Séptico: Sepsis y signos de hipoperfusión• Disfunción Multiorgánica: Falla de dos o más
órganos
Signos de respuesta inflamatoria Sist.
Definiciones
Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica (SIRS):
La respuesta es manifestada por dos o más de las siguientes condiciones: • Taquipnea (FR> 60 rpm)
además de quejido, retracción o desaturación.
• Inestabilidad en la temperatura (<36° o >37.9°).
• Llenado capilar mayor a 3 segundos.
• Alteración en los leucocitos (<4000/mm3 o >34000/mm3).
• PCR > 10 mg/dl.• Interleucina 6 (IL-6) o
interlucina 8(IL-8)>70pg/ml.• Reacción en cadena de la
polimerasa (RCP) positiva.
Definiciones
Sepsis probada: • Un cultivo positivo y/o reacción en cadena
de la polimerasa (RCP) positiva en presencia de signos clínicos de infección.
Sepsis probable: • Signos y síntomas de infección con al
menos dos resultados de laboratorio anormales, en presencia de cultivos negativos.
Sepsis posible: • Signos y/o síntomas de infección, con
proteína C reactiva (PCR) o IL 6 / IL 8 elevados en presencia de cultivos negativos.
Sepsis descartada: • Ausencia de síntomas y/o signos de
infección con resultados de laboratorio anormales.
Sepsis nosocomial: • Infección que ocurre 48 horas posteriores al ingreso a la UCIN, sin antecedentes
Epidemiologia
Un estudio reciente
realizado por el ( NICHD) Red de
Investigación Neonatal (NRN )
estimó la incidencia
global de la EOS ser 0,98 casos por cada 1.000 nacidos vivos,
con el aumento de las tasas en
los bebés prematuros
El aumento de la supervivencia de los recién nacidos
prematuros de peso bajo al nacer,
sobre todo aquellos que son MBPN, con
necesidad de hospitalización
prolongada y el uso de procedimientos
y dispositivos invasivos,
especialmente catéteres
intravasculares a largo plazo, resulta
en riesgo permanente de
infección.
Los recién nacidos
prematuros negros tienen
una mayor incidencia de
sepsis neonatal en comparación con el resto de la
población , lo que representa 5,14 casos por
cada 1.000 nacimientos ,
con una tasa de letalidad del 24,4
%
La sepsis causada por E.
coli se ha incrementado en los últimos
años, afectando principalmente a
los recién nacidos
prematuros que pesan menos de 2.500 g al nacer, y se considera la
causa más común de EOS
en este grupo de peso
Epidemiologia
Clasificación
Según la edad de presentación puede ser:
Sepsis neonatal temprana:
Usualmente severa y con mayor morbimortalidad, ocurre en los primeros
tres días de vida y se adquiere por transmisión vertical.
Sepsis neonatal tardía: Es de presentación más gradual, aparece
después del TERCER día de la vida hasta el mes y puede manifestarse frecuentemente
como una infección localizada como meningitis.
Vías de transmisión
RUTA VERTICAL
Transplacentaria:•Observada infecciones virales congénitas, bacterianas
Adquirida canal del parto: •Ascendente intraamniótica con aspiración por el feto de LA infectado, más si hay RPM > 18 h
RUTA HORIZON
TAL
Posnatalmente:•Catéteres, tubos orotraqueales, sonda naso y orogástrica o a través mala higiene
Etiología
Factores de riesgoDeficiencias inmunes
Células fagociticas y PNM
Inmunoglobulinas y células
Linfocitos T
Complemento/opsonizacion
Células natural killer
Sistema reticuloendotelial
Factores de riesgo Infección intraamniótica
Etapa 1 Cambios en la flora bacteriana vaginal y cervical
Etapa 2Ascienden patogenos a la cavidad intrauterina y se encuentran en la decidua
Etapa 3
La infección invade vasos fetales o ingresa a través de amnios
Etapa 4La bacteria accede al feto
Factores de riesgo
Fisiopatología
FISIOPATOLOGÍA
Foco infeccioso
Productos bacterianos
Mediadores primariosFNT, IL1, IFN, otros
Liberación de ACTH/endorfinas
Integración leucocito/endoteli
o
Mediadores secundariosPAF, eicosanoides, IL6,
IL8, etc
Choque
MUERTE
Activación sistema de coagulación
Estimulación sistema de calicreína
Vasodilatación y daño endotelial
Activación sistema del complemento
Estimulación del polimorfonuclear
Aumento de permeabilidad capilar y daño
endotelial
Normalmente el sistema inmune responde ante los patógenos de
una manera específica, pero si hay defectos con cualquier elemento
del sistema inmune, este es incapaz de funcionar
apropiadamente.
Entrada del patógeno
Movimiento de Neutrófilos
Inicia quimiotaxis
Fagocitosis causada Por opsonización
Bacterias destriuda por Monocitos
Eventos
Entrada del patógeno
Prenatal Premature Rupture of Membranes (>18 Hours)Maternal Infection
PerinatalMicrobial Colonization at BirthMaternal InfectionVaginal Exam of Mother
PostnatalInvasive CathetersEndotracheal IntubationExposure to Nosocomial Microorganisms
Manifestaciones clínicas
Respiratorias •Quejido, retracciones intercostales, taquipnea, cianosis, apnea
Cardiovascular
•Mala perfusión, taquicardia, hipotensión, shock
Alteraciones de la termorregulacion
•Fiebre o hipotermia
Gastrointestinal
•Pobre alimentación, intolerancia a la vía oral, distensión abdominal, regurgitación, vómitos, ileo
Manifestaciones clínicas
Neurológico Convulsiones, letargia, hipotonia, hipoactividad , irritabilidad, fontanela abombada
Piel Petequias, purpura, palidez, cianosis, ictericia
Metabólico Hipo/hiperglicemia, acidosis metabolica
General Mal estado general
Diagnóstico
Diagnóstico
•La leucopenia y un nivel de neutrófilos absolutos bajos, así como una alta relación bandas/neutrófilos abs, se asocia con aumento de la probabilidad de infección, sin embargo es de baja sensibilidad
El recuento de
leucocitos en neonatos no predice
con precisión infección
Diagnóstico
Hemocultivos:
Gold standard para el diagnóstico de sepsis neonatal.
Un hemocultivo negativo en las
primeras 24 horas de vida , tienen un VPN del 100 % (IC del 95 % [IC ] : 99.905 % -100
%) , pero la especificidad y el valor predictivo positivo fue
51,0 % y 8,8 % respectivamente.
Con 2 hemocultivos se lograría detectar
hasta el 90%.
En 48 horas, 86% de los hemocultivos son positivos en
neonatos con bacteremia, 98%
son positivos en 72 horas.
Urocultivo
Para el diagnóstico de sepsis tardía. Debe ser obtenido de forma aséptica.
Aconsejable recurrir a la punción suprapúbica, en vez de la muestra recogida por “bolsita”. Antes es de las 72 horas de vida los urocultivos tienen muy bajo índice de positividad
Punción lumbar
Alrededor del 1% de las sepsis temprana se
acompañan de meningitis, y en la
sepsis tardía 30-40%. Durante este periodo
los síntomas son inespecíficos.
Se recomienda realizarla después de 72 horas de vida, en
menores de esta edad solo si existe alta
sospecha de meningitis
Proteína C reactiva
En los recién nacidos , las mediciones
seriadas de la CRP en la primera de 24 a 48
hora de síntomas aumenta la
sensibilidad de la prueba , con la
sugerencia de que los valores normales de la PCR durante este período tienen un
valor de predicción negativo 99 % para la determinación de la
infección
Los niveles elevados de PCR pueden ser
más difíciles de interpretar , para el
diagnóstico de sepsis, porque factores tales como la RPM , fiebre
materna , la hipertensión inducida por el embarazo , el
uso de esteroides prenatales , y
sufrimiento fetal también pueden
causar la elevación de la CRP
Los estudios sugieren que la PCR se utiliza
mejor como parte de un grupo de
exámenes diagnósticos
complementarios para ayudar a
determinar si un niño tiene una
infección, en vez de como una sola
prueba.
Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious DiseasesEvaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 367–
389
Procalcitonina Liberación de tejido de la procalcitonina (PCT) aumenta con la infección, por lo que es un marcador potencial para la detección temprana de la sepsis.
Un valor de corte de 2,4 ng / ml se sugirió como el nivel más exacto para la diferenciación de la sepsis en neonatos independientemente de la edad gestacional, con una sensibilidad de 62% y una especificidad del 84%
Se eleva mas rápidamente que la PCR y es mas útil para la detección de sepsis neonatal
Se necesitan más estudios para aclarar el uso de PCT en la practica clínica.
Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious DiseasesEvaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013)
367–389
Otros
Lectina de Unión a Manosa
Es una proteína de plasma, producida
principalmente por el hígado, con un papel
importante en la defensa
inmune innata
MBL activa la vía de la lectina del sistema del complemento,
aumenta la opsonización y
mejora de la fagocitosis.
Los polimorfismos genéticos en el gen MBL se han
asociado con un aumento
riesgo de Sepsis
En un estudio reciente en el que se midieron los niveles de MBL en 93 recién nacidos, el desarrollo de la Sepsis se asocia con niveles más bajos
de MBL y con la presencia de
genotipo BB en el exón 1 del gen de
MBL
Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious Diseases
Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 367–389
Otros
Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious DiseasesEvaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013)
367–389
Otros
Neutrófilos CD64 y neutrófilos / monocitos CD11b
Los marcadores específicos de neutrófilos CD64 y neutrófilos / monocitos CD11b, son antígenos de superficie celular cuya producción se incrementa después de la activación de los leucocitos por bacterias y por lo tanto potencialmente pueden ser utilizados para el diagnóstico de sepsis neonatal
Un estudio reciente realizado por Genel y sus colegas mostraron que CD64 tuvo una sensibilidad y especificidad para identificar con precisión la sepsis neonatal de 81% y 77% respectivamente, con un VPN del 75%.•CD11b tenía una sensibilidad y una especificidad de 66% y 71%.
Exámenes complementarios
Electrolitos séricos
Glicemia
Calcemia
Gases arterialesBilirrubinas
Rx tórax, abdomen,
huesos
Pruebas renales y hepáticas.
Tratamiento
•Atención prenatal materna sigue siendo importante para la prevención de la Sepsis por EGB •El reconocimiento precoz de la corioamnionitis, con la terapia antimicrobiana apropiada para la madre, disminuye la transmisión fetal •Las recientes directrices de prevención del CDC GBS enfatizan la necesidad de la detección de la madre de EGB en 35 a 37 semanas de gestación e incluye agar cromogénico y pruebas de amplificación nucleicos•Las directrices también aclaran la definición de la profilaxis intraparto adecuadas como el uso de la penicilina, ampicilina, o cefazolina por lo menos 4 horas antes del parto
Prevención y
practicas de control
de infeccione
s
Tratamiento: estrategias de prevención
Tratamiento: uso racional de antibióticos
La ampicilina y gentamicin
a siguen siendo los
antibióticos preferidos
para el tratamiento empírico de
sospecha de sepsis neonatal
En neonatos
con MBPN hospitalizados se
debe considerar vancomici
na por riesgo de infección nosocomi
al
El tratamien
to definitivo debe ser elegido sobre la
base de la susceptibilidad a los antibiótic
os
La terapia de combinación para gram-
negativo no se requiere para los
pacientes sin meningitis , y
para los pacientes con un
organismo productor de B
lactamasa ( Serratia ,
Proteus indol positivo ,
Citrobacter , y Enterobacter ) ,
el uso de un carbapenem
debe ser considerado
La anfotericina y fluconazol continúan siendo los fármacos
antifúngicos de
elección para el
tratamiento de la
candidiasis neonatal
La experiencia con el uso de equinocandin
as en los recién
nacidos sigue aumentando, pero su uso no ha sido
aprobado en esta
población, y su escasa
penetración en el SNC es también una
preocupación
Principios del uso de antibióticos
Duración de antibióticos en sepsis neonatal
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento sepsis tardía
AMPICILINA
• Para seguir el cubrimiento a Lysteria, enterococo, y S. agalactie.más:
GENTAMICINA O AMIKACINA
• Sinergia al cubrimiento de Gram negativos, a una sola dosis al dia C/24hs. Más:
CEFEPIME 150 mg/Kg/dia C/8-12 hs. ó:
• En pacientes con sospecha de enterocolitis, sepsis de origen gastrointestinal, neumonias complicadas con derrame, por la gran estabilidad de los inhibidores de B-lactamasas en ph acidos y en infecciones tipo absceso o con gran efecto inoculo.
• No usar en de meningitis ya que no penetra adecuadamente al SNC.
PIPERACILINA TAZOBACTAM
Tratamiento sepsis tardía
Segunda línea
• MEROPENEM o IMIPENEM, (si el paciente no tiene compromiso del SNC)
VANCOMICINA empírica, en caso de deterioro clínico del paciente con sospecha de sepsis tardia o nosocomial se inicia y toma de cultivos
Otros tratamientos
“NINGUNA UTILIDAD FUERA DE
ESTAS INDICACION
ES”
500 mg/Kg/día
por 4-5 dosis. 400 A 750 mg/Kg/día
una sola dosis
• En terapia sepsis neonatal temprana.
• Primeras 12 – 72 hs de vida.
• Infección por SBHGB.
• Choque refractario.• Peso menor de 1500
gr,
Gamaglobulina
endovenosa:
Recomendaciones
Las siguientes recomendaciones incluyen aquellas realizadas de la
publicación MMWR 2010 y las del COFN:
•Los recién nacidos con signos de sepsis deben recibir agentes antimicrobianos de amplio espectro.•Recién nacidos prematuros de aspecto sano y aquellos recién nacidos de termino nacidos de madres con sospecha de corioamnionitis se les debe realizar cultivos al nacer, y un cuadro hemático con PCR entre las 6 -12 horas de vida. Estos niños deben ser tratados con antibióticos de amplio espectro.
Recomendaciones
•Las pautas de prevención de GBS 2010 y la declaración del COFN 2012 acordaron que los niños con aspecto sano pueden ser observados sin exámenes adicionales si la RPM es menor de 18 horas. El COFN cree que los bebes entre 35-36 semanas de gestación pueden ser tratados de forma similar si el examen físico es normal
Para niños mayores de 37 semanas de buen aspecto, con
madres sin sospecha de
corioamnionitis pero que
requirieron antibióticos profilácticos
intraparto y no recibieron ampicilina, cefazolina o
penicilina por lo menos por 4 horas:
Recomendaciones
Si la RPM es mayor de 18 horas y la profilaxis antibiótica intraparto no fue adecuada se recomienda realizar un cultivo y un hemograma entre 6-12 horas de vida, observar intrahospitalariamente por 48 horas. El COFN recomienda solo observar por 48 horas sin pruebas adicionales, solo se realizaran pruebas de laboratorio si esta observación por 48 horas no es posible.
Recomendaciones
Para niños de buena apariencia menores de 37 semanas con madres sin sospecha de corioamnionitis pero con
indicación de PAI y no recibieron la profilaxis adecuada se recomienda
realizar cultivos y cuadro hemático y observar por 48 horas. El COFN
recomienda no realizar cultivos a menos que se vaya a iniciar antibiótico
por algún hallazgo anormal en los laboratorios.
Recomendaciones
Los bebes de aspecto sano sin evidencia de infección bacteriana
deben recibir antibióticos por no mas de 48 horas.
Los prematuros pequeños pueden recibir antibióticos por 72 horas hasta
los reportes de hemocultivos
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL NIÑO CON SOSPECHA DE SEPSIS NEONATAL
Evaluación diagnostica completa
Antibioticoterapia
Signos clínicos de sepsis neonatal
Corioamnionitis materna Evaluación diagnostica limitada
Antibioticoterapia
Indicación materna de profilaxis para SGB Manejo rutinario
La madre recibió > 4 h de penicilina, ampicilina o
cefazolina
Observación > 48 horas
>37 sem y RPM <18 horas
<37 sem o RPM > 18 horas
Observación por 48 horas
Evaluación limitada Observación por 48 horas
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
Gracias.