sepsis neonatal

Sepsis neonatalWendy Vélez Zambrano

Residente de pediatría II año

Universidad de Cartagena

Definición

Aquella situación clínica derivada de la invasión y proliferación de bacterias,

hongos o virus en el torrente sanguíneo del recién nacido (RN) y que se manifiesta con

signos de respuesta inflamatoria sistémica dentro

del los primeros 28 días de vida

Definiciones

Sepsis: respuesta inflamatoria a microorganismos en tejidos normalmente

estériles.

Bacteriemia: Bacterias viables en sangre periférica. Puede ser un proceso transitorio

sin causar enfermedad o invasor que conduzca a enfermedad severa

Potencialmente infectado: es el paciente con factores predisponentes que no presenta evidencia clínica local o

sistémica de infección.

Definiciones

Síndrome de

Respuesta Inflamatoria

Sistémica (SIRS):

La respuesta es manifestada por dos o más de las siguientes condiciones:

• Taquipnea (FR> 60 rpm) además de quejido, retracción o desaturación.

• Inestabilidad en la temperatura (<36° o >37.9°).

• Llenado capilar mayor a 3 segundos.

•Alteración en los leucocitos (<4000/mm3 o >34000/mm3).

•PCR > 10 mg/dl.

• Interleucina 6 (IL-6) o interlucina 8(IL-8)>70pg/ml.

•Reacción en cadena de la polimerasa (RCP) positiva.

Definiciones

Sepsis probada:

• Un cultivo positivo y/o reacción en cadena de la polimerasa (RCP) positiva en presencia de signos clínicos de infección.

Sepsis probable:

• Signos y síntomas de infección con al menos dos resultados de laboratorio anormales, en presencia de cultivos negativos.

Sepsis posible:

• Signos y/o síntomas de infección, con proteína C reactiva (PCR) o IL 6 / IL 8 elevados en presencia de cultivos negativos.

Sepsis descartada:

• Ausencia de síntomas y/o signos de infección con resultados de laboratorio anormales.

Sepsis nosocomial:

• Infección que ocurre 48 horas posteriores al ingreso a la UCIN, sin antecedentes

Epidemiologia

La sepsis causada por E. coli se ha incrementado en los últimos años, afectando principalmente a los recién nacidos prematuros que pesan menos de 2.500 g al nacer, y se considera la causa más común de EOS en este

grupo de peso

Los recién nacidos prematuros negros tienen una mayor incidencia de sepsis neonatal en comparación con el resto de la población , lo que representa 5,14 casos por cada 1.000 nacimientos , con una tasa de letalidad del

24,4 %

El aumento de la supervivencia de los recién nacidos prematuros de peso bajo al nacer, sobre todo aquellos que son MBPN, con necesidad de hospitalización prolongada y el uso de procedimientos y dispositivos invasivos,

especialmente catéteres intravasculares a largo plazo, resulta en riesgo permanente de infección.

Un estudio reciente realizado por el ( NICHD) Red de Investigación Neonatal (NRN ) estimó la incidencia global de la EOS ser 0,98 casos por cada 1.000 nacidos vivos, con el aumento de las tasas en los bebés prematuros

Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious Diseases

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Epidemiologia

GBS sigue siendo la causa más común de sepsis neonatal en

recién nacidos a término

La sepsis causada por E. coli se ha incrementado en los últimos años , afectando

principalmente a los recién nacidos prematuros que pesan menos de 2.500 g al nacer , y se

considera la causa más común en este grupo de peso

El NRN NICHD informa que aproximadamente el 21 % de los lactantes de MBPN que pesan <1500

g, desarrollaron 1 o más episodios de bacteremia confirmada por cultivo, con tasas

inversamente relacionadas con la edad gestacional (GA) ( 58% a 22 sem y el 20% a las

28 semanas de EG)

La profilaxis antibiótica no ha tenido un impacto en las tasas de

sepsis neonatal

•Se ha convertido en la principal causa de la mortalidad relacionada con la sepsis entre los lactantes de MBPN ( 24,5 %)



Epidemiologia

Clasificación

Se

gú

n la

ed

ad

de

p

rese

nta

ció

n p

ue

de

se

r:Sepsis neonatal temprana:

Usualmente severa y con mayor morbimortalidad, ocurre en los primeros tres días de vida y se

adquiere por transmisión vertical.

Sepsis neonatal tardía:

Es de presentación más gradual, aparece después del TERCER día de la vida hasta el

mes y puede manifestarse frecuentemente como una infección localizada como

meningitis.

Vías de transmisión

RUTA VERTICAL

Transplacentaria:

•Observada infecciones virales congénitas, bacterianas

Adquirida canal del parto:

•Ascendente intraamniótica con aspiración por el feto de LA infectado, más si hay RPM > 18 h

RUTA HORIZONTAL

Posnatalmente:

• Catéteres, tubos orotraqueales, sonda naso y orogástrica o a través mala higiene

Etiología



Factores de riesgo

Deficiencias inmunes

Células fagociticas y PNM

Inmunoglobulinas y células

Linfocitos T

Complemento/opsonizacion

Células natural killer

Sistema reticuloendotelial

Factores de riesgo

Infección intraamniotica

Etapa 1 Cambios en la flora bacteriana vaginal y cervical

Etapa 2Ascienden patogenos a la cavidad intrauterina y se encuentran en la decidua

Etapa 3

La infección invade vasos fetales o ingresa a través de amnios

Etapa 4La bacteria accede al feto

Factores de riesgo


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FISIOPATOLOGÍA

Foco infeccioso

Productos

bacterianos

Mediadores primarios

FNT, IL1, IFN, otrosLiberación de

ACTH/endorfinas

Integración

leucocito/endotelio

Mediadores secundarios

PAF, eicosanoides, IL6,

IL8, etc

Choque

MUERTE

Activación sistema

de coagulación

Estimulación sistema de

calicreína

Vasodilatación y

daño endotelial

Activación sistema

del complemento

Estimulación del

polimorfonuclear

Aumento de

permeabilidad capilar y

daño endotelial

Manifestaciones clínicas

•Quejido, retracciones intercostales, taquipnea, cianosis, apnea

Respiratorias

•Mala perfusión, taquicardia, hipotensión, shock

Cardiovascular

•Fiebre o hipotermiaAlteraciones de la termorregulacion

•Pobre alimentación, intolerancia a la vía oral, distensión abdominal, regurgitación, vómitos, ileo

Gastrointestinal

Manifestaciones clínicas

Neurológico

Convulsiones, letargia, hipotonia, hipoactividad, irritabilidad, fontanela abombada

Piel

Petequias, purpura, palidez, cianosis, ictericia

Metabolico

Hipo/hiperglicemia, acidosis metabolica

General

Mal estado general

Diagnostico

Diagnostico

•La leucopenia y un nivel de neutrófilos absolutos bajos, así como una alta relación bandas/neutrófilos abs, se asocia con aumento de la probabilidad de infección, sin embargo es de baja sensibilidad

El recuento de leucocitos en neonatos no predice

con precisión infección



Diagnostico

Hemocultivos:

Gold standardpara el diagnóstico de sepsis neonatal.

Un hemocultivo negativo en las

primeras 24 horas de vida , tienen un VPN

del 100 % (IC del 95 % [IC ] : 99.905 % -100 %) , pero la especificidad

y el valor predictivo positivo fue 51,0 % y

8,8 % respectivamente.

Con 2 hemocultivos se lograría detectar

hasta el 90%.

En 48 horas, 86% de los

hemocultivos son positivos en

neonatos con bacteremia, 98%

son positivos en 72 horas.

Urocultivo

Para el diagnóstico de sepsis tardía. Debe ser obtenido de forma aséptica.

Aconsejable recurrir a la punción suprapúbica, en vez de la muestra recogida por “bolsita”.

Antes es de las 72 horas de vida los urocultivos tienen muy bajo índice de positividad

Punción lumbar

Alrededor del 1% de las sepsis temprana se

acompañan de meningitis, y en la sepsis

tardía 30-40%. Durante este periodo los síntomas

son inespecíficos.

Se recomienda realizarla después de 72 horas de

vida, en menores de esta edad solo si existe alta sospecha de meningitis

Proteína C reactiva

En los recién nacidos , las mediciones seriadas de la CRP en la primera de

24 a 48 hora de síntomas aumenta la sensibilidad

de la prueba , con la sugerencia de que los valores normales de la

PCR durante este período tienen un valor de

predicción negativo 99 % para la determinación

de la infección

Los niveles elevados de PCR pueden ser más difíciles de

interpretar , para el diagnóstico de sepsis,

porque factores tales como la RPM , fiebre materna , la

hipertensión inducida por el embarazo , el uso de

esteroides prenatales , y sufrimiento fetal también

pueden causar la elevación de la CRP

Los estudios sugieren que la PCR se utiliza

mejor como parte de un grupo de exámenes

diagnósticos complementarios para ayudar a determinar si

un niño tiene una infección, en vez de

como una sola prueba.



Procalcitonina

Liberación de tejido de la procalcitonina (PCT) aumenta con la infección, por lo que es un marcador potencial para la detección temprana de la sepsis.

Un valor de corte de 2,4 ng / ml se sugirió como el nivel más exacto para la diferenciación de la sepsis en neonatos independientemente de la edad gestacional, con una sensibilidad de 62% y una especificidad del 84%

Se eleva mas rápidamente que la PCR y es mas útil para la detección de sepsis neonatal

Se necesitan más estudios para aclarar el uso de PCT en la practica clínica.



Otros

Lectina de Unión a Manosa

Es una proteína de plasma, producida

principalmente por el hígado, con un papel

importante en la defensa inmune

innata

MBL activa la vía de la lectina del sistema del

complemento, aumenta la

opsonización y mejora de la fagocitosis.

Los polimorfismos genéticos en el gen

MBL se han asociado con un aumento riesgo de Sepsis

En un estudio reciente en el que se midieron los niveles de MBL en 93 recién nacidos, el

desarrollo de la Sepsis se asocia con niveles más bajos de MBL y con la presencia de

genotipo BB en el exón 1 del gen de MBL


Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013)

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Otros

Perfil de citoquinas

Varias citoquinas han sido estudiados para el diagnóstico

de la sepsis neonatal incluyendo IL-6, IL-8, IL-10, y

TNF-alfa

IL-6 e IL-8 aumenta muy rápidamente con la invasión bacteriana, pero normalizan rápidamente en los niveles

séricos (dentro de las primeras 24 horas), lo que limita su

capacidad de ser utilizado como marcadores clínicos

TNF-alfa no se ha demostrado que tienen una alta

sensibilidad, pero la relación de IL-10 y TNF-alfa se ha

utilizado para el diagnóstico de Sepsis en los neonatos con

MBPN



Otros

Neutrófilos CD64 y neutrófilos/ monocitos CD11b

Los marcadores específicos de neutrófilos CD64 y neutrófilos / monocitos CD11b, son antígenos de superficie

celular cuya producción se incrementa después de la activación de los leucocitos por bacterias y por lo tanto

potencialmente pueden ser utilizados para el diagnóstico de sepsis neonatal

Un estudio reciente realizado por Genel y sus colegas mostraron que CD64 tuvo una sensibilidad y especificidad para identificar con precisión la sepsis neonatal de 81% y 77% respectivamente, con un VPN del 75%.

•CD11b tenía una sensibilidad y una especificidad de 66% y 71%.



Genómica y proteomica

Alternativas interesantes para la detección de la sepsis

neonatal incluyen el uso de la genómica y la proteómicapara la identificación de

biomarcadores de respuesta del huésped.

Genómica apunta a genes que están regulados por la infección y la proteómica

analiza la estructura, la función, y las interacciones de

proteínas producidas por un gen particular

Los primeros estudios en recién nacidos han sugerido utilidad potencial en estas técnicas para la identificación de la

Sepsis y la enterocolitis necrotizante


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367–389

Exámenes complementarios

Electrolitos séricos

Glicemia

Calcemia

Gases arterialesBilirrubinas

Rx tórax, abdomen,

huesos

Pruebas renales y hepáticas.

Tratamiento

• Atención prenatal materna sigue siendo importante para la prevención de la Sepsis por EGB

• El reconocimiento precoz de la corioamnionitis, con la terapia antimicrobiana apropiada para la madre, disminuye la transmisión fetal

• Las recientes directrices de prevención del CDC GBS enfatizan la necesidad de la detección de la madre de EGB en 35 a 37 semanas de gestación e incluye agarcromogénico y pruebas de amplificación nucleicos

• Las directrices también aclaran la definición de la profilaxis intraparto adecuadas como el uso de la penicilina, ampicilina, o cefazolina por lo menos 4 horas antes del parto

Prevención y practicas de control

de infecciones



Tratamiento: estrategias de prevención



Tratamiento: uso racional de

antibióticos

La ampicilina y gentamicina

siguen siendo los antibióticos

preferidos para el tratamiento empírico de sospecha de

sepsis neonatal

En neonatos con MBPN

hospitalizados se debe considerar vancomicina por

riesgo de infección

nosocomial

El tratamiento definitivo debe

ser elegido sobre la base de la

susceptibilidad a los antibióticos

La terapia de combinación para gram-

negativo no se requiere para los

pacientes sin meningitis , y

para los pacientes con un organismo

productor de B lactamasa (

Serratia , Proteusindol positivo , Citrobacter , y Enterobacter ) ,

el uso de un carbapenem

debe ser considerado

La anfotericina y fluconazol

continúan siendo los fármacos

antifúngicos de elección para el tratamiento de la

candidiasis neonatal

La experiencia con el uso de

equinocandinasen los recién nacidos sigue aumentando, pero su uso no

ha sido aprobado en

esta población, y su escasa

penetración en el SNC es

también una preocupación



Principios del uso de antibióticos



Duración de antibióticos en sepsis

neonatal



Tratamiento

Tratamiento sepsis tardía

AMPICILINA

•Para seguir el cubrimiento a Lysteria, enterococo, y S. agalactie.más:

GENTAMICINA O AMIKACINA

•Sinergia al cubrimiento de Gram negativos, a una sola dosis al dia C/24hs. Más:

CEFEPIME 150 mg/Kg/dia C/8-12 hs. ó:

PIPERACILINA TAZOBACTAM

•En pacientes con sospecha de enterocolitis, sepsis de origen gastrointestinal, neumonias complicadas con derrame, por la gran estabilidad de los inhibidores de B-lactamasas en ph acidos y en infecciones tipo absceso o con gran efecto inoculo.

•No usar en de meningitis ya que no penetra adecuadamente al SNC.

Tratamiento sepsis tardía

Segunda línea

• MEROPENEM o IMIPENEM, (si el paciente no tiene compromiso del SNC)

VANCOMICINA empírica, en caso de deterioro clínico del paciente con sospecha de sepsis tardia o nosocomial se inicia y toma de cultivos

Otros tratamientos

“NINGUNA UTILIDAD FUERA

DE ESTAS INDICACIONES”

500 mg/Kg/día por 4-5 dosis.

400 A 750 mg/Kg/día una

sola dosis

Gamaglobulina endovenosa:

•En terapia sepsis neonatal temprana.

•Primeras 12 – 72 hs de vida.

• Infección por SBHGB.

•Choque refractario.

•Peso menor de 1500 gr,

Prevention and Management of Infants

With Suspected or Proven Neonatal Sepsis

Michael T. Brady and Richard A. Polin

Pediatrics 2013;132;166; originally published online June 10, 2013; DOI:

10.1542/peds.2013-1310

Recomendaciones

Las siguientes recomendaciones incluyen aquellas realizadas de la publicación MMWR 2010 y las del

COFN:

• Los recién nacidos con signos de sepsis deben recibir agentes antimicrobianos de amplio espectro.

• Recién nacidos prematuros de aspecto sano y aquellos recién nacidos de termino nacidos de madres con sospecha de corioamnionitis se les debe realizar cultivos al nacer, y un cuadro hemático con PCR entre las 6 -12 horas de vida. Estos niños deben ser tratados con antibióticos de amplio espectro.

Recomendaciones

•Las pautas de prevención de GBS 2010 y la declaración del COFN 2012 acordaron que los niños con aspecto sano pueden ser observados sin exámenes adicionales si la RPM es menor de 18 horas. El COFN cree que los bebes entre 35-36 semanas de gestación pueden ser tratados de forma similar si el examen físico es normal

Para niños mayores de 37 semanas de buen aspecto, con

madres sin sospecha de corioamnionitis

pero que requirieron antibióticos profilácticos

intraparto y no recibieron

ampicilina, cefazolina o penicilina por lo menos por 4 horas:

Recomendaciones

Si la RPM es mayor de 18 horas y la profilaxis antibiótica intraparto no fue adecuada se recomienda realizar un cultivo y un hemograma entre 6-12 horas de vida, observar intrahospitalariamente por 48 horas. El COFN recomienda solo observar por 48 horas sin pruebas adicionales, solo se realizaran pruebas de laboratorio si esta observación por 48 horas no es posible.

Recomendaciones

Para niños de buena apariencia menores de 37 semanas con madres sin sospecha de corioamnionitis pero con indicación

de PAI y no recibieron la profilaxis adecuada se recomienda realizar

cultivos y cuadro hemático y observar por 48 horas. El COFN recomienda no

realizar cultivos a menos que se vaya a iniciar antibiótico por algún hallazgo

anormal en los laboratorios.

Recomendaciones

Los bebes de aspecto sano sin

evidencia de infección

bacteriana deben recibir antibióticos por no mas de 48

horas.

Los prematuros pequeños pueden recibir antibióticos por 72 horas hasta

los reportes de hemocultivos

DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL NIÑO CON SOSPECHA DE SEPSIS NEONATAL

Evaluación diagnostica

completa AntibioticoterapiaSignos clínicos de sepsis neonatal

Corioamnionitis materna Evaluación diagnostica

limitada Antibioticoterapia

Indicación materna de profilaxis

para SGBManejo rutinario

La madre recibió > 4 h de

penicilina, ampicilina o cefazolinaObservación > 48 horas

>37 sem y RPM <18 horas

<37 sem o RPM > 18 horas

Observación por 48 horas

Evaluación limitada

Observación por 48 horas

Si

Si

Si

Si

Si

Si

No

No

No

No

No

sepsis neonatal

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