PEDIATRIA

JULIO DEL 2009

Atendiendo al modo de transmisión, momento ycircunstancias, podemos diferenciar tres tipos deinfección:

“sepsis de transmisión vertical”

“sepsis de transmisión nosocomial”

“sepsis comunitarias”

•Son causadas por gérmenes procedentes del canal genital materno

que contaminan al feto por vía ascendente o por contacto en el

parto con secreciones contaminadas.

Sepsis de transmisión vertical

• Derivan del contagio por gérmenes procedentes del

entorno hospitalario, mayoritariamente en las unidades

de cuidados intensivos neonatales (UCI-N), que colonizan

al neonato a través del contacto con el personal sanitario

o con material contaminado.

Sepsis de transmisión nosocomial

• Se deben al contagio del RN en su domicilio, son muy

infrecuentes.

Sepsis comunitarias

Frecuencia es variable: 1-4/1000 nacidos vivos.

UCIN: 8-10 % del total de ingresos.

La frecuencia aumenta al disminuir la edad gestacional.

Mortalidad global es del 25%

La etiología es fundamentalmentebacteriana, Streptococcus del grupo B (EGB) yEscherichia coli suponen la gran mayoría de losaislamientos

El microorganismo más frecuentemente aislado es el S. epidermidis entre los Gram positivos.

Enterobacterias, principalmente Klebsiella, entre los Gram negativos

Destacar el creciente incremento de sepsisnosocomiales por otros tipos de gram negativos como Serratia spp. y Enterobacter cloacae.

Los síntomas clínicos de la sepsis neonatalson variados e inespecíficos.

obligando a un diagnóstico diferencialpreciso con múltiples procesos patológicospropios del período neonatal:

Disminución de la actividad espontánea,

Mala regulación de la temperatura (hipotermia o fiebre)

Dificultades para la alimentación :◦ retención gástrica,

◦ regurgitaciones

◦ reflejo de succión débil

Taquicardia.

Se acentúan los síntomas previos, sobre todo la patología digestiva.

(vómitos, distensión abdominal, rechazo de tomas, hepatomegalia, diarrea)

Aparecen síntomas.

◦ cardiorrespiratorios (apneas, mayores requerimientos respiratorios, cianosis, respiración irregular, signos de distrés).

◦ neurológicos (irritabilidad, hipotonía/hipertonía, temblores/convulsiones,fontanela tensa).

Aspecto de gravedad

Disminución de los movimientos espontáneos

Palidez

Cianosis patrón moteado (aspecto séptico)

Puede aparecer coagulación intravasculardiseminada (CID)◦ (petequias, equimosis y hemorragias) y/o shock

séptico (oliguria, hipotensión, reflejo capilar lento, etc).

En los RN prematuros la clínica más frecuente es la presencia defases de apnea y/o taquicardia.

síndrome de aspiración meconial

hemorragia intracraneal

taquipnea transitoria del RN

infección vírica congénita

cardiopatía congénita cianosante

Si los signos de septicemia aparecen más allá de las primeras horas pensar en obstrucción intestinal, enterocolitis necrotizante (ECN) y errores congénitos del metabolismo.

El primer paso para iniciar un estudio diagnóstico es la sospecha del cuadro séptico

◦ Ante la presencia de clínica compatible

◦ factores de riesgo

◦ maternos en las sepsis vertical

◦ Procedimientos invasivos en la sepsis nosocomial

• Presencia de bacterias patógenas en el canal genital materno: cultivopositivo en exudado vaginal en las dos semanas previas al parto.

• Amniorrexis prematura (antes de la 37 semana de gestación) y/oprolongada (más de 18 horas antes del parto).

• Signos de corioamnionitis: fiebre materna mayor de 38o más dos de lossiguientes criterios:

leucocitosis materna

taquicardia materna

dolor abdominal bajo

taquicardia fetal

líquido amniótico maloliente.

• Bacteriuria materna por durante la gestación.

• Reanimación en paritorio de RN con sufrimiento fetal.

Los neonatos que desarrollan sepsis vertical tienen habitualmente uno o más factores de riesgo identificables.

• Presencia de flora patógena por sobreutilización de antibiótico.

• Insuficiente desinfección del personal sanitario y material diagnóstico y terapéutico.

• PREMATURO: inmadurez del sistema inmunológico.

• Uso de catéteres endovenosos (nutrición parenteral):

A mayor edad del RN, mayor colonización (colonización completa al séptimo día de vida) y mayor riesgo de infección.

• Uso tubos endotraqueales, respiradores, válvulas de derivación, sondajes.

Se basa en el aislamiento de un germen patógenoen un líquido corporal, habitualmente estéril.

Se deben realizar los siguientes estudios:

HEMOCULTIVO

PUNCION LUMBAR

UROCULTIVO

TEST HEMATOLOGICOS

REACTANTES DE FASE AGUDA

Clínica de sepsis

Hemograma alterado (número de leucocitosaumentados o disminuidos, trombocitopenia, etc)

PCR >10 mg/l

Hemocultivo positivo a germen patógeno

En caso de hemocultivo negativo con clínica y datos biológicossugestivos/compatibles, nos encontraremos ante una sepsis clínica, sinconfirmación bacteriológica.

Comprende dos aspectos fundamentales:

◦ Medidas generales con terapia intensiva de soporte

◦ Tratamiento antibiótico.

El tratamiento antibiótico empírico se iniciaráinmediatamente después de obtener lasmuestras para cultivos bacteriológicos

valorando la flora presuntamente responsabley su susceptibilidad a losantibióticos, determinada por laepidemiología del Centro.

Como terapia empírica ante una sepsis desarrollada enlacomunidadsedebeutilizarampicilina+cefotaxima.

infección de origen nosocomial, la antibioterapia debe ser efectiva frente a los gérmenes más frecuentemente responsables.

Se ha recomendado la asociación de vancomicinao teicoplaninay un aminoglicósidocasi siempre gentamicina

Una vez iniciada la antibioterapia, debemosreevaluar la situación en las siguientes 48-72Horas.

En caso de no persistir clínica que nos hizosospechar cuadro séptico, sin parámetrosbiológicos de infección y cultivosnegativos, principalmentehemocultivos, suspenderemos la antibioterapiaempírica

Con esta medida evitaremos el uso indiscriminado y prolongado de la antibioterapia.