sepsis definitivo oct2 2013
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PRESENTADO EN XV SIMPOSIO DE ACTUALIZACION MEDICINA INTERNA ARMENIA QUINDIOTRANSCRIPT
SEPSIS EN UCI, DE QUÉ SE INFECTAN LOS PACIENTES
CRÍTICOS? WILDER CASTAÑO O
INTENSIVISTA COORDINADOR UCI HUSDA
EL OBJETIVO PRIMARIO DE ESTA CHARLA ES : DEFINIR QUE ES SEPSIS MOSTRAR LAS CAUSAS MAS COMUNES DE
SEPSI QUE INGRESA A UCI DIFUNDIR EL USO RACIONAL DE LOS
ANTIBIOTICOS SUGERIR LA ADECUADA FORMA DE TOMAR LOS
CULTIVOS MOSTRAR LOS GERMENES MAS COMUNES EN
UCI
SEPSIS EN UCI, DE QUÉ SE INFECTAN LOS PACIENTES CRÍTICOS?
CONSENSO COLOMBIANO SEPSIS 2007
DEFINICION
DEFINICION
DEFINICION
SEPSIS
THE EXTENDED PREVALENCE OF INFECTION IN INTENSIVE CARE – EPIC II
(EPIC II) study, a 1-day, prospective, point prevalence study with follow-up
Conducted on May 8, 2007. Demographic, physiological, bacteriological, therapeutic,
and outcome data were collected for 14 414 patients 1265 participating ICUs from 75 countries on the study
day. Analyses focused on the data from the 13 796 adult (18
years) patients.
SEPSIS
La infección y la sepsis relacionada son la principal causa de muerte alcanzando 60% en UCI no cardiacas
aproximadamente el 40% del total de los gastos de la UCI
Sitios de infeccion :
el pulmon principal con 64% El abdomen 20% Hematico 15% Renal Y Genitourinario 14%
AISLAMIENTOS 70% pacientes infectados tenían aislados
microbianos positivos: 62% Gram-negativas 47% Gram positivo 19% de hongos.
AISLAMIENTOS Gram positivos :
Staphylococcus aureus (20%) gram-negativos:
Pseudomonas (20%) Escherichia coli (16%)
Incidencia 10 primeros m.o en uci HUSDA 2012
Marcadores de resistencia en E.coli
HUSDA 2012 De 18 aislamientos 5 BLEES 1 BLEES+ Ampc 1Posible productora
de carbapenemasa, no confirmada
11 sensibles
Resistencia de A.baumanii en UCI HUSDA 2012
Este germen solo presento sensibilidad a TIGECICLINA
Marcadores de resistencia en K.pneumoniae
UCI HUSDA 2012 De los 12 aislamientos
para este germen: 2 fueron sensibles a
múltiples antibioticos 2 fueron betalactamasas
tipo AMPc 1 KPC confirmada 5 fueron BLEES, 1 una de
ellas posible productora de carbapenemasa no confirmada.
2 BLEES+KPC confirmadas
Marcadores de resistencia en S.aureus
De los 12 aislamientos para S. aureus
9 fueron betalactamasa positiva
2 sensibles 1 MRSA, posible VISA no
confirmado De los 9 betalactamasa
positiva: 2 fueron MRSA mediados por gen MecA
Y 2 MRSA gen MecA + inducción de resistencia a clindamicina
TIEMPO ESTANCIA UCI : INCIDENCIA
INFECCION Del 32% con 1 dia UCI hasta 70% con 7 dias
estancia uci Staphylococcus aureus meticilino resistente Acinetobacter especies Pseudomonas especies, Candida species
AUMENTAN RIESGO DE INFECCCION
PRESENCIA DE la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer, VIH, inmunosupresión, ventilación mecánica la terapia de reemplazo renal un mayor SAPS II
The Simplified Acute Physiology Score (SAPS
II) es una puntuación de gravedad y una
herramienta de estimación de la mortalidad desarrollado a partir de una amplia muestra de pacientes médicos y quirúrgicos en América del Norte y Europa
Factores asociados con infeccion y alto riesgo de
mortalidad hospitalaria : cáncer Insuficiencia cardíaca, la inmunosupresión o cirrosis Infección con Pseudomonas, Enterococcus, o
Especies de Acinetobacter Ancianos una mayor gravedad de la enfermedad, el tratamiento con ventilación mecánica o terapia
de reemplazo renal
la tasa de infección se relaciona con la
proporción del producto interno producto destinado a la gastos en salud
los países con menor gastos de atención de salud tuvieron mayor las tasas de infección.
infección con Acinetobacter se asoció con
un mayor riesgo de muerte hospitalaria. ALTA
Dado el alto nivel de resistencia de Acinetobacter a muchos antibióticos, incluyendo carbapenemes
El estudio EPIC II demuestra que las infecciones son un problema común en los pacientes de ICU
El tratamiento antibiótico se define de acuerdo
a las siguientes variables: Sitio de la infección. Microorganismo más probable. Mecanismos de resistencia antimicrobiana del
germen. Epidemiología de la resistencia antimicrobiana en
la Institución. Estado clínico del paciente, evidencia I,
recomendación A. Antibióticos con la menor presión selectiva.
LO QUE ESTA INFECTANDO LOS PACIENTES
QUE INGRESAN A LA UCI NO SON LOS GERMENES SINO LA RESISTENCIA QUE ESTAMOS CREANDO EN ELLOS AL MANEJAR INADECUADA E INDISCRIMINADAMENTE LOS ANTIBIOTICOS
wilder castaño o
10 NORMAS DE POLITICA DE ANTIBIOTICOS EN UCI
1. Utilizar antibioticos solo cuando existe la
sospecha clınica o microbiologica de una infeccion
2. Obtener muestras de los tejidos infectados antes de iniciar un tratamiento con antibioticos
3. Elegir los antibioticos empıricos utilizando protocolos terapeuticos consensuados
10 NORMAS DE POLITICA DE ANTIBIOTICOS EN UCI
5. Obtener una respuesta rapida del
laboratorio de microbiologıa 6. Seleccionar un tratamiento dirigido cuando
se conozca la etiologıa de la infeccion 7. Monitorizar la eficacia del tratamiento 8. Vigilar la aparicion de efectos secundarios o
flora emergente multirresistente
10 NORMAS DE POLITICA DE ANTIBIOTICOS EN UCI
8 Limitar laduracion del tratamiento en
funcion de la respuesta clınica o microbiologica
9 Responsabilizar a un medico intensivista del control, la vigilancia y el tratamiento de las infecciones
10 Corresponsabilizar a todo el equipo medico de la necesidad del cumplimiento de las normas de polıtica de antibioticos
10 NORMAS DE POLITICA DE ANTIBIOTICOS EN UCI
Adquirir ANTIBIÓTICOS DE CALIDAD, con
estudios de bioequivalencia y que hayan demostrado eficacia, para las UCIs y Cuidado Crítico de la Institución.
se debe garantizar el suministro de moléculas originales.
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Restringir el uso de
las cefalosporinas de tercera generación (Ceftazidima, Ceftriaxona y Cefotaxime),
monobactámicos (Aztreonam) quinolonas (Ciprofloxacina, Levofloxacina )
por su gran capacidad de seleccionar producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEEs), y Betalactamasas tipo AmpC,
su uso estará restringido a las indicaciones por estratificación de la infección y factores de riesgo, evidencia I, recomendación A.
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
LA CEFTRIAXONA SOLO SE PODRÁ USAR para:
a. Infección documentada clínicamente del SNC. b. Infección del SNC en trauma penetrante. c. Neumonía de la comunidad que requiere
hospitalización y este indicada. d. Algunas pielonefritis de la comunidad sin
factores de riesgo para BLEE.
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
EL AZTREONAM ESTÁ INDICADO PARA:
Infecciones por enterobacterias no productoras de BLEEs
En pacientes alérgicos a los Beta-lactámicos. En pacientes con riesgo alto de disfunción renal
por aminoglicosidos, utilizándose a dosis más altas y por el tiempo más corto posible (2 g EV cada 8 horas).
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
LAS QUINOLONAS ESTÁN INDICADAS PARA:
Pacientes con ITU con reporte del antibiograma que demuestre sensibilidad.
Para de-escalar tratamiento EV a oral cuando haya reporte del antibiograma que demuestre sensibilidad.
En casos seleccionados de infecciones en orina o tejidos blandos por bacterias productoras de BLEE o AmpC si hay reporte del antibiograma que demuestre sensibilidad
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Restringir LOS CARBAPENEMS para uso exclusivo en las
Unidades de CUIDADOS INTENSIVOS y en los siguientes casos: a. Como tratamiento definitivo por 14 días en los casos en
que se documenta infección por Pseudomona multiresistente pero sensible a carbapenem.
b. Empíricamente en sepsis severa o shock séptico (cuando se sospecha por clínica infección por Pseudomona) mientras llegan los resultados de cultivos. Luego de la identificación del germen se podrá de-escalar si se demuestra la posibilidad de utilizar un antibiótico de menor espectro.
c. Como tratamiento definitivo en sepsis por ACINETOBACTER BAUMANNII sensible a carbapenem.
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Los ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS no deben durar
más de 24 horas. El antibiótico de elección como profilaxis por su
espectro y comportamiento PD/PK En la mayoría de los procedimientos quirúrgicos que no
comprometen el tracto gastrointestinal es la CEFAZOLINA,
en los procedimientos que comprometen colón o senos paranasales el antibiótico de elección es la AMPICILINA- SULBACTAM.
Evidencia I, recomendación A.
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
En caso de sospecha de infección por
estafilococo MRSA iniciar con VANCOMICINA. El uso de la OXACILINA estará supeditado a la documentación microbiológica de infección de ESTAFILOCOCO OXACILINO SENSIBLE.
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
La selección adecuada del primer antibiótico
en una infección es determinante primordial en la mortalidad de varias infecciones, principalmente pulmonar y bacteremia. Evidencia I, recomendación A.
LLAMA LA HORA DE ORO Hacer adecuada reanimacion en
urgencias
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
El inicio de antibiótico en sospecha de
infección debe estar precedido de la búsqueda del foco, recolectar muestra para estudio microbiológico. En los casos severos, con sepsis y que no se conoce la fuente de la infección, se toman las muestras para estudio microbiológico, se inicia antibiótico de amplio espectro. Evidencia I, recomendación A.
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Fomentar el lavado de manos en todas las
áreas y el seguimiento estricto de las respectivas medidas de aislamiento.
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Organizar y participar en los eventos de
Educación Médica Continuada sobre el uso adecuado de antibióticos.
POLITICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Detección de sepsis por cultivos sanguíneos
PORCENTAJES DE POSITIVIDAD (%) SEPSIS 15-20 SEPSIS SEVERA 25-35 SHOCK SEPTICO 50-70• HEMOCULTIVOS NEGATIVOS EN PACIENTES CON
SEPSIS• Infección localizada• bacteremias intermitentes• Bajo volumen de sangre para el cultivo
sanguíneo• Paciente con antibióticos multiples
3. Número de Hemocultivos
Se deben recoger de 2 a 3 sets de hemocultivos por episodio; nunca se debe recoger sólo un hemocultivo en pacientes adultos, pues tal práctica da lugar a un volumen inadecuado de sangre cultivada, además, los resultados de un único hemocultivo son más difíciles de interpretar.
TOMA DE MUESTRA DE HEMOCULTIVOS : CLSI M47-A Vol.27 No-17
4.Volumen de sangre a extraer Es la variable mas importante para mejorar la detección de la Bacteremia y la Fungemia Para pacientes adultos, la cantidad de patógenos recuperada aumenta proporcionalmente al volumen de sangre extraído. Por lo tanto, en adultos se recomienda la extracción de 20 a 30 ml por set. En el caso de los niños, dadas las dificultades en la recogida de esas muestras, se recomienda no extraer más del 1% del volumen total de sangre (calculado por el peso del niño)
TOMA DE MUESTRA DE HEMOCULTIVOS:
CLSI M47-A Vol.27 No-17
TOMA DE MUESTRA DEHEMOCULTIVOS: CLSI M47-A Vol.27 No-
17
5.Tipos de BotellaActualmente, la recomendación del CLSI es extraer un par de botellas aeróbico/anaeróbico
Otra recomendación del CLSI es que, para laboratorios que opten por recoger sólo botellas aeróbicas, se recojan dos botellas aeróbicas por muestra para garantizar el cultivo del volumen de sangre adecuado.
TOMA DE MUESTRA DE HEMOCULTIVOS : CLSI M47-A Vol.27 No-17
MICROORGANISMOS POR TERAPIA INADECUADA
C: Candida spp. A: Acinetobacter baumanii P: Pseudomonas aeruginosa E: Enterobacter spp and ESBL orgs R: resistant Gram-positive orgs (MRSA, VRE,
etc) S: Stenotrophomonas maltophila
INFECCIONES PRIMARIAS ASOCIADAS A SEPTICEMIA
TRACTO GENITOURINARIO: 25%
TRACTO RESPIRATORIO: 20%
ABSCESOS: 10%
HERIDAS QUIRURGICAS: 5%
GRACIAS
