separ tnm

7/23/2019 separ tnm

1/12

Arch Bronconeumol. 2011;47(9):454465

www.archbronconeumol .org

Normativa SEPAR

Normativa SEPAR sobre estadificacin del cncer de pulmn

Julio Snchez de Cos a,, Jess Hernndez Hernndez b, Marcelo F. Jimnez Lpezc,Susana Padrones Snchez d, Antoni Rosell Gratacsd y Ramn Rami Porta e

a Seccin de Neumologa, Hospital San Pedro de Alcntara, Cceres, Espanab Seccin de Neumologa, Hospital Nuestra Senora de Sonsoles, vila, Espanac Servicio de Ciruga Torcica, Hospital Universitario, Salamanca, Espanad Servicio de Neumologa, Hospital Universitario de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espanae Servicio de Ciruga Torcica, Hospital Universitario Mtua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, Espana

i n f o r m a c i n d e l a r t c u l o

Historia del artculo:Recibido el 16 de junio de 2011Aceptado el 27 de junio de 2011On-lineel 6 de agosto de 2011

Palabras clave:Cncer de pulmnClasificacin TNM-IASLCPautas de estadificacin

r e s u m e n

La ltimaclasificacin tumor,ganglio, metstasis (TNM), elaborada por la Asociacin Internacionalpara elEstudio delCncerde Pulmn (IASLC) y basada en el anlisis de pacientes procedentes de todo el mundo,introducecambios en losdescriptores, especialmente en lo referente al tamano del tumor, y proponeunanueva agrupacin de estadios. Tambin ha elaborado un nuevo mapa ganglionar que pretende facilitarla clasificacin del componente N. SEPAR recomienda utilizar esta nueva clasificacin. En cuanto alos procedimientos recomendados para la estadificacin, adems del uso generalizado de la tomografacomputarizada (TC), se senala el papel de la tomografa de emisin de positrones (PET) o los mtodosde fusin de imgenes (PET/TC), que permiten una mejor evaluacin del mediastino y de las metstasisextratorcicas. Se recomienda la incorporacin de la ecobroncoscopia (EBUS) y de la ultrasonografaesofgica(EUS),paralaobtencindemuestracitohistolgica,enelalgoritmodeestadificacinysedestacala importancia de una reestadificacin precisa despus del tratamiento de induccin para tomar nuevasdecisiones teraputicas. Se comenta la previsible incorporacin en el futuro prximo de la estadificacinmolecular y se recomienda la diseccin ganglionar sistemtica con vistas a una ms exacta clasificacinquirrgico-patolgica.

2011 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

SEPAR Guidelines for Lung Cancer Staging

Keywords:Lung cancerTNM-IASLC classificationStaging

a b s t r a c t

The latest tumour, lymph node and metastasis (TNM) classification by the International Association forthe Study of Lung Cancer (IASLC), based on the analysis of patients from all over the world, has incor-porated changes in the descriptors, especially those regarding tumor size, while proposing new groupstaging. A new lymph node map has also been developed with the intention of facilitating the classi-fication of the N component. SEPAR recommends using this new classification. As for the proceduresrecommended for staging, in addition to the generalized use of computed tomography (CT), it pointsto the role of positron emission tomography (PET) or image fusion methods (PET/CT), which provide abetter evaluation of the mediastinum and extrathoracic metastases. Endobronchial ultrasound (EBUS)and esophageal ultrasound (EUS) for obtaining cytohistological samples have been incorporated in the

staging algorithm, and it emphasizes the importance of precise re-staging after induction treatment inorder to makenew therapeutic decisions.Comment is madeon the foreseeable incorporation in the nearfuture of molecular staging, and systematic lymph node dissection is recommended with the intentionof making a more exact surgical-pathological classification.

2011 SEPAR. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Autor para correspondencia.Correo electrnico:[email protected](J. Snchez de Cos).

Introduccin

Han transcurrido ms de 10 anos desde la ltima publicacinde la Normativa SEPAR sobre Diagnstico y Estadificacin del Cn-cer de Pulmn (CP)1.Durante estos anos se han incorporado a laprctica clnica nuevosprocedimientos, entrelos que cabedestacar

0300-2896/$ see front matter 2011 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

doi:10.1016/j.arbres.2011.06.013

men o escarga o e p: www.arc ronconeumol.org el . opia para uso personal, se pro e la ransmisi n e es e ocumen o por cualquier me io o orma o.
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2011.06.013http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2011.06.013http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2011.06.013http://www.archbronconeumol.org/mailto:[email protected]://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2011.06.013http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2011.06.013mailto:[email protected]://www.archbronconeumol.org/http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2011.06.013

7/23/2019 separ tnm

2/12

J. Snchez de Cos et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(9):454465 455

la tomografa de emisin de positrones, aislada (PET) o integradacon la tomografa computarizada (PET/TC), y los nuevos mtodosendoscpicosparalaobtencindemuestrasganglionaresodeotrosrganos: ultrasonografa endobronquial (EBUS) y esofgica (EUS).Adems, recientemente, la Asociacin Internacional parael Estudiodel Cncer dePulmn (International Association forthe Study of LungCancer[IASLC]) ha elaborado una nueva edicin de la clasificacinsegn el grado de extensin anatmica (clasificacin TNM), basadaen el anlisis detallado de miles de pacientes con CP procedentesde muydiversas regiones delmundo2, clasificacin que est siendoadoptada rpidamente por la prctica totalidad de las sociedadesinteresadas en el estudio del CP.

Por todo ello, creemos justificado actualizar las recomenda-ciones de la SEPAR sobre este importante apartado, aunque, porrazones de espacio, nos limitaremos a los aspectos de estadifica-cin, sin incluir el diagnstico propiamente dicho. Por la mismarazn, tampoco se comentarn los aspectos especficos de la esta-dificacin del carcinomamicroctico de pulmn (CPM), si bien cabemencionar que en la ltima edicin de la clasificacin TNM se reco-mienda su aplicacin a dicha estirpe.

Estadificacin actual del cncer de pulmn

La clasificacin anatmica TNM-estadios permite una descrip-cin estandarizada de los tumores pulmonares, la comparacin deresultadosentredistintosestudiosclnicosyencuadraralospacien-tes en estadios dentro de los cuales el pronstico y la estrategiateraputica sean similares. El sistema de estadificacin interna-cional de 1997 (5.a edicin) no experiment cambios en 2002(6.a edicin) y ha permanecido vigente hasta 2009. Se ha empleadoampliamente en los carcinomas no microcticos (CPNM) y en menormedidaen losCPM,perosu metodologaha sido criticada. Dichosis-temaprocededelanlisisdelabasededatosdeunasolainstituciny regin geogrfica, constituida entre 1975 y 1988, cuando no seempleaban muchas de las tcnicas de imagen ni las terapias actua-les, y compuesta por 5.319 pacientes tratados quirrgicamente.Todos los tumores disponan de estadificacin clnica y patol-gica, pero ninguno de los descriptores T, N o M haba sido validadointerna ni externamente.

Clasificacin IASLC 2009: TNM 7.a edicin

Para actualizar y mejorar la 6.a edicin, la IASLC, de acuerdocon laInternational Union Against Cancer(UICC) y elAmerican JointCommittee on Cancer(AJCC) cre un Comit Internacional de Esta-dificacin que recogi retrospectivamente los datos de 100.869pacientes. Fueron diagnosticados entre 1990 y 2000, seguidos cl-nicamente al menos durante 5 anos y procedan de 45 fuentesdistintas (registros, ensayos clnicos, series quirrgicas y hospi-talarias) de 20 pases. Cumplieron suficientes criterios de calidad

para que 68.463 fueran analizados con CPNM y 13.032 con CPM;en total, 81.495 que recibieron los siguientes tratamientos: ciruga41%, quimioterapia 23%, radioterapia 11%, y el 25%, combinacionesde los anteriores. Los hallazgos del estudio que pudieran constituirrecomendaciones para cambiar algn componente T, N o M fue-ron validados internamente (por regin geogrfica y tipo de basede datos) y externamente con enfermos del registroSurveillance,Epidemiology and End Results(SEER) estadounidense.

Carcinomas no microcticos

Componente TSe evaluaron los pacientes que carecan de metstasis, y aunque

contaban con informacin sobrediversos aspectos del componente

T, solo se pudoanalizarcon detalle el tamano tumoral, la existencia

de ndulos acompanantes y la diseminacin pleural3.El valor pro-nstico del tamanotumoralseestudienlosenfermoscontumoresT1 y T2 N0 M0 patolgicos completamente resecados y que nohubieran recibido terapia neoadyuvante. Los clculos estadsticosdeterminaron tres puntos de corte en 2, 5 y 7cm, que, anadidosal valor de 3cm, frontera entre T1 y T2, dieron lugar a 5 grupos detumoresconsupervivenciasignificativamentepeoramedidaquesehaca mayor el dimetro tumoral. Los grupos y sus tasas de super-

vivencia a los 5 anos fueron: T1

2cm, 77%; T1 >2cm y

3cm,71%; T2 >3cm y 5cm, 58%; T2 >5cm y 7cm, 49%, y T2 >7cm,35%. Esta graduacin pronstica se mantuvo cuando se evaluaronpoblaciones de pacientes menos seleccionados: estadificacin cl-nica, reseccin incompleta y diferente afectacin ganglionar. Contales argumentos se decidi subdividir los tumores T1 en T1a(2cm) y T1b (>2cm y 3cm), y los T2, en T2a (>3cm y 5cm)y T2b (>5cm y 7cm). Se compar, as mismo, la supervivenciaa 5 anos de los pacientes con tumores T2 >7 cm frente a la de losde tumores T3. Se encontraron cifras similares en las diferentespoblaciones,excepto en loscasosN0 con reseccin completa,en loscualesse comprob quela supervivencia eraincluso superior en losT3 (41%) que en los T2>7 cm (35%),por lo que se decidi reclasificaraestosltimoscomoT3(tabla1). Cuando se analizaron los tumoresque, con estadificacin patolgica, presentaban ndulos adiciona-les pudo apreciarse: a) que la supervivencia a los 5 anos era en losT3 (31%) similar a la delos T4 clasificados comotal por laexistenciade ndulo/os adicional/es en el mismo lbulo del tumor primario(28%); b) que los T4 por otros factores tenan la misma superviven-cia que los clasificados como M1 por ndulo/os adicional/es en unlbulo homolateral diferente al del tumor primario (22%), y c) quelos T4 por diseminacin pleural tenan un pronstico claramentepeor (11% de supervivencia a los 5 anos). Se aconsej, por tanto,paralanuevaclasificacin,considerarT3alostumoresconndulo/sadicional/es en el mismo lbulo del tumor primario, considerar T4a los tumores con ndulo/os adicional/es en un lbulo homolateraldiferente al del tumor primario, e incluir en la categora M a lostumores con diseminacin pleural (tabla 1).

Componente NSe confirm la esperada disminucin de la supervivencia a

medida que aumentaba la afectacin ganglionar, encontrndosetambin diferencias significativas en la supervivencia a los 5 anosen tres grandes grupos de enfermos: a) con afectacin de una solazona N1 patolgica (48%); b) de mltiples zonas N1 patolgicas(35%) o una sola N2 patolgica (34%), y c) mltiples zonas N2 pato-lgicas (20%). Pero estos hallazgos no pudieron ser validados porreas geogrficas ni categoras T, por lo que no se recomendaroncambios relativos al componente N para la nueva clasificacin4.

Debe tenerse en cuenta que estos datos proceden de pacientesintervenidos cuyo estado adenoptico se evidenci por diseccinganglionar sistemtica,lo que, porel momento, en la estadificacinclnica, solo es posible realizando video-assisted mediastinosco-pic lymphadenectomy(VAMLA) otranscervical extended mediastinallymphadenectomy(TEMLA) (vase, ms adelante, Procedimientosde estadificacin mediante tcnicas quirrgicas).

Componente MLos pacientes estudiados presentaron las siguientes tasas de

supervivencia respectivamente a 1 y 5 anos: T4 cualquier N M0, 53y 16%;diseminacin pleural, 45 y 6%;ndulo/s pulmonar/es contra-lateral/es, 46 y 3%, y metstasis a distancia, 22 y 1%; en este ltimocaso,con unas cifras de supervivencia significativamente inferioresa las de los previamente citados5.Con tales referencias se decidisubdividir el componente M en M1a (presencia de diseminacinpleural o ndulo/s pulmonar/es contralateral/es) y M1b(metstasisa distancia) (tabla 1).


7/23/2019 separ tnm

3/12

456 J. Snchez de Cos et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(9):454465

Tabla 1

Sistema internacional de estadificacin TNM-estadios 2009 (7.a edicin)

1. DESCRIPTORES TNMT (Tumor Primario)TXTumor primario que no puede ser evaluado, o tumor probado por la existencia de clulas tumorales malignas en esputo

o lavados bronquiales pero no visualizado por mtodos de imagen o broncoscopiaT0Sin evidencia de tumor primarioTis

Carcinoma in situT1Tumor3 cm en su mayor dimetro, rodeado por pulmn o pleura visceral, sin evidencia broncoscpica de invasin ms

proximal del bronquio lobar (es decir: no hay invasin en el bronquio principal) a

T1a Tumor2 cm en su mayor dimetroT1b Tumor >2 cm pero3 cm en su mayor dimetroT2

Tumor >3cm pero 7cm en su mayor dimetro o tumor con cualquiera de las siguientes caractersticas (Los tumores T2con estas caractersticas se clasificarn como T2a si su dimetro es 5cm):afecta al bronquio principal, distante 2 cm oms de la carina principal; invade la pleura visceral; asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que seextiende hasta la regin hiliar pero no afecta al pulmn entero

T2a Tumor >3 cm pero5cm en su mayor dimetroT2b Tumor >5 cm pero7cm en su mayor dimetroT3Tumor >7 cmo de cualquier tamano que invada directamente cualquiera de las siguientes estructuras: pared torcica

(incluyendo los tumores del sulcus superior), diafragma, nervio frnico, pleura mediastnica, pericardio parietal; o untumor a menos de 2 cm de la carina principal pero sin invadirla; o asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva delpulmn enteroo existencia de ndulo(s) tumoral(es) separado(s) del tumor primario, en su mismo lbulo

T4Tumor de cualquier tamano que invade cualquiera de las siguientes estructuras: mediastino, corazn, grandes vasos,

trquea, nervio recurrente larngeo, esfago, cuerpo vertebral, carina; o existencia de ndulo(s) tumoral(es) separado(s)del tumor primario, en un lbulo diferente del pulmn homolateral

N (ganglios linfticos regionales)NXLos ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluadosN0No existen metstasis ganglionares linfticas regionalesN1Metstasis en ganglios linfticos peribronquiales homolaterales y/o hiliares homolaterales e intrapulmonares,

incluyendo la afectacin por extensin directaN2Metstasis en ganglios linfticos mediastnicos homolaterales y/o subcarinalesN3Metstasis ganglionares linfticas mediastnicas contralaterales, hiliares contralaterales, escalnicas homolaterales o

contralaterales, o supraclavicularesM (metstasis a distancia)

MXLas metstasis a distancia no pueden ser evaluadasM0No existen metstasis a distanciaM1Existen metstasis a distanciaM1aExistencia de ndulo(s) tumoral(es) separado(s) del tumor primario, en un lbulo del pulmn contralateral; tumor con

ndulos pleurales o derrame pleural (o pericrdico) malignob

M1bExisten metstasis a distancia

2. EstadiosCarcinoma oculto TX N0 M0Estadio 0 Tis N0 M0Estadio IA T1 a,b N0 M0Estadio IB T2a N0 M0Estadio IIA T1 a,b N1 M0

T2a N1 M0T2b N0 M0

Estadio IIB T2b N1 M0T3 N0 M0

Estadio IIIA T1,T2 N2 M0T3 N1,N2 M0T4 N0,N1 M0

Estadio IIIB T4 N2 M0Cualquier T N3 M0

Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1a,b

Nota: Se destacanen cursivalos cambios con respecto a la clasificacin TNM previa.a La poco frecuente diseminacin superficial de un tumor de cualquier tamano con su componente invasivo limitado a la pared bronquial, el cual puede extenderse

proximalmente hasta el bronquio principal, se clasifica tambin como T1.b La mayora de los derrames pleurales (y pericrdicos) asociados al cncer de pulmn son debidos al tumor. Sin embargo, hay algunos pacientes en quienes mltiples

estudios citopatolgicosdel lquido pleural (o pericrdico)son negativos para tumor,el lquido no es hemtico y no es un exudado. Cuandoestoselementos y el juicioclnicoindiquen que el derrame no est relacionado con el tumor, el derrame debe ser excluido como elemento de estadificacin y el paciente debe ser clasificado como T1, T2,T3 o T4.


7/23/2019 separ tnm

4/12


Agrupacin de estadiosConocidos los argumentosprevios parareordenar algunos apar-

tados de los componentes T y M, se llev a cabo un sofisticadoestudio estadstico con los 17.726 pacientes cuyostumores estabanmejor estadificados2. Se obtuvieron las diferentes curvas de super-vivencia de cada estadio, que, sin solaparseentre ellas,presentabanpeores cifras a medida que aumentaba la extensin tumoral. Seconfirma as la nueva agrupacin de estadios (tabla 1), cuyassupervivenciasalos5anos, para cada estadio, fueron, segn la esta-dificacin clnica y la patolgica, respectivamente, las siguientes:IA,50y73%;IB,43y58%;IIA,36y46%;IIB,25y36%;IIIA,19y24%;IIIB, 7 y 9%, y IV, 2 y 13%.

Carcinomas de clulas pequenas (CPM) y tumores carcinoides

El Comit Internacional de Estadificacin de la IASLC ha cons-tatado que la supervivencia de los pacientes con CPM empeorabaa medida que las categoras T y N eran ms altas6. Tambin secomprob que, excepto en el estadio IIA, que contaba solo con55 pacientes para anlisis, la supervivencia a 5 anos empeorabacuando progresaba el estadio: IA, 38%; IB, 21%; IIA, 38%; IIB, 18%;IIIA, 13%; IIIB, 9%, y IV, 1%. En base a ello se ha confirmado la pro-puesta de emplear el sistema TNM para estadificar los CPM.

A pesar de que la 6.a clasificacin TNM especificaba que noera aplicable a los tumores carcinoides, diversos estudios la hanempleado, encontrando diferencias pronsticas entre los estadios.Tambin la IASLC ha comprobado que los clasificados en el esta-dio I vivan significativamente ms que los del estadio II, y estos,significativamente ms que los de los estadios III/IV, por lo que serecomienda la nueva clasificacin TNM de 2009 para describir laextensin de estos tumores7.

Limitaciones de la clasificacin TNM de 2009

Las principales limitaciones derivan del carcter retrospectivode unas bases de datos que no fueron disenadas para estudiardicha clasificacin TNM y que carecen de detalles anatmicos

precisos sobre la extensin tumoral, el nmero y estaciones gan-glionares afectadas o las diferencias entre las diversas formas deenfermedad M1.Por este motivo, la propiaIASLCha puestoen mar-cha un proyecto prospectivo encaminado a actualizar de nuevola clasificacin TNM en 2016, validando todos los descriptores T,N y M, especialmente los que no lo han sido hasta ahora. Para ellose est constituyendo una gran base internacional que, corrigiendolas omisiones geogrficas y desproporciones en las modalidadesteraputicas,incluyapacientescontumoresnomicrocticos,micro-cticos y otros subtipos neuroendocrinos.

Nuevo mapa ganglionar

LaIASLCha propuestoun nuevomapaganglionar8, consensuado

internacionalmente y de forma multidisciplinar, que reconcilia lasdiferencias entre el mapa de Naruke y el de la Japan Lung CancerSociety, y el mapa de Mountain y Dresler. El mapa de la IASLC man-tiene las estaciones ganglionares de los otros mapas, pero tambinagrupa las anatmicamente prximas en zonas ganglionares parafacilitar la clasificacin ganglionar, especialmente en los pacientesque no sern intervenidos. En este mapa, todas las estaciones gan-glionares estn definidas por lmites anatmicos precisos, fcilesde reconocer por tcnicas de imagen y por inspeccin durante lasexploraciones invasivas o la toracotoma. Las innovaciones de estemapa ganglionar son:

La creacin de una zona ganglionar supraclavicular que incluyelos ganglios supraclaviculares, los cervicales bajos (caudales

al borde inferior del cartlago cricoides) y los de la fosa

supraesternal. Si estos ganglios estn invadidos por tumor, seclasifican como N3, independientemente del lado del tumor.

La ampliacin de la estacin ganglionar subcarnica. Ahoraincluye todos los ganglios desde la bifurcacin traqueal hasta elborde superior del bronquio lobar inferior izquierdo y el bordeinferior del bronquio intermediario.Si estnafectadospor tumor,estos ganglios se clasifican como N2. En esta nueva estacin sub-carnica se incluyen ganglios que antes, al menos segn el mapa

japons, eran hiliares (adyacentes a las caras inferiores de losbronquios principales), que podan clasificarse como N1 o N3,dependiendodel lado deltumor.La ampliacin dela estacinsub-carnica supondr un incremento de tumores N2 en detrimentode los N1 y N3.

La incorporacin de lmites precisos para la estacin nmero 10,la hiliar, que facilitar la recogida prospectiva de datos de cara adilucidar el papel pronstico de esta estacin, cuya ubicacin enlos otros mapas siempre ha sido controvertida.

La traslacin de la lnea media del mediastino superior desdela lnea media anatmica traqueal al margen paratraquealizquierdo. Esto afecta exclusivamente a las estaciones para-traqueales superiores e inferiores derechas e izquierdas. Estamodificacin implica que los ganglios afectados que estn a laizquierda de la lnea media anatmica, pero a la derecha de lanueva lnea paratraqueal izquierda, sern N2 para tumores delpulmn derecho, pero N3 para los del pulmn izquierdo.

Procedimientos de estadificacin no invasivos

Sntomas y signos clnicos. Radiografa de trax

Aunque no se describirn con detalle, s es til recordar su uti-lidad con vistas a la estadificacin. La anamnesis y la exploracinfsica detalladas pueden aportar datos de gran valor sobre el gradode extensin de la enfermedad, que permitiran una simplificacinsustancial de las pruebas a realizar posteriormente: as, la disfona,el sndrome compresivo de la vena cava superior, el sndrome deHorner o el dolor torcico a menudo reflejan la invasin de estruc-

turas anatmicas adyacentes al pulmn que suelen contraindicarun tratamiento quirrgico. Igualmente, los sntomas neurolgicoso el dolor seo intenso y persistente deben hacer sospechar laexistencia de metstasis a distancia, que tendran implicacionespronsticas y teraputicas relevantes. La radiografa de trax eshabitualmente la primera prueba que permite sospechar con altaprobabilidad la existencia de un CP. Adems de su valor diagns-tico, la deteccin de derrame pleural, de destruccin de vrtebraso costillas, de invasin mediastnica, etc., puede ser decisiva paraestablecer el grado de extensin y simplificar notablemente el pro-ceso de estadificacin.

Tomografa computarizada (TC) de trax

Despus de la radiografa de trax, la TC suele ser la siguienteprueba de imagen que proporciona informacin relevante en elproceso de estadificacin. Su rendimiento y limitaciones en el diag-nstico del CP han sido ampliamente estudiados y conocidos9,10

(tabla 2). En relacin con el tumor primario (T), la TC sigue siendo elmejor mtodo para el estudio anatmico global del trax. Permiteobtener una informacin detalladasobre el tamano, la localizacin,las relaciones anatmicas con estructuras vecinas y puede detectarndulos de muy pequeno tamano, habitualmente no detectablesmediante radiografa de trax. Con respecto a la invasin de lapared torcica, se han referido cifras de sensibilidad (S) del 83%y de especificidad (E) del 80%, pero el nico signo verdaderamentefiable de invasin es la destruccin sea9.En cuanto a la invasindel mediastino por el tumor, algunos criterios permitiran predecir

la resecabilidad, como una distancia de contacto entre la masa y el


7/23/2019 separ tnm

5/12


Tabla 2

Rendimiento diagnstico de diversas pruebas en la estadificacin del CP

S % E % VPN % VPP % Exactitud % Prevalencia %

2a. Evaluacin inicial del mediastino. Pruebas de imagenTC10,18 47-54 84-88 47-96 30-95 63-83 28PET10,18 50-89 77-90 50-100 43-100 69-89 29PET/TC11,13,21 47-89 60-100 85-99 37,5-100 62-93 52

2b. Evaluacin inicial del mediastino. Pruebas invasivasTBNA a ciegas21 78 99 75

EBUS FNA lineal13,24,25,27 79-95 99-100 86-99 100 97-98 53,2EUS29 78-87 96-98 73-83 97-99 61Mediastinoscopia35 86 100 90 100 94 36Mediastinoscopia cervical extendida para el CP izquierdo.3639 62-83 100 89-97 100 91-98 VAMLA41,42 100 100 100 100 100 TEMLA41 96 100 97 100 98

2c. Evaluacin de metstasis extratorcicasTC12 18 98 89 71 88 PET12 50-79 75-100 89 75 89 PET/TC12 92 98 98 89 97 EUS31 85-93 100 97-99

2d. Reestadificacina del mediastino. Rendimiento de diversas pruebasTC46 59 62 53 66 60 PET46 71 69 64 75 70 PET/TC46 77 92 75 93 83 EBUS/FNA51 75-77 100 18-22 100 76-79

Mediastinoscopia (sin mediastinoscopia previa)44 81 100 91Remediastinoscopia (con mediastinoscopia previa)4548 29-71 100 52-79 100 60-88Toracoscopia asistida por vdeo50 75 100 76 100 TEMLA49 95 100 97 100 98

TC: tomografa computarizada; PET: tomografa de emisin de positrones; TBNA: puncin-aspiracin transbronquial con aguja. EBUS FNA: ultrasonografa endobronquialy aspiracin con aguja fina; EUS: ultrasonografa esofgica; VAMLA: linfadenectoma mediastnica asistida por vdeo; TEMLA: linfadenectoma mediastnica transcervicalextendida.

a Tras terapia de induccin.

mediastino3 cm, la visualizacin de un plano graso entre ambasestructuras o un ngulo de contacto entre la masa y la aorta menorde 90. Por el contrario, los signos radiolgicos sugerentes de inva-sin de estructuras mediastnicas que implicaran irresecabilidadson poco fiables, y no es aceptable rechazar la ciruga sobre la basede tales hallazgos9.

Afectacin ganglionar mediastnica (N)En general, se acepta el tamano de 1cm en el dimetro ms

corto como el lmite superior de la normalidad, aunque este crite-rio no es til para discernir entre ganglios malignos y benignos9,10.Alrededor del 40% de los ganglios mediastnicos sugestivos demalignidadsegnlaTCsonbenignos,yel20%delosaparentementebenignos finalmente no lo son. Incluso entre pacientes con estadioclnico 1A, el 5-15% mostrarn afectacin ganglionar en el examenquirrgico-patolgico10. Estas limitaciones en el rendimiento diag-nstico(tabla2) obligan a confirmar loshallazgos de la TC medianteotras pruebas ms fiables.

Metstasis a distancia (M)

Hgado y suprarrenales.Las metstasis hepticas aisladas no sonfrecuentes en el CPNM, pero s en el CPM. Lassuprarrenales son fre-cuentelugardemetstasis,aunquesudiferenciacinconadenomasbenignos a menudo exige la obtencin de muestra citohistolgica.Por ello, se suelen realizar en una misma exploracin la TC de traxyabdomensuperior.Encuantoalabsquedadeposiblesmetstasisextratorcicas, las recomendaciones se comentan ms adelante.

Tomografa de emisin de positrones. (PET y PET/TC)

La PET, modalidad diagnstica basada en la mayor actividadmetablica de las clulas neoplsicas, aporta informacin deinters sobre la biologa tumoral, pero su capacidad de resolucinespacial es menor que la de la TC. En cuanto al umbral de norma-

lidad para el denominado valor de captacin estndar (SUV), cada

centro deber establecer su propio punto de corte. El desarrollode la PET/TC, que integra en una nica exploracin las imgenesde ambos procedimientos, mejora la eficacia diagnstica11,12.Para la evaluacin del mediastino, dicha eficacia es superior ala de la TC (tabla 2), aunque vara segn la estirpe: as, para eladenocarcinoma, el VPP de la PET/TC es del 50%, y el VPN, del

77,8%, mientras que para el carcinoma escamoso dichas cifras sondel 23,1 y del 96,3%, respectivamente13.

Sin embargo, la captacinelevada de glucosa en procesos benig-nos, como granulomas, infecciones, etc. ocasiona una tasa deresultados falsos positivos (FP) del 20-25%, por lo que se aconsejala confirmacin de tales hallazgos mediante la obtencin de mues-tra citohistolgica antes de rechazar la opcin quirrgica en unpaciente potencialmente candidato. Por el contrario, ante un resul-tado negativo de la PET en la evaluacin mediastnica, se consideraaceptable proceder a la intervencin sin pruebas invasivas previas,con las excepciones siguientes: a) tumores de localizacin central,habitualmente en contacto con el mediastino; b) tumores de bajaactividadmetablica; c) aparente afectacin N1,o d) cuandose handetectado en la TC ganglios con cuyo menor dimetro es >15 mm;

en esta ltima situacin, un metaanlisis revel una probabilidadpost-test de afectacin tumoral del 21%14,15 .Los resultados de la PET, o de la PET/TC, dada su elevada S

para detectar metstasis a distancia, pueden ser relevantes paramodificar el plan teraputico, especialmente para evitar toraco-tomas innecesarias16. Por otro lado, en pacientes candidatos aradioterapia, la PET/TC permite una mejor delimitacin de la zonaa irradiar17. Por ello se recomienda su uso en pacientes con estadioclnico 1A-IIIA, provisionalmente subsidiarios de tratamientoradical, si bien su utilidad en el estadio IA es menos evidente10.

Bsqueda de metstasis extratorcicas

Una evaluacin clnica cuidadosa contina siendo el mejor

mtodo para la prediccin de metstasis. Sntomas inespecficos,


7/23/2019 separ tnm

6/12


como prdida de peso, astenia, dolores osteomusculares u otrosms especficos, como cambios sutiles del humor o leve prdidade fuerza en un miembro, as como alteraciones bioqumicas ohematolgicas no explicadas por otro motivo (hipercalcemia,hipoalbuminemia, elevacin de LDH, anemia, etc.), se asociancon la presencia de metstasis. Las pruebas de imagen paradiagnsitco estarn dirigidas por la localizacin de los sntomas osignos presentes. As, el dolor seo justifica la realizacin de unagammagrafa, que tiene una S del 87% y una E del 67% para detec-tar metstasis seas10. Dada la frecuente existencia de lesionesdegenerativas o postraumticas, no es raro encontrar imgenesdudosas, en cuyo caso la PET puede ser de utilidad, ya que tieneuna elevada exactitud, con S, E, VPP y VPN superiores al 90%9.La PET, o la PET/TC, son ms resolutivas que la TC para discernirlesiones hepticas o suprarrenales, especialmente cuando songrandes, en cuyo caso la exactitud se aproxima al 100%. En lesionescon dimetro

7/23/2019 separ tnm

7/12


con CP y PET con un mediastino morfometablicamente normal, laEBUS-PAAF tuvo una S del 89%, una E del 100% y un VPN del 98,9%en la deteccin de metstasis ganglionares27.

No se han publicado datos respecto a anlisis de coste-efectividad, aunque su realizacin puede ahorrar entre un 30 y un56% de mediastinoscopias28.

Ultrasonografa endoscpica digestiva (EUS)

En un metaanlisis que agrupa 18 estudios se concluye que laS global de la tcnica es del 83% y la E global, del 97%. Cuando laexploracin se realiza en pacientes con TC patolgico, la S aumentaal90%,conunaEdel97%29. Esposiblepuncionargangliosenpacien-tesconmediastinonormalporTC(dimetro

7/23/2019 separ tnm

8/12


se hizo mediante EBUS. Por tanto, no haba adherencias medias-tnicas, que son las que ms dificultan la REMED. Por ltimo, lavideotoracoscopia se ha utilizado poco en la reestadificacin, perolos resultados de este nico estudio multicntrico50 indican quepueden ser equiparables a los de la REMED.

Reestadificacin

Aunque la combinacin de quimioterapiay radioterapiatorcica(RTT) es el tratamiento indicado en la mayora de pacientes conafectacin tumoral mediastnica, N2, algunos con circunstanciasfavorables y previsiblemente subsidiarios de lobectoma puedenbeneficiarse de la reseccin quirrgica, siempre que el tratamientode induccin consiga una remisin completa histolgica de lasadenopatas mediastnicas. La persistencia de tumor en dichasadenopatas es generalmente considerada contraindicacin de laciruga. De ah la importancia crucial de una evaluacin precisa dela respuesta ganglionar al tratamiento de induccin. La TC puededetectar cambios en el tamano tumoral que tienen lugar despusdel tratamiento de induccin, pero incluso en caso de gran reduc-cin de volumen tumoral post-quimioterapia a menudo persistenclones de clulas malignas viables, y, porotro lado, tambin se sabe

que masas residuales de considerable volumen pueden estar cons-tituidas solo por tejido fibrtico. A este respecto, la PET y la PET/TChan demostrado recientemente mayor exactitud en la evaluacinde la respuesta al tratamiento, aunque el rendimiento diagnsticoes sustancialmente menor que en la estadificacin inicial (tabla 2).Por tanto, es esencial obtener una muestra citohistolgica de losganglios mediastnicos despus del tratamiento de induccin. LaEBUS tiene una S del 76% y una E del 100% para analizar la res-puesta a la quimioterapia de induccin. Sin embargo su VPN esdel 20%, lo que obliga a comprobacin quirrgica51.Stigt et al, enun grupo de 26 pacientes a los que se les realiza quimioterapia deinduccin y comprobacin por EUS, obtuvo un VPN es del 91,6%52.Hasta la fecha, no existen estudios de reestadificacin endoscpicacombinada.

Despusdeevaluarlainformacinrecientesobreelrendimientode diversas pruebas, en la figura 1 se recomiendan pautasde actua-cin adaptadas a los medios disponibles. La B, aunque no ptima,puede ser an la nica opcin disponible en algunos centros.

Estadificacin patolgica

Una correcta clasificacin patolgica tumoral y ganglionar esmuy importante para proporcionar un pronstico, indicar el tra-tamiento adyuvante y llevar a cabo comparaciones en estudiosclnicos.

Estadificacin patolgica quirrgica

Evaluacin de la afectacin tumoral TDurante la ciruga se deben tomar muestras histolgicas de lasestructuras anatmicas que macroscpicamente sean sospechosasde invasin tumoral y que modifiquen la clasificacin T del tumor.El estudio se efectuar intraoperatoriamente, y en caso de ser posi-tivo, puede variar la extensin de la reseccin necesaria. Aunqueestassituaciones deben evaluarse preoperatoriamente,en determi-nadas afectaciones T4 puede conseguirse una reseccin completadel tumor, de la carina traqueal, del nervio larngeo o del cuerpovertebral.

En estos casos debe excluirse la afectacin N2 tambin deforma intraoperatoria53.En pacientes con un ndulo satlite en elmismo lbulo de un CP diagnosticado no se requiere investigacinintraoperatoria54. Finalmente, si durante la ciruga se encuentra

otro tumor en un lbulo diferente, se debe realizar el tratamiento

Pauta A

Pauta B

TC sugestivo de cncer de pulmnen estadio IA IIIA.

Sospecha clinico-radiolgicafundamentada de cncer de pulmn

M0M1

M0M1

TBNA y/o tcnicas quirrgicas2

Mediastino anormal[ >1,5 cm y/o PET +]

Estudio diagnsticoconvencional.Confirmacincitohistolgica, si es

lesin nica.

Estudio diagnsticoconvencional.Confirmacincitohistolgica, si eslesin nica.

Tratamientopaliativo vsmultimodal

Tratamientopaliativo vsmultimodal

Tratamientomultimodal

Tratamientomultimodal

Tratamiento quirrgicou otro si haycontraindicacin.

Tratamiento quirrgicou otro si haycontraindicacin.

Tcnicasquirrgicas

2

Positivo Negativo

Positivo Ne gativo

No valorable

Tm central?Tm bajo SUVm?N1?

Tm central?N1?

N0N1N2N3No

N0N1N2N3No

SI

SI

Ecoendoscopia -PAAF (EUS y/o EBUS)

Mediastino normal[ 1,5 cm y PET -]

Mediastino anormal[ 1 cm]

Mediastino normal[

7/23/2019 separ tnm

9/12


por CP, no demostr diferencias de morbimortalidad entre la linfa-denectomayelmuestreoganglionar.Aunquelosresultadosdeesteestudio sobre la supervivencia estn por comunicar, un metaanli-sis llevado a cabo por Wright et al56 sobre 3 ensayos clnicos, conpocospacientes e importantes limitaciones metodolgicas, sugiereque la linfadenectoma mejora la supervivencia, comparada con elmuestreo ganglionar.

Aunque la afectacin multiestacin, tanto N1 como N2, parecetener peor pronstico que una sola4,no hay evidencias para modi-ficar las recomendaciones de evaluacin.

La gua de evaluacin intraoperatoria de la ESTS57 propone lassiguientesdefiniciones sobrelos mtodos de evaluacinganglionardurante la ciruga:

1. Biopsia ganglionar selectiva. Consiste en biopsiar uno o variosganglios de aspecto sospechoso. Estara justificado solo parademostrarla afectacin N1o N2cuando lareseccin noes posible(toracotoma exploradora).

2.Muestreo.Es la exploracin mediante extirpacin de ganglios deun nmero preestablecido de estaciones ganglionares pulmona-res y mediastnicas con un fin concreto. Muestreo sistemtico:reseccin de estaciones predeterminadas por el cirujano.

3.Diseccin ganglionarsistemtica. Reseccin sistemtica de todoeltejido mediastnico, incluyendo las adenopatas entre los lmi-tes anatmicos. En los tumores del lado izquierdo, para poderacceder a lasestaciones paratraqueales altas y bajas se debe libe-rar el ligamento arterioso para poder movilizar el arco artico.Se requiere un mnimo de 3 estaciones ganglionares (inclu-yendo siempre la subcarnica). Los ganglios deben identificarsey ser analizados histolgicamente de forma separada. Adems,se deben disecar las adenopatas hiliares e intrapulmonares.

4.Diseccin ganglionar sistemtica lbulo-especfica. Reseccinsistemtica de todoel tejido mediastnico, incluyendo las adeno-patas, dependiendo del lbulo donde se localice el tumor. Estetipo de diseccin selectiva es aplicable a carcinomas escamo-sos T1. Las reas a explorar segn el lbulo afectado, siguiendo

las descripciones de Naruke58

yde Ichinose59

ylas normas delGrupo Cooperativo de CarcinomaBroncognico de SEPAR55, son:diseccin y examen histolgico de los ganglios hiliares e intra-pulmonares (lobares, interlobares y segmentarios) y al menostres de las siguientes estaciones ganglionares mediastnicas,segn la localizacin lobar del tumor primario: a) lbulo supe-rior derecho y lbulo medio: reas 2R, 4R y 7; b) lbulo inferiorderecho: reas 4R, 7, 8 y 9; c) lbulo superior izquierdo: reas 5,6 y 7; d) lbulo inferior izquierdo: reas 7, 8 y 9. En total deberaincluir 6 ganglios.

5.Diseccin ganglionar extendida.Se define como la de los gangliospulmonares y mediastnicos contralaterales, como comple-mento a la diseccin ganglionar sistemtica ipsilateral al tumor.Incluye la diseccin cervical y generalmente se realiza medianteesternotoma media.

Clasificacin de la ciruga

En pacientes con tumores en estadio I o II y que pueden toleraruna reseccin pulmonar, el procedimiento mnimo recomendadoes la lobectoma60.En pacientes con estadio I y que pueden toleraruna intervencin quirrgica pero no una lobectoma, la reseccinsublobar (segmentectoma reglada o atpica) es preferible al tra-tamiento no quirrgico60. En el estadio I el abordaje medianteciruga mnimamente invasiva es tan recomendable como latoracotoma estndar61. En pacientes con tumores centrales olocalmente avanzados, as como en aquellos con N1, la reseccincompleta mediante tcnicas broncoplsticas ofrece mejores resul-

tados que la neumonectoma62

.

Definicin de reseccin tumoral completa.La IASLC define comoreseccin tumoral completa63 la que cumple los siguientes crite-rios:

a) Mrgenes de reseccin libres demostrados microscpicamente.Estos mrgenes deben incluir los munones de arterias, venas ybronquios, los tejidos blandos peribronquiales y cualquier mar-gen perifrico cercano al tumor o al resto del tejido resecado.

b) Diseccinganglionar sistemtica en su forma msamplia,o biendiseccin ganglionar sistemtica lbulo-especfica (tal como sedescribe ms arriba). Las muestras deben incluir, al menos, seisganglios, tres de las estaciones intrapulmonares y/o hiliares ytres de las mediastnicas, una de las cuales debe ser la subcar-nica.

c) Nodebe haber extensinextracapsular deltumor en losgangliosresecados de manera aislada o en los localizados en el margendel principal tumor pulmonar.

d) El ganglio mediastnico extirpado ms alto debe ser negativo.

Estudio anatomopatolgico

Procesado y estudio macroscpico. La pieza se fijar ptimamente

insuflando la va area con formol, que es el fijador de rutina. Lasmedidas de la pieza y el tumor se toman una vez fijada la pieza.La valoracin del tumor debe incluir: a) localizacin paren-

quimatosa o endobronquial (si el bronquio es principal, lobar osegmentario) y su relacin con la pleura; b) dimetro mayor; c)descripcin (forma, color, delimitacin, cavitacin); d) extensinanatmica: afectacin bronquial, invasin vascular, invasin pleu-ral visceral o la menor distancia a la pleura visceral (la IASLCrecomienda el uso de tinciones para la capa elstica de la pleuravisceral, cuya afectacin define la invasin de la pleura visceral, enlos casos en que las tinciones normales con hematoxilina y eosinason dudosas)64,65,extensin a cisuras interlobares y tejidos adhe-ridos; e) relacin con mrgenes, especificando la distancia menor(bronquial, vascular, superficie del parnquima resecado, tejidos

adheridos), y f) presencia de otros ndulos tumorales. Los carcino-mas primarios sincrnicos se estadifican independientemente.Valoracin del parnquima circundante. Normal o anormal, espe-

cificando la patologa.Ganglios linfticos de la pieza operatoria. Localizacin, nmero y

tamano.Ganglios linfticos remitidos separados de la pieza. Con especifi-

cacin de cada estacin ganglionar, nmero y tamano.

Estadificacin molecular del cncer de pulmn

La presencia de metstasis ganglionares es uno de los factorespronsticos ms importantes en el CPNM. Entre el 30-40% de lospacientes sin afectacin ganglionar aparente en el momento de la

ciruga presentan recidiva tumoral y fallecen por este motivo. Estasubestadificacin probablemente resulte de la existencia de clulastumoralesocultas imposiblede detectarpor los mtodos de imageno histopatolgicos habituales.

Se acepta el trmino micrometstasis como un foco de clu-las tumorales entre 0,2 y 2 mm de dimetro, siendo habitualmentesolo detectable mediante inmunohistoqumica. En el CP se buscanprotenas asociadas a clulas epiteliales, como las citoqueratinas.Los distintos estudios concuerdan que la presencia de microme-tstasis se asocia de forma fehaciente a un menor periodo libre deenfermedad y a una peor supervivencia global.

La estadificacin molecular se refiere a la determinacin de bio-marcadores tumorales en el tejido linftico, como indicador depresencia de clulas neoplsicas. La deteccin y cuantificacin de

ARN mensajero que codifica protenas propias de tumor o clula


7/23/2019 separ tnm

10/12


epitelial es posible mediante laquantitative reverse-transciptase-polimerase chain reaction(qRT-PCR).

Tambin es posible analizar mutaciones especficas o alteracio-nesepigenticastumorales en el ADNextradodel ganglio linftico.La necesidadde mnimacantidadde tejido, una mayor sensibilidadde deteccin y menores costes son algunas de las ventajas del usode qRT-PCR frente a la inmunohistoqumica.

Diversos estudios analizan el valor de distintos biomarca-dores en muestras de ganglios extrados quirrgicamente66,67.Tambin es posible estudiar la presencia de biomarcadores en gan-glios mediastnicos mediante tcnicas de puncin ecoendoscpica,aunque los trabajos publicados al respecto son escasos68,69. Lapresencia de metilacin o de ciertas mutaciones en los genes estu-diados est relacionada con mayor frecuencia con recidiva tumoraly con menor supervivencia global y libre de enfermedad, pero nohay todava series largas de pacientes con seguimientos prolonga-dos,ni estudios aleatorizados que permitan afirmar con rotundidadque la estadificacin molecular tenga relevancia clnica y prons-tica. Sin embargo, identificar a este grupo de pacientes en un futuroprximo va a permitir beneficiarse de algn tipo de quimioterapiau otros frmacos para as reducir el riesgo de recidiva.

Resumen de recomendaciones

1. La Sociedad Espanola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR)acepta y recomienda emplear la 7.a edicin de la clasificacinTNMpropuesta por la IASLC en 2009 y el nuevo mapa ganglionarde la IASLC para la estadificacin del CPNM, del CPM y de lostumores carcinoides.

2. Se debe realizar una TC de trax y abdomen superior a todopaciente con sospecha o diagnstico de CP que pueda sersusceptible de tratamiento. Grado de recomendacin (Gr. R):consistente; Evidencia (Ev): moderada.

3. En pacientes con estadio clnico IA- IIIA potencialmente can-didatos a tratamiento radical, est indicada la realizacin dePET o PET/TC para la evaluacin del mediastino y deteccin de

posibles metstasisextratorcicas. Gr.R.: consistente; Ev: mode-rada (dbil en estadio IA). En ausencia de M1, si la PET muestrahipermetabolismo en los ganglios mediastnicos, es necesariala confirmacin citohistolgica (GrR: alta/Ev: alta). Si la PET esnegativa, puede procederse directamente a la ciruga, salvo enlas circunstancias siguientes: a) ganglios mediastnicos de cuyomenor dimetro es >15mm por TC con contraste; b) se tratade un tumor central (1/3 medial del hemitrax), habitualmenteen contacto con el mediastino; c) el tumor tiene bajo SUVmax(como algunos adenocarcinomas), o d) existe sospecha de N1.En estas circunstancias se recomienda confirmacin citohistol-gica de los ganglios mediastnicos previa a la intervencin (GrR:consistente/Ev: moderada). La combinacin de EBUS y EUS es elabordaje endoscpico de mayor rendimiento diagnstico (GrR:

consistente/Ev: alta).4. Un resultadonegativo deuna puncin aspirativa debera sercon-firmado mediante mediastinoscopia (GrR: dbil/Ev: alta) cuandono se han realizado 3 pases en ausencia de diagnstico citopa-tolgico inmediato, o bien si el diagnstico citopatolgico noconfirma presencia de tejido linftico normal.

5. Se recomienda realizar una TC o RM craneal, ante cualquiersntoma o signoneurolgico sospechoso,y en pacientesneurol-gicamente asintomticos con estadio III en los que se considerela posibilidad de tratamiento radical (ciruga o radioterapiatorcica).Gr.R.:consistente;Ev:moderada.Enestadiosmstem-pranos y estirpe no epidermoide parece til, aunquela evidenciaes menor.

6. Elhallazgode unaimagen anormal sugestivade metstasis nica

debe confirmarse con muestra citohistolgica de la lesin antes

de excluir a los pacientes de tratamientos potencialmente cura-tivos. Gr. R.: consistente; Ev: moderada.

7. Cuando se prevea la posibilidad de ciruga tras tratamiento deinduccin (estadio IIIA- N2), se recomienda reestadificar laslesiones mediastnicas mediante obtencin de muestra citohis-tolgica. Si el procedimiento utilizado ha sido una puncin y elresultado es negativo, se recomienda una tcnica quirrgica decomprobacin. Gr. R.: consistente; Ev: elevada.

8. Entre los diversos abordajes posibles (TBNA, EUS-PAAF, EBUS-PAAF, MED, MEDTM, VAMLA o TEMLA) para la obtencin demuestra citohistolgica, se escoger la tcnica en funcin de lapropia experiencia, prevaleciendo siempre la ms coste-efectiva,menos invasora y con menor demora. Cada centrodebera plani-ficar la secuencia de posibles pruebas a realizar en funcin de sudisponibilidad local, de modo que el comienzo del tratamientose demore lo menos posible. Gr. R.: consistente; Ev: dbil.

9. La diseccin ganglionar sistemtica es la evaluacin ganglionarintraoperatoria recomendada: asegura una correcta estadifica-cin que permite indicar el tratamiento adyuvante adecuado,no aumenta la morbimortalidad en relacin con el muestreoganglionar y parece que se asocia a un mejor pronstico Gr. R.:consistente; Ev: elevada.

Bibliografa

1. Rami Porta R, Duque Medina JL, Hernndez Hernndez JR, Lpez Encuentra A,Snchez de Cos J, Grupo de trabajo de SEPAR. Normativa actualizada (1998)sobre diagnstico y estadificacin del carcinoma broncognico. Arch Bronco-neumol. 1998;34:43752.

2. GoldstrawP, editor. Staging Manualin ThoracicOncology.OrangePark, Florida,USA: Rx Press; 2009.

3. Rami-Porta R, Ball D, Crowley J, Giroux DJ, Jett J, Travis WD, et al. The IASLCLung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the T descriptors inthe forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. JThorac Oncol. 2007;2:593602.

4. Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ, Goldstraw P, Im JG, Tsuboi M, et al. The IASLCLung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the N descriptorsin the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. JThorac Oncol. 2007;2:60312.

5. Postmus PE,Brambilla E, Chansky K,CrowleyJ, GoldstrawP, Patz JrEF, etal. The

IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for revision of the M descriptorsin the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of lung cancer. JThorac Oncol. 2007;2:68693.

6. Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, Postmus PE, Carney D, Chansky K, et al.The International Association for the Study of Lung Cancer lung cancer stagingproject: proposalsregarding theclinicalstaging of small cell lung cancerin theforthcoming (seventh) edition of the tumor, node, metastasis classification forlung cancer. J Thorac Oncol. 2007;2:106777.

7. Travis WD, Giroux DJ, Chansky K, Crowley J, Asamura H, Brambilla E, et al.TheIASLCLung CancerStaging Project: proposalsfor theinclusion of broncho-pulmonary carcinoid tumors in the forthcoming (seventh) edition of the TNMClassification for Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2008;3:121323.

8. Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw P, onbehalf of the members of the IASLC staging committee. The IASLC lung cancerstaging project. A proposal for a new international lymph node map in theforthcoming seventh edition of theTNM classification forlung cancer. J ThoracOncol. 2009;4:56877.

9. Quint LE, Francis IR, Gross BH. Conventional imaging of non-small cell lungcancer. En: Pass HL, Carbone DP, Johnson DH, Minna JD, Turrisi AT, editores.Lung Cancer. Principles and Practice. Philadelphia (USA): Lippincott Williams& Wilkins; 2005. p. 31544.

10. Silvestri GA,Gould MK,MargolisML, TanoueLT, McCroryD, TolozaE, etal. Noninvasive mediastinal Staging of Lung Cancer. ACCP Evidenced-Based ClinicalPractice. Guidelines (2nd edition). Chest. 2007;132:178S201S.

11. Tournoy KG, Maddens S, Gosselin R, Van Maele G, Van Meerbeeck JP,Kelles A. Integrated FDG-PET/CT does not make invasive staging of the intrat-horacic lymph nodes in non-small cell lung cancer redundant: a prospectivestudy. Thorax. 2007;62:696701.

12. De Wever W, Vankan Y, Stroobants S, Verschakelen J. Detectionof extrapulmo-nary lesions with integrated PET/CT in the staging of lung cancer. Eur Respir J.2007;29:9951002.

13. Hwangbo B, Kim SK, Lee HS, Lee HS, Kim MS, Lee JM, et al. Application ofendobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration followingintegratedPET/CT in mediastinalstaging of potentiallyoperablenon-small celllung cancer. Chest. 2009;135:12807.

14. De Langen AJ, Raijmakers P, Riphagen I, Paul MA, Hoekstra OS. The size ofmediastinallymphnodes andits relationwith metastaticinvolvement:a meta-

analysis. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;29:269.


7/23/2019 separ tnm

11/12


15. De Leyn P, LardinoisD, VanSchilPE, Rami-Porta R, Passlick B, ZielinskiM, et al.ESTS guidelines for preoperative lymph node staging for non-small cell lungcancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32:18.

16. Fischer B, Lassen U, Mortensen J, Larsen S, Loft A, Bertelsen A, et al. Preopera-tive astaging of lung cancer with combined PET-CT. N Eng J Med. 2009;361:329.

17. Mac Manus M, Nestle U, Rosenxweig KE, Carri I, Messa C, Belohlavek O, et al.Use of PET and PET/CT for Radiation Therapy Plannning IAEA expert report2006-2007. Radioth Oncol. 2009;91:8594.

18. De Wever W, Stroobants S, Coolen J, Verschakelen JA. Integrated PET/CT in thestaging of nonsmall cell lung cancer: Technical aspects and clinical integration.

Eur Respir J. 2009;33:20112.19. Pfister DG,JohnsonDH, AzzoliChG,SauseW, SmithTJ, BakerJr SH,et al.Ameri-can Society of Clinical Oncology.Treatment of unresectable non-smallcell lungcancer guideline: update 2003. J Clin Oncol. 2004;22:33053.

20. Rosell A, Gins A, Serra M, Gmez C. Estadificacin mediastnica del cncer depulmn en el siglo xxi: un reto de carcter multidisciplinario. Med Clin (Barc).2008;130:41522.

21. Detterbeck FC, Jantz MA, Wallace M, Vansteenkiste J, Silvestri GA. InvasivemediastinalStagingof LungCancer. ACCP evidence-BasedClinical Practice Gui-delines (2nd edition). Chest. 2007;132:202S20S.

22. Herth F, Becker HD, Ernst A. Conventional vs endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: a randomized trial. Chest. 2004;125:3225.

23. Harewood GC, Pascual J, Raimondo M, Woodward T, Johnson M, McComb B,et al.Economicanalysisof combinedendoscopic andendobronchialultrasoundin the evaluation of patients with suspected non-small cell lung cancer. LungCancer. 2009, doi:10.1016/j.lungcan2009.04.019.

24. Gu P, Zhao YZ, Jiang LY, Zhang W, Xin Y, Han BH. Endobronchial ultrasound-guidedtransbronchialneedleaspirationforstagingof lungcancer:A systematicreview and meta-analysis. Eur J Cancer. 2009;45:138996.

25. LeeHS, LeeGK, LeeHS, KimMS, LeeJM, KimHY, et al.Real-time endobronchialultrasound-guided transbronchial needle aspiration in mediastinal staging ofnon-small cell lung cancer: how many aspirations per target lymph node sta-tion? Chest. 2008;134:36874.

26. Herth FJ, Ernst A, Eberhardt R, Vilmann P, Dienemann H, Krasnik M.Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of lymphnodes in the radiologically normal mediastinum. Eur Respir J. 2006;28:9104.

27. Herth FJ, Eberhardt R, Krasnik H, Ernst MA. Endobronchial ultrasound-guidedtransbronchialneedle aspirationof lymphnodes in the radiologically and posi-tron emission tomography-normal mediastinum in patients with lung cancer.Chest. 2008;133:88791.

28. Wallace MB, Pascual JM, Raimondo M, Woodward TA, McComb BL, Crook JE,et al. Minimally invasive endoscopic staging of suspected lung cancer. JAMA.2008;299:5406.

29. Micames CG, McCrory DC, Pavey DA, Jowell PS, Gress FG. Endoscopicultrasound-guided fine-needle aspiration for non-small cell lung can-

cer staging. A sistematic review and metaanalysis. Chest. 2007;131:53948.30. Fernndez-Esparrach G, Gins A, Belda J, Pellis M, Sol M, Marrades M, et al.

Transesophageal ultrasounf-guided fine needle aspiration improves mediasti-nalstaginginpatientswithnon-smallcelllungcancerandnormalmediastinumon computed tomography. Lung cancer. 2006;54:3540.

31. SinghP, Camazine B,Jadhav Y,GuptaR, MukhopadhyayPh,KhanA, etal. Endos-copic ultrasound as a first test for diagnosis and staging of lung cancer. Am JRespir Crit Care Med. 2007;175:34554.

32. Varadarajulu S, Schmulewitz N, Wildi SM, Roberts S, Ravenel J, Reed CE,et al. Accuracy of EUS in staging of T4 lung cancer. Gastrointest Endosc.2004;59:3458.

33. Larsen SS, Vilmann P, Krasnik M, Dirksen A, Clementsen P, Maltbaek N, et al.Endoscopic ultrasound guided biopsy performed routinely in lung cancer sta-ging spares futile thoracotomies: preliminary results from a randomised trial.Lung Cancer. 2005;49:37785.

34. Vassallo B, Martn deNocols Serrahima. Mtodos quirrgicos deestadificacinclnica. En: Vasallo B, Bravo Bravo JL, Duque Medina JL, Lpez Encuentra A,Rami Porta R, editores. Estadificacin del carcinoma broncognico. Barcelona:

Caduceo Multimedia, SL; 2005. p. 16387.35. Serra M,RamiR, Belda J,CallS, GonzlezG, BastsR, etal. Anlisis delos falsos

negativos de la exploracin quirrgicasistemticadel mediastinoen pacientesafectos de un carcinoma broncognico candidatos a tratamiento quirrgico.Arch Bronconeumol. 2005;41 Especial Congreso:901.

36. Ginsberg RJ, Rice TW, Goldberg M, Waters PF, Schmocker BJ. Extended cervicalmediastinoscopy. A single staging procedure for bronchogenic carcinoma ofthe left upper lobe. J Thorac Cardiovasc Surg. 1987;94:673.

37. Lpez L, Varela A, Freixinet J, Quevedo S, Lpez Pujol J, Rodrguez de Castro F,et al. Extended cervical mediastinoscopy: prospective study of fifty cases. AnnThorac Surg. 1994;57:5558.

38. Freixinet Gilart J, Gmez Garca P, Rodrguez de Castro P, Rodrguez Surez P,Santana Rodrguez N, Varela de Ugarte A. Extended cervical mediastinoscopyin the staging of bronchogenic carcinoma. Ann Thorac Surg. 2000;70:16413.

39. Call S,Rami-Porta R, Serra-Mitjans M, Saumench R, Bidegain C, Iglesias M, et al.Extended cervical mediastinoscopy in the staging of bronchogenic carcinomaof the left lung. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34:10814.

40. Jimmez Merchn R, Congregado Loscertales M, Gallardo Valera G, Trivi noRamrez A, Ayarra JarneJ, Loscertales J. Videotoracoscopia exploradora y video-

pericardioscopiaen la estadificacin definitiva y valoracinde la resecabilidaddel cncer de pulmn. Arch Bronconeumol. 2009;45:43541.

41. Hrtgen M, Friedel G, Toomes H, Fritz P. Radical video-assisted mediasti-noscopic lymphadenectomy (VAMLA) technique and first results. Eur JCardiothorac Surg. 2002;21:34851.

42. Leschber G, Holinka G, Linder A. Video-assisted mediastinoscopic lympha-denectomy (VAMLA) a method for systematic mediastinal lymph nodedissection. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;24:1925.

43. Zielinski M. Transcervical extended mediastinal lymphadenectomy: results ofstaging in two hundred fifty-six patients with non-small cell lung cancer. JThorac Oncol. 2007;2:3702.

44. Lardinois D, Schallberger A, Betticher D, Ris HB. Postinduction video-mediastinoscopy is as accurate and safe as video-mediastinoscopy in patietnswithout pretreatment for potentiallyoperable non-small cell lung cancer. AnnThorac Surg. 2003;75:11026.

45. Van Schil P, van der Schoot J, Poniewierski J, Pauwels M, Carp L, Germonpr P,et al. Remediastinoscopy alter neoadjuvant therapy for non-small cell lungcancer. Lung Cancer. 2002;37:2815.

46. De Leyn P, Stroobants S, De Wever W, Lerut T, Coosemans W, Decker G,et al. Prospective comparative study of integrated positron emissiontomography-computed tomography scan compared with remediastinoscopyin the assessment of residual mediastinal lymph node disease alter induc-tion chemotherapy for mediastinoscopy-proven stage IIIA-N2 non-small-celllung cancer: A Leuven Lung Cancer Group Study. J Clin Oncol. 2006;24:33339.

47. De Waele M, Serra-Mitjans M, Hendriks J, Lauwers P, Belda-Sanchis J,VanSchil P, et al.Accuracy andsurvival of repeatmediastinoscopy alter induc-tion therapy fornon-smallcelllungcancer ina combinedseries of104 patients.Eur J Cardiothroac Surg. 2008;33:8248.

48. Marra A, Hillejan L, Fechner S, Stamatis G. Remediastinoscopy in restagingof lung cancer after induction therapy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135:8439.

49. Zielinski M, Hauer L, Hauer J, Pankowski J, Nabialek T, Szlubowski A.Non-small cell lung cancer restaging with the transcervical extended medias-tinal lymphadenectomy. Interac Cardiovasc Thorac Surg. 2009;9 Suppl 1:S16.

50. Jaklitsch MT, Gu L, Harpole DH, DAmico TA, McKenna RJ, Krasna MJ, et al.CALGB thoracic surgeons. Prospective phase II trial of pre-resection thoracos-copy (VATS) restaging following neoadjuvant therapy for IIIA (N2) non-smallcell lung cancer (NSCLC): results of CALGB 39803. J Clin Oncol. 2005;23 Suppl1:7065.

51. Herth FJ, Annema JT, Eberhardt R, Yasufuku K, Ernst A, Krasnik M, et al. Endo-bronchial ultrasound with transbronchial needle aspiration for restaging themediastinum in lung cancer. J Clin Oncol. 2008;26:334650.

52. Stigt JA, Oostdijk AH, Timmer PR, Shahin GM, Boers JE, Groen HJ. Compari-son of EUS-guided fine needle aspiration and integrated PET-CT in restagingafter treatment for locally advanced non-small cell lung cancer. Lung Cancer.2009;66:198204.

53. Rice TW, Blackstone EH. Radical resections for T4 lung cancer. Surg Clin NorthAm. 2002;82:57387.54. Jett JR, Schild SE, Keith RL, Kesler KA. Treatment of non-small cell lung cancer,

stage IIIB. Chest. 2007;132:266S76S.55. GCCB-S (Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncognico de la Sociedad

Espanola de Neumologa y Ciruga Torcica). Estadificacin ganglionar intra-operatoria en la ciruga del carcinoma broncognico. Documento de consenso.Arch Bronconeumol. 2001;37:495503.

56. WrightG, ManserRL, ByrnesG, Hart D, Campbell DA.Surgeryfor non-smallcelllung cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlledtrials. Thorax. 2006;61:597603.

57. Lardinois D, De Leyn P, Van Schil PE, Rami Porta R, Waller D, Passlick B, et al.ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in nonsmall cell lungcancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30:78792.

58. Naruke T, Tsuchiya R, Kondo H, Nakayama H, Asamura H. Lymph nodesampling in lung cancer: how should it be done? Eur J Cardiothorac Surg.1999;16:S1724.

59. Ichinose Y, Kato H, Koike T, Tsuchiya R, Fujisawa T, Shimizu N, et al., JapaneseClinical Oncology Group. Completely resected stage IIIA non-small cell lung

cancer: the significance of primary tumour location and N2 station. J ThoracCardiovasc Surg. 2001;122:8038.

60. Scott WJ, Howington J, Feigenberg S, Movsas B, Pisters K. Treatmentof non-small cell lung cancer stage I and stage II. Chest. 2007;132:234S42S.

61. McKenna RJ, Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy:experience with 1,100 cases. Ann Thorac Surg. 2006;81:4216.

62. Jimnez MF,Varela G, Novoa N, ArandaJL. La lobectoma broncoplstica frentea la neumonectomaen el tratamiento delcarcinomade pulmn nomicroctico.Arch Bronconeumol. 2006;42:1604.

63. Rami-PortaR, WittekindC, GoldstrawP, InternationalAssociation forthe Studyof Lung Cancer (IASLC) Staging Committee. Complete resection in lung cancersurgery: proposed definition. Lung Cancer. 2005;49:2533.

64. Schwartz AM, Henson DE. Diagnostic surgical pathology in lung cancer. Chest.2007;132:78S93S.

65. Travis WD, Brambilla E, Rami-Porta R, Vallires E, Tsuboi M, Rusch V, et al.,on behalf of the International Staging Committee. Visceral pleural invasion:pathologic criteria and use of elastic stains. Proposals for the 7th edition of theTNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2008;3:138990.


7/23/2019 separ tnm

12/12


66. Brock MV, Hooker CM, Machida E, Han Y, Guo M, Ames S, et al. DNA methy-lation markers and early recurrence in stage I lung cancer. N Eng J Med.2008;358:111828.

67. Benlloch S, Galbis-Carvajal JM, Alenda C, Peiro FM, Snchez J, Rodrguez JM,etal. Expressionof molecularmarkersin mediastinalnodesfrom resectedstageI non-small-cell lung cancer (NSCLC): prognostic impact and potencial role asmarkers of occult micrometastases. Annal Oncol. 2009;20:917.

68. PellisM, Castells A, GinsA, AgreloR, Sol M,Castellv-Bel S,et al.Detectionoflymph node micrometastases by gene promoter hypermethylation in samplesobtainedby endosonography-guided fine-needle aspirationbiopsy.Clin CancerRes. 2004;10:44449.

69. Wallace MB, Block MI, Gillanders W, Ravenel J, Hoffman BJ, Reed CE, et al.Accurate moleculardetection of NSCLCmetastases in mediastinal lymphnodessampled by endoscopic guided needle aspiration. Chest. 2005;127:4307.


separ tnm

Documents