semiologia_ruidos pulmonares

UNIVERSIDAD DE COLIMAFACULTAD DE MEDICINA

LABORATORIO DE HABILIDADES CLINICASSEMIOLOGIA



“RUIDOS PULMONARES”

GENERALIDADES

La auscultación es un elemento básico en la exploración del aparato respiratorio. Se debe llevar acabo de manera minuciosa, colocando al paciente en una posición cómoda, de preferencia sentado, con los pies colgando al borde de la mesa de exploración y la palma de las manos sobre sus piernas.

El paciente debe tener el tórax descubierto para evitar que el roce de las prendas de vestir interfiera con la interpretación de los sonidos que puedan percibirse.

Se indica a la persona que respire de manera pausada y profunda ,de preferencia con la boca entreabierta y sin hacer ruido

Siempre debe llevarse un orden sistemático, empezando en cara anterior del tórax, regiones laterales y por último la región posterior.

CONOCIMIENTOS PREVIOS Dominar la anatomía topográfica de las diferentes regiones del tórax Conocer la anatomía de los segmentos pulmonares y sus divisiones. Comprender los mecanismos fisiológicos básicos de la respiración Reconocer la manera en la cual se producen los diferentes ruidos

respiratorios y su correlación clínica

REQUISITOS INDISPENSABLES Traer estetoscopio Haber estudiado el resumen previo a la sesión entregado por el

instructor

OBJETIVOAl término de la práctica el alumno estará capacitado para:

1.- Describir y reconocer las diferentes regiones topográficas en que se divide el tórax para una adecuada exploración física2.-Identificará los puntos en los cuales se auscultan los diferentes sonidos del tórax (normales y anormales)3.-Conocerá la clasificación, así como las características distintivas de los diferentes sonidos pulmonares

MATERIAL Simulador de ruidos pulmonares Estetoscopio



Bocinas externas Torundas con alcohol

RECOMENDACIONES. Uniforme reglamentario Utilizar cuidadosamente el equipo del simulador, siguiendo

estrictamente las indicaciones del instructor

DESARROLLO DE LA PRACTICA

1. Indicar al paciente el procedimiento a realizar y solicitar su consentimiento, recuerde que el tórax debe estar desnudo.

2. Colocar al paciente en el borde de la cama con los pies colgando, palmas de las manos sobre sus piernas, espalda recta y cuello ligeramente flexionado.

3. Solicitar al paciente que evite hablar durante la auscultación, y solamente lo haga cuando el médico así lo indique, ya que ello interfiere con la interpretación de los sonidos además de resultar incómodo para el explorador

4. Iniciar auscultando la cara anterior del tórax en los siguientes puntos:a).- zona traqueal o esternal superiorb).- segundo espacio intercostal derecho y luego el

izquierdo

5. Continuar la auscultación en las regiones laterales

6. En cara posterior se debe reconocer y auscultar los siguientes puntos, siempre de manera alterna y comparativa entre un hemitórax y otro, siguiendo la técnica del zig-zag

a). Ápices pulmonaresb).Región Interescapulovertebralesc). Bases pulmonares

Dr. Eduardo Camacho ContrerasDr. José Luis Rodríguez

Dr. Enrique Pineda Larios



SIMBOLOGIA DE LA PRACTICA “SONIDOS PULMONARES”

SONIDO ZONAS DE AUSCULTACION SIMBOLOGIASoplo Traqueal Zona de proyección de la

tráquea

Soplo Bronquial Segundo espacio intercostal derecho e izquierdo

Murmullo Vesicular

Regiones costalesÁpices pulmonaresBases pulmonares

Murmullo Broncovesicular

Región esternal superiorRegión interescapulovertebral

Estertores Bases pulmonares

Sibilancias Vértices pulmonaresCara anterior del tórax

Roncus Zona traquealCara anterior y posterior de tórax

EstridorZona traquealSegundo espacio intercostal derecho e izquierdo



BASES PARA LA AUSCULTACION DE LOS RUIDOS PULMONARES

GENERALIDADESLa auscultación es el método semiológico básico en el examen físico de los pulmones.Para llevarla acabo, el examinador se coloca atrás del paciente, quien no debe forzar la cabeza ni inclinar excesivamente el tronco. De igual modo debe permanecer con el tórax desnudo y respirar de manera pausada y profunda, con la boca entreabierta y sin hacer ruido.La auscultación se realiza en la cara anterior, regiones laterales y cara posterior del tórax.

CLASIFICACION DE RUIDOS PULMONARES1. Ruidos Normales:

a). Ruido traquealb). Respiración bronquialc). Murmullo vesiculard). Respiración broncovesicular

2. Ruidos Anormalesa). Discontinuos:

Estertores Secos: a). Sibilantes b). RoncantesEstertores Humedos: a). Finos (pequeñas burbujas)b). Gruesos (medianas y grandes burbujas)

b). ContinuosRoncusSibilanciasEstridor

2. Ruidos vocalesa). Egofoníab). Pectoriloquia

1. Ruidos Respiratorios Normalesa). Soplo Traqueal-Muestra dos componentes: inspiratorio y espiratorio-Es audible en la región donde se proyecta la tráquea y región esternal.-Es originado por el paso del aire a través de la hendidura glótica y la propia tráquea



-El componente inspiratorio es soplante, después del cual hay un corto intervalo de silencio que lo separa del componente espiratorio, mas fuerte y mas prolongado

b). Soplo bronquial-Corresponde al ruido traqueal audible en la zona donde se proyectan los bronquios de mayor calibre, en la cara anterior del tórax y proximidades del esternón-Es muy similar al ruido traqueal, del cual se distingue solo por su componente espiratorio menos intenso

c). Murmullo vesicular-Los ruidos respiratorios que se escuchan en la mayor parte del tórax se deben a la turbulencia del aire circulante al chocar contra las partes salientes de las bifurcaciones bronquiales y al pasar de una cavidad a otra de diámetro diferente, como de los bronquiolos a los alveolos y viceversa-El componente inspiratorio es mas intenso, duradero y de tonalidad mas alta que el componente espiratorio-El murmullo vesicular es un sonido mas débil y suave que la respiración bronquial-Este sonido se escucha en bases, vértices y regiones costales del tórax

d). Murmullo broncovesicular-En este sonido se suman las características de la respiración bronquial con las del murmullo vesicular-La intensidad y la duración de la inspiración y espiración son de igual magnitud, ambas son mas fuertes que el murmullo vesicular-Se escucha predominantemente en la región interescapulovertebral

2. Ruidos Respiratorias Anormales Discontinuos-Corresponden a los estertores, lo cuales son ruidos audibles en la inspiración o espiración, superpuestos a los ruidos respiratorios normales. Hay dos tipos:

a). Estertores finos-Se producen por la abertura secuencial de las vías aéreas cuando existe líquido o exudado presentes en el parénquima pulmonar -Se escucha en ambos tiempos de la respiración-Se modifican con la tos-Pueden compararse al ruido producido por el roce de un puñado de cabellos junto al oído



-Se escuchan principalmente en zonas pulmonares sometidas a influencia de la fuerza de gravedad (bases pulmonares)

b). Estertores gruesos-Se originan por la abertura y cierre de las vías aéreas que contienen secreciones viscosas y espesas (bronquitis crónica o bronquiectasias)-Son mas graves y de mayor duración que los estertores finos-Se modifican con la tos y se pueden escuchar en todas las regiones del tórax, pero principalmente en bases pulmonares

3. Ruidos Respiratorios Anormales Continuosa). Roncus-Son ruidos graves e intensos que se originan por la vibración de las paredes bronquiales y del contenido gaseoso cuando hay estrechamiento en estos conductos, por espasmo, edema de la pared o presencia de secreciones adheridas a las paredes de la vía respiratoria. -Ocurren en la inspiración y espiración -Son fugaces, cambiantes y aparecen y desaparecen en breves periodos

b). Sibilancias-Son ruidos agudos originados por el paso del aire a través del árbol traqueobronquial que han disminuido su calibre por obstrucción o constricción -Aparecen en la inspiración y espiración-Generalmente son múltiples y diseminadas por todo el tórax-Se auscultan principalmente en la región de los ápices pulmonares y cara anterior de tórax-Característicos del asma-Cuando las sibilancias son circunscritas a determinada región indican la presencia de obstrucción parcial por neoplasia o cuerpo extraño

c). Estridor-Es un ruido agudo y sibilante producido por obstrucción parcial de la laringe o la traquea y puede deberse a difteria, laringitis aguda, cáncer laríngeo y estenosis traqueal-Se ausculta en la zona traqueal y esternal superior

Porto, Celeno. Semiología Médica. McGraw-Hill Interamericana. 3ª Edición 2000 México DFSwash,M. Exploración Clínica Hutchinson´s. Marban.20ª Edición 1998.Madrid, España



EVALUACION “SONIDOS PULMONARES”

NOMBRE:______________________________________________ Grado y Grupo________Subraya la respuesta correcta:

1. Ruidos pulmonares normales auscultables durante la exploración física:

a). Soplo traqueal, estridor, murmullo vesicular y sibilanciasb). Murmullo vesicular, soplo traqueal , estertores y soplo bronquialc). Soplo bronquial, murmullo broncovesicular, soplo traqueal y murmullo vesicular

2. Los ruidos anormales discontinuos son:a). Estridor y sibilanciasb). Roncus c). Estertores

3. Tipos de ruidos anormales continuosa). Estertores y roncusb). Roncus, sibilancias y estridorc). Sibilancias, roncus y ruido traqueal

4. Zonas en las cuales se ausculta el soplo bronquial:a). Regiones interescapulovertebrales, bases pulmonares y ápicesb). Proximidades del esternón y cara posterior del tóraxc). Cara anterior del tórax y proximidades del esternón

5. El murmullo vesicular puede auscultarse en toda la región torácica excepto:

a). Región interescapulovertebralb). Cara anterior del tórax, proximidades del esternón y bases pulmonaresc). Bases pulmonares, ápices y regiones laterales

6. Ruido pulmonar normal audible en región interescapulovertebral y esternal superior

a). Soplo traquealb). Murmullo broncovesicular



c). Soplo bronquial7. Ruido anormal discontinuo, agudo, que ocurre al final de la

inspiración y no sufre modificaciones después de tosera). Roncusb). Estertor c). Estridor

8. Sonidos pulmonares anormales que principalmente se escuchan en bases pulmonares:

a). Sibilanciasb). Murmullo vesicularc). Estertores

9. Sonido pulmonar anormal audible principalmente en vértices pulmonares y cara anterior de tórax

a). Estertoresb). Roncus c). Sibilancias

10. Ruido producido por obstrucción parcial de laringe y traqueaa). Roncusb). Esrtridor

AUSCULTACION DEL PULMON

Dr. Rodrigo Moreno BoltonDepartamento de Enfermedades Respiratorias

Características del sonido

En primer lugar, es conveniente recordar que el sonido consiste en ondas de compresión y descompresión transmitidas por la vibración de un cuerpo, causadas por la aplicación de una energía. Esta vibración se transmite por compresión y descompresión de la materia que transporta el sonido, variando en diferentes medios: con mayor facilidad en los sólidos, disminuye en el líquido y más aún en el gaseoso, no existiendo transmisión en el vacío. Esta mayor o menor facilidad se manifiesta tanto en la velocidad de transmisión como en la distancia que una onda puede recorrer. Los sonidos



tienen las siguientes cualidades que analizaremos en relación a los ruidos respiratorios:

Frecuencia: corresponde al número de ondas en la unidad de tiempo. El oído humano es capaz de percibir sonidos entre 16 y 16.000 Hz. Los ruidos respiratorios son de baja frecuencia, entre los 16 y 500 Hz, región en la cual el oído humano es poco sensible.

Intensidad. Corresponde a la amplitud de la onda sonora y representa la energía que tiene el sonido. El oído humado no capta todas las longitudes de onda con igual facilidad: la máxima sensibilidad ocurre entre 1.000 a 2.000 Hz. Bajo y sobre esta frecuencia se necesitan sonidos de mayor intensidad para ser percibidos. Por lo tanto, los ruidos respiratorios caen en el rango de menor sensibilidad.

Duración. Tiene relación con el punto anterior. A menos que el sonido se produzca en forma continua, los sonidos tienden a disminuir gradualmente. Por ejemplo, al tañir una campana, este causa una nota que refleja las vibraciones de ésta, las cuales se van apagando hasta dejar de ser percibidas cuando su energía (intensidad) cae por debajo del umbral de audición.

Timbre. Los sonidos en la realidad son una mezcla de diferentes frecuencias. Por ejemplo, al tañir una cuerda esta vibra como un todo, produciendo una nota (frecuencia) en función de su longitud. Pero, a su vez, cada mitad de la cuerda vibra independientemente, y cada cuarto de cuerda también lo hace. Por lo tanto, el sonido que escuchamos no es una frecuencia pura, si no una combinación del sonido de frecuencia más baja, que da la nota fundamental, con todos los otros de frecuencia más alta (octavas). La caja de resonancia de un instrumento musical amplifica algunas de estas frecuencias. Este complejo proceso es el que da a cada instrumento un timbre especial, que permite diferenciar, por ejemplo, la nota do producida por un piano de la misma obtenida con una guitarra o un contrabajo. Los ruidos respiratorios y los de la voz humana son también mezclas muy complejas de sonidos de diferentes frecuencias, lo que les da un timbre característico que puede ser modificado por diferentes condiciones patológicas.



Origen de los ruidos respiratorios

El flujo de aire a través de las vías aéreas causa turbulencias, que originan las vibraciones que percibimos como ruidos. Las turbulencias se producen en las zonas donde la velocidad del aire es mayor y en aquellas con condiciones geométricas que dificultan un flujo laminar. Esto ocurre principalmente en la laringe y en las bifurcaciones de los bronquios mayores, lobulares y segmentarios. En las vías aéreas más periféricas el área de sección va aumentando, por lo que la velocidad disminuye rápidamente, siendo muy lenta cerca de los alveolos, en los que el flujo es laminar. Por lo tanto, a nivel distal no hay turbulencias y tampoco se originan ruidos respiratorios.

Diferentes estudios han mostrado que los ruidos respiratorios se originan en los bronquios mayores, principalmente lobulares y segmentarios. Este ruido es transmitido a través de las vías aéreas tanto hacia la boca como hacia la periferia. El análisis de los ruidos registrados en la boca muestra una amplia variedad de frecuencias, mientras que los obtenidos en la pared torácica son principalmente de baja frecuencia, con menos de 500 Hz. Lo anterior se debe a que las vías aéreas normales, rodeadas de tejido pulmonar normal, actúan como un filtro que sólo permite transmitir las frecuencias bajas, lo que, como veremos, tiene importantes implicancias semiológicas.

RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES

Los hechos anteriores permiten comprender los hallazgos auscultatorios normales:

A nivel de la tráquea, el sonido normal, denominado ruido traqueal, es de alta frecuencia y alta intensidad. El ruido corrientemente se ausculta durante toda la inspiración y toda la espiración, con una separación neta entre ambas fases, que se produce cuando el flujo disminuye y cae a cero.

A nivel periférico, por ejemplo en la cara lateral de la base del tórax, el ruido percibido, denominado murmullo pulmonar, es en cambio de baja frecuencia e intensidad, debido a la filtración del ruido. Normalmente se ausculta durante toda la inspiración y pasa



casi sin pausa a la espiración, que se percibe usualmente sólo en su primera mitad, ya que al caer el flujo también cae la intensidad del ruido. Para explicar lo anterior además se ha propuesto que el ruido es transmitido en peores condiciones en espiración, ya que viaja corriente arriba.

En las zonas paravertebrales y paraesternales el ruido tiene características intermedias entre el ruido traqueal y el murmullo pulmonar: de mayor intensidad y frecuencia que este último y tiene una duración más similar al ruido traqueal. Este ruido es denominado ruido traqueobronquial.

Transmisión de la voz

El sonido de cada vocal se debe a su timbre, compuesto de combinaciones de frecuencias, diferentes para cada una de ellas, lo que permite reconocerlas. En condiciones normales, la auscultación de la voz en la superficie torácica no permite distinguir las diferentes vocales, debido a la filtración de las altas frecuencias por el tejido pulmonar. Por esto, al solicitar a un individuo normal que module algunas palabras, generalmente "treinta y tres", la auscultación de la superficie torácica sólo permite distinguir ruido y no las palabras.

Alteraciones de los ruidos respiratorios

Los ruidos descritos más arriba cambian cuando existen alteraciones del tejido pulmonar que afectan la transmisión del sonido.

Disminución de la generación. En los pacientes con disminución del flujo aéreo, por cualquier mecanismo, como disminución del comando ventilatorio u obstrucción de las vías aéreas, existe una reducción de la generación de ruidos respiratorios normales, por lo que se observa una disminución del murmullo pulmonar.

Disminución de la transmisión. Si el espacio pleural se encuentra ocupado por líquido (derrame pleural) o aire (neumotórax), existe una disminución de la transmisión de los ruidos y de la voz, que puede llegar a su completa abolición si el trastorno tiene la suficiente intensidad. Esto mismo puede ocurrir en pacientes con



enfisema pulmonar, en el cual también existe una menor transmisión por el aumento en el contenido de aire en los espacios áereos distales. Una disminución de la transmisión también ocurre en casos de grandes tumores pulmonares o pleurales. Un fenómeno similar se produce en casos de atelectasia pulmonar con vías aéreas colapsadas o rellenas de secreciones; en estos casos el pulmón condensado sin vía aérea permeable no transmite bien los ruidos, actuando de manera similar a un tumor. En los pacientes muy obesos, la transmisión de los ruidos se dificulta por el grosor de las paredes. Lo mismo ocurre en la zona mamaria cuando las glándulas son muy voluminosas.

Aumento de la transmisión. Si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de los alveolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la densidad facilita la transmisión del sonido hacia la superficie del tórax, lo que hace posible auscultar en la superficie del tórax un ruido similar al traquebronquial o incluso al traqueal (respiración soplante, soplo tubario), en sitios donde normalmente sólo debería haber murmullo pulmonar. En estos casos existe además una facilitación de la trasmisión de la voz, por lo que es posible distinguir con claridad las palabras emitidas ya sea con la voz normal (broncofonía) o la voz cuchicheada (pectoriloquia áfona). En los límites superiores de los derrames es posible la auscultación de una voz de tono caprino (egofonía), probablemente resultado de la combinación de condensación por atelectasia pasiva con el derrame.

RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS

El tejido pulmonar o la pleura anormales pueden generar ruidos anormales, aunque las crepitaciones también pueden auscultarse en individuos normales, como veremos inmediatamente.

Crepitaciones. Son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de escasa intensidad, similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja, que ocurren generalmente durante la inspiración. Estos ruidos se producen cuando existen condiciones que favorecen el colapso de las pequeñas vías aéreas. Al producirse la inspiración en zonas con obstrucción completa de las vías aéreas, aumenta exageradamente la presión negativa del territorio alveolar distal a la obstrucción. Al continuar la



inspiración, finalmente se produce una apertura de las vías aéreas, lo que determina una brusca entrada de aire, que hace vibrar el tejido pulmonar, de una manera que ha sido comparada al sonido que producen las velas de un bote al ser azotadas por un golpe de viento. Las crepitaciones se observan en enfermedades con exudado o transudado en pulmón y vías aéreas, así como en enfermedades con obstrucción bronquial por diferentes mecanismos. También se observa en las bases pulmonares de individuos normales de edad, en los cuales la pérdida de elasticidad del pulmón disminuye la tracción elástica radial de las vías aéreas, por lo que ellas se colapsan en las zonas más bajas, (dependientes), especialmente si el individuo permanece en reposo, sin inspiraciones profundas que las distiendan.

Frotes pleurales. Son ruidos discontinuos, similares al frotar de dos cueros, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. Obviamente, en las zonas con derrame pleural este ruido no se observa, ya que las pleuras están separadas por el líquido.

Sibilancias y roncus. Son ruidos continuos, generalmente múltiples, de alta frecuencia las primeras y de baja frecuencia los segundos, como silbidos o ronquidos, respectivamente. Se producen por obstrucción de las vías aéreas, debido a que la pared de éstas vibra al abrirse y cerrarse rápidamente debido al flujo de aire, de manera similar a los pitos o cornetas de juguete de los niños, que tienen una membrana flexible que se mueve al soplar. Los roncus y sibilancias son generalmente más intensos mientras mayor es la obstrucción, por lo que su producción se favorece en decúbito, posición en que disminuye la tracción radial sobre las vías aéreas que reduce aún más el calibre de éstas. Con frecuencia los pacientes son capaces de percibir los roncus y sibilancias de su propio pulmón, por lo que este dato anamnéstico tiene gran valor. Generalmente los pacientes los relatan como silbidos, ronquidos, ruidos al pecho, ronrroneo de gatos u otras expresiones. Por lo explicado en el párrafo anterior, es más frecuente que los pacientes tengan esta sensación en decúbito, en las noches.

Respiración ruidosa. Normalmente, es casi imposible escuchar los ruidos respiratorios de una persona durante la respiración tranquila, a menos que el médico se acerque mucho a ésta. En los



pacientes con obstrucción bronquial aumenta la intensidad de estos ruidos, por lo que con frecuencia es posible escucharlos, signo de gran sensibilidad y especificidad.

Cornaje. Es un fenómeno similar al anterior, pero que se produce por obstrucción de las vías aéreas superiores, laringe o tráquea, por lo que el ruido producido es generalmente de alta frecuencia y más musical, similar a la voz humana.

TECNICA DE LA AUSCULTACION PULMONAR

La auscultación directa, empleada originalmente por los médicos fue descartada en el siglo XIX, desde que el médico francés René Téophile Laenec inventó el estetoscopio, el cual originalmente consistió en un trozo recto de madera hueca. El estetoscopio o fonendoscopio actual tiene generalmente una campana y una membrana, que permiten auscultar mejor los ruidos de baja y alta frecuencia, respectivamente. En la auscultación pulmonar esto no parece ser muy determinante, y generalmente se ausculta con el lado de la membrana.

Se debe solicitar al paciente que respire profundamente, como suspirando, lo que la mayoría comprende más fácilmente cuando el médico hace una demostración. Generalmente los pacientes hacen mejor esta maniobra si respiran por la boca. Dado que la hiperventilación causa alcalosis respiratoria aguda, es conveniente advertir al enfermo que informe si presenta mareos o parestesias, para interrumpir momentáneamente el examen.

Se debe auscultar metódicamente el tórax en sus caras posterior, anterior y laterales, incluyendo el hueco axilar. El ideal es auscultar sucesivamente lugares homólogos de ambos lados, lo que hace posible una comparación inmediata, útil para detectar lesiones unilaterales. La auscultación de la zona cubierta por la escápula y sus músculos es más difícil. La zona auscultable aumenta solicitando al paciente que cruce los brazos por delante del cuerpo, juntando los codos, lo que desplaza las escápulas.

En la auscultación de los varones es necesario cuidar que el roce con el vello torácico no cause confusiones con ruidos agregados. Estos artefactos disminuyen si se humedece el vello o si se ausculta por



encima de una camisa o camiseta delgada. Nunca debe auscultarse a través de ropa más gruesa.

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